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ESPONDILOARTRITIS
Dr. Hiram O. Martín De MeraResidente de Medicina FamiliarComplejo Hospitalario MetropolitanoDr. Arnulfo Arias Madrid
¿ QUE SON LAS ESPONDILOARTRITIS?
Son un grupo de enfermedades similares, con cuadros clínicos distintos y una predisposición genética común, están fuertemente asociados con HLA B27, pero existen otros genes involucrados como el gen de la familia de la interleucina 1.
• Rheumatology 2005;44:1483–1491
¿ QUE SON LAS ESPONDILOARTRITIS?
II. ARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITIS
Espondiloartritis indiferenciada (USpA).
Espondilitis anquilosante (SA).
Artritis reactiva (previamente – Reiter)
Espondiloartritis asociada a psoriasis (artritis psorásica).
Espondiloartritis asociada a a enfermedad de Crohn y colitis
ulcerativa.
Espondiloartritis de inicio juvenil. Healy PJ. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol.
2005;17(4):395.
espondiloatritis
Espondiloartritis Axial
• Afectan la columna• Espondilitis
anquilosante• Espondilitis
indiferenciada axial
Espondiloartritis Periférica
• Espondilitis indiferencia periférica
• Artritis reactiva• Artritis psoriásica• Artritis asociada a
enfermedad inflamatoria intestinal
Epidemiología – Edad / Sexo
Epidemiologia
Tasa de progresión de
la EA no radiográfica a radiográfica
es de 12% en 2 años.
EAr su prevalencia
es de 0.5% en poblacion blanca,
mientras que en la
poblacion en general es de 1.5% a 2%.
HLA B27 positivo en:• 8% Caucásicos• 4% Africanos• 0.1-0.5% Chinos y
Japoneses
PATOGENIA
Las espondiloartropatias son multifactoriales, se presenta en personas genéticamente predispuestas, activadas por factores ambientales.
Los mecanismos moleculares y celulares de la inflamación todavía no han sido aclaradas.
Se encuentra un incremento de macrófagos, células T y de citocinas como IL1, FNT y interferón en los sitios de inflamación.
Biopsia de la sacroiliaca guiada por TAC y en la muestra
se encuentra RNAm para TNF (puntos negros.)
Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60
ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
En la enfermedad de Crohn el gen NOD2 esta localizado en
el cromosoma 16q12
El gen que podría estar relacionado con la psoriasis es el PSORS1, se encuentra en el
fragmento 60-kb del cromosoma 6p, el cual es
telomérico a el locus HLA-C.
HLA – B27
HLA-B27 ≠ espondiloartritis.
Contribuye 23.3%
• 5% desarrollan espondiloartrosis
HLA-B27 (+):
• B-2705: ancestral; mayor asociación en caucásicos.• B-2704: asiáticos.• B-2702: mediterráneos.
49 subtipos:
ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
El proceso inflamatorio progresa gradualmente a
la cortical erosionando hueso, también estimula
formación de nuevo hueso.
En algunos pacientes en la fase activa se observa pérdida de masa ósea en
forma temprana
Neoformación Osea
ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
Entesis, es el area de inserción del tendón, ligamento, capsula o fascia en el hueso.
• Tendón• Fibrocartílago no calcificado• Cartílago calcificado• Hueso
La entesis fibrocartilaginosa es una estructura que está bien definida:
CRITERIOS DE ESPONDILOARTRITIS DEL GEEE
Dolor inflamatorio de columna con por lo menos 4 de los siguientes hechos:
• Historia de dolor de columna lumbar (baja, media, alta), cervicalgia• Por lo menos 3 meses de duración• Edad de inicio antes de los 45 años• Inicio insidioso• Mejora con el ejercicio• Asociado con rigidez matutina de columna
Sinovitis
Espondiloartropatia
DIAGNÓSTICO (III)
Criterios de Amor 6 puntos permiten el diagnóstico
Espondiloartrítis
¿Porque razón el diagnóstico de espondiloatrtis es demorado?
