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Shock hipovolémico en Obstetricia
Dr. Julio Parra Tasayco
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DEFINICION
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Choque hipovolémico
• Resulta de la disminución del volumen sanguíneo circulante:
- Por pérdida de sangre.
- Pérdida de agua (y electrolitos).
- Pérdida del tono vascular.
• La gravedad del choque hipovolémico depende no solo del déficit de volumen, sino también de la edad y el estado premorbido del paciente, de la tasa de pérdida.
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CAMBIOS FISIOLOGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO
• 1. Aumento del volumen sanguíneo de 50% entre 10
a 28 semana.
• 2. Aumento del gasto cardiaco de 40 a 45% a partir
de 10 semana.
• 3. Mayor aumento de volumen plasmático que masa
• eritrocitaria y disminución fisiológica del Hto.
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CAMBIOS FISIOLOGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO
4. Aumento de la frecuencia cardiaca en 15 a 20 lat/min
en el 2° trimestre
5. Reducción de la RVS por factores hormonales con
disminución de PA en 10 a 15 mmHg
6. Aumento del flujo sanguíneo renal de 20% a 80%
del GC previo al embarazo
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CAMBIOS FISIOLOGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO
• 7. Aumento del flujo uteroplacentario de 60 ml/min a
600 ml/min.
• 8. Aumento de factores de coagulación
trombogénesis
entre 3° trimestre y postparto.
• 9. Disminución de la presión coloidosmótica en el
puerperio.
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CAMBIOS FISIOLOGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO
10. Ligera disminución del gasto cardiaco a partir de 20
semana al decúbito dorsal por compresión de VCI
por útero grávido.
11. Sensibilidad de arteriolas espiriladas a sustancias
vasopresoras exógenas.
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GENERALIDADES Etiología
• Shock hipovolémico – Shock hemorrágico
• Hemorragia interna: EE roto
• Hemorragia externa: aborto, EGT, DPPNI, rotura uterina, PP, atonía uterina, retención restos ovulares
– Shock no hemorrágico
• Shock séptico
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Clasificación de shock hipovolemico
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SHOCK HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTÉTRICO
• Introducción
• Las hemorragias obstétricas graves representan en nuestro país la segunda causa de muerte materna. Patología potencialmente exanguinante y mortal, requiere el accionar coordinado de un equipo multidisciplinario, tomando como base un protocolo diagnóstico y terapéutico adaptado para cada institución.
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• Condiciones Fisiológicas en la Gestante
• Al final del embarazo existe un incremento de la volemia del orden del 30-50%, llegando al 8,5 a
• 9% del peso corporal. Esta situación permite que la gestante tolere pérdidas sanguíneas de hasta el
• 15% de su volumen circulante antes de
• manifestar taquicardia o hipotensión arterial. Cuando estos síntomas se presentan, el sangrado resulta cercano a 1000 ml y por lo tanto estamos en presencia de una hemorragia obstétrica grave.
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• Cambios intraquirúrgicos
• La respuesta fisiológica a la hemorragia podrá resultar modificada por efecto de las drogas anestésicas, los relajantes musculares y por condiciones intraoperatorias como la hipotermia y la hemodilución. Las drogas utilizadas durante la anestesia poseen acciones cardiovasculares que pueden afectar el transporte, el consumo de oxígeno y la respuesta fisiológica a la anemia aguda.
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Etiopatogenia
5 – 6%
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Etiopatogenia
5% de los partos
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Etiopatogenia
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Diagnostico diferencial
Shock Hipovolémico: Hemorragia externa: • Traumatismo • Sangrado gastrointestinal Hemorragia interna: • Hematomas • Hemotórax • Hemoperitoneo. Pérdidas plasmáticas: • Quemaduras. Pérdidas de fluidos y electrolitos: • Diarreas • Vómitos • Ascitis Pérdidas a tercer espacio • Edemas, peritonitis, pancreatitis
• Shock Obstructivo:
• * Neumotórax
• * Taponamiento pericárdico
• * Pericarditis constrictiva
• * Estenosis mitral o aórtica, etc.
