7/21/2019 Ficha de Ingreso 2015

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FICHA DE INGRESO

BANDA ESCOLAR 2015

Antecedentes del Alumno

 Nombre _____________________________________________________ 

Curso: __________________________ Rut ________________________

Domicilio:___________________________________________________

Comuna: __________________ Fono: ___________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________ Edad: _________ 

Antecedentes del Apoderdo

 Nombre: _______________________________________________RUT________________ 

Fono domicilio: _____________ Móvil: _______________ Fono del trabajo_____________ Parentesco del aoderado_________________ 

En caso de emer!encia avisar a:

 Nombre: ______________________________Parentesco__________Tel"#ono___________ 

Antecedentes !"d#cos

$Tiene antecedentes M"dicos%

& i______ No______ 

'djuntar los resectivos in#ormes m"dicos(

$Padece de al!una en#ermedad crónica% )Eseci#i*ue+

 __________________________________________________________________________ 

 __________________________________________________________________________ 

$&e est, e#ectuando al!-n tio de tratamiento M"dico%

&i______ No____

Eseci#i*ue tratamiento:

 __________________________________________________________________________ 

'UT.R/0'C/1N

El *ue suscribe el resente documento2 toma conocimiento 3 autori4a e5resamente al cole!io2

 ara *ue su uilo realice actividad #6sica con es#uer4o cardiovascular de acuerdo a su edad 3

se5o2 con#orme a los lineamientos curriculares vi!entes(

7os antecedentes consi!nados tienen car,cter reservado 3 son #iel e5resión de la verdad(

Firma aoderado)a+

RUT88888888888

&an 9re!orio ___ de______________;____ 

 

MUN/C/P'7/D'D DE </=UENDEP'RT'MENT. DE EDUC'C/.N

7/CE. P.7/>'7ENTE &'N 9RE9.R/.