Download - Enfermedad arterial periferica
Luis Ignacio Bejarano Córdoba
Residente de Medicina interna
UDEA
Solo el 10% se manifestarán claudicación intermitente
Del 10 al 50% nunca consultarán
Esta asociado con 5 veces el riesgo de enfermedad coronaria y 2 a 3 veces el riesgo de ACV y mortalidad.
JAMA. 2001 May 16;285(19):2481the society of vascular sugey
La incidencia en personas asintomáticas es entre el 3 al 10%
En asintomáticas entre el 15 al 20%≥70 añod
La prevalencia comienza después de los 40 años
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
Framingam:
Mayores de 65 años
NANHES:
Mayores de 70 años
4.3%≥40años
14.5%≥70años
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
7.8% en afodesendientes vs 4.4% en blancos
GENOA( Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy)
Hombres raza negra OR ajustado 4.7
Mujeres raza negra OR ajustado 2.2
Fue mas frecuente la EAP,no explicada por factores de riesgo
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
sutilmente superior en hombres
claudicación H 1:1 M hasta 2:1, y seamplia aun mas diferencia en estadiosmas graves de la enfermedad llegado a3:1 en isquemia critica
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
La Claudicación intermitente se diagnostica 10 años antes en fumadores.
Fumadores pesados les aumenta 4 veces el riesgo
Dejar de fumar disminuye el riesgo.
fumador OR 4.46
Ex fumador OR 1.25
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
Claudicación dos veces mas frecuenteen diabéticos.
Por cada > HbA1c 1% aumenta 26%EAP
Riesgo de amputación 5 – 10 veces
mayor en DM.
NANHES:
OR 2.71
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
Esta asociado a todas las formas de enfermedad arterial Periférica
NANHES:
OR 1.75
El riesgo de claudicación se incrementa de 2.5 a 4 veces en hombres y mujeres con HTA.
El 50-92% EAOC tienen HTA.
Framinghan el colesterol total 270mg
HDL mejor predictor
OR:1.68
El tratamiento Hipolipemiante disminuye tanto la CI,como EAP.
Proteína C .
Hiperhomocisteinemia: 30% pacientes con EA Vs 1% población general
Estados Hipercoagulables
IRC:OR; 2.00 NANES
Lipoproteína(a)
Fisiopatología
Asintomático
20-50%
Dolor atípico
40-50%
Claudicación clásica
10-35%
Isquemia Critica
1-2%
Claudicación del pie:
Usualmente enfermedad oclusiva tibial o peroneal
Claudicación del pie aislada de origenateroesclerótico es rara
Trombangeitis obliterante
UptoDate 20.3. Clinical features, diagnosis, and natural history of lower extremity peripheral artery disease
Claudicación en región glútea y cadera
Generalmente causa disfunción eréctil
Pensar en otro diagnóstico si no estápresente
Síndrome de Leriche:
Claudicación del muslo
Claudicación pantorrilla:
Es la queja más frecuente
UptoDate 20.3. Clinical features, diagnosis, and natural history of lower extremity peripheral artery disease
Isquemia
Critica
Úlceras
Gangrenas
Isquemia
Aguda
DOLOR EN REPOSO
220 casos nuevos por millón de habitantes
Presentación de novo frecuente
40% riesgo de amputación a 6 meses
20 – 25% mortalidad
Aparición de síntomas en reposo.
Pérdida tisular – gangrena.
Dolor difuso de difícil control, intenso, localizado en la planta y dedos.
Empeora con la elevación de la extremidad.
Dolorosa.
Mayor riesgo de infección y riesgo de osteomielitis.
