Download - gpc estenosis aortica.pdf
-
2
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.
Editor General,
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin,
Mxico: Secretara de Salud, 2008.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
-
3
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
CIE -10: Enfermedades del sistema circulatorio I00-I99 I060 Estenosis artica reumtica
GPC: Prevencin, diagnstico y criterios de referencia
de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Coordinadores :
Dr. Guillermo Flores Flores. Patologa. Hospital Regional de Alta
Chiapas.
Director de operaciones y Jefe de enseanza.
Autores:
M. en A. Luis Agero y Reyes. Medicina interna. Administracin en salud.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA.
Coordinacin de guas de medicina interna.
Dr. Omar Gmez Cruz.
Ciruga oncolgica Hospital Regional de Alta
Chiapas.
Director General Adjunto
Dr. Ricardo Arturo Gmez Cruz.
Cardiologa
Hospital Regional de Alta
Chiapas.
Mdico especialista.
M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome. Medicina interna. Administracin y polticas pblicas.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA.
Subdireccin de guas de prctica clnica.
Dr. Jos Lozano Orozco. Ciruga cardiotorcica. Hospital Regional de Alta
Chiapas.
Mdico especialista.
Dra. Margarita Olvera Sandoval.
Ciruga cardiotorcica.
Hospital Regional de Alta
Chiapas.
Mdico especialista.
Dr. Edgar Prez Reyes.
Medicina nuclear.
Hospital Regional de Alta
Chiapas.
Mdico especialista.
Validacin interna: Dr. Rodolfo Castao Guerra.
Cardiologa.
Hospital de Cardiologa, CMN
Cardilogo.
Revisin institucional: Dr. Luis Alcocer
Cafdiologa.
Hospital General
Jefe servicio de Cardiologa
-
4
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
1. Clasificacin 5 2. Preguntas a responder. 6 3. Aspectos generales. 7
3.1. Justificacin. 7 3.2. Objetivo. 8 3.3. Definicin. 8
4. Evidencias y recomendaciones. 9 4.1. Prevencin primaria. 10
4.1.1. Factores de riesgo e historia natural 10 4.1.2. Modalidades profilcticas.
4.1.2.1. Acciones de educacin en salud. . 16 4.1.2.2. Control de brotes de infeccin por estreptococo 17
4.2. Prevencin secundaria. 16 4.2.1. Deteccin. 18
4.2.1.1. Historia clnica. 18 4.2.1.2. Exploracin fsica. 20 4.2.1.3. Exploracin clnica de la estenosis valvular artica 21 4.2.1.4. 23
4.2.2. Estudios de imagen. 24 4.3. Criterios de referencia 26
26 5. Anexos
5.1 Sistema de Gradacin de Evidencias/Recomendaciones AHA/ACC............................... 6. Bibliografa 7. Comit Acadmico/ Editorial 8. Directorio
28
28 29
31 32
9. Comit Nacional de GPC. 33
ndice
-
5
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Catlogo maestro GPC SSA-154-08
Profesionales de la salud. 1.15 Enfermera(o). 1.23 Mdico familiar. 1.25 Mdico internista. 1.27 Mdico especialista en medicina preventiva. 1.4 Cardiloga(o). Patloga(o). Mdico general.
Clasificacin de la enfermedad.
CIE-10: 100-199 Enfermedades del sistema circulatorio. I06.0 Estenosis artica reumtica. I35.0 Estenosis artica no reumtica. I39.1 Transtornos de La vlvula artica em enfermedades clasificadas em o utra parte. Q23.0 Estenosis congnita de la vlvula artica. Q24.4 Estenosis subartica congnita.
Categora de GPC. 3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.3 Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.6 Tratamiento. Consejera Prevencin primaria y secundaria Educacin sanitaria
Usuarios potenciales.
4.3 Profesionales en departamentos de salud pblica. 4.5 Enfermeras generales. 4.6 Enfermeras especializadas. 4.7 Estudiantes. 4.9 Profesionales en hospitales. 4.10 Enfermeras generales. 4.11 Investigadores. 4.12 Mdicos especialistas. 4.13 Mdicos generales. 4.14 Mdicos familiares. 4.17 Profesionales en organizaciones orientadas a enfermos. 4.21 Personal de laboratorio clnico. 4.22 Personal tcnico de estudios de gabinete. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.25 Proveedores de servicios de salud 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32 Trabajadores sociales.
Tipo de organizacin desarrolladora.
