Prof. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Catedrático de Medicina Crítica y Metabolismo
Jefe de Servicio de Medicina Intensiva y Quemados Críticos
Desnutrición Clínica ¿hasta donde influye la enfermedad aguda?
¿ qué significa la enfermedad aguda
desde el punto de vista nutro-metabólico ?
Post agresión, y sin una estricta relación con su etiología, se produce una respuesta inflamatoria
Esta respuesta inflamatoria está mediada por:
las citocinas (y sus receptores …)
la activación de los monocitos
la expresión del factor tisular
las células endoteliales (NO)
las moléculas de adhesión
la ubiquitina-proteasoma
las hormonas
……
La activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal y del sistema nervioso simpático se asocia con una alta secreción de hormonas adrenales, particularmente la adrenalina y los glucocorticoides
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Ubiquitina-proteasoma
Citocinas Pro-inflamatorias
– TNF-
– IL-6, IL-1, IL-2, IL-12
– IFN-
Citocinas Anti-inflamatorias – IL-4, IL-10, IL-13
– Inhibición de los receptores citocínicos pro-inflamatorios
IL-6
IL-10
TNFα
IL-1
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AGRESION
Estrés Metabólico
H2O2
H2O
OH•
ROS
Peroxidación lipídica
Inactivación enzimática
Alteración Redox
Alteración genética
Cadena respiratoria mitocondrial
Actividad Na+/K+/ATP-asa de membrana
Canales de Na
El estrés oxidativo, incluyendo las especies reactivas de oxígeno y los antioxidantes
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Cambios metabólicos secuenciales post inducción dSepsis Severa o Trauma Cerrado Grave •Aumento en el GER: pico a los 4-5 días. Continúa durante 9-12 días (puede llegar a los 21 días) •Pérdida del 16 % de la proteínas corporales totales en los primeros 21 días (67 % procede del músculo). Alteración del patrón plasmático de AAs •Hiperglucemia con RI •Lipolisis, hiper-trigliceridemia, hipo-colesterolemia y alteración en el patrón plasmático de AGs •¿Mecanismo?: no son exactamente las citocinas pro-inflamatorias
Respuesta
Beneficio Fisiológico
Catabolismo Proteico
Aseguran la disponibilidad de substratos para la respuesta de fase aguda, la neoglucogénesis, la
cicatrización y la función inmune …
Hiperglucemia
Lipolisis
Respuesta
Riesgo Fisiológico Potencial
Catabolismo Proteico Pérdida tisular funcional
Hipoalbuminemia
Hiperglucemia Disfunción inmune
Diuresis osmótica
Hiperosmolaridad
Glicosilación proteica
Lipolisis Hipertrigliceridemia
Hipocolesterolemia
Elevación en el Gasto Energético
Bien recogido por la CI (gold standard)
Escasa actividad física
ETD: no lo recoge la CI,
especialmente si el paciente está bajo NE
Mantenimiento de la respuesta de las proteínas de fase aguda con Síntesis Proteica Hepática Acelerada
Pérdida de peso corporal (pérdida del 10-20 % de las proteínas corporales) por autocanibalismo
La mayor parte de esa pérdida se debe a depleción de músculo esquelético
Respuesta al Estrés - Proteínas
AGRESION
DEPRIVACIÓN
PROTEICA
INFECCIÓN
LOCAL
SEPSIS NEUMONÍA
ATELECTASIA
DEPRIVACIÓN
PROTEICA
DEBILITAMIENTO
MUSCULATURA
RESPIRATORIA
Catabolismo Consequencias
Morbilidad & Mortalidad
Tiempo en ventilación mecánica
Duración del ingreso en el SMI
Duración de la estancia hospitalaria
Calidad de vida al alta
Respuesta al Estrés – Hidratos de Carbono
Aumentada producción hepática de glucosa: AAs + glicerol + lactato (Cori)
Resistencia a la insulina (periférica)
• Glucagón
• Catecolaminas + Glucocorticoides
Resistancia a la Insulina Hiperglucemia con Hiperinsulinemia
Reducción transitoria en la sensibilidad a la insulina con afectación del sistema de transporte
Grado de reducción = Magnitud de la agresión
No relación directa con el glucagon, cortisol …
Localización: Músculo + [hígado]
Hiperglucemia Consecuencias
Glucosuria, situación hiperosmolar
VCO2 , aumento del trabajo respiratorio
Catabolismo, empleo de los AAs neoglucogénicos, bajo nivel de IGs (glicosilación de las proteínas)
Neuropatías periféricas
Aumento de la lesión neural post-isquémica
Esteatosis hepática
Inmunosupresión
Hormonas catabólicas (estimulación 2-adrenérgica inducida por
la epinefina) + TNF
bloqueo del efecto de la insulina
inhibición de la LPL + ACoA carboxilasa + sintetasas
Lipolisis
Aumento en la hidrólisis de TGs y liberación de glicerol y AGs
Respuesta al Estrés – Lípidos
Esteve E, et al. Dyslipemia and inflammation: an evolutionary conserved mechanism. Clin Nutr 2005; 24:16-31
Alteración en el Metabolismo Lipídico Consecuencias
Hiperlipidemia
Hipocolesterolemia (HDL)
Alteración de la función inmune
Se debe monitorizar a los pacientes hipermetabólicos en parámetros de tolerancia al aporte de lípidos, especialmente si estos se aportan en exceso
Resumen
Aumento en el gasto energético
Elevada excreta urinaria de N2 y pérdida de MM
Alterado patrón -plasmático y muscular- de AAs
Movilización de AGs y TGs
Bajo HDL-colesterol
Alterado patrón plasmático de AGs
Moderada cetosis
Hiperglucemia con hiperinsulinemia
Acidosis láctica
Hipervolemia (Na - H2O)
Pérdidas urinarias de P, K, Mg, Zn ….
Muchas gracias por vuestra atención
GdL