Perdida de le vello,hipertrofiaungueal
Características Úlcera venosa Úlcera Arterial Úlcera Neuropatica
Localización Maleolar medial, olateral, encima de las prominencias Oseas
Sobre las articulaciones de los dedos , lasprominencias Oseas
Superficiesplantares, cabezas delos metatarsianos, puntos de presión
Apariencia Márgenes rojos, fondo rosado, con exudado
Base seca a veces pálida o necrótica
Ulceras en sacabocados, usualmente superficial,
Callo con úlcera No Poco común SI
Temperatura caliente Frio o caliente Caliente
Dolor Si usualmente leve Si por lo general severo
NO
Características Úlcera venosa Úlcera Arterial Úlcera Neuropatica
Pulsos arteriales Presente Ausente Presente o Ausente
Sensibilidad Presente Variable Ausente
Deformidades en el pie
NO NO A veces
Cambios en la piel Eritema, color azul, café, cambios por estasis,dermatoesclerosis
Brillante, pérdida del vello, palidez con la elevación
Brillante, perdida del vello, edemas sin fóvea en el dorso del pie
Reflejos Presente Presente Ausente
Insuficiencia para requerimientosmínimos.
Seca: Distal, dura, diferenciación claraentre sano y necrótico.
Autoamputación.
Humeda: Edema y formación de ampollas. Tejido recuperable.
Embolismo.
Occlusion de estenosis.
140 casos/millón/año.
Estabilidad clínica en la mayoria de casos, solo alrededor del 25% de pacientes se deterioran desarrollo de
colaterales, adaptación metabólica de musculo.
7 – 9% deterioro en el primer año del dx, luego 2 – 3% subsecuente
- Predictor de progresion ITB < 0.5
Historia natural de la Enfermedad Arterial Periférica
EAP (población > 50 años
EAP asintomático20 – 50%
Otros dolores de PAD30 – 40%
EAP claudicación10 - 35%
Isquemia critica1 – 3 %
Seguimiento 1 año
Vivos con 2Extremidades45%
amputación30%
Mortalidad45%
Seguimiento 5 años
Morbilidad de extremidad Morbilidad - Mortalidad CVS
CLAUDICACION ESTABLE
70 – 80%
CLAUDICACION EMPEORA
10 – 20%
ISQUEMIAQ CRITICA
5 10 %
AMPUTACION
EVENTO CVS NO
FATAL
20 %
mortalidad
10 - 15 %
CAUSA CVS
75%
CAUSA NO CVS
25%
ACCF/AHA Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery DiseaseVol. 58, No. 19, 2011
Enfermedad vascular concomitante
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
events, mostly ruptured aortic aneurysm, cause approxi-
mately 10%of deaths. Thus, only 20%to 30%of patients
with PAD die of non-cardiovascular causes.
Of particular interest are the studies in which the dif-
ference in mortality rates between patients with IC and an
age-matched control population was largely unchanged
despite the adjustment for risk factors such as smoking,
hyperlipidemia and hypertension. These surprising, but
consistent, results suggest that the presence of PAD indi-
catesan extensive and severe degree of systemic atheroscle-
rosis that is responsible for mortality, independent of the
presence of risk factors. Fig. A8 summarizes the results
from all studies comparing mortality rates of claudicating
patients with those of an age-matched control population.
As expected, the two lines diverge, indicating that, on
average, the mortality rate of claudicant patients is 2.5-
times higher than that of non-claudicant patients.
A5.2 Severity of peripheral arterial disease and
survival
Patientswith chronic CLI havea20%mortality in the
first year after presentation, and the litt le long-term data
that exists suggests that mortality continues at the same
rate (Fig. A8). The short-term mortality of patients
presenting with acute ischemia is15%to 20%. Once they
have survived the acute episode, their pattern of mortal-
ity will follow that of the claudicant or patient with
chronic CLI , depending on the outcome of the acute
episode.
