UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
“Evaluación de la curva de aprendizaje de la cirugía colorrectal
laparoscópica en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
durante el período mayo 2014 a abril 2016”
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título
de Especialista En Cirugía General
Autora: Trujillo Romero Ximena Elizabeth
Tutor: Dr. Ronnal Patricio Vargas Córdova
Quito, enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Ximena Elizabeth Trujillo Romero en calidad de autora del trabajo de
investigación: “EVALUACIÓN DE LA CURVA DE APRENDIZAJE DE LA
CIRUGIA COLORRECTAL LAPAROSCOPICA EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DURANTE EL PERÍODO MAYO
2014 A ABRIL 2016”, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer
uso de todos los contenidos que me/nos pertenecen o parte de los que
contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
Firma:
-----------------------------------------------------
Ximena Elizabeth Trujillo Romero
C.C.N° 1716630320
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Ronnal Patricio Vargas Córdova, en mi calidad de tutor de trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por XIMENA ELIZABETH
TRUJILLO ROMERO; cuyo título es: “EVALUACIÓN DE LA CURVA DE
APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA COLORRECTAL LAPAROSCOPICA
EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DURANTE
EL PERÍODO MAYO 2014 A ABRIL 2016”, previo a la obtención de Grado de
Especialista en Cirugía General; considero que el mismo reúne los requisitos y
méritos necesarios en el campo metodológico y epidemiológico, para ser sometido
a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el trabajo de
titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.
Dr. Ronnal Vargas Córdova
DOCENTE – TUTOR
C.C. 1102976956
iv
DEDICATORIA
A Dios Padre Todopoderoso y a Jesucristo, mi Señor, por sus abundantes
bendiciones a través de toda mi vida académica, demostrándome su fidelidad e
inmensa misericordia cada día, siendo mi guía, mi pronta ayuda y defensor ante
las tribulaciones, quien ha estado siempre pendiente de mi, vigilante de mi
camino, brindándome su infinito amor en todas las amifestaciones posibles, quien
me ha dado la fuerza necesaria para continuar y levantarme luego de los tropiezos,
consolador de mis desdichas y el primero en gozar conmigo mis alegías y
victorias.
A mi madre y mejor amiga quien con sus sabios consejos y compañía ha hecho
mejor mi vida y me ha enseñado a disfrutar y vivir la vida con amor. A mi padre,
quien infundió en mi la fuerza de voluntad, trabajo duro y responsabilidad y quien
siempre ha sido para mi un ejemplo intachable a seguir.
A mi hijo amado a quien amo con mi vida entera y me ha dado la alegría de ser
madre y me ha enseñado lo que es el verdadero amor eterno, quien cada día me
regala sonrisas y es el motor para luchar y vencer y ser cada día un ser humano
mejor con la digna tarea de criarlo con amor, sabiduría y disciplina
A mi amada abuela, América, que en paz descansa, quien más que abuela fue mi
segunda madre, quien me enseñó a ser amada al darme su amor incondicional,
abnegado, perenne, e inmensa ternura, quien me enseñó el amor a Dios y su
palabra y que en su regazo siempre me hizo sentir niña sin importar la edad que
tuviera
A mis hermanos, quienes siempre me han dado alegrías y buenos momentos,
cómplices de juegos y travesuras cuya amistad es fiel y sincera y para quienes
muchas veces fui su ejemplo a seguir por ser su hermana mayor.
v
INDICE GENERAL
INDICE DE TABLAS ........................................................................................................... viii
INDICE DE ANEXOS ............................................................................................................. x
RESUMEN .......................................................................................................................... xi
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................. 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................................... 3
1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA EN ESTUDIO .................................................... 3
1.2 PREGUNTA DE ESTUDIO ..................................................................................... 4
1.3 HIPÓTESIS DE TRABAJO ...................................................................................... 4
1.4 OBJETIVOS DEL ESTUDIO .................................................................................... 5
1.4.1 Objetivo general ................................................................................................ 5
1.4.2 Objetivos específicos ......................................................................................... 5
1.5 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ................................................................................... 6
1.6 ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD ................................................................................. 7
CAPÍTULO II ................................................................................................................. 9
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 9
CAPÍTULO III .............................................................................................................. 24
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................ 24
3.1 TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................................ 24
3.2 LUGARES DE ESTUDIO Y CENTROS PARTICIPANTES .......................................... 24
3.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO Y CRITERIOS DE SELECCIÓN ...................................... 24
3.3.1 Criterios de inclusión ....................................................................................... 24
3.3.2 Criterios de exclusión ...................................................................................... 25
3.4 NÚMERO DE SUJETOS. CÁLCULO MUESTRAL Y MÉTODO DE MUESTREO .............. 25
3.5 DESARROLLO DEL ESTUDIO Y RECOLECCIÓN DE DATOS ......................................... 25
3.6 VARIABLES DEL ESTUDIO ........................................................................................ 26
3.7 PLAN DE ANÁLISIS ............................................................................................ 32
CAPÍTULO IV .............................................................................................................. 33
MARCO ADMINISTRATIVO ............................................................................................... 33
vi
4.1 COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL Y CONSIDERACIONES DEL DOCUMENTO
33
4.2 ASPECTOS BIOÉTICOS ....................................................................................... 34
4.3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ..................................................................... 35
4.4 RECURSOS Y FINANCIAMIENTO ........................................................................ 37
4.5 TRANSFERENCIA DE RESULTADOS Y PUBLICACIONES ............................................ 37
CAPÍTULO V ............................................................................................................... 38
RESULTADOS .................................................................................................................... 38
5.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES ......................................... 38
5.2 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y
EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA .................................................................................... 41
5.3 RESULTADOS Y COMPARACIÓN CON INDICADORES DE CIRUGÍA COLORRECTAL
LAPAROSCÓPICA DEL CENTRO DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA DE OXFORD
OCEBM ......................................................................................................................... 45
5.3.1 Indicadores de tiempo de ejecución ............................................................... 45
5.3.2 Indicadores De Calidad Científico Técnica ....................................................... 49
5.3.3 Indicadores De Calidad Cirugía Programada ................................................... 51
5.3.4 Indicadores De Efectividad .............................................................................. 53
5.3.5 Indicadores de Satisfacción y Producción de Servicios .................................... 56
5.4 RESULTADOS DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS .................... 58
5.4.1 Morbilidad postquirúrgica ............................................................................... 58
5.4.2 Complicaciones Transquirúrgicas .................................................................... 59
5.5 CARACTERÍSTICAS DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS ................................. 59
CAPITULO VI ..................................................................................................................... 61
DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 61
6.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES ......................................... 62
6.2 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y
EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA .................................................................................... 63
6.3 RESULTADOS POSTQUIRÚRGICOS Y COMPARACIÓN CON INDICADORES DE
CIRUGÍA COLORRECTAL LAPAROSCÓPICA DEL CENTRO DE MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIA DE OXFORD OCEBM ................................................................................... 64
6.3.1 Indicadores de tiempo de ejecución ............................................................... 65
6.3.2 Indicadores De Calidad Científico Técnica ..................................................... 65
6.3.3 Indicadores De Calidad Cirugía Programada................................................... 66
6.3.4 Indicadores De Efectividad ............................................................................. 67
6.3.5 Indicadores de Satisfacción y Producción de Servicios ................................... 67
vii
6.4 RESULTADOS DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS .................. 68
6.5 CARACTERÍSTICAS DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS ................................. 69
CAPITULO VII .................................................................................................................... 70
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................... 70
7.1 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 70
7.2 RECOMENDACIONES .............................................................................................. 71
CAPITULO VIII ................................................................................................................... 73
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 73
CAPITULO IX .................................................................................................................... 75
ANEXOS ............................................................................................................................ 75
viii
INDICE DE TABLAS
Cuadro 1 : Variables del estudio 26 Cuadro 10: Pacientes operados, por comorbilidad, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio
Espejo, 2014-2015 40 Cuadro 11: Pacientes operados con comorbilidad, por tipo de comorbilidad, Cirugía
Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2015 41 Cuadro 12: Pacientes operados, por tiempo quirúrgico, Cirugía Oncológica, Hospital
Eugenio Espejo, 2014-2016 41 Cuadro 13: Pacientes operados, por sangrado, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio
Espejo, 2014-2016 42 Cuadro 14: Pacientes operados, por inicio de dieta, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio
Espejo, 2014-2016 42 Cuadro 15: Pacientes operados, por deambulación, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio
Espejo, 2014-2016 43 Cuadro 16: Pacientes operados, por conversión, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio
Espejo, 2014-2016 43 Cuadro 17: Pacientes operados, por días de hospitalización, Cirugía Oncológica, Hospital
Eugenio Espejo, 2014-2016 44 Cuadro 18: Pacientes operados, por necesidad de UCI, Cirugía Oncológica, Hospital
Eugenio Espejo, 2014-2016 44 Cuadro 19 Pacientes operados, por demora para la consulta especializada, Cirugía
Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 45 Cuadro 2 : Variables dependiente e independiente 27 Cuadro 20 Pacientes operados, por demora para la cirugía, Cirugía Oncológica, Hospital
Eugenio Espejo, 2014-2016 46 Cuadro 21 Pacientes que requieren neoadyuvancia, por demora para inicio
neoadyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 46 Cuadro 22 Pacientes que requieren radioterapia, por demora para inicio radioterapia,
Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 47 Cuadro 23 Pacientes operados que requieren adyuvancia, por demora para inicio
adyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 48 Cuadro 24 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de tiempo de ejecución
OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 48 Cuadro 25 Pacientes operados, por colonoscopía completa, Cirugía Oncológica, Hospital
Eugenio Espejo, 2014-2016 49 Cuadro 26 Pacientes operados, por número de ganglios aislados, Cirugía Oncológica,
Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 49 Cuadro 27 Pacientes operados, por incumplimiento de neoadyuvancia, Cirugia
Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 50 Cuadro 28 Pacientes operados, por incumplimiento de adyuvancia, Cirugía Oncológica,
Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 50 Cuadro 29 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de calidad científico
técnica OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 51 Cuadro 3 : Definición y operacionalización de variables 28 Cuadro 30 Pacientes operados, por cirugía realizada, Cirugía Oncológica, Hospital
Eugenio Espejo, 2014-2016 51
ix
Cuadro 31 Pacientes operados, por resección curativa, Cirugia Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 52
Cuadro 32 Pacientes operados, por infección de sitio quirúrgico, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 52
Cuadro 33 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de calidad de Cirugía programada OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 53
Cuadro 34 Pacientes operados, por recidiva local, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 53
Cuadro 35 Pacientes operados, por dehiscencia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 54
Cuadro 36 Pacientes operados, por mortalidad postquirúrgica, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 54
Cuadro 37 Pacientes operados, por supervivencia al año, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 55
Cuadro 38 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de calidadde Cirugía programada OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 55
Cuadro 39 Pacientes operados, por reclamación, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 56
Cuadro 4: Cronograma de actividades 35 Cuadro 40 Pacientes operados, por reintervención, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio
Espejo, 2014-2016 56 Cuadro 41 Pacientes operados, por reingreso, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio
Espejo, 2014-2016 57 Cuadro 42 Pacientes operados, por suspensión de cirugía, Cirugía Oncológica, Hospital
Eugenio Espejo, 2014-2016 57 Cuadro 43 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de satisfacción y
producción de servicios OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 57
Cuadro 44 Pacientes operados, por morbilidad postquirúrgica, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 58
Cuadro 45 Pacientes operados, por complicación transquirúrgica, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2015 59
Cuadro 46 Pacientes operados, por bordes de resección, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 59
Cuadro 47 Pacientes operados, por invasión linfovascular, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 60
Cuadro 5: Recursos y financiamiento 37 Cuadro 6: Pacientes operados, por sexo, Cirugia Oncológica, Hospital Eugenio Espejo,
2014-2015 38 Cuadro 7: Pacientes operados, por diagnóstico, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio
Espejo, 2014-2015 39 Cuadro 8: Pacientes operados, por edad, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo,
2014-2015 39 Cuadro 9: Pacientes operados, por cirugía abdominal previa, Cirugía Oncológica,
Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016 40
x
INDICE DE ANEXOS
Anexo -A- Duplicados de documentos para autorización del trabajo …………. 75
Anexo -B-Formulario para la recolección de datos CCR………………………. 79
Anexo -C-Formato de consentimiento informado……………………………… 81
Anexo -D-Glosario de términos básicos en el estudio………………………….. 82
Anexo -E-Cuadros de Indicadores en Cirugía Colorrectal Laparoscópica……… 83
Anexo -E1- Modelo Ontario ………………………………………………...… 83
Anexo -E2- Indicadores de calidad cirugía colorrectal HCSBA …………….… 83
Anexo -E3- Relación de indicadores ………………………………………….. 84
Anexo -E4- Indicadores de tiempo de ejecución OCEBM ………………….… 84
Anexo -E5- Indicadores de calidad científico técnica OCEBM …………….… 85
Anexo -E6- Indicadores de calidad cirugía programada OCEBM …………….. 86
Anexo -E7- Indicadores de efectividad OCEBM …………………………….… 86
Anexo -E8- Indicadores de satisfacción y producción de servicios OCEBM … 87
Anexo -F-Sumario de hojas de vida de los investigadores principales………… 88
xi
EVALUACIÓN DE LA CURVA DE APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA
COLORRECTAL LAPAROSCOPICA EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DURANTE EL PERÍODO MAYO 2014
A ABRIL 2016
Autor: MD Ximena Trujillo
Tutor: Dr. Ronnal Vargas
RESUMEN
Contexto: La cirugía laparoscópica en cáncer colorrectal se realiza a nivel mundial sin embargo no
se ha estandarizado en nuestro país a pesar de las múltiples ventajas. Estudios reportan que son
necesarios entre 20 a 100 casos para alcanzar la curva de aprendizaje. El tiempo quirúrgico como
único indicador de aprendizaje es probable que constituya un error por lo que en algunos centros
especializados se han establecido otros indicadores de efectividad y calidad de la cirugía que
aseguren los mejores resultados en los pacientes. Objetivo:Describir los resultados de la cirugía
colorrectal laparoscópica realizada por cirujanos durante curva de aprendizaje en pacientes con
cáncer colorrectal en la ejecución en los 30 primeros casos en el Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo (HEEE) durante el período mayo 2014 a abril 2016 y establecer si se alcanzó la curva de
aprendizaje. Diseño y sujetos: Se realizó un estudio prospectivo longitudinal analítico. Se
investigaron los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica en pacientes con adenocarcinoma
colorrectal realizados por un mismo equipo quirúrgico durante la curva de aprendizaje y se los
comparó con los indicadores estándar para la cirugía colorrectal laparoscópica revisados en la
literatura. Mediciones principales: Se midieron variables demográficas, variables intraoperatorias,
variables en el periodo posoperatorio, bordes de la pieza, número de ganglios resecados, recurrencia
local y supervivencia a un año entre otros. Resultados: Se estudiaron 30 pacientes, 18 (60%) son
sexo femenino y 12 (40%) sexo masculino. El promedio de edad fue de 62.6 años. El promedio del
tiempo quirúrgico fue 279 minutos. Se presentó infección del sitio quirúrgico en dos pacientes
(6.7%), recidiva local tumoral en 1 (3.3%). La supervivencia al año del 90%.Conclusiones: En
cuanto a los indicadores de calidad de cirugía programada, efectividad, satisfacción y producción
de servicios se concluye que se ha alcanzado la curva de aprendizaje.
PALABRAS CLAVE: CÁNCER COLORRECTAL, ADENOCARCINOMA
COLORRECTAL, CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA COLORRECTAL, CURVA DE
APRENDIZAJE, ESTANDAR CALIDAD CIRUGÍA COLORRECTAL,
INDICADORES EN CIRUGÍA COLORRECTAL.
xii
EVALUATION OF THE LEARNING CURVE OF LAPAROSCOPIC
COLORRECTAL SURGERY IN THE EUGENIO MIRROR SPECIALTIES
HOSPITAL DURING THE PERIOD MAY 2014 TO APRIL 2016
Author: MD Ximena Trujillo
Tutor: Dr. Ronnal Vargas
ABSTRACT
Context: Laparoscopic surgery in colorectal cancer is performed worldwide but it has not
yet been standardized in our country despite the multiple advantages. Studies report that
between 20 and 100 cases are required to reach the learning curve. Surgical time as the
only learning indicator is likely to be an error, so that in some specialized centers other
indicators of effectiveness and quality of the surgery that ensure the best results in patients.