6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud. 6.4
Poblacin blanco. 7.1 a 7.10 Hombres y mujeres desde el nacimiento hasta mayores de 80 aos.
Fuente de financiamiento / patrocinador.
8.1 Gobierno federal.
Intervenciones y actividades consideradas.
CIE9: 89.0 Entrevista. Consulta. 89.52 Electrocardiografa. 87.49 Radiografa de trax. 88.72 Ecocardiografa. 90.5 Examen microscpico de sangre.
Impacto esperado en salud.
Disminucin en la tasa de morbilidad hospitalaria por estenosis valvular artica. Disminucin de la tasa de mortalidad general y hospitalaria por estenosis valvular artica. Aumento en la esperanza de vida de los pacientes con estenosis valvular artica. Mejora de calidad de vida de los pacientes con estenosis valvular artica.
Metodologa.
Definir el enfoque de la GPC. Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia: Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 26. Guas seleccionadas: Seis del perodo 2002-2008. Revisiones sistemticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Validacin del protocolo de bsqueda: Biblioteca de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnolgico de Monterrey, Campus Nuevo Len 22 de febrero 2008. Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica.
Mtodo de validacin y adecuacin.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Revisin institucional Dr. Alcocer Revisin externa: Academia Nacional de Medicina.
Conflictos de inters. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro y actualizacin. Catlogo maestro SSA-154-08
1. Clasificacin
-
6
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
1. Cul es la historia natural de la estenosis artica?
2. En qu genero es ms frecuente la estenosis artica?
3. Qu agentes infecciosos son importantes en la estenosis artica?
4. Cul es la etiologa ms frecuente de la estenosis artica del adulto mayor?
5. Qu modalidades profilcticas se recomiendan en la estenosis artica?
6. Cules son las acciones especficas de educacin a la salud?
7. Cules son los sntomas ms comunes de la estenosis artica?
8. Cules son las variantes anatmicas de la estenosis artica?
9. Cules son las variantes clnicas de la estenosis artica?
10. Qu tipo de soplo se encuentra en la estenosis artica?
11. Qu significado tiene la insuficiencia cardaca en la estenosis artica?
12. Qu estudios favorecen el diagnstico de estenosis artica?
13. Cul es la utilidad de los rayos X en el diagnstico de estenosis artica?
14. Cul es la utilidad del electrocardiograma en la estenosis artica?
15. Cul es la utilidad de la ecocardiografa en el diagnstico de estenosis artica?
16. Cules son los signos y sntomas que indican la referencia a segundo nivel?
2. Preguntas a responder por esta gua
-
7
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
La estenosis artica se refiere a los cambios patolgicos, fisiopatolgicos y clnicos ocasionados por
la disminucin del rea valvular artica. Su etiologa es variada y se considera como la causa ms frecuente la enfermedad calcificante del adulto mayor.
Adems de las estenosis valvulares que ocupan la mayor parte de los casos se han reportado las estenosis supra y subvalvulares, de origen congnito y cuyo mecanismo fisiopatolgico semeja al de
las estenosis valvulares. Existen las llamadas cardiopatas hipertrficas obstructivas que tienen un mecanismo fisiopatolgico diferente a las de las estenosis articas.
La vlvula puede ser unicspide, tpica de las formas graves del recin nacido, generalmente asociada a una obstruccin severa, bicspide, que es la ms frecuente, y tricspide, en donde las
valvas sigmoideas son simtricas, gruesas y con fusin de alguna comisura o con diferentes grados de malformacin.
La historia natural de la enfermedad valvular artica estenosante que no se diagnostica de manera temprana y oportuna se dirige a la aparicin de complicaciones que pueden comprometer
gravemente a otros rganos como el pulmn, hgado y rin, entre otros, que pueden conducir finalmente a la muerte en una edad muy temprana. De ah la necesidad y la importancia de la
deteccin, diagnstico y tratamiento oportuno.
3. Aspectos generales 3.1 Justificacin
-
8
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
La gua de prctica clnica Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis
artica en el primer nivel de atencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin
Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Identificacin de factores de riesgo para padecer estenosis artica.
Diagnstico y tratamiento oportuno de la estenosis artica.
Referencia oportuna.
Prevencin de complicaciones.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
La estenosis artica (CIE-10: I060 Estenosis artica reumtica, 135.0 Estenosis artica no reumtica, 139.1 Trastornos de la vlvula artica en enfermedades clasificadas en otra parte,Q23.0 Estenosis congnita de la vlvula artica, Q24.4 Estenosis sub artica congnita) es una
malformacin de la vlvula artica, de diferentes etiologas, de carcter progresivo, que produce una obstruccin al flujo de salida del ventrculo izquierdo y ocupa el primer lugar en las obstrucciones
izquierdas del corazn.
