Download - Glándula suprarrenal
GLÁNDULA GLÁNDULA SUPRARRENALSUPRARRENAL
Patología ClínicaPatología ClínicaHospital Universitario Hospital Universitario
UANLUANL
Dr. Raúl Ramos VázquezDr. Raúl Ramos Vázquez
SUPRARRENALESSUPRARRENALES
Las glándulas Las glándulas suprarrenales tienen 2 suprarrenales tienen 2 porciones:porciones:
- Corteza:Corteza: zona zona glomerular, zona glomerular, zona fascicular y zona fascicular y zona reticular.reticular.
- MédulaMédula
Médula SuprarrenalMédula Suprarrenal
Produce principalmente Epinefrina y en menor grado Produce principalmente Epinefrina y en menor grado NorepinefrinaNorepinefrina
La epinefrina liberada por esta glándula actúa como La epinefrina liberada por esta glándula actúa como hormonahormona
Permite movilizar energía de sitios de almacenamiento Permite movilizar energía de sitios de almacenamiento en situaciones de estrés (dolor, temor, etc.)en situaciones de estrés (dolor, temor, etc.)
EpinefrinaEpinefrina
Prepara al cuerpo para una actividad muscular Prepara al cuerpo para una actividad muscular (incrementa el rango cardíaco, presión arterial y (incrementa el rango cardíaco, presión arterial y glucemia)glucemia)
Es metabolizada por la Es metabolizada por la Monoamino oxidasa (MAO),Monoamino oxidasa (MAO), produciendo elproduciendo el metanefrinas y ácido Vanilmandélico metanefrinas y ácido Vanilmandélico (VMA) (VMA)
FeocromocitomaFeocromocitoma
Tumor productor de catecolaminasTumor productor de catecolaminas
Afecta a personas entre la 3a. Y 5a. década de la vidaAfecta a personas entre la 3a. Y 5a. década de la vida
El 90% localizado en la glándula suprarrenal El 90% localizado en la glándula suprarrenal
Los tumores extra-adrenales producen únicamente Los tumores extra-adrenales producen únicamente norepinefrinanorepinefrina
El 70% de los casos esta asociado al Síndrome de El 70% de los casos esta asociado al Síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple Neoplasia Endocrina Múltiple
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Hipertensión (vasoconstricción periférica y aumento Hipertensión (vasoconstricción periférica y aumento de gasto cardíaco)de gasto cardíaco)
CefaleaCefalea
Sensación de opresión en tóraxSensación de opresión en tórax
Sudoración Sudoración
PalidezPalidez
El diagnóstico de Feocromocitoma se considera si:El diagnóstico de Feocromocitoma se considera si:
- Cuadro clínico sugerente relacionado a ejercicio o estrésCuadro clínico sugerente relacionado a ejercicio o estrés
- Niños con hipertensiónNiños con hipertensión
- Hipertensión severa rebelde al tratamientoHipertensión severa rebelde al tratamiento
- Pacientes con DM o estados hipermetabólicosPacientes con DM o estados hipermetabólicos
- Pacientes con otros tumores endocrinosPacientes con otros tumores endocrinos
DiagnósticoDiagnóstico
Determinación de metanefrinas y VMA en orina de 24 Determinación de metanefrinas y VMA en orina de 24 horas (Técnica HPLC)horas (Técnica HPLC)
Determinación de metanefrinas y VMA en sueroDeterminación de metanefrinas y VMA en suero
Determinación de catecolaminas urinariasDeterminación de catecolaminas urinarias
Las tomas se hacen en condiciones estables del Las tomas se hacen en condiciones estables del pacientepaciente
Rangos de referencia de Metanefrinas en Rangos de referencia de Metanefrinas en orina:orina:
0.4 - 2 mg/24 horas0.4 - 2 mg/24 horas
Feocromocitoma: Feocromocitoma: >1000 mg/24 horas>1000 mg/24 horas
Rangos de referencia de VMA en orina:Rangos de referencia de VMA en orina:
7 mg/24 horas7 mg/24 horas
