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1. INTRODUCCIÓN
l análisis de los l uidos ioló i os es parte undamental en la in esti a ión dia -nósti a de mu os pa ientes os datos l -ni os o tenidos del orre to pro esamiento de estos luidos as omo la e a titud de los resultados de las determina iones reali a-das son esen iales para orientar a un dia -nósti o apropiado administrar la terapia ade uada a estos pa ientesl estudio de este tipo de muestras re-uiere de armoni a ión uni ormidad en los pro edimientos a ue e iste aria i-lidad en todas las ases del análisis nos o li a a adoptar medidas de estandari a-
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Introducciónión en la prá ti a diaria umpliendo unas re omenda iones de alidad 1an sido sele ionados para la ela ora-ión de este manual a uellos l uidos ioló-i os ue tienen una ma or rele an ia en el la oratorio l ni o u o estudio ontri u-e al dia nósti o e alua ión de di erentes patolo as os l uidos ioló i os tienen di erentes onstitu entes elulares2 io-u mi os en e uili rio orporal dinámi o a on entra ión de al unos analitos es si-milar a la plasmáti a as omo la a ti idad de iertas en imas sin em ar o a otros onstitu entes ue di ieren les a en ser ara ter sti os de ada luido umando la in orma ión ue nos aportan los estudios mor oló i os io u mi os mi ro ioló-i os de los l uidos ioló i os unto a su aspe to e terno permitirá la lasi i a ión del mismo omo normal o patoló i o la ela ora ión de un in orme de la oratorio importante para el apo o l ni o
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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicoe in lu en los e ámenes reali ados de manera rutinaria por parte del la oratorio l ni o en muestras de l uido e alorra u -deo l uido de a idades serosas as ti o pleural peri árdi o l uido sino ial s-te estudio presenta importantes retos para el la oratorio l ni o para el la oratorio de ur en ias re uiere de un ono imien-to espe iali ado de ada tipo de l uido e propor ionará in orma ión so re la o ten-ión manipula ión transporte análisis e interpreta ión de resultados de ada uno de ellos l la oratorio l ni o de e in orporar estos ono imientos asumir un papel pro-ta onista en el pro eso asisten ial a estos pa ientes
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2. LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
l sistema ner ioso entral es-tá rodeado por tres membranas de te ido one ti o denominadas menin es esde dentro a ia ueraPiamadre: en uel e on orta lemente al ere ro m dula espinal es una apa del ada mu as ulari adaEspacio subaracnoideo: ontiene l uido e alorra u deoAracnoides: one ta la piamadre on nu-merosas tra ulas de te ido one ti o unto a la ual re i e la denomina ión de leptomenin e
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Líquido cefalorraquídeo
Espacio subdural: es mu estre o on-tiene al o de l uido e alorra u deoDuramadre: apa más e terna es una es-tru tura densa de te ido one ti oa re ión e terna limita on el periostio en el en alo on el espa io epidural en el tu o neural l l uido e alorra u deo se produ e tanto en lulas epitelia-les ue re isten los ple os oroideos o-mo en lulas ependimarias ue re u ren los entr ulos anto los ple os oroideos omo las lulas ependimarias son una ontinua ión de la piamadre a ni el de los entr ulos a elimina ión del l uido e a-lorra u deo se lle a a a o a tra s de las ellosidades ara noideas 3l olumen normal de l uido e alo-rra u deo para un adulto ar a entre 9 15 m en re i n na idos ar a entre 1 m iene m ltiples un iones entre las ue desta a a tuar omo amorti uador
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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínico
prote er de traumatismos al Además prote e a ere ro m dula espinal de am-ios rus os de presión umple un iones de nutri ión en e áli a elimina produ tos de dese o del meta olismo ere ral entre otras
Figura 1. Acceso al sistema nervioso central mediante depósito de Ommaya, o mediante punción lumbar. ©Terese Winslow.
U.S. Govt. Has certain rights.