There is a strong correlation between ABI , as a
measure of the severity of the PAD, and mortality. A
number of studies, using different ABI ‘cut-off’ points
have demonstrated this relationship. For instance, in a
study of nearly 2000 claudicants, patients with an ABI
0.50 had twice the mortality of claudicants with an
entry ABI of 0.50.28 The Edinburgh Artery Study10
has also shown that the ABI is a good predictor of
non-fatal and fatal cardiovascular events as well as total
mortality, in an unselected general population. I t has
also been suggested that there is an almost linear rela-
tionship between ABI and fatal and non-fatal cardiovas-
cular events; each decrease in ABI of 0.10 being associ-
ated with a 10% increase in relative risk for a major
vascular event. I n astudy of patients with type 2 diabetes
(Fig. A9), the lower the ABI the higher the 5-year risk of
a cardiovascular event.29
SECTION B –MANAGEMENT OF
CARDIOVASCULAR RISK FACTORSAND
CO-EXISTING DISEASE
B1 RI SK FACTORS
B1.1 I dentifying the peripheral arterial disease patient
in the population
Patients with peripheral arterial disease (PAD) have
multiple atherosclerosis risk factors and extensive athero-
sclerotic disease, which puts them at markedly increased
risk for cardiovascular events, similar to patientswith estab-
lished coronary artery disease (CAD).30 A reduced blood
pressure in the ankle relative to the arm pressure indicates
the presence of peripheral atherosclerosis, and is an inde-
pendent risk factor for cardiovascular events. Thishasbeen
most recently studied in a meta-analysis of 15 population
studies and showed that an ankle-brachial index (ABI)
0.90 was strongly correlated with all-cause mortality in-
dependent of the Framingham Risk Score.31 Thus, current
recommendations from numerous consensus documents,
including the recent American College of Cardiology/
American H eart Association (ACC/ AH A) guidelines on
PAD, identify patients with PAD as a high-risk population
who require intensive risk factor modification and need
antithrombotic therapy.5 This section will discuss an ap-
proach to identification of PAD as a means to define a
high-risk population and the management of each of the
Fig. A8. Survival of patients with peripheral arterial disease. IC –
intermittent claudication; CLI – critical limb ischemia.
Fig. A9. Adjusted oddsof acardiovascular event by ankle-brachial
index.29 Data from the placebo arm of the Appropriate Blood
Pressure Control in Diabetes study29 show an inverse correlation
between ABI and odds of a major cardiovascular event. ABI –
ankle-brachial index; CV – cardiovascular; MI –myocardial infarc-
tion. Reproduced with permission from Mehler PSet al. Circula-
tion 2003;107:753–756.
JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
Volume 45, Number 1, Supplement S Norgren et al S13A
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
En personas con enfermedad aorto - iliaca distal, el ABI en reposo puede ser normal
Un ABI > 1.3 sugiere presencia de calcinosis y pobre compresibilidad del vaso
El diagnóstico puede confirmarse con índicededo-brazo Índice < 0.7 es considerado anormal
Ayuda a predecir curación de heridas Poco probable si presión dedo < 30 mmHg
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329
N Engl J Med 2007;356:1241-50.
ABI solo no da informacion sobre sitio de obstrucción
Presiones segmentarias
Disminución en presión >20 mmHg indicaenfermedad obstructiva
ABI y presiones segmentarias ayudan a planear estudios adicionales o intervenciones
Son útiles para monitorizar permeabilidad
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). 2007
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
ITB en la banda, evalúa estenosis dinámica
Claudicación neurogenica vs vascular
Caída de la presion≥20% con el ejercicio
Contraindicaciones:
EAP grave, ICC,alteraciones importantes de la marcha
Onda de pulso es una forma depletismografía
Requiere un manguito adecuado y untrasductor
Se infla el manguito a presión aproximadade 65 mmHg
Onda de pulso normal
Pendiente anacrótica
Pico sistólico
Pendiente catacrótica
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329
Valoración cualitativa del flujo arterial
Vasosos de alta resistencia la señaldoppler es trifásica:
Flujo anterógrado sistólico
Flujo diastólico reverso temprano
Flujo anterógrado diastólico tardío
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329
Método no invasivo para localizarestenosis y diferenciar estenosis de oclusión
Permite evaluar placa y cambiosmorfológiocs de la pared del vaso
En arterias periféricas, estenosis > 50%:
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329
Permite la mejor visualizaciones pequeños vasos. Tejidos alrededor
Varias reconstrucciones
Calcificaciones delas placas, ulceraciones ,trombos,stent
S Y E≥95% detectar estenosis≥50%
Gold standard
Se usa para planer intervención
Complicaciones:
Reacciones a medio de contraste < 4%
Sangrado < 2%
Nefropatía 0.2 - 1.4%
Embolia de colesterol < 0.1%
N Engl J Med 2007;356:1241-50.