Rangos de referencia de catecolaminas Rangos de referencia de catecolaminas urinarias urinarias
EpinefrinaEpinefrina 20 gr/24 horas 20 gr/24 horas NorepinefrinaNorepinefrina 80 gr/24 horas 80 gr/24 horas
Rangos de referencia de catecolaminas Rangos de referencia de catecolaminas séricasséricas
EpinefrinaEpinefrina 110 pg/ml 110 pg/ml NorepinefrinaNorepinefrina 750 pg/ml 750 pg/ml
Estudios adicionales:Estudios adicionales:
TACTACRMRMRastreo gammagráfico I131Rastreo gammagráfico I131
NeuroblastomaNeuroblastoma
Es un tumor maligno que afecta a niñosEs un tumor maligno que afecta a niños
Es productor de catecolaminas y en ocasiones se Es productor de catecolaminas y en ocasiones se relaciona con hipertensiónrelaciona con hipertensión
La sintomatología esta dada por el efecto de masa del La sintomatología esta dada por el efecto de masa del tumortumor
Diagnóstico VMA y HVA (ácido homo-vanílico)Diagnóstico VMA y HVA (ácido homo-vanílico)
Corteza SuprarrenalCorteza Suprarrenal
Se compone de tres capas o zonas:Se compone de tres capas o zonas:
- Zona GlomerularZona Glomerular
- Zona FascicularZona Fascicular
- Zona ReticularZona Reticular
CORTICOESTEROIDESCORTICOESTEROIDES
Zona glomerularZona glomerular Aldosterona Aldosterona (mineralocorticoide) (mineralocorticoide)
Zona fascicularZona fascicular Cortisol Cortisol (glucocorticoide)(glucocorticoide)
Zona reticularZona reticular productora de productora de andrógenosandrógenos
CORTICOESTEROIDESCORTICOESTEROIDES
Son hormonas esteroideas derivadas del colesterolSon hormonas esteroideas derivadas del colesterol
Tienen vías enzimáticas en comúnTienen vías enzimáticas en común
Se rigen por diferentes mecanismos reguladoresSe rigen por diferentes mecanismos reguladores
Las anormalidades de estas se dan por un incremento o Las anormalidades de estas se dan por un incremento o disminución en su produccióndisminución en su producción
MineralocorticoidesMineralocorticoides
AldosteronaAldosterona
- Producida en la zona glomerularProducida en la zona glomerular
- Responde al incremento de K, decremento de Na, Responde al incremento de K, decremento de Na, presión arterial baja, estrógenos y ACTH elevadospresión arterial baja, estrógenos y ACTH elevados
- Se controla por el sistema renina - angiotensina Se controla por el sistema renina - angiotensina
filtrado
filtrado
Hiperaldosteronismo PrimarioHiperaldosteronismo Primario
- Adenoma productor de aldosterona (Síndrome de Conn)Adenoma productor de aldosterona (Síndrome de Conn)
- El adenoma puede ser bilateralEl adenoma puede ser bilateral
- Cuadro clínico dado por la hipertensión e hipokalemia Cuadro clínico dado por la hipertensión e hipokalemia (debilidad muscular, fatiga), (debilidad muscular, fatiga), ↓ ↓ densidad urinariadensidad urinaria
- El tratamiento es quirúrgico y de buen pronósticoEl tratamiento es quirúrgico y de buen pronóstico
DiagnósticoDiagnóstico
- Hipokalemia, hipernatremia y alcalosis metabólicaHipokalemia, hipernatremia y alcalosis metabólica
- Se mide actividad de renina plasmática, si es menor a Se mide actividad de renina plasmática, si es menor a 1 ng/ml/hr1 ng/ml/hr
- Determinación de Aldosterona (>15 Determinación de Aldosterona (>15 μμg/24 hr) g/24 hr) y K (<40 y K (<40 μμmol/hr) mol/hr) en orina de 24 hrsen orina de 24 hrs
- Se procede a localización de patología suprarrenalSe procede a localización de patología suprarrenal
Se ha propuesto una prueba de determinación de Se ha propuesto una prueba de determinación de aldosterona urinaria durante una sobrecarga de salaldosterona urinaria durante una sobrecarga de sal
