Download - Fracturas del escafoides carpiano
FRACTURAS DEL ESCAFOIDES
CARPIANO
Residencia 2011 – HIGA Paroissien Dr. Sebastián Caruso
Introducción El escafoides es el hueso más grande de la fila proximal del carpo y
se divide en tres zonas principales: polo proximal, cintura y polo distal. El 80% de la superficie del escafoides está recubierto por cartílago debido a sus cinco superficies articulares para: radio, semilunar, hueso grande, trapecio y trapezoide
El escafoides presenta numerosas e importantes inserciones ligamentosas, entre las que cabe destacar el ligamento interóseo escafolunar, el ligamento radioescafogrande y el radiolunar
Las fracturas del escafoides son las fracturas mas frecuentes de todos los huesos del carpo.
Representan el 75% de las mismas. Mecanismo de producción: caída sobre la
palma de la mano con la muñeca en hiperextension.
Vascularización del escafoides Tres sistemas arteriales: Vasos dorsales: penetran al hueso
por su borde dorsal. Vasos dístales: son los vasos
palmares superficiales de la arteria radial, penetran en el tubérculo irrigan entre un 20 a 30% del hueso.
Vasos lateropalmares: se combinan con los dorsales irrigan el 75% del hueso.
La disposición de la vascularización determina la aparición de necrosis avascular como complicación frecuente de las fracturas.
30% cuyo trazo se ubique en el tercio medio, se considera que sufrirán necrosis avascular proximal.
100% de necrosis, del polo proximal en fracturas cuyo trazo se ubique en el quinto proximal del hueso.
Sintomatología Al examen físico : Dolor a la palpación profunda en el área de
la tabaquera anatómica. Dolor a la dorsiflexion forzada de la muñeca. Pronación activa contra resistencia. También examinar la región palmar radial
presionando sobre el tubérculo del escafoides (casi patognomónico)
Test de Vaughan: se produce aparición a agravación del dolor al percutir el extremo distal del pulgar extendido e hiperadbucido.
Clasificación (Herbert)4 Tipos:
Tipo A: Fracturas Agudas EstablesTipo B: Fracturas Agudas InestablesTipo C: Retardo de la consolidaciónTipo D: Pseudoartrosis
Tipo A: Fracturas agudas establesLa fractura aparece incompleta (sólo una cortical)Consolidación normalmente rápidaTratamiento conservador
Tipo B: Fracturas agudas inestables.Tienden a desplazarse a pesar de la inmovilización con yesoEs común el retraso en la consolidaciónLa fijación interna es el tratamiento de elección
Tipo A1: Fractura del tubérculoTipo A2: Fractura incompleta a través de la cintura
Tipo B1: Fractura oblicua distalTipo B2: Fractura completa de la cinturaTipo B3: Fractura del polo proximalTipo B4: Fractura-luxación del carpo transescafo-perilunar
Tipo C: Retardo de consolidaciónLínea de fractura amplia con desarrollo de quistes adyacentes a la fracturaOsteoporosis con densidad mayor del fragmento proximal,hallazgo frecuente después de inmovilización
Tipo D: Seudoartrosis
Tipo D1: Unión fibrosaComún después del tratamiento conservadorRelativamente estableNinguna o pequeña deformidad, cambios quísticos variablesPuede llegar a seudoartrosis con el tiempoRequiere cirugía
Tipo D2: SeudoartrosisHabitualmente inestable, con deformidad progresivaFavorece el desarrollo de artrosis, puede seguir a la unión fibrosa no tratada.Requiere de cirugía
Estudios por imágenes Estudio radiológico 4 proyecciones: Frente postero-anterior neutro Perfil Estricto Oblicua en pronación de 20° Frente postero anterior con desviación
cubital (que despliega al escafoides y se lo aprecia en toda su extensión)
El estudio radiográfico inicial negativo no es excluyente, si los estudios radiográficos son negativos y la clínica hace sospechar la fractura, se aconseja:
Inmovilizar con yeso durante 2 o 3 semanas. Retirarlo y Repetir los estudios
La reabsorción ósea interfragmentaria permita visualizar un trazo fracturario inicialmente inadvertido.