Objective: To describe the results of laparoscopic colorectal surgery performed by
surgeons during the learning curve in patients with colorectal cancer in the first 30 cases at
the Eugenio Espejo Specialty Hospital (HEEE) from May 2014 to April 2016 and establish
If the learning curve was reached. Design and subjects: A prospective longitudinal
analytical study was carried out. We investigated the results of laparoscopic colorectal
surgery in patients with colorectal adenocarcinoma performed by the same surgical team
during the learning curve and compared them with the standard indicators for laparoscopic
colorectal surgery reviewed in the literature. Main measurements: Demographic
variables, intraoperative variables, postoperative variables, part borders, number of
resected lymph nodes, local recurrence and survival at one year, among others. Results:
We studied 30 patients, of whom 18 (60%) were female and 12 (40%) were male. The
mean age was 62.6 years. The mean surgical time was 279 minutes. Infection of the surgical
site in two patients (6.7%), local tumor recurrence in 1 (3.3%). Survival at one year was 27
(90%) of the 30 patients. Conclusions: Regarding the indicators of quality of programmed
surgery, effectiveness, satisfaction and production of services, it is concluded that the
learning curve has been reached.
KEY WORDS: COLORECTAL CANCER, COLORECTAL
ADENOCARCINOMA, COLORECTAL LAPAROSCOPIC SURGERY,
LEARNING CURVE, QUALITY STANDAR IN COLORECTAL SURGERY,
INDICATORS IN COLORECTAL SURGERY.
1
INTRODUCCIÓN
La cirugía laparoscópica en cáncer colorrectal se viene realizando en numerosos
centros a nivel mundial, sin embargo no se ha estandarizado aún en nuestro país
como el tipo de cirugía de elección a pesar de las múltiples ventajas que según la
evidencia científica ofrece al paciente tanto en el período intraoperatorio como en
el período postoperatorio, y en gran parte se debe a que el aprendizaje de la técnica
quirúrgica ha tenido limitaciones.
Las ventajas que se le han dado ampliamente a la cirugía colorrectal laparoscópica,
constituyen el menor tiempo de estancia hospitalaria, menor dolor posoperatorio,
menor tamaño de la incisión con mejores resultados estéticos y una reincorporación
temprana a las actividades de la vida diaria y trabajo con una acelerada recuperación
cuando se la compara con cirugía abierta
El significado de la llamada curva de aprendizaje frecuentemente se ha establecido
en base al porcentaje de conversión a cirugía abierta, y en el tiempo quirúrgico
empleado; de esta forma se acepta que a menor porcentaje de conversión y de
tiempo quirúrgico, se ha logrado la curva de aprendizaje de forma satisfactoria y el
equipo quirúrgico está capacitado para realizar rutinariamente la cirugía
laparoscópica.
También ha sido frecuente indicar que la curva de aprendizaje se alcanza cuando
el tiempo quirúrgico disminuye a la mitad, y tomar el tiempo quirúrgico como único
indicador de aprendizaje es probable que constituya un error, por lo que en algunos
centros especializados se han establecido otros indicadores de efectividad y calidad
de la cirugía que aseguren los mejores resultados en los pacientes.
2
Se desconoce con exactitud cuántos casos son necesarios efectuarse para que un
mismo equipo quirúrgico alcance la curva de aprendizaje y se hallen en capacidad
de realizar los procedimientos rutinariamente. Numerosos estudios reportan que
son necesarios entre 20 a 100 casos o más y como vemos existe un amplio margen
que dependerá de múltiples factores.
Este trabajo pretende describir los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica
realizada por cirujanos durante curva de aprendizaje en pacientes con cáncer
colorrectal en la Unidad de Cirugía Oncológica del servicio de Oncología del
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo (HEEE) durante el período mayo 2014
a abril 2016 y establecer mediante los indicadores de calidad de cirugía colorrectal
laparoscópica si se alcanzó dicha curva de aprendizaje.
Estos mismos resultados beneficiarán a la Unidad de Cirugía Oncológica del
Servicio de Oncología, ya que mediante ellos se podrán evidenciar sus fortalezas y
debilidades en cuanto a la práctica quirúrgica y será posible poner en marcha
protocolos de manejo pre, trans y postoperatorio para optimizar los resultados en
sus pacientes y prevenir futuras complicaciones o mejorar su modo de actuar frente
a ellas y ofrecer el tratamiento más adecuado.
3
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA EN ESTUDIO
El rol de la cirugía laparoscópica en el manejo de las patologías colorrectales se
está definiendo recientemente. Debido a su alta complejidad, la adopción
generalizada ha sido lenta, siendo aplicada actualmente por una minoría de los
cirujanos colorrectales 1.
Las ventajas que se ha atribuido a la cirugía colorrectal laparoscópica, por ejemplo
el menor tiempo de estancia hospitalaria, menos dolor posoperatorio, menor
tamaño de la incisión con mejores resultados en el sentido estético y una
reincorporación a las actividades cotidianas y trabajo más temprano con una
acelerada recuperación cuando se la compara con cirugía abierta 2.
El concepto de “curva de aprendizaje” se basa en el porcentaje de conversión a
cirugía abierta, y en el tiempo quirúrgico empleado; de esta forma se acepta que a
menor porcentaje de conversión y de tiempo quirúrgico se ha logrado la “curva de
aprendizaje” de forma satisfactoria y el equipo quirúrgico está capacitado para
realizar rutinariamente la cirugía laparoscópica 3.
La curva de aprendizaje debe ser cumplida inicialmente por parte de los cirujanos
mediante la realización de esta técnica en procedimientos benignos con un número
variable que va desde los 20 casos, definidos en el estudio COST, hasta más de 100
casos 1.
4
Centrándonos en el medio donde se realizó el presente estudio se decidió tomar
como necesarios 30 casos para alcanzar la curva de aprendizaje en cirugía
colorrectal laparoscópica basándonos en el estudio COST, mismos que se realizaron
durante un año aproximadamente, ya que su exposición a esta patología es más
frecuente que en otros hospitales del país ya que se trata del Servicio de Oncología
del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, mismo que es hospital de referencia
a nivel nacional y podremos alcanzar tal número de pacientes en este período de
tiempo.
En la literatura de nuestro país no existen datos, ni investigaciones acerca de los
resultados obtenidos en las cirugías colorrectales laparoscópicas, en pacientes con
adenocarcinoma colorrectal realizadas durante la curva de aprendizaje del equipo
quirúrgico puesto que los procedimientos se realizan bajo técnica abierta o han sido
realizados por expertos en casos aislados tampoco publicados.
1.2 PREGUNTA DE ESTUDIO
¿Cuáles son los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica realizada por
cirujanos durante curva de aprendizaje en pacientes con cáncer colorrectal en la
Unidad de Cirugía Oncológica del Servicio de Oncología del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo durante el período mayo 2014 a abril 2016?
1.3 HIPÓTESIS DE TRABAJO
Los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica realizada por cirujanos
durante curva de aprendizaje en pacientes con cáncer colorrectal en la Unidad de
Cirugía Oncológica del Servicio de Oncología del Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo durante el período mayo 2014 a abril 2016, serán similares a los
5
descritos en la literatura internacional con lo que podremos afirmar que la curva de
aprendizaje fue alcanzada.
1.4 OBJETIVOS DEL ESTUDIO
1.4.1 Objetivo general
Describir los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica realizada por
cirujanos durante curva de aprendizaje en pacientes con cáncer colorrectal en la
Unidad de Cirugía Oncológica del servicio de Oncología del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo durante el período mayo 2014 a abril 2016.
1.4.2 Objetivos específicos
1. Describir los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica realizada por
cirujanos durante curva de aprendizaje, en pacientes con cáncer colorrectal
en la Unidad de Cirugía Oncológica del servicio de Oncología del Hospital
de Especialidades Eugenio Espejo durante el período mayo 2014 a abril
2016 y comparar con los resultados de los indicadores para cirugía
colorrectal del Centro de Biomedicina basada en Evidencia de Oxford para
determinar si la curva de aprendizaje fue alcanzada o no.
2. Determinar las principales complicaciones quirúrgicas luego de la cirugía
colorrectal laparoscópica realizada por cirujanos durante curva de
aprendizaje, en pacientes con cáncer colorrectal en la Unidad de Cirugía
Oncológica del Servicio de Oncología del Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo durante el período mayo 2014 a abril 2016.
6
3. Constituir el estudio base para realizar estudios subsecuentes de
seguimiento a los mismos pacientes a través del tiempo, para establecer
supervivencia global a los cinco años.
1.5 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Se estudiaron los resultados obtenidos luego de una cirugía colorrectal
laparoscópica realizada por cirujanos durante la curva de aprendizaje. Dentro de los
resultados que se tomaron en cuenta, los Indicadores de Cirugía Colorrectal del
Centro de Biomedicina basada en Evidencia de Oxford.
Esta investigación fue importante realizar por varias razones como es conocer los
resultados de las cirugías colorrectales laparoscópicas realizadas durante la curva
de aprendizaje y de igual manera establecer cuáles son las complicaciones que se
presentan durante o después de las mismas y de esta manera poder establecer
protocolos de manejo y prevención de dichas complicaciones y así optimizar los
resultados.
Es importante que los cirujanos que están involucrados en este estudio conozcan
sus resultados y complicaciones, para promover un estímulo en la capacitación
continua para el mejoramiento de sus técnicas en beneficio de los pacientes.
Además de obtener información valiosa para la Unidad de Cirugía Oncológica en
el HEEE, servirá para comparar los resultados con datos internacionales y saber si
nuestros procedimientos y sus resultados cumplen estándares internacionales o que
es necesario para alcanzar dichos estándares.
Es oportuno efectuar esta investigación ya que la realización de este tipo de cirugías
se está iniciando en la Unidad de Cirugía Oncológica del Servicio de Oncología del
7
HEEE, y todo el personal de salud involucrados en estos procedimientos desean
conocer los resultados en los pacientes y como mejorarlos a través del tiempo para
el beneficio de los pacientes.
Todos los resultados obtenidos de este estudio de Investigación beneficiará en lo
personal a aquellos Médicos Cirujanos que se hallan participando activamente de
los procedimientos quirúrgicos, ya que sus destrezas en el ámbito de la Cirugía
Colorrectal Laparoscópica Avanzada en casos de adenocarcinoma colorrectal
mejorarán notablemente y podrán culminar su curva de aprendizaje para luego ser
considerados expertos en el tema.
Además estos mismos resultados beneficiarán a la Unidad de Cirugía Oncológica
del Servicio de Oncología, ya que mediante ellos podrán evidenciar sus fortalezas
y debilidades en cuanto a la práctica quirúrgica y será posible poner en marcha
protocolos de manejo pre, trans y postoperatorio para optimizar los resultados en
sus pacientes y prevenir futuras complicaciones o mejorar su modo de actuar frente
a ellas y ofrecer el tratamiento más adecuado.
1.6 ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD
Fue posible conducir esta investigación ya que existen todos los recursos tanto
humanos como económicos y materiales. El team quirúrgico estuvo establecido y
conformado por dos cirujanos principales, uno de ellos Cirujano Oncólogo con
amplísima experiencia en cáncer colorrectal y reconocido por su manejo exitoso de
los casos más complejos y el otro un Cirujano General con acreditación en Cirugía
Laparoscópica Avanzada y Mínimamente Invasiva. Estos dos cirujanos entraron
siempre juntos a las cirugías y tuvieron como ayudantes a Médicos de cuarto año
de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador. Siempre contaron con equipo
de enfermeras instrumentistas y personal para circular. Además el monitoreo y
8
anestesia general fue realizado por Médicos Especialistas de Anestesiología junto
con el apoyo de Médicos Postgradistas de distintos años de Anestesiología.
Se dispone en el hospital de torres de laparoscopía KARL STORZ en buen estado,
así como también todos los insumos necesarios para la realización de la cirugía
como trócares de distintas medidas de 5 a 12mm, óptica de 0 y 30 grados,
autosuturas de tipo engrapadora lineal cortante endoscópica GIA, TA y circulares,
carga azul, verde, blanca y negra, material laparoscópico, distintos tipos de sutura.
Existen quirófanos inteligentes y Unidad de Terapia Intensiva comprometida para
la colaboración del manejo postoperatorio en caso de ser necesario.
Todo paciente y su familia estuvieron informados por parte del equipo quirúrgico
sobre su enfermedad, pronóstico, opciones de tratamiento y tipos de cirugía que se
le pudieron ofrecer, complicaciones, riesgos y estuvieron en la libertad de decidir,
optar y dar o no su consentimiento para el tratamiento o procedimiento quirúrgico.
En caso de aceptar la realización de cirugía, firmaron el formulario único de
consentimiento informado del Ministerio de Salud Pública.
9
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
El cáncer colorrectal es una neoplasia maligna, la cual invade la porción intermedia
y más larga del colon, debido a sus múltiples factores de riesgos asociados a la
enfermedad, tiene una alta incidencia de morbimortalidad, por lo que actualmente
se considera como la segunda causa principal de muerte por cáncer y el tercero más
frecuente dentro de la patología oncológica en la población general, afectando en
igual proporción a hombres y mujeres. Aunque es una neoplasia que afecta más a
personas de edad avanzada con una media de diagnóstico de 50.8 años, en el día a
día se detectan más casos en gente joven, por lo que es importante realizar un
oportuno diagnóstico, con la finalidad de aumentar la sobrevida y mejorar, en lo
posible, la calidad de vida. Se trata de una patología que crece exponencialmente
debido a la adopción de malos hábitos dietéticos y el mantenimiento de costumbres
perjudiciales, y también por causas anatomopatológicas como pólipos y adenomas
los mismos que pueden progresar a neoplasia. El cáncer colorrectal pasó a ser la
sexta enfermedad tumoral más frecuente y la de mayor incidencia en el sistema
digestivo, pero no solo eso. En la actualidad se investiga la relación genética entre
el cáncer colorrectal y los pacientes jóvenes, por lo que es imprescindible obtener
evidencias científicas relevantes 1.
Las técnicas resectivas clásicas aún vigentes, dependiendo de la localización o
asentamiento del tumor, suplencia vascular y drenaje linfático, son principalmente:
hemicolectomía derecha, colectomía transversa, hemicolectomía izquierda,
resección de sigmoide y resección anterior baja. La cirugía laparoscópica debe
entenderse como una nueva vía de abordaje en el tratamiento quirúrgico de los
10
tumores colorrectales, que no ha de cambiar los principios y fundamentos de las
maniobras quirúrgicas tradicionales en sí 2.
La mayoría de los pacientes son candidatos para un tratamiento laparoscópico,
cuando el cirujano es experimentado. Está demostrado que la recuperación de la
función del intestino es más rápida después de la cirugía laparoscópica, al igual que
se produce una reducción similar en la estancia hospitalaria. Algunos estudios,
reportan que el proceder laparoscópico está asociado con tiempos operatorios más
largos y mayor costo; por esto introducen la variante mano-asistida en sus
procederes para reducir estos tiempos 3.
A pesar que los beneficios a largo plazo son equivalentes entre técnicas abiertas y
laparoscópicas, los beneficios a corto plazo como: menor dolor post operatorio,
deambulación temprana, menor tiempo de íleo intestinal, la presencia de beneficios
inmunes, mejor resultado estético, constituyen ventajas para los pacientes4.