TAC y cateterismo venoso suprarrenal pueden poner de TAC y cateterismo venoso suprarrenal pueden poner de manifiesto la enfermedadmanifiesto la enfermedad
Resección Qx: Curación 55%, mejoría 75%Resección Qx: Curación 55%, mejoría 75%
Tratamiento con espironolactona mejoría en el 76%Tratamiento con espironolactona mejoría en el 76%
Hiperaldosteronismo SecundarioHiperaldosteronismo Secundario
- Se debe a enfermedades extrasuprarrenales Se debe a enfermedades extrasuprarrenales
- Los pacientes no presentan hipertensión Los pacientes no presentan hipertensión
- Causas frecuentes: Síndrome Nefrótico, cirrosis, Causas frecuentes: Síndrome Nefrótico, cirrosis, insuficiencia cardiaca insuficiencia cardiaca
- Tanto la renina como la aldosterona están elevadasTanto la renina como la aldosterona están elevadas
HipoaldosteronismoHipoaldosteronismo
- Generalmente es debida a destrucción de glándulas adrenalesGeneralmente es debida a destrucción de glándulas adrenales
- Otra causa es la Otra causa es la deficiencia de la 21-hidroxilasadeficiencia de la 21-hidroxilasa necesaria para la necesaria para la producción e aldosteronaproducción e aldosterona
- El origen hiporreninémico se da en pacientes de 45 años con IRC El origen hiporreninémico se da en pacientes de 45 años con IRC asociada o DMasociada o DM
- Cursa con hiperkalemia, hiponatremia y acidosis metabólicaCursa con hiperkalemia, hiponatremia y acidosis metabólica
GlucocorticoidesGlucocorticoides
CortisolCortisol
- Se sintetiza en la zona fascicular y reticularSe sintetiza en la zona fascicular y reticular
- Funciones:Funciones:
Efecto anti-insulina en el metabolismo de CH, grasas y proteínasEfecto anti-insulina en el metabolismo de CH, grasas y proteínas Equilibrio hidroelectrolíticoEquilibrio hidroelectrolítico Estabilización de la membrana lisosomalEstabilización de la membrana lisosomal Supresión de reacciones inflamatorias y alérgicasSupresión de reacciones inflamatorias y alérgicas
El cortisol es regulado por la CRH ACTH por El cortisol es regulado por la CRH ACTH por medio de un mecanismo de retroalimentación negativamedio de un mecanismo de retroalimentación negativa
El cortisol sérico se encuentra unido a una proteína El cortisol sérico se encuentra unido a una proteína transportadoratransportadora
Los aumentos de cortisol se reflejan en la medición Los aumentos de cortisol se reflejan en la medición cortisol librecortisol libre
Debido a su excreción renal, la mediciones de cortisol Debido a su excreción renal, la mediciones de cortisol urinario, son indicadores sensibles de hiperfunciónurinario, son indicadores sensibles de hiperfunción
Se utiliza una prueba de estimulación con CRH, para Se utiliza una prueba de estimulación con CRH, para distinguir lesiones a diferentes niveles:distinguir lesiones a diferentes niveles:
- Hipotálamo:Hipotálamo: Habrá un incremento retrasado en la ACTH Habrá un incremento retrasado en la ACTH
- Hipófisis:Hipófisis: No hay incremento significativo de ACTH No hay incremento significativo de ACTH
- Suprarrenal:Suprarrenal: Incremento mayor en la concentración de Incremento mayor en la concentración de ACTHACTH
Las concentraciones de cortisol siguen un ciclo circadianoLas concentraciones de cortisol siguen un ciclo circadiano
Hay un aumento de ACTH entre la 4 – 8 am y decrece Hay un aumento de ACTH entre la 4 – 8 am y decrece durante el resto del díadurante el resto del día
Otro factor importante es el estrés (cirugía, pirógenos, Otro factor importante es el estrés (cirugía, pirógenos, hemorragia aguda, hipoglucemia, etc)hemorragia aguda, hipoglucemia, etc)