• Shock Distributivo:
• * Séptico,
• * Anafiláctico
• * Neurogénico
• * Por drogas vasodilatadoras
• Shock Cardiogénico:
• * Arritmias
• * Infarto del miocardio
• * Miocardiopatías
• * Insuficiencia mitral
• * CIV, etc..
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Cuadro clinico
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CLASIFICACIÓN Y CUADRO CLÍNICO
Shock temprano
Fase caliente o compensada (perdida sanguínea 20-25 %)
• Paciente alerta, ansiosa y confusa
• Taquicardia mayor 110 lat./min.
• Diaforesis
• Taquipnea leve 30 rep./min
• Pa sistólica menor de 90 mmHg
• Diuresis menor 30 ml / hora
• palidez
Shock tardío
Fase fría (perdida sanguínea 30-35%)
• Paciente desorientada
• Taquicardia marcada
• Piel fría, pálida, cianótica y pegajosa
• Taquipnea marcada
• Hipotensión : Ps menor 60 mmHg
• Diuresis menor 30 ml/hora
• Acidosis metabólica
Shock irreversible
(perdida sanguínea 40 %)
• Paciente obnubilada ,desorientada, en coma
• Taquicardia y taquipnea marcadas
• Piel cianótica, fría, pálida
• Hipotensión severa
• Diuresis: Anuria
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Objetivos de la terapia
Presión sistólica 90 mm Hg.
FC< 90 lpm
PVC = 5 mm Hg.
Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora
Estado mental normal.
Eliminar el foco de la hemorragia
Evitar sobrecarga de volumen que puede
llevar a edema agudo de pulmón
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1. Colocar al paciente en decúbito dorsal 2. Colocar 2 catéteres intravenosos Nº 18 3. Infusión rápida de 2 litros de cristaloides en forma de bolo o
perfundir cristaloide hasta un ritmo de 6ml/kg/min 4. Asegurar permeabilidad de la via aerea 5. Administrar O2 por CBN (3lt xmin) 6. Colocar sonda foley e iniciar control horario de diuresis 7. CFV c/10min 8. I/C a UCI 9. Reto de volumen 250 - 300 cc cada 20 minutos 5. Si no hay respuesta favorable, añadirán al régimen líquidos
coloides y productos sanguíneos. 6. Investigar y eliminar foco hemorrágico.
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SHOCK
TRATAMIENTO:
ESTABILIZACION HEMODINAMICA
HEMORRAGIA CLASE I: No amerita reposición de líquidos
“ CLASE II: Cristaloides
“ CLASE III: Cristaloides y transfusión
“ CLASE IV: Medidas agresivas de manejo
Fase preterminal
Puede morir en 10 min.
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MANEJO DEL SHOCK
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MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Manejo inicial
• Vías venosas de gran calibre
• Catéter vesical
• Vía arterial
• Administración O2 por máscara (8-10 L/min)
• Intubación endotraqueal
• Exámenes iniciales (electrolitos, BUN, creatinina, sedimento orina, GSA)
• Cultivos
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• VIA AEREA Y OXIGENACION
• ECG < 8: IOT.
• Signos de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 < 60 mmHg
PaO2/FiO2 < 200
PaCO2 > 50 mmHg
Fatiga muscular
• Oxigenoterapia
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MANEJO DEL SHOCK
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MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Reposición de volumen
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Volumen de liquidos:
• En caso de dificultad para el calculo y mal estado general se recomienda:
– 2-3lts en la primera hora o
– 20ml/k en la primera hora
– Y el ajuste posterior en base a la respuesta y estado hemodinámica
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CRISTALOIDES
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CRISTALOIDES
![Page 33: exposicion de Shock hipovolémico en Obstetricia](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081503/568bf0f81a28ab8933918979/html5/thumbnails/33.jpg)
CRISTALOIDES
• Desventajas:
– Tienen corto periodo de permanencia intravascular
– Gran parte pasa al espacio intersticial
• Requiere 3 veces mas volumen que el estimado o mas
• Generan Edema
• Trombocitopenia dilucional
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SOLUCIONES COLOIDES
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Coloides:
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Coloides:
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HEMODERIVADOS
•Transfusión indicada con Hb < 6-8 g/dl.
•Perdida sanguínea >30% (clase III).