3. Aspectos generales 3.2 Objetivo de esta gua
3. Aspectos generales 3.3 Definicin
-
9
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de
forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Para fines de esta gua se aplico el sistema del National Institute for Health and
Clinical Excelllence NICE.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
E
R
Evidencia
Recomendacin
4. Evidencias y recomendaciones
Punto de buena prctica
-
10
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La estenosis valvular artica es la valvulopata ms frecuente en Europa y Estados Unidos.
La presentacin ms frecuente es la estenosis artica por degeneracin y calcificacin senil, en el adulto mayor.
En segundo lugar se presenta la valvulopata artica congnita.
La valvulopata artica reumtica es cada vez menos frecuente. Es comn que se asocie con valvulopata mitral.
Aproximadamente un 50% de los enfermos adultos de la tercera edad con estenosis valvular artica crtica, calcificada, tienen su
origen por lo menos en parte en una aorta bivalva.
NICE 2++ Revisiones sistemticas de, o estudios
individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo.
Faggiano P. Epidemiology and cardiovascular risk factors of aortic stenosis. 2006
El diagnstico ecocardiogrfico prenatal de la
estenosis valvular artica es cada vez ms frecuente, en exmenes de rutina, en
productos, por lo dems asintomticos.
NICE 1++
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos
aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. Steven J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998
4.1 Prevencin primaria 4.1.1 Factores de riesgo e historia natural
E
E
-
11
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
No se conoce con precisin qu porcentaje de los individuos que nacen con aorta bivalva
desarrollarn estenosis valvular significativa con la edad avanzada.
NICE 2++
Revisiones sistemticas de, o estudios
individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de
sesgo. Steven J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998
La estenosis artica tiene un largo perodo de latencia durante el cual no presenta
sintomatologa y en el cual se observa baja morbilidad y mortalidad. Generalmente se trata
de un paciente con buen desarrollo, en el que se detecta un soplo en una exploracin de rutina. Los sntomas se presentan tardamente,
generalmente en respuesta al ejercicio.
De acuerdo con resultados de estudios post-
mortem en adultos con estenosis artica adquirida, el inicio de los sntomas cardinales de estenosis aortica, que son la angina, el
sncope y la disnea, se asocia con un pronstico de muerte cinco, tres y dos aos despus,
respectivamente. La edad promedio de muerte en estos pacientes es de 63 aos.
NICE 1++
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo.
Jamieson. Surgical Management of Valvular Heart Disease. 2004.
NICE 2++
Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o
estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo. Steven J. The Natural History and Rate of
Progression of Aortic Stenosis. 1998.
E
E
E
-
12
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
Despus del diagnstico y clasificacin segn su gravedad, de acuerdo con criterios
anatmicos y hemodinmicos determinados mediante cateterismo cardiaco, a los dos aos
ningn caso de estenosis valvular artica leve ha muerto ni requerido ciruga, y a los cinco aos, 75% se encuentra libre de eventos y
95% an se encuentra vivo; de los casos moderados, ninguno ha muerto a los cinco
aos, aunque 27% ya haban sido sometidos a ciruga valvular. La sobrevida actuarial de los pacientes
inicialmente en clases I y II de la New York Heart Association fue de 99% y 76% a los dos
y cinco aos, respectivamente, y para los de clases III y IV, de 31% y de 22%, respec-tivamente.
La aparicin de angina, sncope o insuficiencia cardiaca en pacientes con estenosis artica resulta en un promedio de sobrevida de menos
de dos a tres aos. Esta eventualidad constituye un punto crtico en la historia
natural del padecimiento.
La estenosis artica en el adulto generalmente
progresa con una disminucin de la superficie valvular, determinada mediante ecocar-
diografa, de 0.1 a 0.3 cm2 por ao (normal, 3.0 a 4.0 cm2; estenosis grave, menos de 1.0 cm2) y el gradiente medio de presin
transvalvular avanza hasta 5 a 11 mm Hg por ao.
NICE 2++
Revisiones sistemticas de, o estudios
individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de
sesgo. Stevens J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998.
NICE 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos
aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. Jamieson E. Surgical Management of Valvular
Heart Disease. 2004.