[ ] de ACTH, cortisol plasmático y cortisol libre urinario [ ] de ACTH, cortisol plasmático y cortisol libre urinario permiten evaluar las alteraciones en la secreción de cortisolpermiten evaluar las alteraciones en la secreción de cortisol
- Insuficiencia Suprarrenal Primaria:Insuficiencia Suprarrenal Primaria: Cortisol bajo ACTH Cortisol bajo ACTH elevadaelevada
- Insuficiencia Suprarrenal Secundaria:Insuficiencia Suprarrenal Secundaria: ACTH y cortisol ACTH y cortisol bajosbajos
Determinaciones de Cortisol SéricoDeterminaciones de Cortisol Sérico
- El 90% se une a la proteína transportadora y albúminaEl 90% se une a la proteína transportadora y albúmina
- Esta forma no es metabolizada por el hígado o Esta forma no es metabolizada por el hígado o eliminada por el riñóneliminada por el riñón
- Dicha fracción es inerte y funciona como reservorioDicha fracción es inerte y funciona como reservorio
- Es determinado por técnicas de Es determinado por técnicas de ELISA (RIA - ELISA (RIA - Radioimunoanálisis)Radioimunoanálisis)
- Da falsos positivos elevados por otro tipo de esteroides Da falsos positivos elevados por otro tipo de esteroides (11-desoxicortisol, dexametasona)(11-desoxicortisol, dexametasona)
- La La HPLC (Cromatografía Líquida de Alta Precisión)HPLC (Cromatografía Líquida de Alta Precisión) es la es la técnica más sensible y con menor rango de técnica más sensible y con menor rango de interferenciasinterferencias
Determinación de Cortisol Libre UrinarioDeterminación de Cortisol Libre Urinario
- Solamente el 1% de la secreción suprarrenal total aparece en la Solamente el 1% de la secreción suprarrenal total aparece en la orinaorina
- El cortisol pasa a través del glomérulo y es reabsorbido en forma El cortisol pasa a través del glomérulo y es reabsorbido en forma pasiva por el túbulo proximalpasiva por el túbulo proximal
- La orina de 24 horas es la muestra representativa para su estudioLa orina de 24 horas es la muestra representativa para su estudio
- Se emplean técnicas de RIA y HPLCSe emplean técnicas de RIA y HPLC
HipercortisolismoHipercortisolismo
Por un tumor hipofisiario de productor de ACTH, el cual induce Por un tumor hipofisiario de productor de ACTH, el cual induce una hiperplasia suprarrenaluna hiperplasia suprarrenal
Por un tumor ectópico productor de ACTHPor un tumor ectópico productor de ACTH
Tumor suprarrenal productor de cortisolTumor suprarrenal productor de cortisol
Administración exógena de cortisol (enfermedades Administración exógena de cortisol (enfermedades inflamatorias sistémicas)inflamatorias sistémicas)
Enfermedad de CushingEnfermedad de Cushing
Hiperfunción corticosuprarrenalHiperfunción corticosuprarrenal
El origen hipofisiario es la causa más frecuenteEl origen hipofisiario es la causa más frecuente
Otra es el tumor hipotalámico productor de CRHOtra es el tumor hipotalámico productor de CRH
Síndrome de CushingSíndrome de Cushing
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Obesidad truncalObesidad truncal
Cara en luna llenaCara en luna llena
““Joroba de búfalo”Joroba de búfalo”
HiperglucemiaHiperglucemia
Linfopenia y reducción de Linfopenia y reducción de tejido linfoidetejido linfoide
HirsutismoHirsutismo
Piel delgada (estrías)Piel delgada (estrías)
Disminución de masa Disminución de masa muscularmuscular
Dificultad en la cicatrizaciónDificultad en la cicatrización
Susceptibilidad a infeccionesSusceptibilidad a infecciones
Pérdida de la respuesta de Pérdida de la respuesta de sensibilidad retardadasensibilidad retardada
DiagnósticoDiagnóstico