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Líquido cefalorraquídeo
Recolección y manipulación de la muestraa muestra de se puede o tener por pun ión lum ar 4 pun ión isternal o por pun ión entri ular e utili a una t ni a as pti a para pre enir la in e ión el da o al te ido neural e itar la ontamina ión del esp imen re ole tado utinariamente se re ole ta por pun ión entre la ter era uarta o entre la uarta uinta rte ra lum ar as indicaciones para la realización de una punción lumbar son las si uientesia nósti o de menin itis in e iosaia nósti o de emorra ia su ara noi-dea intra ere ral e in arto ere ralia nósti o e alua ión en sospe as de mali nidad en en ermedades on o-ematoló i as omo leu emias lin omas ar inomas metastási os
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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicoAltera ión en la produ ión ir ula ión a sor ión del l uido e alorra u deoAltera ión de la on ien ia de ori en no determinadoia nósti o de en ermedades neuroló i-as omo la es lerosis m ltiple o en er-medades desmielini antese trata de un pro edimiento estri ta-mente m di o de e reali arse una e a-lua ión l ni a pre ia para des artar iper-tensión endo raneal l normal es un l uido totalmente transparente n dato a tener en uenta para la e tra ión de es la presión de salida del mismo e on-sidera normal una presión en adultos de 9 -18 mm en pa iente pediátri o 1 - 1 mm i esta presión es normal pode-mos o tener de orma se ura asta 2 m en adultos asta 5- m en ni os n asos de ipertensión 2 mm no de en e traerse más de 2 m as ompli-
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Líquido cefalorraquídeo
a iones deri adas de la pun ión lum ar in lu en e alea post-pun ión dolor lo al ri ide de nu a ernia ere ral in e iones raramente parada ardiorrespiratoria 5l l uido se re o e idealmente siem-pre ue uese posi le en 3 tu os erán tu-
Figura 2. LCR de aspecto normal. Claro, transparente, “agua de roca”.
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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicoos se os sin anti oa ulante est riles Éstos de en mar arse se n su se uen ia de llenado on el o eto de reali ar en el tu o 1 el análisis io u mi o-seroló i o en el tu o 2 el estudio mi ro ioló i o en el tu o 3 el re uento elular n uarto tu o podr a utili arse para estudio anatomopa-toló i o as muestras de de en ma-nipularse on las medidas de iose uridad ade uadas onsiderándose siempre omo poten ialmente in e ioso as muestras de en en iarse al la oratorio a la ma or re edad posi le para e itar la de enera-ión elular poder reali ar el onta e de orma inmediata e re omienda el traslado entre a en mano dada la importan ia de la muestra la di i ultad para su o ten ión se desa onse a el uso de tu o neumáti o l transporte se reali ará a temperatura am iente las muestras para ulti o mi ro-ioló i o no de en re ri erarse nun a an-tes de ser pro esadas de ido a ue arios
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de los mi roor anismos ue serán estudia-dos son sensi les al r o podr a in i irse su re imientoExamen macroscópicoa aparien ia normal del l uido e a-lorra u deo es laro ristalino a itual-mente des rito omo a ua de ro a l as-pe to puede ariar dependiendo de di er-sas patolo as aportando in orma ión de si ni i an ia l ni a odemos en ontrar un l uido on tur ide ausada por una on entra ión de leu o itos 2 una on entra ión de eritro itos 4 pre-sen ia de mi roor anismos o ele ada on-entra ión de prote nas omo onse uen-ia de la in e ión de un medio de ontraste radioló i o puede tener aspe to a eitoso n aspe to le oso o la presen ia de ló u-los de rasa puede aso iarse on un em o-lismo raso en el ere ro
Líquido cefalorraquídeo
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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicol aspe to ma ros ópi o del de e in ormarse omo in oloro rosado anaran-ado amarillento o marrón uando el l ui-do es de olor ro i o su iere la presen ia de san re ue puede ser el resultado de una pun ión traumáti a o de una emorra ia su ara noidea intra ere ral o de un trau-matismo a pun ión traumáti a pro o a ue el se a a a larando de orma ra-dual en su re ole ión prue a de los tres tu os omo podemos o ser ar en la i u-ra 3 i el aspe to san uinolento es de ido a una emorra ia el olor se mantendrá
Figura 3. Imagen representativa de una punción traumática donde el LCR se aclara gradualmente.