NICE 2++
Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o
estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo. Jamieson E. Surgical Management of Valvular
Heart Disease. 2004.
E
E
E
-
13
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
La progresin natural de la estenosis artica en adultos muestra una distribucin bimodal, con un subgrupo
-.
En la estenosis artica ocurre
isquemia miocrdica por distintos mecanismos, el ms sencillo es la existencia de una enfermedad
coronaria aterosclertica asociada, que existe hasta en 56% de los casos.
Aumenta con la edad en las distintas series, y en cada una de ellas, cuanto mayor es la edad promedio, se hace
ms frecuente.
La incidencia de muerte sbita en pacientes con estenosis artica
oscila, segn las distintas series, entre el 5% y 34%, afectando
principalmente a los sujetos con sintomatologa previa.
NICE 2++ Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o
estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo.
Steven J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998.
NICE 2++.
Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de
sesgo. Tavella N. Estenosis valvular artica. 2004,
NICE 1++
Metaanlisis, revisiones sistemticas de
ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo
de sesgo. Jamieson E. Surgical Management of Valvular Heart Disease. 2004.
E
E
E
-
14
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
Los factores predictores de una progresin
rpida de la estenosis valvular artica identificados hasta ahora son:
Criterios relacionados con el paciente
Edad avanzada
Factores de riesgo de aterosclerosis
Insuficiencia renal crnica
Enfermedad coronaria concomitante
Aparicin o empeoramiento de sntomas Criterios hemodinmicos
Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo disminuida
Cambios hemodinmicos durante el ejercicio
Criterios relacionados con la vlvula
Vlvula bicspide
Estenosis artica degenerativa
Calcificacin valvular e insuficiencia Estenosis leve-moderada en la presentacin inicial
Los factores de riesgo cardiovascular para aterosclerosis coronaria estn asociados con
el desarrollo de estenosis valvular artica del adulto
NICE 2++
Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con
muy bajo riesgo de sesgo. Faggiano P. Estudio de revision
Epidemiology and cardiovascular risk of aortic stenosis. 2006
NICE 4 Opinin de expertos. Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica.
2007
E
E
-
15
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
La incidencia de muerte sbita en pacientes con estenosis artica oscila, segn las distintas series, entre el 5% y 34%,
afectando principalmente a los sujetos con sintomatologa previa
NICE 3 Estudios no analticos. ACC/AHA. Gua Clnica. Guideline Update on
Perioperative Cardiovascular. 2002.
En diferentes guas de referencia se recomienda la vigilancia clnica como pauta
de actuacin en pacientes asintomticos con estenosis artica
Punto de buena prctica
Eagle. ACC/AHA Guia Clnica. Guideline Update on Perioperative Cardiovascular, 2006
E
-
16
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La informacin proporcionada a la poblacin en general y a los pacientes con sospecha o
confirmacin diagnstica de estenosis artica, mediante folletos o plticas, puede contener los siguientes puntos:
La estenosis artica es un estrechamiento de la vlvula artica en el corazn.
Anatoma bsica del corazn: aurculas, ventrculos, aorta, vlvulas cardiacas.
Fisiologa cardiaca: flujo de sangre a travs del corazn, papel de las vlvulas para dar
direccin al flujo.
Anatoma de la vlvula artica: nmero de valvas, mecanismos de apertura y cierre, significado anatmico y consecuencias fisiolgicas de la estenosis.
Causas de la estenosis artica y sus frecuencias y edades de presentacin:
calcificacin asociada con la edad avanzada, fiebre reumtica, otras causas.
Formas de prevenir la fiebre reumtica.
Posibles formas de presentacin clnica: importancia de estudiar un soplo sistlico
en una persona asintomtica; importancia de atender sntomas de mareos y
desmayos (sncope), dolor torcico (angina), palpitaciones (arritmia).
Gravedad de los casos que presentan endocarditis o insuficiencia cardiaca.
Auscultacin de un soplo por el mdico de nivel primario y por el cardilogo.
Principios generales, indicaciones y alcance diagnstico de una radiografa de trax, de un electrocardiograma, de un
ecocardiograma y de un cateterismo cardiaco.
Punto de buena prctica.
www.patient.co.uk/pdf/pilsL612.pdf
4.1 Prevencin primaria 4.1.2 Modalidades profilcticas
4.1.2.1 Acciones de educacin en salud
-
17
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Si existe historia de fiebre reumtica. Profilaxis
contra la infeccin por estreprococo grupo A, medicamentos y dosis.