Si las rx persisten aun negativas y la clínica continua, puede recurrirse a otros estudios por imágenes:
Centellografia ósea con tc99 Tomografía Computada, tridimensional,
lineal y longitudinal. RMN
LA DAMA TRAICIONERA DEL CARPO
La RMN es decisiva y establece el diagnostico.
También informa acerca de las complicaciones, sobre todo la necrosis.
Tratamiento Los mayores problemas se deben a la
vulnerabilidad de la circulación, su forma irregular, la gran superficie de cartílago articular, ubicación especial oblicua en la articulación radiocarpiana y su función compleja como eslabón entre las filas proximal y distal.
Fracturas no desplazadas
Inmovilización con yeso: Yeso braquiodigital (pulgar), porque: las fuerzas de stress y cizallamiento se ejercen en el escafoides durante la pronación y la supinación a través de los ligamentos radiocarpianos.
Considerar la ubicación del trazo de fractura. Trazo mas proximal mayor periodo de inmovilización, mayor numero de retardo de consolidación y seudoartrosis
Fracturas del tercio distal: consolidan en 8 semanas
Fracturas del tercio medio: consolidan de 8 a 12 semanas
Fracturas del tercio proximal: consolidan de 20 a 23 semanas.
6 semanas de braquidigital y luego antebraquiopalmar.
Tratamiento quirúrgico Las fracturas desplazadas o anguladas
suelen ser inestables o pueden estar asociadas a luxaciones perilunares del carpo (100% de necrosis avascular)
Fracturas desplazadas: cuando en la RX se observa desplazamiento mayor a 1mm o cuando la angulación radiolunar o escafolunar es mayor de 15 o 60 grados respectivamente
Tratamiento quirúrgico – Abordaje volar: Se recomienda para las fracturas de la cintura y
tercio distal. Entre sus ventajas destacan una excelente visualización y una menor probabilidad de lesionar la vascularización del escafoides. Los inconvenientes son una cicatriz capsular que puede disminuir la extensión de la muñeca, mayor riesgo de inestabilidad del carpo y posibilidad de desarrollar una artrosis escafotrapeciotrapezoidea secundaria a la introducción del tornillo.
– Abordaje dorsorradial: Indicado en fracturas del polo proximal, permitiendo una mejor fijación, y además puede visualizarse el ligamento escafolunar y repararse si fuera necesario. Conserva además los importantes ligamentos extrínsecos volares.
– Percutáneo : Indicado para fracturas agudas no desplazadas o mínimamente desplazadas. Puede utilizarse tanto una vía dorsal o volar. Debe valorarse como primera opción de tratamiento en deportistas de élite o pacientes con alta demanda funcional.
La osteosíntesis utilizada son: tornillo sin cabeza de doble rosca (HERBERT) o los cónicos Acutrak, que además de ofrecer una buena osteosíntesis compresiva pueden hundirse en la superficie del cartílago articular y no necesitan ser retirados
8 a 12 semanas de yeso corto. Las causas de fracaso de la cirugía: el tiempo transcurrido hasta efectuar el tratamiento, la mala alineación, la mala ubicación de la osteosíntesis, la necrosis.
En una revisión sistemática y un meta-análisis acerca del tratamiento agudo de fracturas de cintura de escafoides no se encuentra beneficio claro entre el tratamiento quirúrgico de fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas del escafoides con respecto a inmovilización yesada en cuanto a pseudoartrosis, vuelta al trabajo, satisfacción del paciente, rango de movilidad y fuerza de prensión, aunque se han demostrado mayores complicaciones.
No existe suficiente evidencia científica para la elección del tipo de yeso
Algoritmo Diagnostico
El Rey del Carpo