FALLA OVÁRICA PREMATURA: OPCIONES TERAPÉUTICAS
Dra. Paula Cortiñas Salud Chacao Instituto Oncológico Luis Razetti
Simposio Endocrinología Ginecológica. Menopausia.
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Falla ovárica prematura
Menopausia prematura
Amenorrea hipergonadotrópica
Hipogonadismo
Insuficiencia ovárica primaria
Disfunción ovárica prematura
DEFINICIONES
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Insuficiencia ovárica primaria
Cese de la función ovárica después de la MENARQUIA, pero antes de los 40 años, con/sin DEPLECIÓN OVOCITARIA. Se caracteriza por la presencia de OLIGOMENORREA o AMENORREA, GONADOTROPINAS ELEVADAS y niveles bajos de ESTRADIOL. Es un estado de HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓPICO. La etiología incluye defectos genéticos, procesos autoinmunes, quimioterapia, radiación e infecciones.
Introducción año 2011
MeSH (Medical Subject headings) definition. National Library of Medicine
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INDUCIDA O SECUNDARIA
QX
RT-QT
Viral
ESPONTÁNEA O PRIMARIA
DEPLECIÓN FOLICULAR
DISFUNCIÓN FOLICULAR
ETIOLOGÍA
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ESPONTÁNEA O PRIMARIA
METABÓLICAS
IDIOPÁTICAS
GENÉTICAS
Anomalías cromosómicas: trisomías, Turner
Mutaciones cromosoma X: FMR1
Mutaciones autosómicas: FSH-R, INHA, FOXL2, GDF9, FOXO3A
Galactosemia
Deficiencia de 17hidroxilasa.
OOFORITIS AUTOINMUNE
ETIOLOGÍA
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INDUCIDA O SECUNDARIA
AUTOINMUNE
IATROGÉNICAS
INFECCIOSAS
Síndrome poliglandular autoinmune (1 y 2), AR, LES, Enf de Crohn, enf celíaca,
Tiroiditis, anemia perniciosa.
Quimioterapia
Radioterapia
Cirugía
Embolización uterina
Parotiditis
HIV
TBC
ETIOLOGÍA
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ETIOLOGÍA
Panay et al. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 129–140
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La amenorrea en mujeres menores de 40 años, aunque
en la mayoría de los casos es irreversible, PUEDE SER TRANSITORIA.
Aprox 50% de pacientes con disfunción ovárica tienen una función ovárica INTERMITENTE e IMPREDECIBLE por muchos años.
Se describen embarazos espontáneos en 5-10% de las pacientes.
NAMS. Menopause Practice, A Clinician´s Guide, Oct 2004 Consenso Venezolano de Menopausia 2008
Nelson L, Covington. An update: spontaneous premature ovarian failure is not an early menopause. Fertil Steril 2005;83:1327–32.
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Amenorrea antes de los 40 años .
Instalación progresiva (oligomenorrea) o bien abrupta.
Frecuentemente hace su aparición tras el cese del uso de AO o posterior a un
embarazo.
Infertilidad primaria o secundaria
Síntomas relativos a:
Estado hipoestrogénico
Afecciones inmunológicas
Endocrinopatías
Tiroides Suprarrenal Diabetes Paratiroides
LES Vitiligo Anemia Perniciosa
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Anamnesis
-Antecedentes (Cg, Rt, Qt, infecciones)
Exploración física…. Por lo general no datos de relevancia
-Historia familiar de falla ovárica prematura y enfermedades autoinmunes
-Presencia de signos o síntomas propios de enfermedad autoinmune o endocrinopatías
-Hábito tabáquico
Caracteres sexuales secundarios normales
Examen ginecológico: Normal o presentan signos de atrofia.
Ovarios de tamaño: en caso de ooforitis linfocítica o defectos enzimáticos
DIAGNÓSTICO
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FSH > 40 mUI/ml y estradiol < 20 pg/ml: medida en 2 oportunidades separadas por 4-6 semanas.
Hormona antimulleriana < 1 ngr/ml
Inhibina B: útil en ooforitis autoinmune
Cariotipo: < 35 años.
Evaluación de trastornos autoinmunes e infecciones según clínica
Descartar otras patologías: TSH, PRL, cortisol.