“En términos prácticos, el proceder laparoscópico constituye el método preferido
para la resección intestinal en pacientes con indicación quirúrgica”. Martínez-
Serrano MA, et al, 2010. 4
Han pasado casi dos décadas desde el primer reporte de una colectomía
laparoscópica 2. El primer procedimiento laparoscópico para el tratamiento de las
patologías colorrectales fue realizada en el año de 1991 por Jacobs y cols. Desde
entonces hasta el momento actual, el desarrollo tecnológico ha contribuido a que
con mayor frecuencia se realicen este tipo de procedimientos, evidenciándose que
son técnicamente posibles y con un índice de seguridad similar al abordaje abierto
en las distintas patologías colorrectales1.
Existen numerosos estudios multicéntricos que comparan la cirugía laparoscópica
del colon con la cirugía abierta, entre los que podemos nombrar el estudio COLOR,
COST SG y CLASICC, los cuales confirman ventajas de la cirugía laparoscópica
en lo que respecta a cirugía de patología benigna y maligna de colon 5.
11
Son muchas las ventajas que se ha atribuido a la cirugía colorrectal laparoscópica,
como por ejemplo el hecho de un menor tiempo de estancia hospitalaria, menos
dolor posoperatorio, menor tamaño de la incisión con mejores resultados en el
sentido estético y una deambulación más precoz y reincorporación a las actividades
cotidianas y trabajo más temprano con una acelerada recuperación cuando se la
compara con las técnicas de cirugía abierta 2.
Con respecto a las ventajas de la cirugía colorrectal se destaca que “Lo más
significativo es la menor morbilidad derivada de menor tasa de transfusiones,
menor trauma quirúrgico, menor tamaño de la laparotomía lo que lleva a menor
riesgo de infección de herida y menor tasa de hernias incisionales, además menor
tasa de obstrucciones intestinales por la menor manipulación” Cosme Reyes C,
2011.6
La cirugía laparoscópica acelera la nutrición postoperatoria y eleva los niveles de
inmunidad humoral. Estadísticamente los efectos beneficiosos que aparecieron en
la nutrición postoperatoria y en el estado inmunológico son debidos en mayor
medida a la cirugía laparoscópica que al tratamiento fast track6.
Además se afirma que “La combinación de la cirugía laparoscópica con el
tratamiento fast track provee los mejores resultados en la recuperación de la
nutrición y estado inmunológico”. Cosme Reyes C, 2011.6
Es por eso que esta modalidad de tratamiento en los pacientes colorectales es la
opción óptima de tratamiento, especialmente en aquellos con inmunosupresión y
malnutrición. La cirugía laparoscópica debe ser recomendada para acelerar la
recuperación postoperatoria 7.Las desventajas descritas en la literatura que están
relacionadas a este tipo de procedimientos quirúrgicos son el mayor tiempo
quirúrgico y un mayor costo del procedimiento1.
12
A pesar de que la evidencia científica muestra esos resultados prometedores, el
establecimiento de la técnica laparoscópica ha mostrado retraso. En contraste con
la colecistectomía laparoscópica, que se convirtió rápidamente en el estándar de oro
para el manejo de la colecistitis. En el tiempo actual y en todo el mundo, menos del
20% de las intervenciones quirúrgicas colorrectales se realizan con técnicas de
mínima invasión 2.
Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas demandan amplia experiencia
quirúrgica, así como también la superación de una larga curva de aprendizaje,
además de un mayor costo operatorio. Algunos autores han informado similares
gastos totales de hospitalización a los de las técnicas abiertas 8.
Variados factores contribuyeron al retraso en la implementación de la cirugía
colorrectal laparoscópica. En un inicio debido a dificultades técnicas como calidad
de óptica deficiente, limitada instrumentación y la ausencia de protocolización.
Además los procedimientos poseían un tiempo operatorio prolongado, estrés del
cirujano y curva de aprendizaje limitada que impedía su adopción en la práctica
diaria.
A mediados de la década de los 90 se publicaron múltiples estudios que reportaron
recurrencias neoplásicas en los sitios de los puertos laparoscópicos, asociados con
diseminación metastásica y mal pronóstico. La incidencia de dichas recurrencias
fue reportada en diversas series hasta en el 20% de los casos, superando
significativamente la recurrencia del 1% establecida previamente para heridas
quirúrgicas en cirugía abierta2.
En el año de 1994, la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto ordenó
la suspensión temporal a la práctica de los procedimientos quirúrgicos colorrectales
laparoscópicos para el manejo de las neoplasias colónicas. Luego de la publicación
del estudio COST en el New England Journal of Medicine, en el año 2004, fue
retirada esta suspensión ya que este estudio multicéntrico mostró resultados de
colectomías laparoscópicas y abiertas con tasas similares de recurrencia neoplásica
13
en los sitios de los puertos laparoscópicos y heridas quirúrgicas para ambas
modalidades. Así también reportó que el dolor posoperatorio y el tiempo de estancia
hospitalaria fueron menores para el grupo de pacientes intervenidos
quirúrgicamente mediante la técnica laparoscópica 2.
Con respecto a la curva de aprendizaje de la cirugía colorrectal se explica que:
¨El aprendizaje y la capacitación en la cirugía laparoscópica avanzada sigue
siendo uno de los obstáculos para la aplicación generalizada de la cirugía
laparoscópica colorrectal. Este tipo de cirugía requiere la identificación de
planos tisulares, sin lesionar otras estructuras como la próstata, vagina,
uréteres, plexo nervioso hipogástrico, entre otras, además de restaurar el
tránsito intestinal con anastomosis colorrectal cuando es posible.¨ Haas E M,
Pedraza R., 20129.
Se necesita un período de formación inicial y mediante la repetición continua
alcanzar la experiencia y habilidad necesaria para realizar estos procedimientos
complejos con seguridad, sin aumentar la morbilidad y la mortalidad ni
comprometer los resultados oncológicos a largo plazo 9.
“Se ha descrito que es posible completar la curva de aprendizaje de este tipo de
procedimientos quirúrgicos sin comprometer la seguridad y resultado oncológico
del paciente”. Haas E M, Pedraza R, 2012. 9
Varios estudios científicos limitan el aprendizaje de la cirugía laparoscópica
colorrectal al tiempo quirúrgico, y utilizar este único indicador para calificar la
competencia quirúrgica y afirmar que se ha alcanzado la curva de aprendizaje tal
vez constituya un error 9.Lo más importante es confirmar que se está realizando el
procedimiento quirúrgico de forma correcta y con resultados seguros y de calidad
para el paciente. A medida que la experiencia del equipo quirúrgico aumente
consecuentemente el tiempo de cirugía se reducirá, con la misma seguridad para el
paciente y resultado oncológico 9.Un reporte del Massachussets General Hospital
propone que la tasa de complicaciones junto con la readmisión hospitalaria de los
pacientes operados mediante cirugía laparoscópica son mejores índices predictivos
para definir una “curva de aprendizaje” 5.
14
Un estudio indica que “La curva de aprendizaje refleja la experiencia y las
habilidades adquiridas mediante la práctica y repetición, que permite la realización
de un procedimiento o tratamiento modificado o nuevo con resultados iguales o
superiores al método terapéutico estándar”. Zárate A., 2008. 10
Existen actualmente criterios para calificar una curva de aprendizaje que son el
tiempo quirúrgico, la estadía hospitalaria, destreza en el manejo de instrumentos e
intentos fallidos. Depende también de la experiencia anterior de cada cirujano y de
todo el personal de apoyo, del tipo y calidad del equipo, que en los primeros años
de la historia de la cirugía mínimamente invasiva eran más limitados y, finalmente,
del tipo de casos intervenidos 11.
En cuanto a los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica en comparación
con la cirugía abierta refiere:
¨Actualmente se acepta que la morbilidad de los procedimientos quirúrgicos
laparoscópicos del colon es similar a la de la cirugía convencional abierta (10
a 40% según distintas series identificadas), pero que a su vez depende del
número de casos realizados por cada cirujano, lo que indica que la culminación
de la curva de aprendizaje es un factor fundamental.¨ Usón-Gargallo J et al,
2013. 12
La curva de aprendizaje debe ser cumplida inicialmente por parte de los cirujanos
mediante la realización de esta técnica en procedimientos benignos con un número
variable que va desde los 20 casos, definidos en el estudio COST, hasta más de 100
casos1.Según otros estudios se estima que la curva de aprendizaje en cirugía
laparoscópica de colon es de 25 a 60 casos dependiendo del grado de complejidad;
número de procedimientos que supera a la totalidad de los procedimientos
realizados por la mayoría de los cirujanos generales durante un año de ejercicio
profesional13.
Se define que ¨Son necesarias entre 21 a 25 cirugías laparoscópicas mano asistida
para obtener la eficacia y eficiencia necesarias, reportando una disminución de la
15
prevalencia de las complicaciones quirúrgicas de 35% hasta 5 a 15% en un grupo
de 60 pacientes operados por un mismo cirujano¨. Terrazas, 2009 5.
El interés progresivo en la cirugía mínimamente invasiva resultó en un incremento
en el uso de la cirugía laparoscópica en Estados Unidos y Europa. En países tales
como Polonia, la cirugía laparoscópica permanece poco popular. Uno de los
factores que ha sido mayor limitación constituye la curva de aprendizaje que
requiere más de 150 procedimientos para alcanzar un nivel de experto en
competencia 14.
El promedio de resecciones colónicas para cada cirujano por año es de 11, y al
tomar en cuenta que solo el 50% de los casos podrían ser abordados
laparoscópicamente, se necesitarían aproximadamente 8 años para cumplir con
dicha curva de aprendizaje, esta realidad cambia en la subespecialidad de cirugía
colorrectal, donde existe mayor exposición a los casos y por lo tanto un avance más
rápido 1.
El Grupo Alemán para el Estudio del Carcinoma Colorrectal manifestó que los
cirujanos que tenían menos de 15 casos anuales tenían una mayor frecuencia de
recidiva local. Por tal motivo, sugieren que el volumen mínimo debería estar entre
1 y 2 casos mensuales. Por otro lado, un estudio retrospectivo llevado a cabo en
Canadá, en el que se revisaron los resultados sacados por 52 cirujanos durante 8
años, menciona que el hecho de haberse formado en esta cirugía era un factor
determinante, al igual que el volumen; en este estudio se consideraba que por año
era importante realizar más de 21 operaciones 15.
En cuanto a la cirugía mínimamente invasiva en cáncer de recto afirma:
¨Para el adecuado aprendizaje de la cirugía laparoscópica del cáncer de recto
es importante tener una buena formación en escisión mesorrectal abierta y
cirugía laparoscópica avanzada, escoger a los pacientes al inicio del
aprendizaje y tener un umbral bajo para la conversión a cirugía abierta. Puesto
que así es posible realizar el aprendizaje sin comprometer la seguridad y el
resultado oncológico del paciente.¨ Haas E M, Pedraza R., 2012 16.
16
Para realizar intervenciones quirúrgicas laparoscópicas de colon se requiere del
dominio en la disección de todos los cuadrantes del abdomen, la movilización y
manipulación de piezas quirúrgicas voluminosas, la disección de vasos sanguíneos
y la elaboración de anastomosis enterales intracorpóreas 13. En Chile, de acuerdo a
encuestas a profesiones especialistas en cirugía laparoscópica, el 50% cree que la
curva de aprendizaje se alcanza luego de la realización de entre 20-49
procedimientos, el 40% luego de haber realizado entre 49 y100 cirugías y un 10%
tras lograr más de 100 intervenciones 17. La tasa de complicaciones también se
asocia estrechamente con la curva de aprendizaje. Fowler et al., reportaron 4
pacientes complicados en los primeros 10 procedimientos quirúrgicos y ninguno en
los en los últimos 30. En el estudio de Bennett et al., los cirujanos que efectuaron
menos de 30 cirugías tuvieron una tasa de complicaciones de 17,3%; entre 30 y 39
procedimientos de 22,5%; y más de 39 procedimientos de 9,8% 18.
Una realidad palpable que se ha hecho patente en el último tiempo es la mayor
dificultad para el adecuado entrenamiento quirúrgico. El problema se produce
cuando deben incluirse técnicas quirúrgicas cada vez más complejas y avanzadas
en un ambiente que limita el tiempo de formación quirúrgica del cirujano 10.El
abordaje por vía laparoscópica en intervenciones quirúrgicas consideradas como
avanzadas o de gran complejidad tales como la adrenalectomía, esplenectomía,
colectomía y en las que hay evidencia científica del máximo nivel que confirman
sus ventajas, no supera el 15% de las cirugías realizadas en los EE.UU. en la última
década 10.
En cuanto a la valoración de los estándares de calidad estable lo siguiente:
¨La buena práctica clínica se ve incrementada por la estandarización de los
protocolos de acuerdo a la mejor evidencia científica existente en ese momento.
Los protocolos de cada centro especializado surgen del consenso de sus
profesionales apoyados en las sociedades científicas y las agencias de
evaluación de tecnologías. Los protocolos deben ser revisados y actualizados
periódicamente y modificarse de acuerdo a las características que se presentan
en cada centro. Su objetivo es estandarizar la atención prestada en el centro y
servir como herramienta que permita la toma de decisiones de forma adecuada
y ágil.¨ Bonnín Pascual J, et al., 2014 19.
17
Se ha evidenciado que el desarrollo de un curso intensivo en procedimientos
quirúrgicos laparoscópicos colorrectales permite reafirmar o aumentar la actividad
en esta área en un equipo quirúrgico; la formación en técnicas quirúrgicas
laparoscópicas colorrectales requiere esfuerzos docentes adicionales que
actualmente aún no están estructurados de manera adecuada, y es por esta razón
que para la siguiente década es necesaria una adecuada preparación para aprovechar
las potenciales ventajas descritas en la literatura 10.
Un estándar se define como el grado de apego a una guía de práctica clínica,
protocolo o recomendación basada en la mejor evidencia científica disponible al
momento de la elaboración del mismo, consistente con el conocimiento médico
actualizado. Esto implica cotejar los resultados obtenidos en el manejo y
tratamiento de una patología mediante indicadores sensibles, con validez y
relevancia, lo que lleva a la comparación con centros de igual complejidad, con el
objetivo de corregir, incorporar nuevas tecnologías y mejorar los resultados dentro
del mismo centro en una valoración longitudinal a través del tiempo 20.
Los llamados indicadores de calidad son aquellos que se encargan de medir
elementos concretos y específicos de la atención, revelando de esta forma el
conocimiento del nivel de calidad de la misma y así aproximarnos a información
que sea válida, fiable y objetiva 19.El hecho de disponer con un estándar, aunque
sea orientativo, permite contar con un punto de referencia y comparar los resultados
propios con el nivel de calidad establecido 19.
La ventaja de los indicadores de calidad es que son medibles, incluye indicadores
de estructura que son poco modificables, indicadores de resultados sino que
también mide indicadores de procesos que si son modificables. Esto permite que
centros de acreditación, pacientes e incluso aseguradoras, tengan información clara
y precisa de las competencias que deben poseer los cirujanos 20.
18
Cuando existen diferencias estadísticamente significativas entre el resultado propio
obtenido en la medición del indicador y el estándar, puede tomarse como una señal
de alarma que permite identificar áreas en las que se deberá intervenir para mejorar
y poder instaurar las medidas necesarias para la corrección de las deficiencias
identificadas. Así mismo el indicador es capaz de identificar áreas de excelencia19.
El cáncer colorrectal, por su frecuencia en el mundo desarrollado, no ha estado
ajeno a este proceso y son numerosas las agencias en Estados Unidos que han
diseñado indicadores de calidad que representan el nivel básico del manejo del CCR
(Ver Anexo E Cuadro 7 y 8). Entre ellas podemos mencionar la American Society
of Clinical Oncologist, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la
American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) y el National Cancer
Institute (NCI)5. La necesidad de regulación de la práctica quirúrgica en el manejo
del CCR queda de manifiesto al observar las estadísticas del SEER, según la cual
sólo en el 30% de los pacientes operados por cáncer de colon cumplen las
recomendaciones del NCI, el 33% de las piezas resecadas tienen un recuento
ganglionar igual o superior a 12 linfonodos y alrededor del 30% de los pacientes en
estadio III reciben la quimioterapia aconsejada. De este modo, en un panel de
consenso patrocinado por el NCI y luego de una revisión sistemática de la literatura,
los participantes examinaron 142 potenciales indicadores de calidad en 6 dominios,
validando 92 que abordan todos los aspectos relacionados con el manejo del
paciente con un CCR, los cuales a veces difieren de las GPC desarrolladas por la
NCCN, la ASCRS y del NCI 21.