Penicilina G benzatnica, 1.2 millones de unidades IM cada cuatro semanas (cada tres
semanas en situaciones de alto riesgo).
Penicilina V, 250 mg VO dos veces al da.
Sulfadiacina o sulfisoxazol (0.5 g. si pesa 27 kg o menos, 1 g si es mayor de 27 kg) VO una vez al da (dosis slo profilctica, no teraputica)
Eritromicina, 250 mg VO dos veces al da.
Duracin
Cinco aos, o hasta los 21 aos de edad (lo que ocurra ms tarde), si no hay carditis.
Diez aos o hasta la edad adulta (lo que ocurra ms tarde), si hay carditis pero sin cardiopata residual (sin evidencia clnica ni ecocardiogrfica de valvulopata cardiaca).
Al menos diez aos a partir del ltimo episodio y al menos hasta la edad de 40 aos (a veces,
de por vida) si la fiebre reumtica se acompa de carditis y de cardiopata residual
(valvulopata persistente).
Se recomienda profilaxis antibitica en los procedimientos dentales con:
Amoxicilina, tres gramos una hora antes, y 1.5 gramos seis horas despus del procedimiento
Eritromicina, un gramo una hora antes y 0.5 gramos seis horas despus en caso de alergia a
penicilina
En pacientes de alto riesgo: ampicilina dos gramos va intravenosa o intramuscular, y gentamicina 1.5 mg/kg de peso, va
intramuscular o intravenosa, 30 minutos antes de una ciruga
NICE A
Al menos un estudio 1++ o 1+ o hallazgos consistentes con estudios 2++.
American Academy of Pediatrics. Red Book, 2000.
4.1 Prevencin primaria 4.1.2 Modalidades profilcticas
4.1.2.2 Control de brotes de infeccin por estreptococo
R
-
18
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La presencia de un soplo sistlico tiene mayor relevancia clnica cuando se asocia con los
siguientes antecedentes, sntomas o sndro-mes:
Sncope
Angina
Insuficiencia cardiaca
Tromboembolismo
Endocarditis
La presencia de un soplo sistlico, en especial aunado a los datos antes mencionados consti-
tuyen indicaciones para realizar un eco-cardiograma.
NICE 4
Opinin de expertos.
Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2008
Punto de buena prctica Bonow O. ACC/AHA. Gua Clnica
2008
4.2 Prevencin secundaria 4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 historia clnica
E
-
19
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
Realizar historia clnica familiar enfocada a identificar factores de riesgo para cardiopata, incluyendo enfermedad isqumica, reumtica,
hipertensiva, etc.
La confiabilidad de una exploracin fsica
realizada por un cardilogo, para detectar un soplo cardiaco, es buena (kappa, 0.30-0.48).
Los hallazgos ms tiles para detector una estenosis artica son una elevacin lenta del pulso carotdeo (valor predictivo positivo, 2.8-
130), intensidad mxima del soplo media o tarda (valor predictivo positivo, 8.0-101), y
disminucin en la intensidad del segundo ruido cardiaco (valor predictivo positivo, 3.1-50). El hallazgo ms til para descartar estenosis
artica es la ausencia de irradiacin del soplo hacia la arteria cartida derecha (valor
predictivo negativo, 0.05-0.10).
Punto de buena prctica. Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica. 2007
NICE 2+
Estudios no aleatorizados con un bajo riesgo de confusin, sesgo o azar.
Etchells E. Does this patient have an abnormal systolic murmur? 1997
E
-
20
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La auscultacin cardaca sigue siendo el mtodo ms ampliamente usado para la deteccin de la enfermedad valvular del
corazn.
NICE 4 Opinin de expertos. Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2008.
La obstruccin valvular, supravalvular, o
subvalvular (estenosis) a la salida de cualquiera de los ventrculos, en pacientes
incluso asintomticos, puede ocasionar un soplo meso sistlico, cuya intensidad depende, en parte, de la velocidad del flujo sanguneo a
travs de la zona estrechada. Tambin puede ocurrir en pacientes con
regurgitacin mitral funcional o regurgitacin tricuspdea, o puede incluso tratarse de un soplo meso sistlico benigno, prominente.
Muchos pacientes peditricos y adultos jvenes, asintomticos, con soplo meso sistlico grado 2/6 y sin ningn otro hallazgo
fsico que indique cardiopata, no requerirn ms estudios despus de la historia clnica y el
examen fsico.
