UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA-

Coordinacin de Sistemas Escolares

SOLICITUD DE INCORPORACION DE ESTUDIANTE AL REGIMEN FACULTATIVO DEL SEGURO SOCIAL

FECHA: TRIMESTRE:Datos para ser llenados por la Coordinacin de Sistemas Escolares

REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: NUMERO DE AFILIACION DEL ESTUDIANTE: DIGITO VERIFICADOR: *

B13-99007-32-2 4030

NUMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR (UMF):(debes anotar el nmero de la clnica ms cercana a tu casa, segn tu direccin)

Inicia tu nombre por los apellidos, llena la solicitud con letra legible y marca con una cruz los datos solicitados: Nombre del alumno: Carrera: Divisin: CBI CSH CBS Fecha de Nacimiento: Domicilio: Calle Colonia:Delegacin o Municipio: Matrcula:

Nivel: LicenciaturaLugar de Nacimiento:

Maestra

Doctorado

Sexo: Masculino

Femenino

CURP:

No. Cdigo Postal:Entidad Federativa o Estado

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FIRMA DEL ALUMNO

IMPORTANTE: Solo se incorpora a los alumnos inscritos al trimestre lectivo, que no reciban otro servicio mdico, que no estn asegurados por sus padres o cnyuge en algn sistema de seguridad social como el: IMSS, ISSSTE, PEMEX y las Secretaras de la Defensa Nacional o de Marina.