En el año 2005, un equipo multidisciplinario propuso 15 indicadores para el cáncer
colorrectal que son, en su mayoría, susceptibles de incorporarse como guía local
denominados Indicadores de Calidad de Cirugía Colorrectal Modelo de Ontario
(Ver Anexo E Cuadro 6), luego de lo cual se aprecian avances significativos en
cuanto al cumplimiento de las recomendaciones y una estandarización de los
procedimientos 20.
19
Actualmente también están disponibles los Indicadores de Cirugía Colorrectal del
Centro de Biomedicina basada en Evidencia de Oxford OCEBM (Ver Anexo E
Cuadro 9 al 13), que valora no solo el procedimiento quirúrgico y sus resultados
en sí, sino también toma en cuenta otros aspectos del todo el período perioperatorio
desde su diagnóstico y tratamiento no quirúrgico incluyendo adyuvancia y
neoadyuvancia 22.
Varias publicaciones señalan el tipo de estudio realizado a sus pacientes, la toma de
decisiones en un equipo multidisciplinario, la neoadyuvancia en cáncer de recto y
el tipo de cirugía realizada, el protocolo del estudio histopatológico de la pieza
quirúrgica, así como los resultados inmediatos y a largo plazo en términos de
recidiva y sobrevivencia 20.
Los indicadores de efectividad clínica son el porcentaje de infecciones de herida
quirúrgica, las infecciones intra-abdominales, el porcentaje de dehiscencias de
sutura o fugas de anastomosis, indicador de preservación de esfínter en cáncer de
tercio inferior de recto, indicador de ganglios aislados que constituye el porcentaje
de pacientes incluidos con intención de cirugía curativa en los que se aíslan como
mínimo 12 ganglios para estudio anatomo-patológico, porcentaje de pacientes que
no reciben transfusión de concentrado de glóbulos rojos durante la estancia
hospitalaria, mortalidad y reingreso hospitalario en los 30 primeros días luego del
alta hospitalaria 19.
La calidad de la cirugía del cáncer de recto bajo se mide con varios indicadores, que
incluyen en primer lugar criterios generales como mortalidad y dehiscencia, en
segundo lugar criterios específicos que tiene que ver con la conservación de
esfínter, y en tercer lugar los resultados oncológicos que se refiere a la recidivancia
local y la supervivencia del paciente a los 5 años 23.
La evaluación de los resultados oncológicos se realiza mediante dos indicadores: la
tasa de recidiva local y la mortalidad por cáncer 23.
20
El estudio completo de colon permite la identificación de lesiones metacrónicas en
estadios iniciales susceptibles de tratamiento (5% de los casos), que no siempre se
detectan en la cirugía 19.
A pesar de los beneficios mencionados existen casos en los que está contraindicado
absolutamente la cirugía laparoscópica y es en pacientes que padezcan de:
enfermedad cardiovascular o pulmonar severa, hepatopatía con hipertensión portal,
coagulopatías, lesiones a nivel de T4, complicaciones agudas como obstrucción o
perforación. Es importante mencionar que existen contraindicaciones relativas
como: obesidad mórbida, múltiples cirugías previas por el mayor riesgo de
adherencia, embarazo, tumores de más de 8 cm de diámetro mayor, tumor primario
con presencia de metástasis hepáticas y tumores de colon transverso 24.
El Grupo de Estudio de Cirujanos del Sur concluye redactando que recomienda el
la cirugía laparoscópica mano asistida a cirujanos laparoscopistas expertos o en
cirugías muy complejas 5.
Según el estudio de Chang realizado con 157 pacientes, demostró que existe una
menor probabilidad que se presente alguna complicación durante el transoperatorio
de la cirugía laparoscópica mano asistida; puesto que hay una prevalencia de 5.9%
de complicación durante el transquirúrgico de la cirugía laparoscópica frente a 1.5%
en laparoscopia mano asistida 5.
En cuanto a la técnica quirúrgica, para la realización de sigmoidectomía, resección
anterior baja y resección abdominoperineal y hemicolectomía derecha, previa
colocación de sonda Foley, se coloca al paciente en posición modificada de Lloyd-
Davis. Se colocan 5 puertos laparoscópicos: 10 mm transumbilical, 5 mm cuadrante
inferior derecho a nivel de la intersección de la línea media clavicular derecha a la
altura del ombligo, 10 mm en línea media clavicular cuadrante inferior derecho a 3
cm por dentro y arriba de cresta iliaca anterosuperior; 5 mm cuadrante inferior
izquierda a nivel de la intersección de la línea media clavicular izquierda a la altura
21
del ombligo y otro de 5 mm en línea media clavicular izquierda en la fosa iliaca
izquierda 1.
El cirujano1 se coloca de lado derecho del paciente, el cirujano camarógrafo de su
lado izquierdo y el cirujano 2 de primer ayudante de lado izquierdo del paciente y
en la posición contralateral en el caso de la realización de la hemicolectomía
derecha11.
La disección se inicia de medial a lateral separando el mesosigmoides del uréter
izquierdo y los vasos gonadales. Una vez expuesto el tronco de la arteria
mesentérica inferior, e identificando el nervio hipogástrico, se corta con el bisturí
ultrasónico la arteria 2 cm por arriba de su nacimiento de la aorta. Posteriormente
se realiza el mismo procedimiento para la vena mesentérica inferior. Para la
sigmoidectomía se realiza en ese momento la división proximal y distal y su
anastomosis mecánica11.
Para el abordaje del recto, se corrige la posición del paciente en Trendelenburg
forzada, con lo cual se mantiene las asas de intestino delgado lejos de la pelvis. Se
inicia la resección del recto empezando por cara posterior, luego anterior y
laterales, la tracción y contra tracción es indispensable 12.
En la resección anterior baja, el recto se divide con una engrapadora lineal cortante
endoscópica introducida por el puerto 3 y la división proximal se realiza ampliando
el puerto 5 mediante incisión oblicua de 3 a 4 cm, colocando un separador auto
retráctil, por donde también se extrae la pieza quirúrgica. Se coloca una jareta de
prolene 2-0 para mantener el yunque de la engrapadora circular en posición 12.
Posteriormente se realiza el cierre de la incisión supraumbilical y la anastomosis se
realiza intraabdominal. Se irriga la pelvis con 100 a 200 ml de cloruro de sodio al
0.9%, se corrobora la integridad de la anastomosis con una prueba neumática. En
los pacientes con resección abdominoperineal, la división proximal se realiza
intraabdominal con una engrapadora lineal cortante. Una vez retirada la pieza
22
quirúrgica por vía perineal, se lava con abundante solución el hueco pélvico y se
deja drenaje con succión y se confecciona la colostomía11.
En términos generales una cirugía tiene un fin curativo cuando se lleva a cabo una
exéresis microscópica y completa del tumor sin metástasis. Esta definición incluye
neoplasias con invasión microscópica del margen circular, que se denomina R1, al
igual que los procedimientos en los que se produce una perforación del tumor. Se
estima que una cirugía es curativa o R0 cuando el tumor no se ha perforado ni existe
invasión del margen circular el cual debe ser mayor a 2mm1.
La resección total del mesorrecto se trata de una disección aguda, bajo visión directa
a la pelvis, entre la fascia propia del recto y la fascia presacra, preservando los
plexos nerviosos hipogástricos13.
La liberación del recto, tanto para una amputación como para una resección
anterior, debe llegar por vía abdominal hasta el canal anal. Una vez realizada la
movilización completa del recto, éste se debe cerrar unos 3 cm por encima del punto
en el que se seccionará. El instrumento generalmente idóneo para realizar esta
maniobra es una grapadora transversal de 30 mm. La sutura coloanal debe
efectuarse con una grapadora circular de calibre suficiente para asegurar un paso
idóneo del material fecal. La permeabilidad de la sutura debe comprobarse
mediante la instilación de líquido en la pelvis y la insuflación de aire por vía anal12.
Una modalidad del abordaje laparoscópico es por puerto único en la que el
procedimiento quirúrgico es realizado por un dispositivo a nivel umbilical. Aunque
es un procedimiento complejo se reportan mejores resultados en cuanto a la cicatriz,
menor dolor postquirúrgico, pronta recuperación 2.
Una técnica interesante y eficaz para los procedimientos de resección rectal es la
cirugía colorrectal laparoscópica asistida con robot. Se estima que en USA la mitad
de las resecciones rectales por vía laparoscópica se realizan con asistencia robótica2.
23
En relación a la cirugía laparoscópica las tasas de complicaciones como infecciones
de vías urinarias, infecciones respiratorias bajas, fuga anastomótica y
complicaciones cardiovasculares oscilan entre 0, 4 y 21%, sin diferencia entre
cirugía laparoscópica mano asistida y cirugía laparoscópica 5.
La tasa de infección de la herida quirúrgica es alta y el fallo de suturas
anastomóticas es una de las principales complicaciones en la cirugía del cáncer
colorrectal y lleva asociada una importante morbilidad y mortalidad quirúrgica 19.
Para algunos autores para alcanzar la curva de aprendizaje en cirugía colorrectal el
número de cirugías necesarias es de 20 a 25, otros de 30 e incluso existen reportes
que son necesarios hasta 100 o más casos.
En relación a la cirugía laparoscópica colorrectal, indica que:
¨Es misión de la comunidad quirúrgica y del científico cirujano proporcionar
las mejores prácticas posibles con el uso de modalidades quirúrgicas basadas
en evidencia. De tal forma que debemos continuar con el compromiso de educar,
entrenar, implementar e investigar el campo de la cirugía colorrectal
mínimamente invasiva en beneficio de nuestros pacientes.¨ Haas Eric M.,
Pedraza Rodrigo, 2012 2.
24
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO
Un estudio observacional longitudinal prospectivo analítico. El análisis estadístico
fue descriptivo, y se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión1.
3.2 LUGARES DE ESTUDIO Y CENTROS PARTICIPANTES
Unidad de Cirugía Oncológica del Servicio de Oncología del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo.
3.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO Y CRITERIOS DE SELECCIÓN
3.3.1 Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico Histopatológico de Adenocarcinoma colorrectal con
estadiaje hasta T3, con chequeos preoperatorios de Cardiología, Neumología,
Medicina Interna, Anestesiología, con exámenes preoperatorios completos,
consentimiento informado firmado.
Pacientes programados para cirugía electiva
25
3.3.2 Criterios de exclusión
Inestabilidad hemodinámica
Perforaciones intestinales, sepsis, que requieran cirugía emergente
Aquellos con múltiples cirugías abdominales previas.
Estadios T4.
Pacientes que por comorbilidades no puedan tolerar neumoperitoneo.
3.4 NÚMERO DE SUJETOS. CÁLCULO MUESTRAL Y MÉTODO DE
MUESTREO
No fue posible realizar cálculo muestral pues no se estudió una patología con sus
causas o efectos sino que se estudiaron los resultados de la curva de aprendizaje de
la cirugía colorrectal en un mismo equipo quirúrgico y no es posible estimar cuantos
casos se requieran para alcanzar dicha curva. Nos hemos basado en experiencias de
otros centros a nivel internacional que recomiendan la realización de cirugía
colorrectal laparoscópica en 20 casos para alcanzar la experiencia necesaria y
afirmar que se ha alcanzado la curva de aprendizaje.
3.5 DESARROLLO DEL ESTUDIO Y RECOLECCIÓN DE DATOS
1. Aprobación de protocolo de tesis
2. Solicitud de autorización para inicio de estudio en HEE, tanto a Director
Médico y de Docencia de la Unidad de Salud como a los respectivos Jefes
de Servicio de Oncología.
3. Elaboración de hoja de recolección de datos en formato excel para ingreso
de los mismos y posterior tabulación.
4. Elaboración de la hoja de recolección de datos individual por paciente.
26
5. Selección los pacientes a ser incluidos en el estudio.
6. Consentimiento informado
7. Elaboración de hoja de checklist preoperatorio
8. Elaboración de parte operatorio
9. Entrega de parte operatorio a Médico de Anestesiología
10. Vigilancia pre, intra y postoperatoria y registro de complicaciones.
11. Llenado completo de datos solicitados en la hoja de recolección de datos
individual
12. Recolección de hoja de datos individual al alta del paciente o a su
fallecimiento.
13. Ingreso de los datos obtenidos en hoja individual a hoja de recolección de
datos en Excel.
14. Tabulación y obtención de resultados
15. Análisis, discusión y conclusión de resultados.
3.6 VARIABLES DEL ESTUDIO
Cuadro 1: Variables del estudio
Variables demográficas Variables Preoperatorias
Edad
Comorbilidades Diagnóstico
Género
Fuente: Autora
Elaboración: MD. Ximena Trujillo
27
Cuadro 2: Variables dependiente e independiente
Fuente: Autora
Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Matriz gráfica
Gráfico 1: Matriz Gráfica
VARIABLES INDEPENDIENTES
•RESULTADOS OBTENIDOS DE LA CIRUGIA COLORRECTAL LAPAROSCOPICA: Variables intraoperatorias y variables postoperatorias.
VARIABLE DEPENDIENTE
•CURVA DE APRENDIZAJE
28
Definición y operacionalización de variables
Cuadro 3: Definición y operacionalización de variables
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO ESCALA UNIDAD O CATEGORÍA
Sexo Fenotipo Cualitativa Nominal Femenino, masculino
Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el
momento actual
Cuantitativa Intervalo Años
Diagnóstico
Hace referencia a la enfermedad que padece un
paciente
Cualitativa Razón Diagnóstico
Tiempo quirúrgico
Tiempo transcurrido desde el inicio de la cirugía hasta
el fin de la misma
Cuantitativa Intervalo Minutos
Sangrado Cantidad de sangre perdida por el paciente durante el
acto quirúrgico
Cuantitativa Intervalo Mililitros
Inicio dieta Tiempo en el que se inicia la tolerancia oral desde la
finalización de la cirugía
Cuantitativa Intervalo Horas
Morbilidad quirúrgica Complicaciones o padecimientos del paciente como
consecuencia del acto quirúrgico
Cualitativa Nominal Sí, no
Morbilidad clínica
Complicaciones o padecimientos del paciente como
consecuencia del estado clínico previo del paciente o
sus comorbilidades
Cualitativa Nominal Sí, no
Complicación
quirúrgica
Eventos indeseables desfavorables para la evolución
postoperatoria del paciente que se presentan durante la
realización del acto quirúrgico
Cualitativa Nominal Sí, no
29
Mortalidad Muerte del paciente durante o después de la cirugía
Cualitativa Nominal Sí, no
Número de ganglios
aislados
Cantidad de ganglios aislados durante el estudio
histopatológico de la pieza quirúrgica para
estadificación.
Cuantitativa In 0 en adelante
Estadío patológico Clasificación TNM desde el criterio de estudio
patológico
Cualitativa Nominal Clasificación TNM por estudio
histopatológico
Bordes de resección Evidencia de presencia de células tumorales en los
bordes de la pieza quirúrgica
Cualitativa Nominal Libres, comprometidos
Finalización de
radioterapia Tiempo transcurrido desde la última dosis de
radioterapia hasta el día de la cirugía
Cuantitativa Razón Semanas
Neoadyuvancia Evidencia de quimioterapia previo a intervención
quirúrgica con fines de cito reducción
Cualitativa Nominal Sí, no
Invasión linfovascular Presencia de células tumorales en ganglios y vasos
sanguíneos
Cualitativa Nominal Sí, no
Cirugía previa Condición de haber sido operado en el pasado
Cualitativa Nominal Sí, no
Necesidad de ingreso a
Unidad de Cuidados
Intensivos
Condición clínica del paciente que amerite su traslado
para manejo en UCI
Cualitativa Nominal
Sí, no
Reingreso
Hospitalización del paciente luego de haber sido
enviado de alta por evolución desfavorable en el
período postoperatorio hasta 30 días después de la
cirugía
Cualitativa Nominal
Sí, no
Recidiva local Recidiva de células tumorales en el sitio de resección
tumoral.