DIAGNÓSTICO
Panay et al. Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23;129. Tsigkou A. J Clin Endocrinol Metab 93;1263.
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Posible enfermedad autoinmune asociada
Speroff 2005
Calcio
Fósforo
Glucosa en Ayunas
Anticuerpos adrenales a 21 Hidroxilasa
TSH
T4 libre
Anticuerpos tiroideos
DIAGNÓSTICO
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Determinación de anticuerpos antiovario, estudio ecográfico de ovarios para determinar la dotación folicular y la práctica sistemática de Biopsia ovárica no han demostrado utilidad en la práctica clínica
Cabero Roura 2003 Speroff 2005
DIAGNÓSTICO
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Disminución de densidad mineral ósea con osteoporosis y fracturas a edades tempranas.
Función endotelial alterada Enfermedad coronaria de aparición más
temprana. Aumento de morbilidad y mortalidad cardiaca. Disminución de bienestar general y sexual Trastornos emocionales Trastornos cognitivos
CONSECUENCIAS
Shuster LT et al. Maturitas 2010;65:161 www.intervalolibre.wordpress.com
Salud Femenina Evidencia Referencias
Infertilidad Fuerte
Osteoporosis Fuerte Tolar, NEJM 04 Rosen, NEJM 05 Sambrock, Lanc 06
AltCognitivas Alzheimer
Fuerte Farag, Demen 02; Kok, Menop 06; Henderson, Meno 07; Roca, Neurol 07; Vearcombe, Men 09
ECV/Mortalidad Fuerte Jacobsen,AJEpid 03 Mondul, AJEpid 05 Osserwaarde, Epid 05 Rocca, Lanc 06 Rivera, Neuroepid 09
Parkinsonismo Modesta Rocca, Neurol 08
Ansiedad, depresión Modesta Schmidt, JAMA 06; Rocca, Menop 06
Michel De Vos, 2010 www.intervalolibre.wordpress.com
Función endotelial, grosor de la íntima de la carótida y función diastólica, significativamente alteradas en pacientes con falla ovárica prematura
CONSECUENCIAS
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CONSECUENCIAS
En mujeres con ooforectomía bilateral antes de los 45 años, menopausia prematura o temprana se debería considerar el tratamiento hormonal hasta los 51 años, aproximadamente
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CONSECUENCIAS
Las mujeres con menopausia prematura o menopausia temprana (entre 40 y 45 años) tienen un aumento en la mortalidad general, enfermedades CV, neurológicas, osteoporosis y otras secuelas; inversamente proporcional a la edad de la menopausia. Algunos de estos problemas pueden evitarse con estrógeno, pero existen otros factores hormonales implicados.
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Manejo de síntomas:
Reducción de riesgo metabólico y CV.
Reducción de osteoporosis, alteraciones cognitivas y
sexuales
Conducta ante patología asociada: manejo
multidisciplinario.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
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Fertilidad
Terapia de reemplazo hormonal
Prevención de osteoporosis
Manejo de patologías asociadas
Apoyo emocional
TRATAMIENTO
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No podemos asumir que la infertilidad es permanente
o irreversible
Mujeres con FOP tienen 5-10% de probabilidad de
concebir en cualquier momento del diagnóstico y la
tasa de abortos es del 20%
TRATAMIENTO DE FERTILIDAD
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Estrógenos a altas dosis: disminuye FSH y LH y
permitirían ovulación espontánea. Casos anecdóticos.
Uso de análogos de GnRH: no ha reportado
beneficio.
Uso de corticosteroides en FOP asociada a
autoinmunidad: en algunos casos puede ser útil.
TRATAMIENTO DE FERTILIDAD
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El tratamiento con corticoesteroides no mejora la
respuesta ovulatoria en pacientes con FOP idiopática
TRATAMIENTO DE FERTILIDAD
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No hay tratamiento médico efectivo, especialmente
cuando ya ha habido depleción ovocitaria importante.
Opciones:
Donación de embriones
Donación de ovocitos
TRATAMIENTO DE FERTILIDAD
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Antes de quimioterapia: criopreservación de tejido ovárico, ovocitos o embriones (FIV de emergencia).
Durante el tratamiento: supresión hormonal ovárica con análogos de GnRH.