Los Criterios de Nueva York modificados requiere la presencia de sacroileitis para hacer diagnóstico.
Falta de sospecha clínica en atención primaria.
¿Porque el Diagnóstico temprano es Importante?
EAr con diagnóstico
temprano tienen igual nivel de dolor y rigidez que en la
enfermedad avanzada.
Enfermedad de corta duración y
buen estado funcional son un
buen predictor de respuesta clínica a
TNF alfa.
¿ Que manifestaciones clínicas son relevantes para el diagnóstico temprano ?
El dolor lumbar es prevalente, 2/3 de las personas lo presentan.
Dolor Lumbar Inflamatorio: • Es un dolor crónico mayor de 3 meses.• Inicio insidoso y usualmente antes de 45 años.• Pico de intensidad en la segunda mitad de la noche y temprano
en la manana.• Mejora con el ejercicio pero no con el reposo.• Rigidez matutina mayor de 30 minutos.• Dolor alternante en los gluteos.Puede verse en el 25% de los dolores lumbares
mecánicos
¿ Que manifestaciones clínicas son relevantes para el diagnóstico temprano ?
•Reducción mayor del dolor a dosis altas de AINES.
•Historia familiar de EAr.
•Historia de Psoriasis, Uveitis o IBD.
Aspectos que contribuyen
al Diagnóstico
de EAr temprana:
•Afecta asimétricamente.
•Oligoarticular (menos de 5 articulaciones)
•Afecta a miembros inferiores
•Hay Dactilitis y Entesitis.
EAr periférica consiste en :
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
ESPONDILITIS ANQUILOSANTEDEFINICIÓN
Enfermedad de etiología desconocida, inflamatoria, crónica, progresiva y anquilosante.
Afecta a las articulaciones sacroiliacas, la columna vertebral, y a veces articulaciones periféricas.
Está relacionada con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.
Es la forma mas común y típica de las espondiloartropatias.
SINONIMIA
Espondiloartritis anquilosante.
Pelviespondilitis anquilosante.
Enfermedad de Bechterew.
Enfermedad de Pierre Marie-Strumpell.
EPIDEMIOLOGIA
Enfermedad del hombre joven
Prevalencia en hombres: 0.5 a 4 por mil
Prevalencia en mujeres: 0.05 a 0.5 por mil
Inicio habitual: entre los 15 y los 30 años
Habría una transmisión autosómica dominante
Podría ser entre las mujeres, una enfermedad
oligosintomática.
ETIOPATOGENIA
Desconocida
Existiría una predisposición genéticamente determinada ligada de alguna manera al antígeno HLA-B27, pero ni necesaria ni suficiente.
El Ag B27 tendría una secuencia de aminoácidos similar a la de algunos péptidos bacterianos, como en el caso de la klebsiella pneumoniae con la que comparten un ácido 6-amino lo que podría inducir mecanismos autoinmunes por “mimetismo”.
HLA27 EN PERSONAS BLANCAS CON ESPONDILOARTRITIS
Prevalencia de HLA-B27 Espondilitis anquilosante 90 Artritis reactiva 40–80 Espondiloartropatia juvenil 70 Espondilitis enteropática 35–75 Espondiloartritis psoriásica 40–50 Espondiloartropatia no diferenciada 70 Uveitis aguda anterior (iritis aguda) 50 Insuficiencia aortica y bloqueo de rama 80
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Enfermedad HLA RR*
Uveítis anterior aguda B27 10
Espondilitis Anquilosante B27 90
Esclerosis múltiple DR15 5
Lupus eritematoso sistémico DR3 6
Diabetes Mellitus insulino dependiente DR3 y DR4 6
Artritis reumatoide DR1 y DR4 4
Enfermedad Celiaca DQ2 o DQ8 30
Síndrome de Reiter B27 37
* Riesgo relativo es la fuerza de asociación de una enfermedad con un determinado antígeno o alelo HLA. El RR
> 1 indica asociación positiva, el RR < 1 indica protección.
