Download - El Huascarán
Entre las cimas famosas de la Cordillera Blanca está el pico más alto de Perú y uno de los mayores de América. Es reconocida
su belleza. Tiene 6.768 metros sobre el nivel del mar.
Entre las cimas famosas de la Cordillera Blanca está el pico más alto de Perú y uno de los mayores de América. Es reconocida
su belleza. Tiene 6.768 metros sobre el nivel del mar.
El Huascarán
Libro Dr Ciro MAGUIÑA.NUEVOS ASPECTOS DE UNA VIEJA
ENFERMEDAD 1998
ENTORNO
RESERVORIO
VECTOR
PERSONASANA
DR CIRO MAGUIÑA VARGAS
• PROFESOR PRINCIPAL• UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO
HEREDIA• Director asociado I. Medicina Tropical• Alexander von Humboldt• Profesor Invitado F. Medicina catedra de
Medicina. UNM San marcos
• VIDECANO COLEGIO MEDICO PERU
BARTONELLOSIS:2006
� Actualmente la Bartonellosis incluye a 23 especies que afectan a seres humanos y animales.
� Existen además otras Bartonella sp . que se encuentran en muchos animales ( Alces, venados, carnero, vaca, toro, coyote, perro, gato, león americano, sapo, cuy, etc.)
� Por ello se lo considera dentro de las nuevas enfermedades emergentes en el mundo.
A A prospectiveprospective studystudy ofof CatCat--ScratchScratchDiseaseDisease in Limain Lima --PeruPeru .. 2002
Cat-Scratch Disease (CSD) is a benign lymphadenitis that may progress to severe or recurrent forms, and it is occasional ly associatedwith morbidity. Between January of 1998 and March of 1999, forty-three
suspected CSD patients were assessed in the Hospital Cay etano Heredia and the Instituto de Salud del Nino, in Lima, Peru. Twelve
patients had a confirmed diagnosis, 8 of whom were women, and themean age was 10 years old. The majority (53%) of the cases were
encountered in the summer. All patients reported having h ad contactwith cats. Fever, malaise, lymphadenopathy and skin les ions were the
most frequent clinical features. Twelve patients had indi rectimmunofluorescence antibody test titers of between 1/50 a nd 1/800 for
Bartonella henselae and Bartonella clarridgeiae. Two lym ph nodebiopsies were histologically compatible with CSD. No po sitive blood
cultures could be obtained. This is the first Peruvian pr ospective studyable to identify B. henselae and B. clarridgeiae in pedia tric
patients.PMID: 12532216 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Huarcaya E, Maguina C, Merello J, Cok J, Birtles R, Infante B, Vidal J, Tello A, Ventosilla P.
BA
C
FED
Birtles RJ et al. Identification of Bartonella bacilli formis genotypes and the relevance toEpidemiological investigations of human bartonelosis. J Clin Microbiol 2002:40;3606-3612
Epidemiologia Molecular de Bartonelosis
(7)(2)
(2)
(14)
(2)
(4)
(5)
(1)
(5)
(2)
(1)
BBúúsqueda activa de casos en la squeda activa de casos en la cuenca del rcuenca del r íío Santa Eulaliao Santa Eulalia
• 19 al 23 de septiembre
• Realizado en 16 localidades, 1500 viviendas, 7500 pobladores encuestados
• Se encontró 50 febriles muestreados.
• 1 frotis positivo a BB
• Conclusión• No hay evidencia de
actividad epidémica• No hay incremento
de febriles
Fuente: Base NOTI-Dirección General de Epidemiología e INS
**Información proporcionada por el INS el 25/09/06
* Hasta la SE 37, 16/09/06
95954040555520203535Total LIMA Total LIMA
31031625Total CANTA
40440SANTA ROSA DE QUIVES
27027225ARAHUAYCANTA
50401028Total HUAROCHIRI
10101MARIATANA
11000MATUCANA
1514101RICARDO PALMA
2623303SANTA EULALIA
50523SAN ANTONIO
22LURIGANCHOHUAROCHIRI
10101Total CAÑETE
10101YAUYOSCAÑETE
20220Total HUAURA
10110HUAURA
10110LEONCIO PRADOHUAURA
11011101IHUARITotal HUARALLIMA
B. eruptivaB. aguda
TOTALTOTALcasoscasosidentifidentif . . INS**INS**
TOTAL TOTAL
CasosCasos notificadosnotificados porporV.E.V.E.