1. Intervención en factores de riesgo
2. Claudicación intermitente
3. Isquemia critica cronica
Son pacientes de alto riesgo, requieren manejo intensivo de factores de riesgo
2/3 de los pacientes son asintomáticos, la mayoría no tienenenfermedad cardiovascular conocida
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). 2007
Circulation 2012, 125:130-139
• Se asocia con un aumento en 2-3 veces enriesgo de PAD
• Metanálisis han mostrado seguridad de usode betabloqueadores
• En el esudio Heart Outcomes PreventionEvaluation (HOPE), ramipril disminuyóriesgo de MI, ACV y muerte vascular en25%
• DM aumenta el riesgo de PAD 3-4 veces
• Aumenta 2 veces el riesgo de claudicación
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). 2007
• El beneficio claro solo se ha demostrado en pacientescon PAD que tiene enfermedad cardiovascular
• El análisis de Antiplatelet Trialists’ Collaboration:• Subgrupo de 3295 pacientes con claudicación• Riesgo de MI o muerte vascular a 27 meses
• 9,7 antiplaquetarios• 11,8% grupo control• Reducción fue no signifiactiva
• A pesar de falta de significancia estadística, tieneefecto favorable en circulación periférica
N Engl J Med, Vol. 344, No. 21 · May 24, 2001
N Engl J Med, Vol. 344, No. 21 · May 24, 2001
Pilares Rehabilitación con programa de ejercicio
Farmacoterapia
Intervención en factores de riesgo
Metas: Mejorar tolerancia al ejercicio y calidad de vida.
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
Naftidrofuryl: Aumenta ADP y captación de glucosa.
Propionyl-L-Carnitina: Aumenta metabolismo energético del músculo isquémico.
Desfibrotide: Estimula la fibrinolisis y activador de plasminogeno tisular.
Inhibidor de la Fosfodiesterasa III, vasodilatador y actividad antiplaquetaria.
Beneficios demostrados en RSL de 6 RCT mejoría capacidad ejercicio y calidad de vida.
Administrarlo en curso de 3 – 6 meses
Efectos indeseados: Cefalea, diarrea, palpitaciones.
- CI en Falla cardiaca por su mecanismo de accion
RCT 81 Pacientes: claudicación intermitente por mas de 6 meses.
Desenlace primario:ICD ACD
Desenlace secundario: Presión del tobillo
Figure . Meta-analysis of all-cause mortality in cilostazol trials. Data are shown as a risk ratio with corresponding 95% confiden interval (CI) for the CASTLE study and the nine cilostazol randomized controlled trials (RCTs).
Vascular Medicine 2010 15: (3) 181
A pooled analysis of the durability and predictors of treatment response of cilostazol in patients with intermittent claudication
Vascular Medicine 2010 15: (3) 181
A pooled analysis of the durability and predictors of treatment response of cilostazol in patients with intermittent claudication
Vascular Medicine 2010 15: (3) 181
Isquemia crítica crónica(CLI)
Cambio más importante es aumento en latendencia en procedimientos endovasculares vsbypass
Principales ventajas de tratamientoendovascular:
Bajas tasas de complicación 0.5%- 4.0%
Alta tasas de éxito(incluso con lesioneslargas): 90%
Desenlace clínico a corto plazo aceptable
European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906
Manejo de úlceras
Revascularizar si claros signos de CLI o si no hay cura de lesionesneuroisquémicas a pesar de tratamientoóptimo
Evitar zonas de presión
Principios: Remover tejido necrótico, mantener ambiente húmedo, eliminarinfección
Manejo de úlceras
Tratar infección:
Elevación en PCR o SIRS es raro
Infecciones en DM usulamentepolimicrobianas(CGP, BGN, bacilos anaerobios)
Tomar cultivos e iniciar tratamiento empírico
Generalmente es necesario debridamiento detejido necrótico
Una vez controlada la infección, puederealizarse revascularización
Amputación
Amputación mayor(sobre tobillo) esindicado cuando infección amenaza vidadel paciente, dolor en reposo notolerado, necrosis extensa del pie
Amputación primaria:
Sin intento de revascularización
Amputación secundaria:
Cuando extremidad se deteriora a pesar derevascularización
Amputación
Preservan rodilla y porción de la tibia útilpara uso de prótesis
Amputar al mejor nivel en que curaciónes viable
European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906
European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906