- Se debe de establecer si el origen es Se debe de establecer si el origen es adrenal, pituitario o ectópicoadrenal, pituitario o ectópico
Cortisol Libre Urinario de 24 horasCortisol Libre Urinario de 24 horas(3 diferentes tomas)(3 diferentes tomas)
Prueba de supresión con DexametasonaPrueba de supresión con Dexametasona 1 mg oral de Dexametasona a las 24:00 h1 mg oral de Dexametasona a las 24:00 h
Medición a las 8:00 h de C. SéricoMedición a las 8:00 h de C. Sérico
Prueba de supresión con dosis bajas de DexametasonaPrueba de supresión con dosis bajas de Dexametasona0.5 mg c/6 hrs x 2 días. Medir C. urinario y Creatinina0.5 mg c/6 hrs x 2 días. Medir C. urinario y Creatinina
Hipercortisolismo
Se procede a hacer Se procede a hacer mediciones de ACTH:mediciones de ACTH:
- ACTH elevado, Cortisol Sérico y Urinario elevadosACTH elevado, Cortisol Sérico y Urinario elevados
Se realiza Se realiza prueba de Dexametasona a altas dosisprueba de Dexametasona a altas dosis (2 (2 mg/6 hr/ 2 días)mg/6 hr/ 2 días)
- Si la prueba suprime la producción de esteroides 17-OH y Cortisol Si la prueba suprime la producción de esteroides 17-OH y Cortisol sérico el problema es en sérico el problema es en pituitaria (adenoma hipofisiario)pituitaria (adenoma hipofisiario)
- Si no logra supresión se piensa en un tumor adrenal productor de Si no logra supresión se piensa en un tumor adrenal productor de cortisol o un cortisol o un tumor ectópico productor de ACTHtumor ectópico productor de ACTH
Hipocortisolismo:Hipocortisolismo:
Enfermedad de AddisonEnfermedad de AddisonHipopituitarismoHipopituitarismo
Enfermedad de AddisonEnfermedad de Addison
Hipocortisolismo primarioHipocortisolismo primario
Se debe a una atrofia idiopática de la suprarrenalSe debe a una atrofia idiopática de la suprarrenal
Se ha asociado a fenómenos autoinmunes, TB, Se ha asociado a fenómenos autoinmunes, TB, Histoplasmosis, reemplazo por tumor metastático y CIDHistoplasmosis, reemplazo por tumor metastático y CID
Se acompaña de deficiencia en mineralocorticoidesSe acompaña de deficiencia en mineralocorticoides
Hipopituitarismo – Hipocortisolismo secundarioHipopituitarismo – Hipocortisolismo secundario
Consiste en un defecto en la producción de ACTHConsiste en un defecto en la producción de ACTH
Los mineralocorticoides no se ven afectadosLos mineralocorticoides no se ven afectados
La ACTH no tiene un papel importante en la La ACTH no tiene un papel importante en la estimulación de la zona glomerularestimulación de la zona glomerular
Cuadro Clínico HipocortisolismoCuadro Clínico Hipocortisolismo
Anorexia, naúseas, pérdida de pesoAnorexia, naúseas, pérdida de pesoDebilidad, FatigaDebilidad, FatigaHiperpigmentación de pielHiperpigmentación de pielMolestias gastrointestinalesMolestias gastrointestinalesEn ocasiones hipotensión e hipoglucemiaEn ocasiones hipotensión e hipoglucemiaEn situaciones de estrés síndrome de colapso vascularEn situaciones de estrés síndrome de colapso vascularShock – destrucción aguda (W y F)Shock – destrucción aguda (W y F)
Hallazgos de Hallazgos de LaboratorioLaboratorio
HiponatremiaHiponatremiaBicarbonato bajoBicarbonato bajoHipoglucemiaHipoglucemiaHiperkalemiaHiperkalemia
ACTH elevada y Cortisol ACTH elevada y Cortisol bajo (Enfermedad bajo (Enfermedad Primaria)Primaria)
Prueba de estimulación Prueba de estimulación prolongada con ACTH prolongada con ACTH
Para hacer la diferenciación entre origen Para hacer la diferenciación entre origen hipotalámico o hipofisiario se realiza una hipotalámico o hipofisiario se realiza una prueba de estimulación con CHR prueba de estimulación con CHR