DIAGNÓSTICO EA (Criterios de NY modificados)
CRITERIOS CLÍNICOS• Limitación de la movilidad de la columna en planos frontal y
sagital• Dolor lumbar de características inflamatorias.• Expansión torácica menor de 2.5 cms, medida a nivel del cuarto
espacio intercostal .CRITERIOS RADIOLÓGICOS
• Sacroileítis bilateral grado II o superior.• Sacroileítis unilateral grado III o IV.
Para diagnóstico: 1 radiológico y al menos 1 clínico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor lumbar: es el síntoma inicial, el + característico y el + frecuente.• Comienzo insidioso• > 3 m.• Carácter inflamatorio: empeora con el reposo (los despierta
por la noche) y mejora con ejercicio.• En región sacroilíaca y bilateralmente.
Dolor en crestas ilíacas, trocánter mayor, tuberosidad isquiática y talones.
Dolor torácico
Evolución hacia anquilosis (>10 a): pérdida de la lordosis lumbar, cifosis dorsal, aplanamiento torácico y cifosis cervical.
SÍNDROME ENTÉSICO PERIFÉRICO
No suele despertar al paciente por la noche.
Se manifiestan por dolor intenso con los primeros pasos al levantarse.
Otras localizaciones frecuentes: tuberosidad tibial y trocánter mayor
SÍNDROME ENTÉSICO PERIFÉRICO
Inserción del tendón de Aquiles
Inserción de la fascia plantar en el calcáneo
Cabeza de los
metatarsianos
Base del quinto
metatarsiano
Inserción del
ligamento espinal
Tendón patelar,
inserción en el
tubérculo tibial
anterior
Entesitis localizaciones frecuentes:
SÍNDROME ARTICULAR PERIFÉRICO
Lo + frecuente: oligoartritis asimétrica de miembros inferiores (rodillas y tobillos)
La coxitis, que puede iniciar la enfermedad y condiciona gran parte del pronóstico.
Aspecto de “salchicha” en dedos manos y pies.
Oftálmica: Uveítis anterior aguda:+ frec.(25%) • Dolor, fotofobia, lagrimeo y
visión borrosa, unilateral.
Cardíacas:
• Insuficiencia aórtica (10%) y BAV.
• Ectasia aórtica inflamatoria, Takayasu y angeítis necrosante
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Pulmonares:• Fibrosis en Lóbulos
Superiores Pulmonares que pueden ser colonizado por Aspergillus = MICETOMA. ↑ disnea y hemoptisis.
• Síndrome restrictivo.
Manifestaciones EXTRARTICULARES
Manifestaciones EXTRARTICULARES
Renal:• Amiloidosis AA (4-8%): proteinuria o S. nefrótico. IRC• GN IgA (Enf. De Berger), necrosis papilar por AINEs • Hematuria microscópica y litiasis renales. Prostatitis crónica
Psoriasis: 20% (en el 66% precede a la EA)
Óseas:• Fx-Lx cervical C5-C7, subluxacíón atloaxoidea.• OP trabecular y cortical: Fracturas.
Digestivas: Infl. intestinal: región ileocecal (60%) ~ Crohn.
Neurológicas: • Compresión medular• Radiculopatía L5 y neuralgias cervicobraquiales e intercostales• Síndrome de cola de caballo
Musculares: Amiotrofia músc. axiales, 2ª a anquilosis.
¿CÓMO SE MANIFIESTA?