El soplo de la estenosis artica es tpicamente sistlico, precedido de un clic de eyeccin y es
mejor detectado en el segundo espacio intercostal derecho. El soplo se irradia al cuello, donde tambin se puede palpar frmito. El
componente artico del segundo ruido est reducido o ausente por lo que el segundo ruido
puede ser nico.
NICE 4
Opinin de expertos. Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2008
NICE 4
Opinin de expertos.
Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2008
NICE 4 Opinin de expertos. Lee A. ACC/AHA Gua Clnica. 2006
4.2 Prevencin secundaria 4.2.1 Deteccin
4.2.1.2 Exploracin fsica
E
E
E
E
-
21
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
Poner especial atencin a los cambios prolongados, progresivos o sbitos de
tolerancia al esfuerzo, ya que pueden ser una muestra de estenosis valvular artica grave.
Punto de buena prctica
Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006
Identificar pacientes especialmente recin
nacidos y lactantes con datos de insuficiencia cardaca secundaria a estenosis valvular artica.
Punto de buena prctica
Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica. 2007
Promover una exploracin cardiovascular
adecuada en pacientes asintomticos para identificar portadores de estenosis artica.
Punto de buena prctica
Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006
-
22
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Recomendar en pacientes asintomticos con sospecha de enfermedad valvular artica estenosante la valoracin con telerradiografa
de trax y electrocardiograma.
Punto de buena prctica Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006
Vigilar la presencia de sntomas tales como sncope, angina de pecho o insuficiencia
cardaca en pacientes aparentemente asinto-ticos.
Punto de buena prctica
Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006
La fiebre reumtica es una causa importante de
enfermedad valvular cardaca, la patogenia del estreptococo beta hemoltico del grupo A se
relaciona con la presencia de sero protenas del tipo M, por lo tanto se recomienda vigilar cercanamente a los pacientes con cuadros
recurrentes de infeccin por estreptococo, como a los pacientes que han desarrollado
carditis y establecer prevencin secundaria para evitar la recurrencia de fiebre reumtica.
Punto de buena prctica
Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006
Se recomienda tomar en cuenta el papel etiopatognico del estreptococo beta
hemoltico del grupo A como factor de riesgo para la enfermedad valvular artica y disear programas de tratamiento antimicrobiano
prolongados para controlar los brotes de este microorganismo.
Punto de buena prctica Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006
4.2 Prevencin secundaria 4.2.1 Deteccin
4.2.1.3 Exploracin clnica de la estenosis valvular artica
-
23
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los mtodos para la evaluacin de una
cardiopata incluyen inicialmente la historia clnica, la exploracin fsica y la auscultacin
cardaca. Los estudios iniciales incluyen a la tele-rradiografa de trax, el electrocardiograma y la
ecocardiografa Doppler.
Punto de buena prctica
Otto C.M. The natural history of aortic sclerosis.2001
Los estudios de apoyo diagnstico en los casos asintomtico incluyen el electrocardiograma, los estudios de imagen y la ecocardiografa
Dopler que ayudan a establecer el diagnstico, la severidad y el pronstico.
Se recomienda el examen fsico y la historia clnica en todos aquellos pacientes en quienes
se descubre un soplo durante una exploracin cardaca de rutina apoyada con los estudios de radiologa, electrocardiograma y ultrasono-
grafa, identificar cuidadosamente aquellos pacientes que ya cursan con insuficiencia
cardaca y referirlos al especialista.
Punto de buerna prctica Eagle. ACC/AHA Gua Clnica. 2006
Punto de buena prctica Otto CM. The natural history of aortic
sclerosis. 2001
.
4.2 Prevencin secundaria 4.2.1 Deteccin
4.2.1.4 Triple diagnstico
-
24
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Se recomienda realizar estudios de tamizaje
para estenosis artica, cuando se ha demostrado que stos facilitarn el diag-
nstico.
Punto de buena prctica
Gardin M. ASE Gua Clnica. 2002.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La ecocardiografa es un mtodo confiable para identificar el tipo de dao valvular y la
gravedad del mismo.
Punto de buena prctica Otto CM. The natural history of aortic
sclerosis.2001
La ecocardiografa es til para pacientes
asintomticos con soplo diastlico, soplo continuo y soplo holosistlico.
NICE 1++
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos
aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. Gardin M. ASE. Gua clnica. 2002
La ecocardiografa se recomienda para pacientes con soplos cardacos y con sntomas y signos de insuficiencia cardaca, isquemia
miocrdica, tromboembolismo, endocarditis y otros.