Cualitativa Nominal Sí, no
30
Días de hospitalización Número de días que paciente permanece hospitalizado
posterior al procedimiento quirúrgico
Cuantitativa Intervalo Días
Cirugía realizada Tipo de cirugía realizada en el paciente por el team
quirúrgico
Cualitativa Razón Tipo de cirugía
Reintervención
Necesidad de reoperación del paciente por evolución
desfavorable en el período postoperatorio hasta 30 días
después de la cirugía
Cualitativa Nominal Sí, no
Suspensión Cancelación de la cirugía del paciente
Cualitativa Nominal Sí, no
Colonoscopía completa Realización de estudio colonoscópico completo antes
de decisión quirúrgica
Cualitativa Nominal Sí, no
Reclamación Insatisfacción del paciente debido a la intervención
quirúrgica o período perioperatorio o tratamiento
Cualitativa Nominal Sí, no
Demora consulta
especializada Tiempo transcurrido entre el establecimiento del
diagnóstico del paciente y la atención por oncología
Cuantitativa Intervalo Días
Demora para
intervención quirúrgica Tiempo transcurrido entre el establecimiento del
diagnóstico del paciente y la realización de la cirugía
Cuantitativa Intervalo Semanas
Demora para
neoadyuvancia
Tiempo transcurrido entre el establecimiento del
diagnóstico del paciente y el inicio de la
neoadyuvancia
Cuantitativa Intervalo Semanas
Demora para
adyuvancia
Tiempo transcurrido entre el establecimiento de la
estadificación TNM por estudio patológico del
paciente y el inicio de la adyuvancia
Cuantitativa Intervalo Semanas
Demora para
radioterapia Tiempo transcurrido entre el establecimiento del
diagnóstico del paciente y el inicio de la radioterapia
Cuantitativa Intervalo Semanas
Introducción de datos Inclusión de datos del paciente y evolución en base de
datos de almacenamiento
Cualitativa Nominal Sí, no
31
Tasa incumplimiento
adyuvancia Porcentaje de pacientes que no cumplen con
adyuvancia prescrita
Cuantitativa Razón Porcentaje
Tasa de
incumplimiento de
neoadyuvancia
Porcentaje de pacientes que no cumplen con
neoadyuvancia prescrita
Cuantitativa Razón
Porcentaje
Resección curativa Condición de cirugía con bordes libres de malignidad
macro y microscópica R0
Cualitativa
Nominal Sí, no
Curva de aprendizaje
Período de tiempo en el que el cirujano adquiere la
destreza y experiencia para realizar un procedimiento
quirúrgico seguro, eficaz, efectivo, repetible.
Cualitativa Razón Alcanzada
No alcanzada
Fuente: Autora Elaboración: MD. Ximena Trujillo
32
3.7 PLAN DE ANÁLISIS
El análisis estadístico fue descriptivo, y se utilizaron medidas de tendencia central,
de dispersión, para variables cualitativas proporciones y razones.
Se elaboró una base de datos en hoja de cálculo del programa Excel de Microsoft
Office. Para el análisis de los resultados la base de datos en Excel se pasó al paquete
estadístico SPSS, donde se realizó la obtención de medidas a ser calculadas tales
como medias, medianas, porcentajes, cuadros y gráficos explicativos de los datos y
resultados obtenidos durante la investigación.
33
CAPÍTULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL Y CONSIDERACIONES
DEL DOCUMENTO
Para el presente estudio participaron la Universidad Central del Ecuador.-
entidad avaladora de los estudios realizados por sus postgradistas, el Instituto
Superior de Postgrados.- órgano encargado de dar el aval técnico-científico al
estudio realizado por sus estudiantes postgradistas. Siendo responsable los
tutores metodológicos y académicos asignados y el Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo: sitio en donde se captaron a los pacientes, se hospitalizaron y
fueron intervenidos quirúrgicamente con su vigilancia postoperatoria
respectiva, se obtuvo la información para llevar adelante el presente estudio.
La información generada podrá ser usada para posteriormente establecer
protocolos a seguirse para evitar las complicaciones observadas durante este
período de entrenamiento, para alertar a los cirujanos que también estén en
camino de formación en este tipo de procedimientos para hacerlos actuar con
más cautela y prevenir futuras complicaciones. Servirá de base para nuevos
estudios similares en otras casas de salud o el estudio de nuevas técnicas
quirúrgicas en esta u otro tipo de patología, para estimular a los nuevos equipos
quirúrgicos a estudiar sus propios resultados y como mejorarlos, además servirá
para poder realizar seguimiento de los pacientes para estudios de sobrevida y
también para realizar estudios comparativos entre resultados antes y después de
alcanzada la curva de aprendizaje.
34
Al ser un estudio que se realizó por primera vez con el diseño y los objetivos ya
descritos es de propiedad intelectual de quien elaboró el estudio.
4.2 ASPECTOS BIOÉTICOS
El protocolo cumplió con los lineamientos de la Declaración de Helsinsky
donde fue revisado en forma independiente y libre de conflicto de intereses por
un Comité de Ética de Investigación Médica, que vigiló que el estudio cumpla
con los principios éticos de RESPETO al individuo, BENEFICENCIA (reducir
al mínimo los riesgos y buscando siempre el bienestar del individuo) y
JUSTICIA (participación equitativa de todos los sujetos candidatos al estudio
de investigación)
El presente estudio cumplió con el propósito de la investigación que es describir
los resultados, evolución y complicaciones de la cirugía colorrectal
laparoscópica en pacientes con cáncer colorrectal y en base a los resultados
obtenidos estar en capacidad de mejorar en un futuro todos los procedimientos
perioperatorios y las intervenciones quirúrgicas propiamente dichas para que
sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad y se puedan
implementar nuevas Políticas en Salud y crear protocolos de manejo que
establezcan definitivamente la realización de procedimientos quirúrgicos
laparoscópicos en pacientes con cáncer colorrectal.
Se resguardó la intimidad de las personas y la confidencialidad de la
información brindada para este estudio. La persona potencial fue informada del
derecho a participar o no en dicha investigación y retirar el consentimiento en
el momento en que desee.
35
4.3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Cuadro 4: Cronograma de actividades
Fuente: Autora Elaboración: MD. Ximena Trujillo
ACTIVIDA
DES ABRIL MAY/JUN JUL/AGO SEP/OCT NOV/DIC ENE/FEB
MAR/AB
R MAY/JUN
JUL/AGO
SPT/OCT
NOV/DIC
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
Selección de tema
de tesis X
Aprobación del
Coordinador X
Elaboración de
protocolo X
Tutoría con
Director y Asesor X X X X X X X X
X
X
X Presentación de
protocolo X
Solicitud de
aprobaciones X
Elaboración de
hoja de checklist
preoperatorio X
Elaboración de
hoja de
consentimiento X
Recolección de
datos X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Ingreso mensual
de datos
obtenidos en hoja
individual X x X X x x x
x
X
X Tabulación y
obtención de
datos
Análisis,
discusión y
conclusión de
datos
Elaboración de
informe final
Presentación de
informe final
Grado Transferencia de
resultados
36
Fuente: Autora Elaboración: MD. Ximena Trujillo
ACTIVIDAD
ES
ENERO FEB MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOS SEP OCT NOV
DIC
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
1ra
SE
M
2d
a
SE
M
3ra
SE
M
4ta
SE
M
Selección de tema
de tesis
Aprobación del
Coordinador
Elaboración de
protocolo
Tutoría con
Director y Asesor X X X X X X X X X X X
Presentación de
protocolo
Solicitud de
aprobaciones
Elaboración de
hoja de checklist
preoperatorio
Elaboración de
hoja de
consentimiento
Recolección de
datos
X
X
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Ingreso mensual
de datos obtenidos
en hoja individual X x x x X X x x x x x
Tabulación y
obtención de datos X X Análisis,
discusión y
conclusión de
datos X X Elaboración de
informe final X
Presentación de
informe final
x
Grado
X
Transferencia de
resultados X
37
4.4 RECURSOS Y FINANCIAMIENTO
Cuadro 5: Recursos y financiamiento
RECURSOS FUENTES DE FINANCIAMIENTO VALOR
Gastos en personal investigador POSGRADISTA
Estadístico $ 800
Gastos en material de oficina POSGRADISTA
Hojas de papel A4 $ 20
Bolígrafos anillados y carpetas $ 15
Cartuchos de tinta $ 80
Copias $100
Gastos en bibliografía especializada POSGRADISTA
Revistas especializadas art. $ 500
Libros $ 200
Gastos en movilizaciones y viajes POSGRADISTA
Transportación $ 300
Combustible $ 300
Gastos en subcontrataciones
Gastos en transferencias de resultados POSGRADISTA
Publicación en revista $ 1500
Empastado de la tesis $ 60
TOTAL $ 3875
Fuente: Autora Elaboración: MD. Ximena Trujillo
4.5 TRANSFERENCIA DE RESULTADOS Y PUBLICACIONES
1. Inscribir el estudio en una base de datos disponible al público.
2. Se deberá citar el estudio de acuerdo a las normas internacionales vigentes
para publicaciones biomédicas.
38
CAPÍTULO V
RESULTADOS
5.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES
Se estudiaron 30 pacientes de los cuales 18 (60%) son sexo femenino y 12 (40%)
sexo masculino. Ver Cuadro 6.
Cuadro 6: Pacientes operados, por sexo, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Sexo
Femenino 18 60,0
Masculino 12 40,0
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Los 30 pacientes incluidos tuvieron un diagnóstico preoperatorio de malignidad de
los cuales 21 (70%) pacientes presentaron diagnóstico de cáncer de recto, tres
(10%) pacientes fueron diagnosticados de cáncer de sigma, 4 pacientes fueron
diagnosticados de cáncer de recto sigma (13.3%) y dos (6.7%) pacientes con cáncer
de colon derecho. Ver Cuadro 7.
39
Cuadro 7: Pacientes operados, por diagnóstico, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Diagnóstico ca recto 21 70,0
ca recto sigma 4 13,3
ca sigma 3 10,0
ca colon derecho 2 6,7
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
El promedio de edad fue de 62.6 años (rango de 20 a 88 años) y la mayoría de
pacientes estuvieron comprendidos entre los 61 y 80 años de edad correspondiente
al 46.7%.
Cuadro 8: Pacientes operados, por edad, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Edad 0 a 20 años 1 3.3
21 a 40 años 2 6.7
41 a 60 años 9 30,0
61 a 80 años 14 46,7
81 a 100 años 4 13.3
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
En cuanto al antecedente de cirugía abdominal previa estuvo presente en 19
pacientes (63.3%) y ausente en 11 pacientes (36.7%). Ver Cuadro 9.
40
Cuadro 9: Pacientes operados, por cirugía abdominal previa, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo,
2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Cirugía abdominal previa No 19 63,3
Si 11 36,7
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Se hallaron comorbilidades en 7 (23.3%) de los 30 pacientes mismas que se
encontraban compensadas y no contraindicaron el procedimiento quirúrgico. Ver
Cuadro 10.
Cuadro 10: Pacientes operados, por comorbilidad, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Comorbilidad Si
7
23.3
No 23 76,7
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Las comorbilidades halladas dentro de los siete pacientes fueron: hipertensión
arterial (28.6%), diabetes mellitus tipo II en 2 casos (28.6%), hipertiroidismo en 2
casos (28.6%), y un paciente con antecedente de enfermedad cerebro vascular ECV
y trombosis venosa profunda TVP (14.2%). Ver Cuadro 11.
41
Cuadro 11: Pacientes operados con comorbilidad, por tipo de comorbilidad, Cirugía Oncológica, Hospital
Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Comorbilidad DMTII 2 28,6
Hipertiroidismo 2 28,6
HTA 2 28,6
ECV TVP 1 14,2
Total 7 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
5.2 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS Y EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA
El promedio del tiempo quirúrgico fue 279 min (rango de 120 a 480min). El 70%
de los pacientes tuvieron un tiempo quirúrgico entre 201 a 400 minutos. Ver Cuadro
12.
Cuadro 12: Pacientes operados, por tiempo quirúrgico, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Tiempo Quirúrgico (minutos) 0 a 200 5 16,7
201 a 400 21 70,0
401 a 600 4 13,3
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
42
El promedio de hemorragia de 382.6mL (rango de 50 ml a 3000ml), la mediana de
hemorragia fue de 300 ml. El 90% de los pacientes tuvieron un sangrado menor a
501 mililitros. Ver Cuadro 13.
Cuadro 13: Pacientes operados, por sangrado, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Sangrado (ml) 0 a 500 27 90,0
501 a 1000 2 6,7
Mayor a 1000 1 3,3
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Se inició la dieta en un promedio de 43.8 horas (rango de 8 a 148 horas). La mayoría
de pacientes 63.3%, inició la dieta dentro de las primeras 24 horas. Ver Cuadro 14.
Cuadro 14: Pacientes operados, por inicio de dieta, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Inicio de dieta (horas) 0 a 24 19 63,3
25 a 48 4 13,3
Mayor a 48 7 23,4
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
43
La deambulación se inició dentro de las 24 horas en 29 (96.7%) de los treinta
pacientes, solo un paciente (3.3%) inició la deambulación a las 168 horas
postquirúrgicas. Ver Cuadro 15.
Cuadro 15: Pacientes operados, por deambulación, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Deambulación (horas) 24 29 96,7
Mayor a 24 1 3,3
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
La conversión a cirugía abierta se realizó en un (3.3%) paciente debido a sangrado
transquirúrgico que no fue posible controlar por vía laparoscópica. Ver Cuadro 16.
Cuadro 16: Pacientes operados, por conversión, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Conversión No 29 96,7
Si 1 3,3
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
44
La mediana en cuanto a la estancia hospitalaria fue de 7 días, rango de 5 a 29 días.
La mayoría de pacientes es decir 23 sujetos correspondientes al 76.6%, tuvieron
una hospitalización comprendida entre 1 y 7 días. Ver Cuadro 17.
Cuadro 17: Pacientes operados, por días de
hospitalización, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Días de hospitalización 1 a 7 23 76,7
8 a 14 4 13,3
Mayor a 14 3 10,0
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
La mayoría de los pacientes no necesitaron ingreso a Unidad de Cuidados
Intensivos correspondiente a 28 pacientes equivalente al 93.3%. Dos pacientes
(6.6%) ingresaron a UCI de los cuales uno permaneció 5 días y el otro 1 día. Ver
Cuadro 18.
Cuadro 18: Pacientes operados, por necesidad de UCI, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Necesidad de UCI No 28 93,3
Si 2 6,7
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
45
5.3 RESULTADOS Y COMPARACIÓN CON INDICADORES DE CIRUGÍA
COLORRECTAL LAPAROSCÓPICA DEL CENTRO DE MEDICINA
BASADA EN EVIDENCIA DE OXFORD OCEBM
5.3.1 Indicadores de tiempo de ejecución
El 20% de los pacientes recibió atención médica especializada dentro de los
primeros 10 días como recomienda el estándar de los indicadores de OCEBM,
desde su diagnóstico inicial. El resto de pacientes tuvo un retraso en recibir la
atención especializada por consulta externa correspondiente al 80 %, debido a
negativa del paciente a acudir tempranamente y al excesivo número de pacientes
que son atendidos por el Servicio de Oncología del HEEE referidos desde todas
partes del país. Ver Cuadro 19.
