Download - Ficha de Antecedentes
ARBOLIRISJARDIN INFANTILY SALA CUNA
FICHA DE ANTECEDENTES SALA CUNA
I.- Identificación
Nombre : ……………………………………………….……………………………….
Fecha de Nacimiento : …………………………….. Edad de Ingreso: ………………
Nombre utilizado en casa: ……………………………………………………………..
¿ Ha asistido a Sala Cuna? ……………………Tiempo de permanencia: …………….
Motivo de retiro: ……………………………………………………………………….
En caso de emergencia avisar a:
Nombre: …………………………………… .. Parentesco: ………………………….
Fono: …………………………………… Dirección: …………..……………………
¿ Con quién vive el Lactante?: ……………………………………………………….
RUT Mamá: RUT Lactante:
II.- Antecedentes de los Padres:
Padre: …………………………………… Fecha de Nacimiento: …………………..
Estudios: ………………………………… Profesión u oficio: ……………………..
Lugar de Trabajo: …………………………………. Fono: ………………………..
Madre: ……………………………………Fecha de Nacimiento: …………………
Estudios: ………………………………… Profesión u oficio: …………………….
Lugar de Trabajo: …………………………………. Fono: ……………………….
III.- Area Emocional Social
¿Cómo se entretiene el Lactante? ………………………………………………….
Relación con hermanos(as): Buena: ………… Mala: ………. Regular: ………….
Características de personalidad: ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Presenta trastornos del sueño?………………………………………………………
¿ Cuáles son sus horarios de siesta?…………………………………………………
Describa la forma en que se queda dormido: ……………………………………….
………………………………………………………………………………………
IV.- Antecedentes de Desarrollo:
a.- Embarazo: De Término: …. Prematuro: … Pos Maduro: … N° de Meses: ….
b.- Estado de la Madre durante el embarazo: Sana: …….Estado Infeccioso: ……..
Hemorragias: …Traumatismos: … Rubeola: …Síntomas de Perdida: … Otros:…
c.- Parto: Normal: ….. Inmaduro: ….. Cesária: ….. Otro: ………………….
d.- Recién Nacido: Peso: …….. Talla: …… Test Apgar: ….. Asfixia: …………
Ictericia: …… … Desnutrición: ………. Otros: ………………………………
V.- Desarrollo del Lactante:
Salud: Control Médico: ……. ¿ Dónde se controla? ……………………………
Nombre del o la Pediatra: …………………………… Vacunas: ………………
Contra indicaciones de medicamentos: …………………………………………
Alergias: ………………………… En caso de Fiebre: …………………………
Alimentación: Lactancia: …………….. Otras Comidas: ……………………….
¿ Acepta las horas de comida con agrado? : …………………………………….
¿ Necesita motivación especial? : ……………………………………………….
Si rechaza los alimentos, ¿ Cuál es vuestra actitud?: ……………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
¿ Es alérgico a algún alimento?: ………… ¿ Cuál? …………………………..
¿ Usa chupete?: ……….. ¿ En qué momentos? : ……………………………
¿ Come sólo?: …… ¿ Controla Esfinter?: …. ¿ Problemas al caminar?: ……..
VI .- Información Complementaria que desee agregar:
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Responsable de la Información: …………………………………………….
Fecha: …./ …../ …..
FIRMA
ARBOLIRISJARDIN INFANTIL Y SALA CUNA
FICHA DE ANTECEDENTES JARDIN INFANTIL
I.- Identificación
Nombre: …………………………………………………………………………………..
Fecha de Nacimiento: ………………… Nombre utilizado en casa: …………………….
¿ Ha asistido a Jardín Infantil? …. ¿ Cuánto tiempo? ……………………… …………..
En caso de emergencia avisar a: ………………………… Parentesco: ……………….
Dirección: …………………………………………… Fonos: …………………………
¿ Con quién o quiénes vive el Menor? …………………………………………………...
II.- Antecedentes de los Padres
Nombre del padre: …………………………… Fecha de Nacimiento: …………………
Estudios: ……………………………………. Profesión u oficio: ……………………..
Lugar de trabajo: …………………………………. Fono: ……………………………..
Nombre de la Madre: ……………………… Fecha de Nacimiento: ………………..
Estudios: …………………………………… Profesión u oficio: ……………………
Lugar de Trabajo: ………………………………. Fono: …………………………….
RUT de la mamá:
IIl.- Antecedentes de Embarazo
a.- Embarazo: De Término: ………... Prematuro: ………….. Post Maduro: …………
b.- Salud de la Madre durante el embarazo: ……………………………………………...
c.- Parto: Natural: …………. Cesárea: ……………. Otros: ………………...
d.- Recién Nacido: Peso: …………… Talla: ………….. Test de Apgar: ……………
e.- Observaciones: ………………………………………………………………………..
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IV.- Desarrollo del Menor:
¿Usa chupete?: …… . ¿Controla Esfínter?: ………… ¿Usa pañal de noche?: ………….
¿ Presentó problemas para caminar?: ……………….. ¿ Avisa para ir al baño?: ………..
V.- Aspectos del Desarrollo: ( Describa los siguientes aspectos)
Lenguaje: ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Rasgos de Personalidad: ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Salud: ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Contra Indicación de Medicamentos: …………………………………………………
Vacunas: ………… Nombre del Pediatra: …………………………. Fono: …………
Alimentación: …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Horarios: ………………………………………… Alergias: ……………………….
Responsable de la Información: …………………………………………………….
Fecha: …………………….. ------------------------------------ FIRMA