EXPLORACIÓN FÍSICA
TEST SCHÖBER: valora la
limitación de movilidad de la
columna lumbar
Expansión torácica:
normal >5cm
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hiperostosis anquilosante vertebral (Enf. De Foriester)
E.A. FORIESTER
Inicio < 40 a > 50 a
Dolor +++ (inflamat.) +/- (mecánico)
Limitación mov +++ +/-
Sacroileítis Siempre No
Hiperostosis --- ++ (“cera derretida”)
Sindesmofitos +++ ---
Interapofisarias +++ ---
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Curso lento con exacerbaciones
y, sobretodo, remisiones
prolongadas.Mal pronóstico:• Comienzo
precoz de la enfermedad (< 16 años)
• Sexo masculino• Afectación
persistente de las articulaciones periféricas (sobretodo cadera).
En la mayoría de los casos el
paciente puede
desarrollar una vida
normal con escasas secuelas
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Los primeros 10 años son los más agresivos.
Se necesitan 20 años para una anquilosis completa de la columna.
No es raro encontrar en mujeres casos asintomáticos.
La farmacoterapia y la terapia física han mejorado el pronóstico.
ARTRITIS PSORIATICA
ARTRITIS PSORIASICA
La psoriasis afecta entre el 1 y 2% de la población general en EEUU
Se ha reportado en el 20% de los pacientes con psoriasis.
En la mayoría de casos la lesión dérmica precede a la artritis
En el 15 a 20% precede a las lesiones de piel.
ARTRITIS PSORIATICALa incidencia de
psoriasis y artritis psoriásica se
encuentra dramáticamente
aumentada en África (sub-Sahara)
asociado con la infección epidémica
de HIV.
Con frecuencia es distal y asimétrico.
Hay entesitis y dactilitis
ARTRITIS PSORIASICA
FORMAS CLINICAS
OLIGOARTICULAR (4 o menos articulaciones)
POLIARTICULAR (5 o más articulaciones)
PATRON DISTAL (interfalángicas dístales)
MUTILANS
ESPONDILITICA
Manifestaciones Clínicas Tipo I. Afección de
interfalángicas distales. 10%. Pero es muy característica de
la artropatía psoriasica. Se afectan varias o todas las
articulaciones. Siempre hay lesión ungueal.
Tipo II. Artritis mutilante.- Es característica pero infrecuente
< 5%. Destrucción completa de la
articulación.
Tipo III. Forma similar a la artritis reumatoide. 15% de los casos. Curso más benigno. FR negativo.
Tipo IV . Forma oligoarticular.- Es la más frecuente
(60% de los casos). Oligoarticular en el
tiempo. afecta a pñas arts
manos y pies "dedo en salchicha"
Tipo V. Espondilitis psoriásica. 10%. Sacroilitis 20%. La afección articular
periférica es variable.
Artritis reactiva
ARTRITIS REACTIVA
Es la artritis desencadenada por un agente infeccioso que se encuentra
fuera de al articulación.
Se encuentra uretritis, conjuntivitis y artritis con esta triada fue descrito por
Reiter.
Inicia 1 a 4 semanas de una uretritis o diarrea infecciosa.
ARTRITIS REACTIVA
Los gérmenes mas comunes
encontrados Chlamydia,
Ureaplasma, Shigella,
Salmonella, Yersinia, y Campylobacter.
De inicio agudo, con alza térmica (38.5).
Es oligoarticular, afecta con
preferencia a miembros inferiores.
Entesitis, dactilitis, lumbalgia
ARTRITIS REACTIVA
Lesiones ungueales Conjuntivitis Ulceras
oralesBalanitis circinata
Keratodermia
blenorrágica
Queratodermia Blenorrágica
EASN ASOCIADO A EII
Ocurre en el 20% de los que tienen EII
La asociación es más frecuente es en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerativa.
La artritis puede preceder a la EII.
Afecta mas miembros inferiores, en forma asimétrica.
Uveítis, eritema nudoso, pioderma gangrenoso
Eritema Nudoso
Pioderma Gangrenoso
ESTUDIO DE LAS ESPONDILOARTRITIS
Historia completa
Exámenes de laboratorio
• Radiografías• Gammagrafía• TAC• RNM
Estudio por imágenes
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
↑ de: • VSG Pero no refleja la
actividad de la enfermedad
• PCR
No ANA ni FR.