Cuadro 19 Pacientes operados, por demora para la consulta especializada, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo,
2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Demora consulta especializada en Días 1 a 10 6 20,0
Mayor a 10 24 80,0
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
El 46.7 % de los pacientes (14) fueron operados en un plazo comprendido entre las
4 y 8 semanas, el resto de pacientes es decir 16 que corresponde al 53.3 % se realizó
la cirugía en un período mayor a 8 semanas luego de terminar su tratamiento neo
adyuvante y radioterapia. Ver cuadro 20.
46
Cuadro 20 Pacientes operados, por demora para la cirugía, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Demora para cirugía en Semanas 0 a 4 0 0,0
4.1 a 8 14 46,7
Mayor a 8 16 53,3
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
El 36.7% de los pacientes es decir 11 de los 30 no requirieron neoadyuvancia según
el criterio de Oncología. De los 19 pacientes que recibieron neoadyuvancia, el
42,1% recibió su tratamiento neoadyuvante a las 4 semanas luego de la atención de
la consulta especializada, el 36.8% lo recibió entre 4,1 y 6 semanas, el 10,5% lo
recibió entre 6,1 a las 8 semanas, 1 paciente recibió neoadyuvancia a las 10 semanas
y 1 paciente a las 12 semanas (3.3%) respectivamente. Ver Cuadro 21.
Cuadro 21 Pacientes que requieren neoadyuvancia, por demora para inicio neoadyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio
Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Demora para inicio neoadyuvancia en Semanas menor a 4 8 42,1
4,1 a 6 7 36,8
6,1 a 8 2 10,5
8,1 a 10 1 5,3
10,1 a 12 1 5,3
Total 19 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
47
El 43.3% de los pacientes es decir 13 de los 30 no requirieron radioterapia según el
criterio de Oncología. De los 17 pacientes que recibieron radioterapia el 58,8 % de
ellos, recibió la misma dentro de las 6 primeras semanas según como lo recomienda
el estándar OCEBM, siete pacientes (41,2%) recibieron radioterapia pasadas las 6
semanas. Ver cuadro 22.
Cuadro 22 Pacientes que requieren radioterapia, por demora para inicio radioterapia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio
Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Demora para inicio radioterapia en Semanas 6 o menos
10
58,8
Más de 6 7 41,2
Total 17 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
El 36.7% de los pacientes es decir 11 de los 30 no requirieron adyuvancia según el
criterio de Oncología luego de la realización del procedimiento quirúrgico.
El 68.5% recibió su tratamiento adyuvante a las 4 semanas luego de la cirugía, el
10,5% lo recibió a las 8 semanas.
Dos pacientes es decir el 10,5% no cumplió con su tratamiento adyuvante pese a la
indicación de Oncología, dos pacientes (10.5%) recibieron el tratamiento adyuvante
en un período mayor a 8 semanas luego de la cirugía, de ellos 1 paciente recibió
adyuvancia a las 12 semanas y 1 paciente a las 13 semanas debido a indecisión en
ambos casos. Ver Cuadro 23.
48
Cuadro 23 Pacientes operados que requieren adyuvancia, por demora para inicio adyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital
Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Demora para inicio adyuvancia en Semanas Menos de 6
13
68,5
6 a 8
2
10,5
Mayor a 8
2
10.5
no cumple
2
10,5
Total 19 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Con los datos presentados anteriormente se puede construir el cuadro comparativo
entre los resultados obtenidos en nuestro estudio y los estándares recomendados
OCEBM para la cirugía colorrectal laparoscópica en cuanto a los indicadores de
tiempo de ejecución. Ver Cuadro 24.
Cuadro 24 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de tiempo de ejecución OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
ESTANDAR Grado de Recomendación HEEE
Demora para consulta especializada < 10 días B 30 días
Demora para intervención quirúrgica
< 4 semanas B
8 semanas
Demora de tratamiento neoadyuvante
< 4 semanas B
4 semanas
Demora en RT preoperatoria
ciclo corto ciclo largo
< 10 días <6semanas B
4 semanas
Demora tratamiento adyuvante
6-8 semanas B
4 semanas
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
49
5.3.2 Indicadores De Calidad Científico Técnica
El 100% de los pacientes se realizaron colonoscopía completa más biopsia para su
diagnóstico. Ver Cuadro 25.
Cuadro 25 Pacientes operados, por colonoscopía
completa, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
colonoscopía completa
Si 30 100
No 0 0 Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
La introducción de datos en base específica de CCR se realizó en el 100% de los
pacientes. El número de ganglios aislados fue en promedio de 12 con un rango de
2 a 26, lo que resulta que en el 66,7 % de los pacientes se pudo aislar 12 o más
ganglios como recomienda el estándar. Ver cuadro 26.
Cuadro 26 Pacientes operados, por número de ganglios aislados, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo,
2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Número de ganglios aislados Menos de 12 10 33.3
12 o más 20 66,7
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
50
La tasa de incumplimiento de tratamiento neoadyuvante fue de 0%. Ver Cuadro 27.
Cuadro 27 Pacientes operados, por incumplimiento de neoadyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio
Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Incumplimiento neoadyuvancia Cumple 19 100,0
No cumple 0 0,0
Total 19 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
La proporción de incumplimiento de tratamiento adyuvante fue de 10,5% por falta
de aceptación del paciente a iniciar tratamiento. Ver Cuadro 28.
Cuadro 28 Pacientes operados, por incumplimiento de adyuvancia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio
Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Incumplimiento adyuvancia Incumple
2
10,5
Cumple 17 89,5
Total 19 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Los datos previos permiten construir el siguiente cuadro comparativo de los
resultados obtenidos en el HEEE en cuanto a los indicadores de calidad científico
técnica OCEBM. Ver Cuadro 29.
51
5.3.3 Indicadores De Calidad Cirugía Programada
En cuanto al tipo de cirugía se realizó resección anterior baja en 16 pacientes
(53.3%), amputación abdómino perineal en 12 (40,0 %) pacientes y hemicolectomía
derecha en 2 pacientes (6.7%). El porcentaje acumulado de las cirugías
conservadoras de esfínter es decir la hemicolectomía derecha ampliada y la
resección anterior baja RAB es del 60%. Ver Cuadro 30.
Cuadro 30 Pacientes operados, por cirugía realizada, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Cirugía realizada AAP 12 40,0
RAB o HCD 18 60,0
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Cuadro 29 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de calidad científico técnica
OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
ESTANDAR GRADO DE
RECOMENDACIÓN HEEE
Tasa de colonoscopias completas > 80% B 100%
Introducción de datos en base específica CCR 100% B 100%
Nº ganglios linfáticos aislados > 12
ganglios B
12 (66,7%)
Tasa de incumplimiento neoadyuvancia 0 A 0%
Tasa de incumplimiento adyuvancia 0 A 10.5%
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
52
En el 96.7% de los casos se realizaron resecciones curativas con criterio histológico.
Un paciente (3.3 %) presentó metástasis hepáticas por lo que la cirugía no tuvo
criterio curativo. Ver Cuadro 31.
Cuadro 31 Pacientes operados, por resección curativa, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Resección curativa No 1 3,3
Si 29 96,7
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Se presentaron infección del sitio quirúrgico en dos pacientes (6.7%), ambas
infecciones fueron de tipo superficial en región perineal de pacientes en quienes se
realizó amputación abdómino perineal. Ver cuadro 32.
Cuadro 32 Pacientes operados, por infección de sitio
quirúrgico, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Infección sitio quirúrgico No 28 93,3
Si 2 6,7
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Estos resultados permiten construir el cuadro comparativo entre el estándar
recomendado para los indicadores de calidad científico técnica de OCEBM y los
obtenidos en el HEEE. Ver Cuadro 33.
53
Cuadro 33 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de calidad de Cirugía programada OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
ESTANDAR Grado de
Recomendación HEEE
Resecciones curativas con criterio histológico > 60% B 96.7%
Resecciones anteriores o HCD > 60% B 60%
Amputaciones abdómino-perineales < 40% B 40%
Infección de Herida < 10% A 6.7 %
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
5.3.4 Indicadores De Efectividad
La recidiva local tumoral se presentó en 1 (3.3%) de los 30 pacientes. Ver Cuadro
34.
Cuadro 34 Pacientes operados, por recidiva local, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Recidiva local No 29 96,7
Si 1 3,3
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
54
En todos los casos que se requirió realizar una anastomosis se decidió realizarla
mediante sutura mecánica las mismas que resultaron exitosas y la dehiscencia
anastomótica fue del 0%. Ver Cuadro 35.
Cuadro 35 Pacientes operados, por dehiscencia, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Dehiscencia No 30 100,0
Si 0 0,0
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
La mortalidad postquirúrgica entendida como la muerte del paciente en los primeros
30 días postquirúrgicos se presentó en un solo paciente. Ver Cuadro 36.
Cuadro 36 Pacientes operados, por mortalidad
postquirúrgica, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Mortalidad postquirúrgica No 29 96,7
Si 1 3,3
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
La supervivencia al año fue 27 (90%) de los treinta pacientes. Un paciente falleció
por sepsis respiratoria al mes y 13 días postquirúrgicos. Otro paciente falleció tres
meses antes de cumplir el año de supervivencia y el tercero falleció en el día 29
postquirúrgico. Ver Cuadro 37.
55
Cuadro 37 Pacientes operados, por supervivencia al año, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-
2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Supervivencia No 3 10
Si 27 90
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
La supervivencia global a los cinco años no puede ser medida por obvias razones y
será medida en cuanto se cumpla el tiempo correspondiente.
A continuación se presenta el cuadro comparativo de los resultados obtenidos en
HEEE y los estándares recomendados en cuanto a los indicadores de efectividad de
la cirugía colorrectal de OCEBM. Ver Cuadro 38.
Cuadro 38 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de calidad de Cirugía programada OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
ESTANDAR Grado Rec. HEEE
Tasa de recurrencia local < 10% B 3.3%
Tasa de Mortalidad operatoria (<30días) 5% Cir. Electiva
B 3.3%
Tasa de infección herida quirúrgica < 10% A 6.7%
Tasa de dehiscencia anastomótica < 4% global B 0%
< 8% R.A. 0%
< 20% R. ultrabajas
0%
Supervivencia global (5 años) B
- Estadio I 85% - - Estadio II 60% - - Estadio III 35% - - Estadio IV 5% -
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
56
5.3.5 Indicadores de Satisfacción y Producción de Servicios
Ningún paciente (0%) presentó reclamos en cuanto al procedimiento quirúrgico o
atención médica. Ver Cuadro 39.
Cuadro 39 Pacientes operados, por reclamación, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Reclamación
No 30 100
Si 0 0 Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Se reintervino quirúrgicamente a 1(3.3%) de los 30 pacientes debido a la lesión
uretral descrita. Ver Cuadro 40.
Cuadro 40 Pacientes operados, por reintervención, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Reintervención No 29 96,7
Si 1 3,3
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Un paciente (3.3%) reingresó luego del alta hospitalaria para reparación de la lesión
uretral descrita anteriormente. Ver Cuadro 41.
57
Cuadro 41 Pacientes operados, por reingreso, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Reingreso No 29 96,7
Si 1 3,3
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Se suspendió 1 (3.3%) procedimiento quirúrgico debido a falta de insumos. Se
reprogramó cirugía en otra fecha a los 25 días. Ver Cuadro 42.
Cuadro 42 Pacientes operados, por suspensión de
cirugía, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Suspensión No 29 96,7
Si 1 3,3
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente estudio en comparación con
los indicadores de satisfacción y producción de servicios OCEBM se presenta el
cuadro a continuación. Ver cuadro 43.
58
5.4 RESULTADOS DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES
QUIRÚRGICAS
5.4.1 Morbilidad postquirúrgica
La morbilidad postquirúrgica no se presentó en 25 pacientes correspondiente al
83,3%, se presentó morbilidad en 5 (16.7%) de los treinta pacientes y fueron las
siguientes: neumonía 1 caso (3.3%), paro cardiorrespiratorio por uso de fentanyl en
1 caso (3.3%) que se pudo resolver satisfactoriamente y derrame pleural bilateral
en 1 caso (3.3%) que de igual manera se pudo resolver sin complicaciones y sin
necesidad de tubo torácico y dos infecciones de sitio quirúrgico (6.7%). Ver Cuadro
44. Cuadro 44 Pacientes operados, por morbilidad
postquirúrgica, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Morbilidad No 25 83,3
Si 5 16,7
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
Cuadro 43 Cuadro comparativo resultados HEEE e Indicadores de satisfacción y producción de servicios OCEBM, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-
2016
ESTANDAR HEEE
Reclamaciones recibidas < 1% 0%
Reintervenciones < 5% 3.3%
Reingresos (< 30 días) < 3% 3.3%
Interv. quirúrgicas suspendidas < 5% 3.3%
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
59
5.4.2 Complicaciones Transquirúrgicas
El 90,0 % de los pacientes no presentaron complicaciones transquirúrgicas propias
del acto quirúrgico. Las complicaciones transquirúrgicas se presentaron en tres
pacientes correspondiente al 10% y fueron: lesión uretral 1 caso (3.3%), lesión
ureteral 1 caso (3.3%), sangrado con shock hipovolémico 1 caso (3.3%). Ver
Cuadro 45. Cuadro 45 Pacientes operados, por complicación
transquirúrgica, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2015
Pacientes operados
Número Porcentaje
Complicaciones transquirúrgicas Si
3 10,0
No
27 90.0
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
5.5 CARACTERÍSTICAS DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS
Los bordes libres fue identificada en 29 (96.6%) de los 30 pacientes y en 1 (3.3%)
caso se halló bordes comprometidos. Ver Cuadro 46.
Cuadro 46 Pacientes operados, por bordes de
resección, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Bordes de resección Comprometidos 1 3,3
Libres 29 96,7
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
60
La invasión linfovascular se encontró en 5 (16.7%) de los 30 pacientes. Ver Cuadro
47.
Cuadro 47 Pacientes operados, por invasión
linfovascular, Cirugía Oncológica, Hospital Eugenio Espejo, 2014-2016
Pacientes operados
Número Porcentaje
Invasión linfovascular No 25 83,3
Si 5 16,7
Total 30 100,0
Fuente: Historias clínicas, Dpto de Estadística Elaboración: MD. Ximena Trujillo
61
CAPITULO VI
DISCUSIÓN
A pesar de que la evidencia científica nos muestra resultados prometedores, el
establecimiento de la técnica laparoscópica de la cirugía colorrectal ha mostrado
retraso. En contraste con la colecistectomía laparoscópica, que se convirtió
rápidamente en el estándar de oro para el manejo de la colecistitis. En el tiempo
actual y en todo el mundo, menos del 20% de las intervenciones quirúrgicas
colorrectales se realizan con técnicas de mínima invasión.
Las desventajas descritas en la literatura que están relacionadas a este tipo de
procedimientos quirúrgicos son el mayor tiempo quirúrgico y un mayor costo del
procedimiento que en nuestro medio claramente se puede evidenciar en términos
de costos.
En la literatura de nuestro país no existen datos ni investigaciones acerca de los
resultados obtenidos en las cirugías colorrectales laparoscópicas en pacientes con
adenocarcinoma colorrectal, realizadas durante la curva de aprendizaje del equipo
quirúrgico puesto que los procedimientos se realizan bajo técnica abierta o han sido
realizados por expertos en casos aislados tampoco publicados. Esta fue la primera
vez que se estudió lo que sucede con aquellos pacientes operados durante la curva
de aprendizaje, esto nos permitió responder varias incógnitas como por ejemplo si
es igual de efectivo el tratamiento quirúrgico en cuanto a resultados a corto y
mediano plazo tan importantes como sobrevida y recidivancia, cuáles son las
principales complicaciones que se presentan durante este aprendizaje y alertar a los
siguientes equipos en preparación para su prevención, cuántos ganglios son aislados
durante este período y más preguntas que son motivo de estudio como veremos más
62
adelante que son necesarias para mejorar, impulsar, o pulir técnicas en beneficio de
los pacientes.