Punto de buena prctica Otto C.M. The natural history of aortic sclerosis.2001
4.2 Prevencin secundaria 4.2.2 Estudios de imagen
E
4.2 Prevencin secundaria 4.2.2 Estudios de imagen
4.2.2.1 Radiografa de trax
-
25
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La sociedad estadounidense de ecocardiografa recomienda reglas para entrenamiento (y
certificacin), ejecucin, nomenclatura y medicin, y perfeccionamiento de calidad, en
relacin con la ecocardiografa.
Punto de buena prctica
Gardin M. ASE. Gua clnica. 2002
Se recomienda efectuar un ecocardiograma en
los casos sin sntomas y con hallazgos fsicos de estenosis artica y con hiperlipidemia, buscando principalmente alteraciones hemo-
dinmicas en las velocidades del flujo artico.
Punto de buena prctica
Eagle. ACC/AHA Gua Clnica. 2006
Se recomienda la evaluacin de la severidad de la enfermedad valvular puede con base en un
ecocardiograma completo y cuidadoso bidi-mensional y un ecocardiograma Doppler.
En diferentes guas de referencia se reco-
mienda la vigilancia clnica como pauta de actuacin en pacientes asintomticos con estenosis artica.
Punto de buena prctica
Gardin M. ASE. Gua clnica. 2002
Punto de buena prctica
Lee A. ACC/AHA Gua Clnica. 2006
-
26
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Referir al mdico especialista a aquellos
pacientes catalogados como de alto riesgo para establecer acciones especficas de vigilancia
La estenosis valvular artica tiene un periodo de latencia prolongado y generalmente los
pacientes suelen ser varones asintomticos, con buen desarrollo fsico en quienes se detecta un soplo durante una exploracin de
rutina.
Los nios con estenosis artica crtica pueden tener una presentacin muy grave y muy precoz.
Los estudios de apoyo diagnstico en los casos
asintomtico incluyen el electrocardiograma, los estudios de imagen y la ecocardiografa Dopler que ayudan a establecer el diagnstico,
la severidad y el pronstico.
El destino final de estos pacientes requiere de envo al especialista para determinar las opciones de tratamiento.
Punto de buena prctica
Bonow O. ACC/AHA Guia Clnica. 2006
Puntos de buena prctica
Lee A. ACC/AHA Gua Clnica. 2006
4.3 Criterios de referencia 4.3.1 Sospecha clnica de estenosis valvular artica
-
27
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Referir al especialista a los lactantes, nios, adultos
jvenes y adultos mayores con sospecha de enfermedad valvular artica estenosante.
Son indicaciones de reemplazo valvular en la estenosis artica, y por tanto criterios de referencia a tercer nivel, las siguientes:
Estenosis artica severa y cualquier sntoma.
Estenosis artica severa en pacientes sometidos a ciruga de bypass coronario, ciruga
de la aorta ascendente, o cualquier otra valvuloplasta.
Estenosis artica severa asintomtica y disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
(FEVI
-
28
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Niveles de evidencia y grados de recomendacin de European Society of Cardiology (Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica. 2007)
Clase I: Evidencia y/o acuerdo general, de que un tratamiento o procedimiento dado es benfico, til y efectivo.
Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia de un tratamiento o procedimiento dado. Clase IIa: El peso de la evidencia/opinin es a favor de la utilidad/eficacia.
Clase IIb: La utilidad/eficacia est menos bien establecida por la evidencia/opinin. Nivel de evidencia A: Datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta-anlisis.
Nivel de evidencia B: Datos derivados de un nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Nivel de evidencia C: Consenso de opinin de expertos y/o estudios pequeos, estudios
retrospectivos, registros.
Niveles de evidencia y recomendaciones de American Heart Association
Recomendaciones Clase I: Condiciones par a las cuales existe evidencia o un consenso general de que un
procedimiento o tratamiento es til y efectivo. Clase II: Condiciones par a las cuales existe evidencia contradictoria o divergencia en la
opinin acerca de la utilidad o eficacia de un procedimiento o tratamiento.
Clase IIa: El peso de la evidencia es favorable para la utilidad y eficacia. Clase IIb: La utilidad y la eficacia esta menos bien establecida por evidencia y opiniones.
Clase III: Condiciones par a las cuales existe evidencia y acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento no es til y en algunos casos puede ser daino.
Niveles de evidencia A: Los datos derivan de mltiples estudios clnicos aleatorizados
B: Los datos derivan de un nico estudio aleatorizado o de estudios no aleatorizados. C: Consenso de opinin de expertos.