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Líquido cefalorraquídeoa anto rom a a e re eren ia a la o-lora ión rosada o anaran ada del so rena-dante del tras su entri u a ión 7 Ésta apare e entre 2 4 oras despu s de pro-du irse una emorra ia su ara noidea 8 A partir de 12 oras tras la emorra ia en-ontramos l uidos on olor amarillento on una intensidad má ima entre las 24 las 3 oras ue desapare e entre los 4 los 8 d as pudiendo estar presente in luso asta 4 semanas n el aso de pun iones traumáti as el so renadante tras entri u a ión es trans-parente a anto rom a apare e uando se a produ ido lisis de ló ulos ro os por lo ue an estado presentes en el entre 1 4 oras isten alsas anto rom as pro-du idas por presen ia de ilirru ina pro e-dente del plasma de ido a on entra iones superiores a 5 m d tardan a a la ora de reali ar la entri u a ión de una mues-tra emáti a estados de iper arotenemia
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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínico
presen ia de melanina en metástasis ere-rales de melanoma o ontamina ión on desin e tantes odados o mertiolato uti-li ados para la desin e ión de la ona de pun ión 9 n re i n na idos prematuros se puede produ ir anto rom a por om ina-ión de dos a tores ele ada on entra ión isioló i a de ilirru ina prote nas en plasma e inmadure de la arrera ema-toen e áli a s posi le identi i ar los di erentes pi mentos a partir de los es-pe tros de a sor ión ultra ioleta o isi le uanti i arlos por espe tro otometr a sin em ar o en la prá ti a l ni a no se reali a
Figura 4. LCR xantocrómico debido a una hemorragia subaracnoidea.
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Líquido cefalorraquídeo
a is osidad no suele noti i arse a ue el no oa ula en ondi iones normales a oa ula ión se o ser ará uando se a-a produ ido una pun ión traumáti a on más de 2 1 3 emat es i la san re presente en nuestra muestra pro ede de una emorra ia su ara noidea no produ-irá oá uloExamen microscópicol estudio mi ros ópi o del de e ser anali ado para la s ueda ualitati a uantitati a de lulas ematoló i as
Hemorragia subaracnoidea
Punción traumática
Aspecto tubos 1, 2, 3 Igual Desigual
Sobrenadante Xantocrómico Incoloro
Coágulos No se observan A menudo
EspectrofotometríaMáximo a 415 nm (oxiHb)
NegativaMáximo a 450-460 nm (Bb)
Tabla 1. Principales diferencias entre una hemorragia subaracnoidea y una punción traumática macroscópicamente.
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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicolulas on mali nidad a primera deter-mina ión ue de e reali arse es el re uento elular por unidad de olumen a presen-ia de lulas en el l uido e alorra u deo se denomina pleo itosis 1 l re uento de lulas nu leadas en presenta unos a-lores de normalidad de 5-1 lulas en po-la ión pediátri a adulta 2 -3 lulas en neonatos e e reali arse en re uento en el menor tiempo posi le a ue e iste li-sis elular asta de un 4 en las primeras dos oras tras la re ole ión de la muestra produ iendo alsos ne ati os n aumento elular podemos en ontrarlo en di erentes pro esos omo se resumen en la ta la 2 l re uento puede reali arse de modo ma-nual 11 o en e uipos automati ados alida-dos para estos l uidos ioló i os mediante uso de so t are espe i o para estos espe-menes uso de itometr a de lu o tin ión luores ente elular
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Líquido cefalorraquídeo
l re uento manual se reali a en áma-ras uenta ló ulos omo son la ámara de u s- osent al r er o eu auer on ámaras adaptadas al mi ros opio de am-po laro o al de ontraste de ases e trata de portao etos en u o ondo se a mar a-do una uadr ula de dimensiones ono i-das on la a uda de un u reo etos ue se ad iere por tensión super i ial se enera un espa io de olumen onstante donde será
Figura 5. Cámara de Neubauer siendo cargada.