•Hipotensión con falla de cristaloides 2 L.
•Ptes mayores con cardiopatía mantener Hb 10-12g
•En caso indispensable, O RH negativo.
•Transfusión masiva, administrar calcio.
•Dosis de 5-10 ml/Kg.
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TRANSFUSIÓN:
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Transfusiones:
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Transfusión:
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Transfusión:
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MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Reposición de volumen
• Indicaciones para uso de plasma fresco congelado
– Reponer déficit de factor aislado o combinado
– Revertir el efecto de la warfarina en pacientes con sangrado activo o en preoperatorio
– Déficit antitrombina III
– Inmunodeficiencias
– PTT
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Plasma Fresco
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Plasma Fresco
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MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Reposición de volumen
• Considerar transfusión de plaquetas si:
– Recuento es menor de 10000 U/L
– Recuento es menor de 35000 U/L y hay sangrado activo o paciente se encuentra en preoperatorio
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Plaquetas:
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Crioprecipitados:
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Anifibrinolíticos:
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MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Agentes farmacológicos
Primera línea
Dopamina 2-5 ug/kg/minuto
Distintos efectos de acuerdo a dosis
Segunda línea
Dobutamina 2.5-10 ug/kg/minuto
Isoproterenol
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MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Agentes farmacológicos
• Agentes poco usados
– Digoxina: bolo inicial 0.5 mg (dosis total 1.0 mg) – Amrinona: 0.75 mg/kg/cada 2-3 minutos
• Vasoconstrictores periféricos – Fenilefrina: 1.5 ug/kg/minuto – Norepinefrina
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MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Monitorización hemodinámica
• Cateterización de arteria pulmonar
– Proporciona mediciones directas de PVC, presión sistólica y diastólica de arteria pulmonar y presión capilar pulmonar
– Disminución morbilidad y mortalidad Indicaciones durante embarazo - Hemorragias masivas - Shock séptico - Falla cardiaca o edema pulmonar de etiología desconocida - Hipertensión severa inducida por el embarazo - Pacientes con disnea III o IV en parto y trabajo de parto - Descompensación CV intraoperatoria - Tormenta tiroidea con evidencia de falla de alto gasto - CAD con hipovolemia severa y oliguria
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MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Monitorización hemodinámica
• Catéter Swan-Ganz: parámetros hemodinámicos y ventilatorios específicos etiología precisa de compromiso cardiopulmonar
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MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Monitorización FCF
• Herramienta clínica para evaluar perfusión de órganos durante shock
• Duración monitoreo 2-6 horas
• Duración prolongada si hay inestabilidad clínica
• Evaluaciones seriadas en TP emergencia de feto deprimido
• Ausencia complicaciones luego de 4 horas = similar resultado al de pacientes sin daño
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MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Tratamiento quirúrgico
Inicialmente
Ligadura arteria uterina
Sutura compresiva del fondo
Fracaso
Ligadura arteria hipogástrica
Histerectomía
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MANEJO DEL SHOCK
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MANEJO DEL SHOCK
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• ANESTESIA
• Si bloqueo epidural previo y HDM estable:
continuar con A. EPIDURAL.
• Si no bloqueo epidural previo:
- a) HDM controlada, duración previsible y nivel no superior a
T8, es viable ANESTESIA INTRADURAL.
- b) HDM controlada pero duración imprevisible:
ANESTESIA EPIDURAL.
- c) HDM no controlada o Coagulopatía:
ANESTESIA GENERAL
AG vs ALR
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• ANESTESIA GENERAL: • Protección de aspiración gástrica
(Ranitidina+Metoclopramida)IV • Preoxigenación • No inducir en posición de litotomía • Inducción: ketamina o etomidato+ succinilcolina y maniobra de
Sellick (secuencia inducción rápida) • Se considera estómago lleno desde sem 20 hasta 24 horas
postparto. • No halogenados a + de 0,5 CAM excepto si se precisa relajación
uterina.
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Complicaciones de la Resucitación Inicial Agresiva
• Consecuencias:
– Sobrecarga de fluidos
– SDRA
– SRIS
– Activación de linfocitos
– Coagulopatía dilucional
– Liberación de mediadores