5. Anexos 5.1 Sistema de gradacin de evidencia/recomendacin
-
29
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
1. Lee A, Fleisher et al. ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy. Circulation, 2006;
113:2662:2674.
2. Bonow RO, Carabello BA , Chatterjee K, C. de Leon A, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update
Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients
With Valvular Heart Disease) Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons
J. Am. Coll. Cardiol., September 23, 2008; 52: e1 - e142.
3. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, C. de Leon A, Faxon DP, et al. ACC/AHA 2006 Practice
Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidelines
(Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Endorsed by
the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the and the Society of Thoracic
Surgeons J. Am. Coll. Cardiol., 2006; 48: 598 - 675.
4. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA. 1997 Feb 19;
277(7):564-71.
5. Faggiano P, et al. Epidemiology and cardiovascular risk factors of aortic stenosis. Cardiovascular
Ultrasound, 2006; 4:27.
6. Gardin JM, Adams DB, Douglas PS, Feigenbaum H, Forst DH, Fraser AG, et. al. Recommendations for a
standardized report for adult transthoracic echocardiography: a report from the American Society of
Echocardiography's Nomenclature and Standards Committee and Task Force for a Standardized
Echocardiography Report. J Am Soc Echocardiogr. 2002; 15(3):275-90
7. Guidelines for the prevention of endocarditis (full text) Report of the Working Party of the British
Society for Antimicrobial Chemotherapy; J Antimicrob Chemother. 2006 Jun; 57 (6):1035-42.
8. Jamieson E, Co-chair, Cartier PC, Allard M, Boutin C, BurwashIG, et al, Canadian Cardiovascular Society
Consensus Conference, Primary Panel Members, Surgical Management of Valvular Heart Disease
2004.Can J Cardiol. 2004 suppl E.
9. Jamieson et al. Surgical Management of Valvular Heart Disease. Can J Cardiol 2004; 20 (Suppl): 8E-
120E.
10. Lester S.J. et al. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. Chest,1998;
113:1109-1114
11. Millar BC, Moore JE; Antibiotic prophylaxis, body piercing and infective endocarditis. J Antimicrob
Chemother. 2004; 53(2):123-6.
12. Otto CM. et al. Tha Natural Hystori of Aortic Stenosis. Proc R Coll Physicians Edim 2001; 31: 208-15.
13. Tavella N, Bareiro D, et al. Estenosis valvular artica (parte I). Rev. Urug. Cardiol, 2004;19:99-121
6. Bibliografa
-
30
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
14. The taskforce on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology.
Guidelines on the management of valvular heart disease, European Heart Journal, 2007; 28:230-268.
15. Vahanian A. et al. The taskforce on the management of valvular heart disease of the European Society
of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease, European Heart Journal, 2007;
28:230-268.
,
-
31
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn
M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome. Dr. Luis Agero y Reyes
Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Domingo Antonio Ocampo
Dr. Eric Romero Arredondo Dr. David Leonardo Hernndez Santilln Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa
Dra. Mercedes del Pilar lvarez Goris Lic. Ana Mara Otero Prieto
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic. Alejandra Thom Martnez
Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinacin Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de guas de prctica clnica Coordinador de guas de medicina interna
Coordinadora de guas de gineco-obstetricia Coordinador de guas de pediatra
Coordinador de guas de ciruga Coordinador de guas de medicina familiar (OMS) Investigacin documental
Comunicacin y logstica Comunicacin y logstica
Diseo grfico Revisin editorial
7. Comit acadmico/editorial
-
32
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Directorio sectorial. Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad . Dr. Julio Sotelo. Comisonado. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin. Titular del organismo SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. Secretara de la Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Secretara de la Defensa Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General.
Directorio institucional. Hospital Regional de Alta Especialidad, Ciudad Salud, Chiapas. Dr. Adrian Prez Vargas. Secretario de Salud, del Estado de Chiapas. Dr. Jos Luis Pealoza y Senties Director General del Centro Regional de Alta Especialidad. Dr. Omar Gmez Cruz Director General Adjunto del Hospital
Dr. Cesar Roberto Villegas Apodaca Director Mdico del Hospital Regional
Dr. Guillermo Flores Flores. Direccin de operaciones. Jefatura de enseanza.
8. Directorios
-
33
Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud
Titular
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del presidente
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Titular 2009-2010
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Titular 2009-2010
Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Titular 2009-2010
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
Secretario Tcnico
9. Comit nacional de guas de prctica clnica