DISTRITODISTRITOPROVINCIAPROVINCIADISADISA
BARTONELOSIS SEGBARTONELOSIS SEG ÚÚN FORMAS CLN FORMAS CL ÍÍNICAS, PROVINCIAS Y DISTRITOS,NICAS, PROVINCIAS Y DISTRITOS,DEPARTAMENTO DE LIMA 2006*DEPARTAMENTO DE LIMA 2006*
Reservorio Humano.Estudio en Caraz, 2000
• Asintomático 6/813 (0.7%)
• Seropositivo 8/75 (11%)
• Convalescente 3/21 (14%)
• Fase Verrucosa 17/74 (23%)
Natural Natural historyhistory ofof infectioninfection withwith BartonellaBartonellabacilliformisbacilliformis in a in a nonendemicnonendemic populationpopulation 20002000
(CHURUJA, (CHURUJA, LonyaLonya Grande,AmazonasGrande,Amazonas ).).
An investigation was performed after anoutbreak of bartonellosis in a region of Perunonendemic for this disorder. Symptoms of
acute and chronic bartonellosis wererecorded. Serological analysis was
performed on 55% of the affected population(554 individuals), 77.5% of whom
demonstrated previous infection withBartonella bacilliformis.
Kosek M , Lavarello R , Gilman RH , Delgado J , Maguiña C et alDepartment of Internal Medicine, Harbor-University of Ca lifornia Los Angeles Medical Center, Torrance,
California, USA.
JOURNAL INFECTIUOS DISEASES 2000
• The attack rate of Oroya fever was13.8% (123 cases); the case-fatalityrate was 0.7%. The attack rate ofverruga peruana was 17.6%. A newspecific immunostain was developedand used to confirm the presence ofB. bacilliformis in the biopsied skinlesions. PMID: 10950782 [PubMed -indexed for MEDLINE]
• Most seropositive individuals (56%) wereasymptomatic. The symptoms that wereassociated with prior infection, as determined by Western blot, included fever (37.2% of theseropositive vs. 17.2% of the seronegativepopulation; P<.001), bone and joint pain (27% vs. 9%; P<.001), headache (27% vs. 12.3%; P <.001), and skin lesions described as verruga peruana (26.8% vs. 4.9%; P<.001). Our findings suggestthat infection with B. bacilliformis causes a broadspectrum of disease that is significantly milder in severity than that frequently reported.
Caso LIMA SANTA EULALIA Agosto 2006
• 41 años, Natural de Lima, • Fingreso Clinica: 2-9-06 Tenfe 14 dias Cefalea
malestar, a los 3 dias H Solidaridad TAC cerebraL 4 dia fiebre escalñosfrios metamizol, rush dérmico coluria cp elevación P. hepáticas, dos días antes icetricia hiporexia, naúsea vómitos, distensión abdominal
• Viaje Chepen agosto 2006• Santa Eulalia Julio 2006
• 120-80 FC:105 39 °C Ictérico Febril , rcTaquicárdicos, Bazo 2cmdrcd, Glasgow 15
• A los 6 días (8/9) dolor faríngeo, neutropenia, RpCiprofloxacina+ Cefatazidime dexametazona,
• caen la fiebre mejora, 9-8 , epistaxis 6 Unid. Plasma,n 10-9 trasfusión paquete globular, 11 rushpurpúrico incremento billirubinas, nuevo pico febril, 12 rush purpúrico, 13 ceftriaxone, 15 + INS Leptospirosis
CASO CLINICO SET 2006 HNCH
• Pac. ♂ 16 años.• TE: 2 m.• Síntomas:
» Malestar general, Astenia/adinamia» Disnea progresiva» Palidez / Ictericia» Edemas» Epistaxis
FB:•Coluria•Somnolencia•Peso aumentado
Natural: LlacanoraProcedencia: Chauyochico
Exámen Físico
• PA: 110/60 FC: 76x’FR: 18x’
• Palidez marcada• Ictericia de piel y mucosas• S. sistólico MF predominio
en F.Ao/Ao accesorio• Hígado a 4 cm. DRCD, span:
14cm, bazo a 2cm. DRCI, Traube ocupado, no dolor.
• LOEP, parcialmente en tiempo, no signos meníngeos, no focalización. FO: nl.
Exámenes Auxiliares
39TGP42Linfocitos
1088DHL20Monocitos
0.7/0.2BT/BD0Basofilos
3.7Albumina2Eosinof.
6.2Proteinas36Segment.
140Na0Abast.
