ENDOCARDITIS
INFECCIOSA Dr. Josías C. Ríos Ortega
Cirugía Cardiovascular - INCOR
EPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
EPIDEMIOLOGÍA
• Ni la incidencia ni la mortalidad de la
enfermedad han disminuido en los
últimos 30 años (1).
• Estafilococos causa principal de etiología
en países desarrollados (1).
• Incidencia de 3-10 episodios/100 000
habitantes/año (2).
1. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet.2004;363:139-49.
2. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, et al. Changing profile of infective endocarditis:
results of a 1-year survey in France. JAMA. 2002;288:75-81.
EPIDEMIOLOGÍA
Larry M. Baddour, Walter R. Wilson, Arnold S. Bayer, et al. Infective Endocarditis. Diagnosis,
Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005, 111:e394-e434
EPIDEMIOLOGÍA
Larry M. Baddour, Walter R. Wilson, Arnold S. Bayer, et al. Infective Endocarditis. Diagnosis,
Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005, 111:e394-e434
EPIDEMIOLOGÍA
Larry M. Baddour, Walter R. Wilson, Arnold S. Bayer, et al. Infective Endocarditis. Diagnosis, Antimicrobial
Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005, 111:e394-e434
EPIDEMIOLOGÍA
Larry M. Baddour, Walter R.
Wilson, Arnold S. Bayer, et al.
Infective Endocarditis. Diagnosis,
Antimicrobial Therapy, and
Management of Complications.
Circulation 2005, 111:e394-e434
Endocarditis infecciosa
Lesión endotelial
por factores -hemodinámicos
-traumáticos
Presencia de
inmunocomplejos
Depósito de
fibrina
Endocarditis trombótica
no bacteriana
Maniobras que producen
traumatismo de piel y/o
mucosas:drogadicción
focoséptico
Bacteriemia
transitoria
Adherencia y
colonización
VEGETACION
SÉPTICA Destrucción
valvular
Bacteriemia persistente
Embolia pulmonar
o sistémica
MANIFESTACIONES
CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS
Aneurismas
micóticos
Inmunocomplejos
vasculitis
glomerulonefritis Metastásis
sépticas
Esplenomegalia
Fisiopatología
Lesión
endotelial
Agregación
plaquetar
ETA
colonización
Endocarditis
infecciosa
(vegetación)
Endocarditis infecciosa
Bacteriemia
Velo
valvular
cicatrización
CLASIFICACIÓN
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endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54
Aguda, subaguda y crónica
CLASIFICACIÓN
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antes
CLASIFICACIÓN
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CLASIFICACIÓN
• Según los resultados microbiológicos
– Con hemocultivos positivos
• Estreptococos, Enterococos, Estafilococos
– Endocarditis con hemocultivo negativo debido a
tratamiento antibiótico previo
– Asociada a hemocultivos negativos
• Estreptococos nutricionalmente variantes
• HACEK, Brucella y hongos
– Asociada a hemocultivos constantemente negativos
• Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia, Tropheryma
Whipplei
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Sospecha de endocarditis infecciosa en
los siguientes casos
– Nuevo soplo cardíaco regurgitante
– Eventos embólicos de origen desconocido
– Sepsis de origen desconocido
– Fiebre (el signo más común)
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• Sospechar endocarditis si la fiebre se asocia a:
– Material protésico intracardiaco
– Antecedentes de EI
– Enfermedad valvular o congénita
– Inmunodeficiencia, ADVP
– Insuficiencia cardiaca
– Nuevo trastorno de conducción
– Hemocultivo positivo típico o serología para fiebre Q
– Fenómeno vascular o inmunitario
– Síntomas o signos neurológicos focales o no específicos
– Embolia pulmonar
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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• Hemorragias en astilla
• Nodulos de Osler
• Lesiones de Janeway
• Petequias (vasculitis y embolismo)
Manifestaciones clínicas
Perifericas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS (20-40%)
Ictus, TIA, aneurisma
infeccioso, abscesos,
meningitis. S. Aureus
Hemorragia cirugía 1
mes
ENDOCARDITIS
INSUFICIENCIA RENAL (30%)
Complejos inmunes
Infarto renal
Deficiencia hemodinámica
Toxicidad antibióticos
Nefrotoxicidad por contraste
COMPLICACIONES
REUMÁTICAS
Artritis periférica (14%)
Espondilodiscitis
piógena
(3-15%)
ABSCESO ESPLÉNICO
Cirugía para abscesos
grandes o rotura esplénica
MIOCARDITIS
PERICARDITIS
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COMPLICACIONES
Embolismo
ECOCARDIOGRAFÍA
• Diagnóstico
• Seguimiento
• Eco intraoperatoria
• Final de tratamiento
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Vegetación
Absceso
Nueva dehiscencia
ETT: Sensibilidad entre el 40 -65%, ETE: 90-100%
Falsos negativos en lesiones preexistentes o vegetación < 2mm
ECOCARDIOGRAFÍA
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ECOCARDIOGRAFÍA
Larry M. Baddour, Walter R. Wilson, Arnold S. Bayer, et al. Infective Endocarditis. Diagnosis,
Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005, 111:e394-e434
Servicio de ecocardiografía – Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR
Servicio de ecocardiografía – Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR
Servicio de ecocardiografía – Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR
A B
C D
ECO TRANSESOFÁGICO
Servicio de ecocardiografía – Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR
ECO TRANSESOFÁGICO
Servicio de ecocardiografía – Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR
Vegetaciones endocardíticas
Endocarditis infecciosa
HEMOCULTIVO
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10mL de sangre de una vena periférica
EICN, 2.5 – 31%
ATB previo +fcte
HEMOCULTIVO
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic
findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9.
Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of
infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic
findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9.
Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of
infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.
CRITERIOS DUKE ORIGINALES
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific
echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9.
CRITERIOS DUKE MODIFICADOS
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic
findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9.
Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of
infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.
MANEJO
TERAPIA ANTIMICROBIANA
• Regímenes bactericidas más eficaces
• Sinergia entre aminoglucósidos e inhibidores de
la pared celular
• Combinación de fármacos son preferibles
• En válvulas protésicas al menos seis semanas,
en estafilococo agregar rifampicina
• Duración del tratamiento se basa en el primer
día de terapia, no en el primer día de cirugía
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TERAPIA EMPÍRICA
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TERAPIA ANTIMICROBIANA
Estreptococos orales y S. bovis
Susceptible a penicilina(CIM<0.125mg/L)
Penicilina G 12-18 MU/día/6 dosis/Amoxicilina 100 – 200 mg/ kg/
dia / Ceftriaxona 2g/día iv o im en dosis (4 semanas IB)
Penicilina G/Amoxicilina/Ceftriaxona + Gentamicina 3mg/kg/día iv
o im en 1 dosis (2 semanas IB)
Alérgicos: Vancomicina 30mg/kg/día en dos dosis (4 semanas IB).
Relativamente resistentes a penicilina(CIM 0.125 - 2mg/L)
Penicilina G 24 MU/día/6 dosis/Amoxicilina 200 mg/ kg/
dia (4 semanas IB) + Gentamicina 3mg/kg/día iv
o im en 1 dosis (2 semanas IB)
Alérgicos: Vancomicina 30mg/kg/día en dos dosis (4semanas IB)
+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 1 dosis (2 semanas IB).
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TERAPIA ANTIMICROBIANA
Estafilococos spp.
Susceptible a meticilina
Oxaciina/Cloxacilina 12g/día iv en 4-6 dosis (4-6semanas, IB)
+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 2 a tres dosis (3 – 5 días).
Alérgicos o resistentes a meticilina
Vancomicina 30mg/kg/día en dos dosis (4–6 semanas IB)
+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 2 a tres dosis (3 – 5 días).
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infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54
Susceptible a meticilina
Oxaciina/Cloxacilina 12g/día iv en 4-6 dosis (al menos 6 semanas, IB)
+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 2 a tres dosis (2 semanas)
+Rifampicina 1 200mg/día vo en dos dosis (al menos 6 semanas, IB).
Alérgicos o resistentes a meticilina
Vancomicina 30mg/kg/día en dos dosis (al menos 6 semanas IB)
+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 2 a tres dosis (2 semanas)
+Rifampicina 1 200mg/día vo en dos dosis (al menos 6 semanas, IB).
.
TERAPIA ANTIMICROBIANA
Enterococcus spp.
Susceptible a betalactamicos y gentamicina (IB)
Amoxicilina + Gentamicina (4-6 semanas)
Ampicilina + Gentamicina (4-6 semanas)
Vancomicina + Gentamicina (6 semanas)
Multirresistencia Linezolid (8 semanas)/ Quinupristina-Dalfopristina
(8 semanas) , Imipenen+ampicilina/ ceftriaxona+ampicilina (8 semanas)
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infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54
Resistencia a Betalactámicos Inhibidor de betalactamasa/Vancomicina.
Resistencia a Gentamicina Estreptomicina 15mg/kg/día
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INDICACIONES DE CIRUGÍA
válvulas nativas izquierdas/derechas
FALLA
CARDIACA
INFECCIÓN
INCONTROLADA
PREVENCIÓN
DE EMBOLIAS
-Edema pulmonar, choque
cardiogénico (emergencia, IB)
-Insuficiencia/estenosis con
mala tolerancia
hemodinamica (urgencia, IB)
-Infección localmente
incontrolada (urgencia IB)
-Fiebre persistente y
hemocultivos + > 7-10 días
-Hongos u organismos
resistentes
URGENCIA IB
-Válvulas izquierdas con
vegetación > 10mm, una o
más embolias.
-Vegetación > 10 mm y mala
evolución
-Vegetaciones aisladas
>15mm
URGENCIA I
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INDICACIONES DE CIRUGÍA
válvulas protésicas
FALLA
CARDIACA
INFECCIÓN
INCONTROLADA
PREVENCIÓN
DE EMBOLIAS
-Edema pulmonar, choque
cardiogénico (emergencia, IB)
-Dehiscencia protésica grave
sin insuficiencia cardíaca
(electiva IB)
-Infección localmente
incontrolada (urgencia IB)
-Fiebre persistente y
hemocultivos + > 7-10 días
-Hongos u organismos
resistentes, estafilococos o
gram (-) URGENCIA IB
-Émbolos recurrentes.
-Vegetación > 10 mm y mala
evolución
-Vegetaciones aisladas
>15mm
URGENCIA I
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PRONÓSTICO
PROFILAXIS
PRONÓSTICO
• Tasa de mortalidad hospitalaria oscila entre el 9,6% - 26%.
– Características del paciente
• Edad avanzada, válvula protésica, DM insulinodependiente,
comorbilidad.
– Complicaciones de EI
• ICC, insuficiencia renal, ictus, shock séptico,
complicaciones perianulares.
– Microorganismo
• S. aureus, hongos, bacilos gram (-)
– Resultados ecocardiográficos
• Regurgitación severa, FEVI baja, HTP, vegetaciones
grandes, presión diastólica elevada.
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FACTORES DE RECAIDA
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PROFILAXIS
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endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54
PROFILAXIS
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endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54
PROFILAXIS
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