Antes de radioterapia: trasposición ovárica
Cirugía conservadora.
MEDIDAS PARA AUMENTAR LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA EN PACIENTES CON CANCER 1
Lo Presti A et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113S:S33-S40. www.intervalolibre.wordpress.com
Los estudio de terapia de reemplazo hormonal realizados en pacientes menopáusicas, no deben ser extrapolados a este grupo de población1.
El uso TRH a una paciente con falla ovárica prematura es comparable a la indicación de hormona tiroidea en una paciente con tiroidectomía total.
La TRH evita complicaciones a largo plazo y mejora la sintomatología.
Dosis convencional o mayor dosis en pacientes jóvenes.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
1. Panay H et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;27:129.
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Pacientes con menopausia prematura o temprana que sean candidatas para el uso de terapia hormonal, pueden usarla hasta la edad promedio de menopausia (51 años). Tratamientos más prolongados deben considerarse si la sintomatología así lo requiere.
CONSENSO DE LA NAMS 2012
Menopause 2012;19(3):257 www.intervalolibre.wordpress.com
Kalantaridou S, et al. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 1998,27(4): 986-1006
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
Estrógenos: EEC: 1,25 mgr diarios 17Beta estradiol: 2-4 mgr diarios Parches transdérmicos: 100 microgr. Dos veces a la semana. Gel estradiol: 2,5 mgr diarios. Progestágenos: Acetato de medroxiprogesterona: 10 mgr diarios Progesterona micronizada: 200 mgr diarios Didrogesterona: 10-20 mgr diarios Noretisterona: 1 mgr diarios. ACO: pacientes que deseen menstruaciones y en pacientes con
FOP idiopática que no deseen embarazo.
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TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
El uso de TRH en dosis utilizadas en pacientes menopáusicas es adecuada para mujeres jóvenes.
Monitorizar estradiol que debe estar cerca de 100 pg/ml
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La cirugía reductora de riesgo y su impacto: ooforosalpingectomía entre 35 y 40 años
NCCN guidelines: TRH por corto plazo hasta edad de menopausia fisiológica.
Sólo usar TRH en pacientes sintomáticas
El uso de TRH en pacientes con mutaciones BRCA no aumentó el riesgo de cáncer de mama.
No usar TRH en conjunto con tamoxifeno
TRH EN PACIENTES SOMETIDAS A CIRUGÍA REDUCTORA DE RIESGO
NCCN Guidelines. Genetic/Familial High Risk assessment: Breast and Ovarian Domchek SM et al J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; abstr 1501)
Ibeanu O et al. Gynecol Oncol 2011;122:447 Eisen A et al. J Natl Cancer Inst 2008;100:1361
Finch A et al. Women´s Health 2012;8(5):543
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• Cimicifuga racemosa.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: fluoxetina, citalopram, paroxetina (no usar con TAM).
• Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina: venlafaxina y desvenlafaxina
• Gabapentina
• Fitoestrógenos
TRATAMIENTO NO HORMONAL EN PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN
PARA TRH
Hernández G, Pluchino S. Maturitas 2003;44:S59 Loprinzi C. J Clin Oncol 2002;20:1578.
Stearns et al. J Natl Cancer Inst 2003:95:1758 Archer et al. Am J Obstet Gynecol 2009;200(3):238.e1.
Pandya et al. Lancet 2005;366:818
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TRH
Dieta adecuada
Actividad física
Calcio con vitamina D
Evitar cigarrillo y alcohol
Monitorizar con DMO: usar Z score.
Considerar uso de bisfosfonatos en pacientes con contraindicación para TRH.
TRATAMIENTO PARA PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS
Shellin AN. Reproduction 2010;140:633
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Diagnóstico difícil de aceptar
Infertilidad asociada
Disfunción sexual
Trastornos emocionales asociados
APOYO EMOCIONAL
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Toda FOP requiere intervención para evitar complicaciones a largo plazo.
Manejo multidisciplinario: patologías asociadas.
Impacto negativo sobre la fertilidad: problema con abordaje más difícil.
TRH de inicio inmediato salvo contraindicación.
Considerar ACO en FOP idiopática si la paciente no desea embarazo.
Importante el apoyo emocional
CONCLUSIONES
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