0.6Creatinina2,600Leucocitos
79Glucosa124,00068,000Plaquetas
5.3%Reticulocitos18Hto.
22/09/0622/9/0620/9/06
FROTIS – LAMINA PERIFERICA
• Eritrocitos con precipitado basófilo
• Formas cocoides: 10%
• Gram Negativos
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICAI. BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA:
� ANEMIA SEVERA SINTOMÁTICA� TROMBOCITOPENIA D/C SEVERA� INSUFICIENCIA CARDIACA� D/C INFECCIÓN SOBREAGREGADA
– D/C ENDOCARDITIS– D/C SALMONELOSIS– D/C TOXOPLASMOSIS– D/C LEPTOSPIRA– D/C TUBERCULOSIS
CONCEPTO CLASICO ODRIOZOLA 1898
• FIEBRE DE LA OROYA
• FASE INTERCALAR
• FASE ERUPTIVA
Boltin de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1998;11:170-176
• BROTE EPIDEMICO DE Enfermedad de Carrión en el valle Sagrado de los Incas ( Cuzco )
• M Montoya, Maguiña C, et al 26 pacientes, promedio 20 años, 12 de Urubamba,8 Calca, 5 Quispicanhis, uno de Cuzco, Fiebre 81%, Ictericia 62%, purpura 40%
BROTE CUZCO 1998Dr Montoya, Maguiña c
• Complicaciones: 6 convulsiones, 5 anasarca, 5 purpura, 4 deramepericardico, 4 salmonlellosis, 3 neumonia, 2 toxoplasmosis, 2 artritis, 1 Neumocsytosis, 1 herpes diseminado
• 23% (6/26) FALLECIO
Clinica Enfermedad de Carrión 2002-2006 DR Maguiña
• Asintomática• Pig agudo leve • Pig agudo clásico no complicado• Pig agudo clásico complicado• Pig agudo recurrente• Pig agudo y luego fase eruptiva• No pig agudo y luego fase eruptiva• Fase eruptiva y luego retrocesión aguda • Fase eruptiva recurrente • Sindrome reumatoide ??
BartonellosisBartonellosis ((Carrion'sCarrion's diseasedisease) in ) in thethemodernmodern era 2001.era 2001.
Bartonellosis remains a major problem in Peru, but manycontemporary aspects of this disease have not beenadequately described. We examined the cases of 145
symptomatic patients in Lima, Peru, in whom bartonellosi swas diagnosed from 1969 through 1992 , including 68 patients
in the acute (hematic) phase and 77 patients in the erupti ve(verruga) phase. In modern Peru, symptomatic patients who
have acute-phase bartonellosis typically present with a feb rileillness and systemic symptoms caused by profound anemia;
most patients respond successfully to treatment withchloramphenicol. Patients who have eruptive-phase
bartonellosis most often present with cutaneous verrugas butmay have less specific symptoms, such as fever and
arthralgias; diagnosis can be confirmed in such patient s by Western immunoblotting, and most patients appear to respon d
to treatment with rifampin.PMID: 11512081 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Maguiña C , Garcia PJ , Gotuzzo E , Cordero L , Spach DH .Alexander von Humboldt Tropical Medical Institute, Ca yetano Heredia University of Peru,
Lima, Peru.
Maguina et al. Bartonellosis( Carrion!sDisease in the Modern.: Clinical featuresof 68 patients with acute phase. ClinicalInfectious Diseases vol 33:772-9 2001
• Pallor 66(97%)• Hepatomegaly 56(82%)• T > 38 °C 53(78%)• Cardiac murmur 53(78%)• Jaundice 48(71%)• Lymphadenopathy 47(69%)• Tachycardia 38(56%)• Splenomegaly 20(29% )• Anasarca 6(9%)
Complicaciones: Dr Maguiña: ClinicalInfectious diseases 2001
• 32%( de 68 pacientes): Insuficiencia cardiaca congestiva(14), Pericarditis(7), Anasarca(4), SNC( 12: somnolencia, ataxia, agitación, convulsión y coma).
• 35% : Complicación infecciosa: Sepsis S typhi, S no tify, Shigellosis, Estafilococoaereus, Enterobacter.
• Reactivación toxoplasmosis(5), Histoplasmosis diseminada(1), Neumocystosis y Malaria.