El estudio COST que se lo ha citado por varias ocasiones recomienda la realización
de 20 procedimientos quirúrgicos, para alcanzar la curva de aprendizaje en la
cirugía colorrectal laparoscópica. Sin embargo el número sigue siendo incierto pues
existen muchos factores intervinientes como la habilidad propia del cirujano, la
exposición y frecuencia a la patología que repercutirá en alcanzar la destreza
necesaria para que este tipo de procedimientos sean seguros y eficaces para los
pacientes.
6.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES
Centrándonos en el presente trabajo observamos que los datos obtenidos en cuanto
a las variables demográficas son similares a la de la literatura por lo que se hará un
análisis profundo del mismo ya que no existen diferencias y las características del
cáncer colorrectal se mantienen en nuestra población.
Se tomaron como necesarios 30 casos para alcanzar la curva de aprendizaje en
cirugía colorrectal laparoscópica basándonos en el estudio COST, mismos que se
realizaron durante un año ya que su exposición a esta patología es más frecuente
que en otros hospitales del país ya que se trata del Servicio de Oncología del
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, mismo que es hospital de referencia a
nivel nacional.
Un reporte del Massachussets General Hospital propone que la tasa de
complicaciones junto con la readmisión hospitalaria de los pacientes operados
mediante cirugía laparoscópica son mejores índices predictivos para definir la curva
de aprendizaje, sin embargo como podemos observar en este estudio existen muy
numerosas variables con las que se puede establecer que una cirugía sea eficaz y
segura, es por esa razón que en este trabajo se tomó en cuenta varios indicadores de
63
diversa índole y se los comparó con los resultados obtenidos de los procedimientos
quirúrgicos realizados en los primeros 30 casos en esta Casa de Salud.
6.2 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS Y EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA
En cuanto a los resultados evidenciados del procedimiento quirúrgico propiamente
dicho y su evolución postoperatoria, se puede constatar que variables tales como
tiempo quirúrgico, sangrado, necesidad de terapia intensiva, deambulación, inicio
de la tolerancia oral son similares igualmente a los reportados en los artículos
científicos que sirvieron de base para el marco teórico de este estudio.
En el presente estudio las intervenciones fueron realizadas por el mismo equipo
quirúrgico (V.C., C.V.) con una amplia experiencia en el tratamiento del cáncer
colorrectal abierto, además de estar capacitados para realizar cirugía laparoscópica
avanzada certificada.
Todos los pacientes tuvieron preparación mecánica intestinal con polietilenglicol y
enema evacuante con solución salina 0.9% hasta obtener la ampolla rectal limpia.
Se suministró profilaxis con antibióticos: metronidazol 500 mg iv cada 8 horas más
eritromicina 500 mg vo cada 6 horas.
Se operaron los pacientes con anestesia general y el neumoperitoneo se estableció
con técnica de Hasson (con puerto de 10 mm) a través de la cicatriz umbilical con
dióxido de carbono entre 12-14 mmHg.
En todos los pacientes se practicó una escisión mesorrectal total con preservación
de los nervios hipogástricos. En los casos en que el tumor infiltraba el músculo
elevador del ano o no fuese posible obtener un margen distal mayor de 1 cm se
realizó una amputación abdominoperineal. Cuando se realizó una resección anterior
baja, las anastomosis fueron colorrectales término terminal mecánica. Se asoció una
64
ileostomía de protección en las resecciones anteriores, a criterio del cirujano,
principalmente en los casos con tratamiento neo adyuvante, cuando la anastomosis
fue laboriosa.
Una consideración importante es el tiempo quirúrgico. En Basingstoke, los
cirujanos que idearon la técnica emplean entre 4 y 5 h para realizar esta operación
que como pudimos observar se corresponde al tiempo quirúrgico empleado por los
cirujanos de HEEE.
En sí, la exéresis total del mesorrecto es la técnica electiva en el tratamiento del
cáncer de recto de tercios medio e inferior o de recto bajo. Esta técnica, para
implantarla en un hospital se deben dar las siguientes condiciones: un número
adecuado por cirujano, una evaluación patológica de la muestra quirúrgica y una
auditoría de los resultados para que según los estándares descritos, los hospitales
resuelvan si deben o no intervenir a los pacientes diagnosticados de cáncer de recto
bajo. Por otro lado, el instrumental específico requerido no es mucho, pero si es
indispensable.
6.3 RESULTADOS POSTQUIRÚRGICOS Y COMPARACIÓN CON
INDICADORES DE CIRUGÍA COLORRECTAL LAPAROSCÓPICA DEL
CENTRO DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA DE OXFORD OCEBM
Al comparar los resultados obtenidos de los procedimientos quirúrgicos y su
evolución a través del tiempo en los pacientes operados en el HEEE con los
indicadores de calidad de la cirugía colorrectal laparoscópica del Centro de
Medicina Basada en Evidencia de Oxford (OCEBM) evidenciamos datos
alentadores como se vio en los cuadros comparativos descritos en el capítulo de
Resultados.
65
6.3.1 Indicadores de tiempo de ejecución
En cuanto a los Indicadores de Tiempo de Ejecución de OCEBM se pudo observar
que aún falta por trabajar en el tiempo en el que el paciente acude a la consulta
especializada luego de su diagnóstico inicial. Se observa que existe mucho retraso
para acudir a la cita de Oncología que de acuerdo al estándar no debería ser
superior a los 10 días sin embargo observamos que el 50% de los pacientes acuden
a los 30 días debido a múltiples factores como el hecho de provenir de otras
provincias, falta de organización familiar para llevar a los adultos mayores a la
consulta o turnos copados en las consultas externas que obligan a retrasar la
atención médica especializada que debería ser prioritaria.
En cambio se pudo observar que de acuerdo al estándar planteado para el inicio de
neoadyuvancia, radioterapia y adyuvancia, el HEEE mantiene esta recomendación
y se realiza alrededor de las 4 semanas establecidas. No así en el tiempo para la
realización de la cirugía, en el que se evidencia que también existe retraso
prácticamente duplicado, pues el estándar recomienda a las cuatro semanas y se
evidenció que en el HEEE se tarda aproximadamente 8 semanas igualmente debido
a varios factores como el hecho de una cantidad excesiva de pacientes que esperan
cirugía, la falta de decisión del paciente o de sus familiares de someterse a una
cirugía mayor.
6.3.2 Indicadores De Calidad Científico Técnica
En los Indicadores de Calidad Científico Técnica también se obtuvieron resultados
prometedores en esta experiencia inicial puesto que todos los pacientes (100%)
ingresaron con colonoscopía total y de hecho se superó el estándar del 80% y este
dato se lo debe tratar de mantener en medida de lo posible.
66
Igualmente todos los 30 pacientes de la muestra de este estudio se ingresaron a la
base de Datos diseñada precisamente para el manejo del cáncer colorrectal, lo que
facilitó y garantizó su seguimiento hasta cumplido el año de su cirugía para obtener
datos de recidiva local y supervivencia o posibles complicaciones a mediano plazo.
Además de que al constar en esta base de datos se podrá continuar el seguimiento
de los mismos a los 5 años postquirúrgicos y recolectar la información de recidiva
y supervivencia global a los cinco años que esperamos sea motivo de otro estudio
subsecuente a este como se pretende en el tercer objetivo específico de este trabajo.
Lamentablemente en cuanto al cumplimiento de la adyuvancia se evidenció un
incumplimiento de la misma del 10.5% que contrasta con el estándar recomendado
que es del 0% por lo que es necesario trabajar con el paciente y su familia para no
abandonar el tratamiento luego de la cirugía que si bien tiene fin curativo puede
requerir apoyo posterior con adyuvancia. Esto se contrapone al cumplimiento de
todos los pacientes a su tratamiento de neoadyuvancia que es algo positivo y se
debe mantener con el incumplimiento del 0% que dicta el estándar.
6.3.3 Indicadores De Calidad Cirugía Programada
Los indicadores de calidad de Cirugía programada también presentaron resultados
positivos en comparación a los resultados recolectados en nuestros pacientes puesto
que la resección con criterio curativo fue superior al estándar recomendado debe
ser superior a 60% y en el HEEE se alcanzó el 96.7%. Las cirugías conservadoras
de esfínter como la resección anterior también se realizaron en mayor medida a la
amputación abdómino perineal respetando el estándar del 60% y 40%
respectivamente que tiene un gran impacto en lo que tiene que ver con la calidad de
vida del paciente y de su familia al no verse obligado en un futuro a realizar el
manejo de una colostomía con todas las implicaciones técnicas, psicológicas y
morbilidades que conlleva.
67
La infección de sitio quirúrgico también fue un dato alentador ya que el estándar
recomienda que existan menos del 10% de infecciones de sitio quirúrgico y en el
HEEE se obtuvo el 6.7% que también tiene un impacto profundo en los días de
hospitalización que serán menores si no presentamos esta complicación así como
también de la disminución de antibioticoterapia y molestias al paciente con
curaciones de herida que pueden ser dolorosas.
6.3.4 Indicadores De Efectividad
En las comparaciones realizadas entre los resultados obtenidos y los estándares de
efectividad se evidenció que en todos los aspectos a considerar como son recidiva
local, mortalidad postquirúrgica entendida dentro de los primeros 30 días
postquirúrgicos, infección sitio quirúrgico, dehiscencia anastomótica se alcanzó el
estándar propuesto con valores menores como por ejemplo del 3.3% en recidiva y
mortalidad mientras que lo recomendado es de menor a 10% y 5% respectivamente.
La autosutura mecánica garantizó la seguridad de las anastomosis por lo que no se
presentó en ningún caso dehiscencia en comparación al estándar del 4% y de esta
manera se puede recomendar la autosutura mecánica a la manual en caso de
requerirse una anastomosis durante el procedimiento quirúrgico.
6.3.5 Indicadores de Satisfacción y Producción de Servicios
De igual manera los indicadores de satisfacción y producción de servicios fueron
alcanzados, se obtuvo 0% de reclamos cuando lo estandarizado es menor al 1%, la
reintervención quirúrgica también fue menor a lo recomendado del 5% al igual que
el reingreso hospitalario y suspensión de cirugía lo que conduce a que el paciente
se sienta satisfecho con lo que la Casa de Salud le ofrece.
68
En resumen se puede establecer que los resultados obtenidos descritos en el
apartado previo son similares a los obtenidos en otros centros especializados en la
realización de procedimientos laparoscópicos colorrectales, para el tratamiento del
cáncer colorrectal y no hallamos una diferencia significativa en cuanto a las
variables medidas. Además dichos resultados al ser comparados con los Indicadores
Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (OCEBM) para la cirugía
colorrectal, se pudo evidenciar igualmente que en cuanto a los indicadores de
calidad de cirugía programada, indicadores de efectividad e indicadores de
satisfacción y producción de servicios se han obtenidos muy buenos resultados, es
decir iguales o superiores a los estándares establecidos por lo que podemos afirmar
que en esos campos se ha alcanzado la curva de aprendizaje, no así en cuanto a la
demora de la consulta especializada de los indicadores de tiempo de ejecución y el
incumplimiento de la adyuvancia de los indicadores de calidad científico técnica,
donde se puede evidenciar que falta mucho por mejorar y es necesario iniciar los
correctivos necesarios para en un futuro cercano alcanzar todos los propósitos de
mejoramiento en beneficio del bienestar de los pacientes.
6.4 RESULTADOS DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES
QUIRÚRGICAS
En el estudio de Chang con 157 pacientes se reportó una prevalencia de
complicaciones transoperatorias de 1.5% durante la cirugía laparoscópica mano
asistida vs 5.9% en la cirugía laparoscópica lo que podría sugerir que existe una
menor probabilidad de que se presenten complicaciones transoperatorias durante la
cirugía laparoscópica mano asistida. En este trabajo se presentaron complicaciones
en 3 pacientes de los 30 (10%) lo que si demuestra un incremento notable y lo
atribuimos precisamente al hecho de que el team quirúrgico se hallaba en su curva
de aprendizaje. Si bien estas complicaciones han sido indeseables permite estar
alerta al riesgo de que se vuelvan a presentar las mismas en cirugías futuras y
conducir mejoramiento de la técnica para evitarlas.
69
6.5 CARACTERÍSTICAS DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS
Se puede evidenciar que los resultados en cuanto a los hallazgos histopatológicos
fueron igualmente favorables ya que la invasión linfovascular se encontró en 5
pacientes lo que representa el 16.7% que está acorde con los resultados
recomendados en la literatura científica. Así mismo en la mayoría de los pacientes
es decir el 96.7% se encontraron bordes libres de compromiso tumoral lo que nos
indica que la técnica quirúrgica se realizó con minuciosidad lo que llevó a la
efectividad de la cirugía.
70
CAPITULO VII
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 CONCLUSIONES
En cuanto a los indicadores de calidad de cirugía programada, es decir los
procedimientos quirúrgicos propiamente dichos motivo del presente estudio, los
indicadores de efectividad e indicadores de satisfacción y producción de servicios
se han obtenidos muy buenos resultados es decir iguales o superiores a los
estándares establecidos por lo que se concluye que en estos campos se ha alcanzado
la curva de aprendizaje satisfactoriamente.
En cuanto a los indicadores de tiempo de ejecución que tiene que ver con el tiempo
que transcurre desde el diagnóstico hasta la consulta especializada se evidencia que
aún falta camino por recorrer, se atribuye estos resultados negativos de este
indicador debido a la gran cantidad de pacientes que demandan atención médica
oncológica en esta Casa de Salud por cuanto es el Hospital de referencia nacional.
Los indicadores de calidad científico técnica fueron cumplidos en su totalidad a
excepción del cumplimiento de la adyuvancia por cuanto es necesaria la
intervención oportuna de estos pacientes multidisciplinaria incluyendo en apoyo
emocional para que decidan optar por continuar y cumplir con su tratamiento a fin
de aumentar la supervivencia y disminuir las recidivas.
Las principales complicaciones que se presentaron en la realización de los
procedimientos quirúrgicos motivo de este estudio fueron a nivel del tracto urinario,
como se pudo constatar en los resultados presentados.
71
Las complicaciones transoperatorias mencionadas van acorde con las que se
presentan a nivel mundial en cuanto a tipo y frecuencia de las mismas.
El abordaje laparoscópico es factible de realizar en los padecimientos malignos, sin
conversión a cirugía abierta aún durante la curva de aprendizaje.
La hemorragia, el dolor postoperatorio, el tiempo de recuperación y la estancia
hospitalaria son aceptables con la cirugía laparoscópica y superiores a la cirugía
abierta
El presente estudio constituye el primero en su clase realizado en el Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, por lo que se convierte en una base y guía para
futuros estudios en el mismo campo de investigación.
7.2 RECOMENDACIONES
Se recomienda la realización de la cirugía colorrectal laparoscópica en patología
maligna por cuanto se ha evidenciado con los resultados obtenidos que se ha
alcanzado la curva de aprendizaje lo que vuelve a este tipo de procedimientos
seguros y eficaces.
Es recomendable que los hospitales dispongan de protocolos homogéneos de
seguimiento, para uniformizar y estandarizar el control de estos pacientes, y servir
de auditoría de sus propios resultados.
Se recomienda que el monitoreo del paciente en su período postquirúrgico y
seguimiento del mismo a través del tiempo sea considerado fundamental para
obtener los mejores resultados de la cirugía a la que fue sometido con fines
curativos.
Se recomienda que todos los pacientes reciban el apoyo psicológico necesario para
aceptar su enfermedad y de esta manera buscar ayuda oportuna para que no exista
72
tanto tiempo entre el diagnóstico y la consulta especializada, al igual que para
continuar el tratamiento indicado de neoadyuvancia, radioterapia y adyuvancia en
caso necesario.
El entrenamiento adecuado del cirujano es fundamental para alcanzar la curva de
aprendizaje. Dado que la cirugía del cáncer rectal es cirujano dependiente, se
recomienda que ésta sea realizada por personal especialmente entrenado en ella.
Se recomienda una disección cuidadosa del meso sigmoide para evitar lesiones a
nivel de uréteres, así como también tener presente que se debe evitar lesionar el
nervio hipogástrico para evitar futuras complicaciones en sistema urinario y a nivel
sexual.
