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8/18/2019 Formato Gas
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GESTION HSE VERSION 1PERMISO PARA TRABAJOS CON CILINDRO DE GAS FOGS-000ED
PROYECTO AREA :_______________________ HORA INICIO DE TAREA
:__________________ FECHA DE EXPEDICION :__________________ HORA TERMINACION DE TAREA:____________ VALIDO HASTA :_________________________
NOMBRE Y APELLIDO DE LAS PERSONA QUE EJECUTARAN EL TRABAJONo
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR No NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR
1 12 2 ! !
SINO
NOMBRE DEL SISOFIRMA DEL SISO
DESCRIPCI"N DE LA ACTIVIDAD A REALI#AR : ACOPLAMIENTO DE TUBERIA PVC PARA INSTALACON ENAPARTAMENTOS UPO
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONALDETALLE APLICA NO APLICA ESTADO
CASCO DIELECTRICO B MPROTECCION VISUALPROTECCION AUDITIVARESPIRADOR PARAMATERIAL PARTICULADOGUANTES DE CARNA#AGUANTES DE VAQUETAMANGASBOTAS DE SEGURIDADOTROSLISTA DE VERIFICACI"NEL SITIO DONDE SE EJECUTARA EL TRABAJO ESTA AISLADO Y VENTILADO COMPLETAMENTE SI NOSE A REALI#ADO EL CERRAMIENTO ADECUADO CON COLOMBINAS$CINTA DE PELIGRO Y LASE%ALI#ACION ADECUDA ANUNCIANDO LA ACTIVIDAD
SI NO
LOS EQUIPOS A UTIL#AR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES SI NOLAS SUPERFICIES DE TRABAJO SON LAS ADECUADAS Y ESTAN AISLADAS DE ALGUN ELEMENTO QUEPUEDA GENERAR COMBUSTI"N PARA REALI#AR LA LABOR A DESEMPE%AR
SI NO
SE CUENTA CON UN EXTINTOR EN EL &REA DE TRABAJO QUE CUMPLE CON LAS CONDICIONES DESEGURIDAD Y ESTE EN PERFECTAS CODICIONES
SI NO
LA'S( PERSONA'S( ENCARGADA'S( DE EJECUTAR LA LABOR HA'N( RECIBIDO FORMACION YCAPACITACI"N EN EL USO ADECUADO DEL CILINDRO DE GAS Y EL USO ADECUADO DEL EXTINTOR
SI NO
SE REQUIERE DE LA PRESENCIA DE UNA PERSONA DE SEGURIDAD O DE UN BOMBERO DE LAEMPRESA DURANTE LA EJECUCI"N DE LA LABOR
SI NO
SE TIENE LOS ELEMENTO DE PROTECION PERSONAL ADECUADOS PARA REALI#AR EL TRABAJO ENCALIENTE
SI NO
LA'S( PERSONA'S( ENCARGADA'S( DE EJECUTAR LA LABOR HA'N( RECIBIDO INSTRUCCIONES YPRECAUCIONES ASEGUIR EN LA EJECUCI"N DE LA TAREA SI NO
EL TRABAJADOR CONOCE Y HAN DILIGENCIADO EL PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE SI NOEL LUGAR DONDE REALI#ARA LA TAREA TIENE INSTALADA LA LINEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURADONDE EL TRABAJADOR PUEDA ASEGURARSE
SI NO
HAY OTROS RIESGOS ESTABLECIDOS EN ESTA LISTA CUALES : SI NO
OBSERVACIONES:
CURSOR DEL PERMISO CONTRATISTARESIDENTE O MAESTRONOMBRE:___________________________________NOMBRE:________________________________
CARGO:_____________________________________CARGO:__________________________________ FIRMA:______________________________________
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