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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínico
Figura 6. Imagen al microscopio del recuento celular de un LCR en una cámara de recuento.
ino ulada la muestra A partir del n mero de lulas ontadas ono iendo el olumen de l uido ue admite el ampo se al ula la on entra ión de lulas de la muestra l uida apli ada n el aso de la ámara de eu auer las dimensiones son 1 mm de lon itud 1 mm de an o 1 mm de pro undidad por lo ue el olumen ue admite la ona de on-ta e es 1 mm3
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Líquido cefalorraquídeoa ma or a de la oratorios utili an m -todos manuales para reali ar el re uento la órmula leu o itaria di eren ial supo-niendo un importante onsumo de tiempo de personal de la oratorio a mi ros op a ópti a siempre a sido el m todo de re e-ren ia para el re uento elular órmula di eren ial de leu o itos in em ar o tie-ne in on enientes omo la alta impre isión in luso on personal e perimentado oste ele ado demora de tiempo de respuesta al l ni o manipula ión de muestras poten-ialmente onta iosas ue re uiere de personal ormado 13uando el re uento de leu o itos es su-perior a sus alores de normalidad tanto en adultos omo en ni os de e reali arse el re uento di eren ial de stos sta órmula di eren ial a uda a esta le er la l nea elu-lar predominante omo en ontramos en la ta la 2 las in e iones a teriana n i a se aso ian on un aumento de neutró ilos
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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicola in e ión iral se aso ia on aumento de lin o itos n esta o asión a la ora de rea-li ar la órmula tam i n e isten m todos automati ados m todos manuales 14 15l me or m todo manual es utili ar una prepara ión ito entr u a on olorantes para estudios itoló i os Wright tin ión Giemsa a ul de metileno Turk Diff-Quick a ito entri u a ión puede disminuir si -ni i ati amente el olumen de emplea-do en la prepara ión 1 m tiene la en-ta a de distri uir los elementos de la mues-tra en una mono apa permitiendo una me-or o ser a ión n el aso de no disponer de una ito entr u a el l uido e alorra-u deo de erá entri u arse en entr u a normal se te irá un rotis del sedimentoe de e e itar la lasi i a ión simple en por enta e de mononu leares polimor o-nu leares e en in ormarse las lulas e-matopo ti as omo neutró ilos se men-
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Líquido cefalorraquídeo
tados a ados ranulo itos inmaduros metamielo itos mielo itos promielo i-tos lin o itos su rea ti idad mono i-tos ma ró a os eosinó ilos asó ilos lu-las plasmáti as eritro lastos am i n de-en in ormarse lulas tumorales o lastos lulas epiteliales de re u rimiento otras lulas at pi as
Figura 7. LCR de un paciente con leucemia aguda mieloide con maduración (LAM-M2): células en distintos estadios madurativos, algunas con granulación evidente.
Citocentrifugación (May-Grünwald-Giemsa). Anna Merino.16
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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicol punto la e para la utili a ión de on-tadores automáti os es aranti ar ue el instrumento reali e re uentos ia les en ondi iones de a a elularidad s mu importante espe ialmente en muestras de donde el alor normal está en ran o de 5 lulas li eras aria iones pueden indi ar un pro eso patoló i o n la a tua-lidad el uso de ontadores automáti os está mu esta le ido en los la oratorios para el es re omenda le el uso de m todos manuales en estas ondi iones de a a e-lularidad para e itar resultados ine a tos por alta de sensi ilidad de la t ni a Ade-más estos e uipos automati ados adi io-nalmente propor ionan in orma ión so re lulas nu leadas de alta luores en ia ue pueden apare er en situa iones de neopla-sia 17 metástasis leptomen n eas ma ró a-os eosinó ilos
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Líquido cefalorraquídeo
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