C.E.I.P. Narixa. Código: 29011643.Nerja.

Área de EDUCACIÓN FÍSICA.José Antonio Jerez Mora

FICHA MÉDICA INDIVIDUAL

DATOS DEL ALUMNOA

Apellidos: Nombre:

Curso: Grupo: F. nacimiento: ____/____/________ D.N.I.:

Domicilio:

Código Postal: Localidad: Provincia:

Teléfonos de contacto: E-mail:

En las siguientes preguntas debe marcar con una X la respuesta correcta, y en la línea que se encuentra enla parte inferior de la pregunta, aporte los datos que crea oportuno acompañar.

1. ¿Su hijo/a tiene algún problema cardiovascular (corazón)?........................................................ SI NO

Explicar en caso afirmativo _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2. ¿Es diabético?............................................................................................................................ SI NO

Explicar en caso afirmativo _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

3. ¿Sufre algún tipo de alergia? ..................................................................................................... SI NO

¿A qué? ____________________________________________________________________________________

4. ¿Padece asma o alguna dificultad respiratoria? ......................................................................... SI NO

Explicar en caso afirmativo _____________________________________________________________________

5. ¿Tiene su hijo/a alteraciones sanguíneas? ................................................................................. SI NO

Explicar en caso afirmativo _____________________________________________________________________

6. ¿Manifiesta algún problema de huesos y/o articulaciones? ....................................................... SI NO

¿Cuáles? ____________________________________________________________________________________

7. ¿Padece alguna alteración de la columna vertebral? ................................................................. SI NO

Explicar en caso afirmativo _____________________________________________________________________

8. ¿Manifiesta alguna deformación en los pies (planos, cavos, etc..)? ........................................... SI NO

Explicar en caso afirmativo _____________________________________________________________________

9. ¿Ha sufrido alguna intervención quirúrgica reciente? ................................................................ SI NO

¿Cuál? _____________________________________________________________________________________

10. Especifique aquellas enfermedades y traumatismos que haya padecido que requieran un cuidado especial:

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11. Otros problemas que considere oportuno explicar: _________________________________________________

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Nerja, a ____ de _______________ de 20____.Firma

Fdo: (padre, madre, tutor/a legal)

Nota: No olvide que si padece algún tipo de enfermedad o dolencia que le impidan desarrollar las clases connormalidad, deberá presentar justificación médica para que se tenga en cuenta a la hora de ser evaluado/a.Esta ficha tiene que ser devuelta al Maestro o Profesor de Educación Física.