Se recomienda continuar con el seguimiento de los pacientes motivo del presente
estudio para rescatar valiosa información como recidivancia en años subsiguientes
y supervivencia global a los cinco años.
73
CAPITULO VIII
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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centro de tercer nivel. Rev Gastroenterol Mex. 2008 Oct 7. Vol. 73, Núm. 4.
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y Cirujanos. 2012 enero-febrero, Vol. 80, núm. 1.
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Vargas G, Di Silvio-López M. Anastomosis manual versus anastomosis mecánica
en cirugía colorrectal.Cir Ciruj 2003; 71: 39-44.
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laparoscopic operation for colorectal cancer with transanal specimen extraction: a
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laparoscopia versus laparotomía. Rev. Chilena de Cirugía. 2008-02; 29-34.
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74
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cirugía colorrectal. Cir Esp. 2014; 92(Espec Congr):180.
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de riesgo elevado, Guía programática de procedimientos, programa nacional de
prevención y detección temprana del cáncer colorrectal, Instituto Nacional del
Cáncer, Ministerio de Salud Pública, Asociación Argentina de cirugía, Buenos
Aires Argentina.
75
CAPITULO IX
ANEXOS
Anexo -A-
Duplicados de documentos para autorización del trabajo
Quito, -- de ---------del 2014
Señor Doctor
-----
JEFE DOCENCIA
HOSPITAL---------
Presente,
Yo, Ximena Elizabeth Trujillo Romero, postgradista del cuarto año del Postrado
de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador, solicito a usted muy
comedidamente se digne a autorizar la realización del Estudio de Investigación
“EVALUACIÓN DE LA CURVA DE APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA
COLORRECTAL LAPAROSCOPICA EN LA UNIDAD DE CIRUGIA
ONCOLOGICA DEL SERVICO DE ONCOLOGÍA DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DURANTE EL PERÍODO MAYO
2014 A ABRIL 2016”
Segura de contar con su aprobación anticipo mi agradecimiento.
Atentamente,
Ximena Trujillo
PG Cirugía General
76
Quito, -- de ---------del 2014
Señor Doctor
-----
DIRECTOR MEDICO
HOSPITAL---------
Presente,
Yo, Ximena Elizabeth Trujillo Romero, postgradista del cuarto año del Postrado
de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador, solicito a usted muy
comedidamente se digne a autorizar la realización del Estudio de Investigación
“EVALUACIÓN DE LA CURVA DE APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA
COLORRECTAL LAPAROSCOPICA EN LA UNIDAD DE CIRUGIA
ONCOLOGICA DEL SERVICO DE ONCOLOGÍA DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DURANTE EL PERÍODO MAYO
2014 A ABRIL 2016”
Segura de contar con su aprobación anticipo mi agradecimiento.
Atentamente,
Ximena Trujillo
PG Cirugía General
77
78
79
Anexo -B-
Formulario para la recolección de datos CCR
Edad
Género: F__ M__
Historia Clínica
Diagnóstico:_________________________
Comorbilidad: Si__ No__ Especifique:_________________________
Consentimiento informado preoperatorio SI___ No____
Motivo de conversión de cirugía Especifique:__________________________________
Complicación Quirúrgica Si__ No__Especifique__________________________
Complicación Clínica Si__ No__ Especifique_________________________________
Sangrado:________ml
Tiempo quirúrgico: __ __ : __ __
Tolerancia oral día:____
Deambulación día: ____
Días de hospitalización: ______ Necesidad de UCI : Si__ No__días______
Demora para consulta Especializada______
Demora para intervención Quirúrgica______
Demora de tratamiento Neoadyuvante______
Demora en RT preoperatoria
- Ciclo corto______
- Ciclo largo______
Demora tratamiento adyuvante______
Colonoscopia completa Sí__ No__
Introducción de datos en base específica de CCR Sí__ No__
Nº ganglios linfáticos aislados______
Bordes libres: Si__ No__ Dg Estadiaje Histopatológico:________________________
80
Incumplimiento de tratamiento neoadyuvante Sí__ No__
Incumplimiento de tratamiento adyuvante Sí__ No__
Resección curativa con criterio histológico Sí__ No__
Resección anterior Sí__ No__
Amputación abdómino-perineal Sí__ No__
Infección de Herida Sí__ No__
Recurrencia local Si__ No__ En cuánto tiempo recidivó………………….
Mortalidad operatoria (< 30 días) Sí__ No__
Infección herida quirúrgica Sí__ No__
Dehiscencia anastomótica Sí__ No__
Supervivencia global (1 año) (5 años)
- Estadio I Si__ No__ Sí__ No__
- Estadio II Si__ No__ Sí__ No__
- Estadio III Si__ No__ Sí__ No__
- Estadio IV Si__ No__ Sí__ No__
Reclamaciones recibidas Sí__ No__
Reintervenciones Si__ No__ cuántas?....... fechas:……………………………………
Reingresos (< 30 días) Si__ No__
Interv. quirúrgica suspendida Sí__ No__
81
Anexo -C-
Formato de consentimiento informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Señor Juez, yo, __________________________________________,en pleno uso de mis
facultades mentales, luego de habérseme informado y explicado claramente y en
totalidad acerca del estudio a realizar en esta Unidad de Salud que titula
“EVALUACIÓN DE LA CURVA DE APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA
COLORRECTAL LAPAROSCOPICA EN LA UNIDAD DE CIRUGIA
ONCOLOGICA DEL SERVICO DE ONCOLOGÍA DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DURANTE EL PERÍODO MAYO
2014 A ABRIL 2016” libre y voluntariamente y sin ninguna remuneración
económica ni de ningún otro tipo acepto participar en el mismo, conociendo que puedo
retirarme en el momento que yo lo desee.
Firma:_______________________________ CI:______________________________
82
Anexo -D-
Glosario de términos básicos en el estudio
CCR: carcinoma colorrectal
EMT: escisión mesorrectal total
RAB: resección anterior baja
AAP: amputación abdómino perineal o cirugía de Miles laparoscópico
HCD: hemicolectomía derecha.
OCEBM: Centro de Medicina Basada en Evidencia de Oxford
83
Anexo -E-
Cuadros de Indicadores en Cirugía Colorrectal Laparoscópica
Anexo E1: Modelo Ontario
Anexo E2: Indicadores de calidad cirugía colorrectal HCSBA
84
Anexo E3: Relación de indicadores
Anexo E4: INDICADORES DE TIEMPO DE EJECUCIÓN OCEBM
ESTANDAR Grado
Recomendación
Demora para
consulta
Especializada
< 10 días B
Demora para
intervención
Quirúrgica
< 4 semanas B
85
Demora de
tratamiento
Neoadyuvante
< 4 semanas B
Demora en RT
preoperatoria
- Ciclo corto
- Ciclo largo
< 10 días
< 6 semanas
B
Demora
tratamiento
adyuvante
6-8 semanas B
Anexo E5: INDICADORES DE CALIDAD CIENTIFICO TECNICA OCEBM
ESTANDAR GRADO DE
RECOMENDACIÓN
Tasa de
colonoscopias
completas
> 80% B
Introducción de datos
en base
específica de CCR
100% B
Nº ganglios linfáticos
aislados
> 12 ganglios B
Tasa de
incumplimiento de
tratamiento
neoadyuvante
0 A
Tasa de
incumplimiento de
tratamiento
adyuvante
0 A
86
Anexo E6: INDICADORES DE CALIDAD CIRUGIA PROGRAMADA OCEBM
ESTANDAR Grado
Recomendación
Resecciones curativas con
criterio histológico
> 60% B
Resecciones anteriores > 60% B
Amputaciones abdómino-
perineales
< 40% B
Infección de Herida < 10% A
Anexo E7: INDICADORES DE EFECTIVIDAD OCEBM
ESTANDAR Grado
Rec.
Tasa de recurrencia local < 10% B
Tasa de Mortalidad operatoria
(< 30 días)
5% Cir. Electiva
20% Cir. Urgente
B
Tasa de infección herida
quirúrgica
< 10% A
87
Tasa de dehiscencia anastomótica < 4% global
< 8% R.A.
< 20% R. ultrabajas
B
Supervivencia global (5 años) - Estadio I
- Estadio II
- Estadio III
- Estadio IV
85% 60%
35%
5%
B
Anexo E8: INDICADORES DE SATISFACCIÓN Y PRODUCCIÓN DE
SERVICIOS OCEBM
ESTANDAR
Reclamaciones recibidas < 1%
Reintervenciones < 5%
Reingresos (< 30 días) < 3%
Interv. quirúrgicas suspendidas < 5%
88
Anexo -F-
Sumario de hojas de vida de los investigadores principales
CEDULA DE IDENTIDAD: 171663032-0
FECHA DE NACIMIENTO: 4 de agosto de 1984
PROFESIÓN: Médico
DOMICILIO: Calle De Las Frutillas E10-134 y Av. Eloy
Alfaro. Quito- Ecuador
TELEFONO: 2 402-657 Celular: 0983 190 244
CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]
Formación académica
ESTUDIOS:
PRIMARIOS: Colegio de América María Angélica Carrillo De Mata
Martínez
SECUNDARIOS: Colegio de América María Angélica Carrillo De Mata
Martínez
UNIVERSITARIOS: Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
TITULO OBTENIDO: MÉDICO
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Instituto Superior de Investigación y Postgrado
POSTGRADO CIRUGÍA GENERAL
DIPLOMADOS:
Diplomado Superior en Medicina Transfusional. Universidad Central del Ecuador.
Instituto Superior de Investigación y Postgrado. Agosto 2010.
89
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Curso de Informática: Centro de Informática Biomédica, 36 horas, Febrero
2003.
Curso de Suficiencia del Idioma Inglés: Escuela Politécnica del Ejército (ESPE), Instituto de Idiomas, 8 semestres. Abril 2005.
Seminario de Mesoterapia Homeopática Facial, Corporal y Capilar: Instituto Profesional de Capacitación Kosmein Internacional. Quito, marzo
2007.
CURSOS DE ACTUALIZACIÓN MÉDICA CONTINUA:
VII Curso Nacional de Actualización en Medicina Interna: I Módulo 27-31 de julio, II Módulo del 31 de agosto-4 de septiembre del 2009. Aval:
Ministerio de Salud Pública, SENRES, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Internacional del Ecuador, Academia Ecuatoriana de
Medicina, Colegio Médico de Pichincha, Asociación Ecuatoriana de
Medicina Interna. Quito. Duración académica: 120 horas
Curso de Apoyo Vital Avanzado en Obstetricia, ALSO Ecuador, American
Academy of Family Physicians, Quito, agosto 2009. Duración académica:
13 horas.
II Jornadas Médicas Institucionales y II de Enfermería 76 Aniversario Hospital Eugenio Espejo. Aval: Ministerio de Salud Pública, Facultad de
Ciencias Médicas. Universidad Internacional del Ecuador. Coordinación de
Docencia e Investigación del Hospital Eugenio Espejo. Quito, 9-13 de
noviembre del 2009. Duración académica: 60 horas
I Congreso Sudamericano de Geriatría y Gerontología. Aval: Ministerio de Salud Pública, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Internacional del
Ecuador. Sociedad Ecuatoriana de Geriatría y Gerontología (CP). Quito 18-
20 de noviembre del 2009. Duración académica: 32 horas
XXIII Jornadas Médicas Internacionales Vozandes, VIII Jornadas Médicas Virtuales Ecuatorianas UTPL. Aval: Hospital Docente Vozandes/
Universidad Técnica Particular de Loja UTPL, Sociedad Ecuatoriana de
Reanimación Cardiopulmonar (SERCA), Sociedad Ecuatoriana de Trauma.
Tema: EMERGENCIA 2010: Enfrentando al Trauma y Desastres. Quito 25-
29 de enero del 2010. Duración académica 60 horas
III Jornadas de Educación Médica Continua Atención Integral en Medicina,
90
Enfermería y Toxicología, Actualización 2010. Aval: Ministerio de Salud
Pública, Colegio de Ciencias de la Salud, Universidad San Francisco de
Quito, Colegio Médico de Pichincha. Quito. Primer Módulo: 15-19 de
marzo y Segundo Módulo 12-16 de abril del 2010. Duración académica:
120 horas.
CURSO DE SOPORTE VITAL BÁSICO, Sociedad Ecuatoriana de
Reanimación Cardiopulmonar y la American Heart Association. Quito 22
de enero 2010. Temas: RCP en Adultos, RCP en Niños, RCP en Lactantes,
Utilización del DEA, Obstrucción de Vía Aérea. Duración académica: 5 horas.
VI Curso Nacional de Actualización en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Asociación Nacional de Enfermeras/os Rurales del ecuador
ANERE. Universidad San Francisco de Quito. Quito, 7-11 junio, 2010.
Duración académica: 60 horas.
X Curso Internacional de Especialidades Pediátricas “Baca Ortiz 2010”
Ministerio de Salud Pública. Universidad Internacional del Ecuador.
Colegio Médico de Pichincha. Quito, 13-16 de julio 2010. Duración
académica: 60 horas.
Primer Congreso Binacional de Nutrición, Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Dirección Provincial de Salud del Carchi. Universidad
Internacional del Ecuador. Universidad de los Pueblos de Europa, Sociedad
Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentación y Nutrición. Asociación
Nacional de Médicos Rurales Filial Carchi. Tulcán 25-28 de agosto, 2010.
Duración académica: 60 horas.
Décimo Primer Congreso Nacional de Medicina Interna, Trascendiendo Fronteras en Medicina Interna. Universidad Internacional del Ecuador.
Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna. Colegio Médico de Pichincha.
Quito 17-20 de octubre, 2010. Duración académica: 40 horas.
III Jornadas Médicas Internacionales y III de Enfermería 77 Aniversario
Hospital Eugenio Espejo. Aval: Ministerio de Salud Pública, Facultad de
Ciencias Médicas. Universidad Internacional del Ecuador. Colegio Médico
de Pichincha. Coordinación de Docencia e Investigación del Hospital
Eugenio Espejo. Quito, 8-18 de noviembre del 2010. Duración académica:
120 horas.
XXXV Congreso Nacional de Cirugía y II Jornadas de Enfermería Quirúrgica. Sociedad Ecuatoriana de Cirugía. Ministerio de Salud Pública.
Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de
Chimborazo. Colegio Médico de Chimborazo. Colegio de Enfermeras de
Chimborazo. Riobamba 18-20 mayo, 2011. Duración académica: 32 horas.
91
Primer Curso Nacional e Internacional de Cáncer Colorrectal y Anal 2013,
Universidad San Francisco de Quito, Colegio Médico de Pichincha,
Sociedad Ecuatoriana de Coloproctología Pichincha, Sociedad Ecuatoriana
de Oncología Núcleo Quito, Hospital Carlos Andrade Marín – IESS, Quito,
2013. Duración académica: 40 horas.
TALLERES:
XXIII Jornadas Médicas Internacionales Vozandes, Hospital Docente
Vozandes/ Universidad Técnica Particular de Loja UTPL, Sociedad
Ecuatoriana de Reanimación Cardiopulmonar (SERCA), Sociedad
Ecuatoriana de Trauma. Tema: LECTURA DE PLACAS Y ECOFAST.
2010. Duración académica: 2 horas.
XXIII Jornadas Médicas Internacionales Vozandes, Hospital Docente Vozandes/ Universidad Técnica Particular de Loja UTPL, Sociedad
Ecuatoriana de Reanimación Cardiopulmonar (SERCA), Sociedad
Ecuatoriana de Trauma. Tema: MANEJO DE VIA AEREA. 2010. Duración
académica: 2 horas.
Seminario – Taller de Capacitación de las Normas y Protocolo de Atención
Integral de Salud del Adulto Mayor. 9-11 junio del 2010. Hospital Alberto
Correa Cornejo.
Experiencia
Hospital “Alberto Correa Cornejo” Función: Médico Rural. Áreas Emergencia y
Hospitalización. Yaruquí, 1 de junio 2009 al 31 de marzo 2010.