HLA B-27 +
Líquido articular de características
inflamatorias.
Test de función pulmonar suelen ser normales (en todo caso ↓CV y
↑ VR)
Anemia normo normo
CAMBIOS RADIOGRÁFICOS DE EA
Sacroiliítis, generalmente bilateral y simétrica
Rectificación de la lordosis lumbar
Aumento de la cifosis dorsal
Encuadramiento de los cuerpos vertebrales
Esclerosis y disminución del espacio articular interapofisiario
Sindesmofitos
Columna en "caña de bambú", en los estadios avanzados.
A
A.- SHINYCOINERS
CLASIFICACIÓN SACROILEÍTIS
GRADO 0: Sacroilícas normales
GRADO I: Pseudoensanchamiento del espacio articular.
GRADO II: Estrechamiento del espacio articular, esclerosis y erosiones.
GRADO III: Formación de puentes óseos.
GRADO IV: Anquilosis completa de la articulación.
CLASIFICACIÓN SACROILEÍTIS
¿Puede las Imágenes Ayudar en el Diagnóstico de Espondiloartritis?
Diagnóstico definitivo requiere sacroileitis grado 2 bilateral o grado 3 unilateral.
TC detecta cambios estructurales mejor que las radiografias, pero son el estandar de oro para daño oseo.
TC no visualiza activa inflamación y esta indicado en pacientes que hay que descarta cambios degenerativos, osteitis y fracturas.
¿Puede las Imágenes Ayudar en el Diagnóstico de Espondiloartritis?
¿Puede las Imágenes Ayudar en el Diagnóstico de EAr?
RM visualiza estructuras e inflamación activa con S y E de 90%.
Secuencia STIR ( Short Tau Inversion Recovery ) permite ver lesiones inflamatorias agudas y T1 determina cambios postinflamatorios.
Clásicamente se observa edema de la medula ósea o osteitis para definir sacroileitis activa.
Parámetros para diagnóstico
¿CÓMO SE TRATA LAS ESPONDILOARTRITIS?
• Medidas generales• Medicina Física y Rehabilitación• Evitar la deformaciones en tórax
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• AINEs• Corticoides• DARMEs
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ACTIVIDADES POSTURALES
Dormir en colchón firme con una
almohada lo más fina posible.
Extensión de la columna ejercicios 1-2 veces al día.
Ejercicios de respiración 1-2
veces al díala natación es el mejor en general
el ejercicio
Mantener la columna vertebral
lo más recta posible.
Caminar erecto.
Evitar prolongados postura
encorvada.
Dormir en colchón firme con una
almohada lo más fina posible.
Tratamiento
Bloq TNF alfa son igualmente eficaces, debe ser evaluado a las 12 semanas con un BASDAI menor del 50% o 2 puntos absolutos.
No son capaces de retrasar la progresión de la EA.
• Jóvenes• Corta duración de la enfermedad• Buena funcionalidad• Reactantes de fase aguda elevados• Inflación activa en RM
Factores de buen pronóstico son:
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA• Bisfosfonatos.• Calcio y vitamina D.
CIRUGÍA: indicada para: • Reemplazo articular de caderas a dolor
intenso y limitación funcional.• Osteotomía correctoras de las vértebras
(cifosis). • Reemplazo valvular aórtico.
tratamiento
TRATAMIENTO DE la uveítis aguda anterior
Tratamiento temprano para evitar perder la visión.
Corticoides en forma tópica es la principal medida, se puede usar en forma sistémica.
Los midriáticos también son de utilidad
Referirlo al oftalmólogo.
TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITIS
EspondiloartropatíasEspondiloartropatíasEE nn ff ee rr mm ee dd aa dd
CCaarraacctteerrííssttiiccaass EEssppoonnddiilliittiiss aannqquuiilloossaannttee
AArrttrriittiiss rreeaaccttiivvaa
EEssppoonnddiillooaattrrooppaattííaa jjuuvveenniill
AArrttrrooppaattííaa ppssoorriiáássiiccaa
AArrttrrooppaattííaa eenntteerrooppááttiiccaa
SSaaccrrooiilleeiittiiss 110000%% <<5500%% <<5500%% 2200%% 1100%% óó eessppoonnddiilliittiiss
AArrttrriittiiss 2255%% 9900%% 9900%% 9955%% 9900%% PPeerriifféérriiccaa
IInnffllaammaacciióónn CCoommúúnn,, CCoommmmoonn,, NNoo ccoonnoocciiddoo IInnffrreeccuueennttee TTooddooss GGaassttrrooiinntteessttiinnaall GGeenneerraallmmeennttee AA mmeennuuddoo
aassiinnttoommááttiiccaa aassiinnttoommááttiiccaa CCoommpprroommiissoo RRaarroo MMaayyoorriittaarriioo IInnffrreeccuueennttee TTooddooss IInnffrreeccuueennttee
ccuuttáánneeoo yy uunngguueeaall CCoommpprroommiissoo IInnffrreeccuueennttee MMaayyoorriittaarriioo IInnffrreeccuueennttee IInnffrreeccuueennttee RRaarroo
ggeenniittoouurriinnaarriioo ((hhoommbbrreess))
CCoommpprroommiissoo ooccuullaarr 2255%% CCoommúúnn CCoommúúnn OOccaassiioonnaall OOccaassiioonnaall CCoommpprroommiissoo <<55%% 55%%--1100%% NNoo ccoonnoocciiddoo,, RRaarroo RRaarroo
CCaarrddííaaccoo RRaarroo EEddaadd ddee ccoommiieennzzoo 1188--4400 1188--4455 77--1188 2200--5500 1155--5500
((aaññooss)) SSeexxoo HHoommbbrreess 33::11 HHoommbbrreess 33::11 HHoommbbrreess 1100::11 IIgguuaall IIgguuaall
TTiippoo ddee ccoommiieennzzoo GGrraadduuaall AAgguuddoo VVaarriiaabbllee VVaarriiaabbllee GGrraadduuaall AAggeenntteess NNoo ccoommúúnn AAggeennttee ddeeffiinniiddoo NNoo ccoonnoocciiddoo NNoo ccoonnoocciiddoo NNoo ccoonnoocciiddoo
iinnffeecccciioossooss PPrreevvaalleenncciiaa ddee >>9900%% 6600%%--8800%% 8800%% 5500%% 5500%%--7755%%
HHLLAA--BB2277
BIBLIOGRAFÍA
Claudepierre P., Wendling D. Espondiloartritis anquilosante. EMC 2009. E-14-267.
http://www.ser.es/practicaClinica/espoguia/diagnostico_1/sospecha_espondiloartritis.php
Collantesa E., Fernández Sueirob J.L., García-Vicuñac R., Gratacósd J., Muleroe J, Muñoz S. et al. Actualización del Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de antagonistas del TNFα en las espondiloartritis, incluida la artritis psoriásica. Monográfico: II Simposio de espondiloartropatías de la Sociedad Española de Reumatología. Volumen 3, Número Extra.2, Julio 2007.
Hacquard-Bouder C, Ittah M, Breban M. Animal models of HLA-B27-associated diseases:new outcomes. Joint Bone Spine 2006; 73:132-8.
www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/273/273v4nExtra.4/grande/273v4nExtra.4-13130690fig02.jpg
www.hcqho.sld.cu/sitios/rehabilitacion/multi/Imagenologia/imgs/f02/200.jpg
GRACIAS POR LA ATENCIÓN BRINDADA…
Preguntas ?