Download - Formato Solicitud Incorporacion Imss
UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA-
Coordinacin de Sistemas Escolares
SOLICITUD DE INCORPORACION DE ESTUDIANTE AL REGIMEN FACULTATIVO DEL SEGURO SOCIAL
FECHA: TRIMESTRE:Datos para ser llenados por la Coordinacin de Sistemas Escolares
REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: NUMERO DE AFILIACION DEL ESTUDIANTE: DIGITO VERIFICADOR: *
B13-99007-32-2 4030
NUMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR (UMF):(debes anotar el nmero de la clnica ms cercana a tu casa, segn tu direccin)
Inicia tu nombre por los apellidos, llena la solicitud con letra legible y marca con una cruz los datos solicitados: Nombre del alumno: Carrera: Divisin: CBI CSH CBS Fecha de Nacimiento: Domicilio: Calle Colonia:Delegacin o Municipio: Matrcula:
Nivel: LicenciaturaLugar de Nacimiento:
Maestra
Doctorado
Sexo: Masculino
Femenino
CURP:
No. Cdigo Postal:Entidad Federativa o Estado
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FIRMA DEL ALUMNO
IMPORTANTE: Solo se incorpora a los alumnos inscritos al trimestre lectivo, que no reciban otro servicio mdico, que no estn asegurados por sus padres o cnyuge en algn sistema de seguridad social como el: IMSS, ISSSTE, PEMEX y las Secretaras de la Defensa Nacional o de Marina.