Fase aguda de la enfermedad
• Depresión de la Immunidad Celular en forma transitoria por cuatro semanas
• Explica las SUPERINFECCIONES
• “ SIDA CHOLO “
Carrion'sCarrion's diseasedisease ((BartonellosisBartonellosis bacilliformisbacilliformis ) ) confirmedconfirmed by by histopathologyhistopathology in in thethe HighHigh ForestForest ofof
PeruPeru .. 2004
Bartonellosis or Carrion's disease is endemic in some regi ons ofPeru, classically found in the inter-Andean valleys loca ted between
500 and 3200 meters above sea level. We report the case o f a 43 year-old male patient, farmer, who was born in the Pichanaki di strict(Chanchamayo, Junin), located in the High Forest of Peru . He presented with disseminated, raised, erythematous cuta neouslesions, some of which bled. The distribution of these les ions
included the nasal mucosa and penile region. Additional lysubcutaneous nodules were distributed over the trunk and
extremities. Hematologic exams showed a moderate anemia . Serologic studies for HIV and Treponema pallidum were neg ative. The histopathologic results of two biopsies were compatibl e withPeruvian wart. Oral treatment with ciprofloxacin (500 m g BID) was
begun. Over 10 days, the patient showed clinical improve ment. Thisis the first report of a confirmed case of bartonellosis in the eruptive
phase originating from the Peruvian High Forest, showing t hegeographical expansion of the Carrion's disease.PMID: 15286824 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Maco V, Maguina C , Tirado A , Maco V, Vidal JE .Alexander von Humboldt Tropical Medical Institute, Ca yetano Heredia
University of Peru, Lima, Peru.
BartonelosisBartonelosis ((Carrion'sCarrion's DiseaseDisease ) in ) in thethepediatricpediatric populationpopulation ofof PeruPeru : : anan overviewoverview
andand updateupdate ..20052005
Bartonellosis, or Carrion's Disease, is an endemic and re emerging disease in Peru andEcuador. Carrion's Disease constitutes a health problem in Peru because itsepidemiology has been changing, and it is affecting new ar eas between the highland andthe jungle. During the latest outbreaks, and previously i n endemic areas, the pediatricpopulation has been the most commonly affected. In the pe diatric population, the acutephase symptoms are fever, anorexia, malaise, nausea a nd/or vomiting. The main signsare pallor, hepatomegaly, lymphadenopathies, cardia c murmur, and jaundice. Arthralgiasand weight loss have also commonly been described. The morb idity and mortality of theacute phase is variable, and it is due mainly to superimpose d infections or associatedrespiratory, cardiovascular, neurological or gastroin testinal complications. The eruptivephase, also known as Peruvian Wart, is characterized by eruptive nodes (whichcommonly bleed) and arthralgias. The mortality of the eru ptive phase is currentlyextremely low. The diagnosis is still based on blood cultu re and direct observation of thebacilli in a blood smear. In the chronic phase, the diag nosis is based on biopsy orserologic assays. There are nationally standardized tre atments for the acute phase, whichconsist of ciprofloxacin, and alternatively chloramphen icol plus penicillin G. However, most of the treatments are based on evidence from reported c ases. During the eruptivephase the recommended treatment is rifampin, and alternat ively, azithromycin orerythromycin.PMID: 15798808 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Huarcaya E , Maguiña C , Torres R , Rupay J , Fuentes L .Alexander von Humboldt Tropical Medical Institute, Ca yetano Heredia University of Peru,
Lima, Peru.
Dr Jose Cruz, Dr Miguel Vargas eBartonellosisaguda complicada 44 casos Huancabamnba, Piura
Boletin Socied M interna 2004
• 1993 aumentan casos,
• 2001, edad X 9.9 años, Huancambamba ( 2000 msnm) 79.5%, Sondor 6.8%, Sondorillo 11.4%,Tabaconas .
Fiebre 100%, Palidez 96%, Hepatomegalia77%,
• 3/44 FALLECEN .
• Complicaciones Hematológicas: 79.5%, 22.9% Neumonía,
• Asociacion estadistica. SNC y mortalidad
11% Bartonelosis aguda
37% verruga precedida de síntomas
31.5% verruga sin historia de fase aguda
20.5 % asintomáticos
Espectro ClEspectro Clíínico de la nico de la BartonelosisBartonelosis
Estudio cohorte 1997-1999690 pobladores127 casos seroconvirtieronTI: 12.7% pers/año
Chamberlin, Laughlin, et al. JID 2002
DrMaguiña, Dr Huarcaya, Dr Best, Ventosilla
•NUEVOS ESTUDIOS 2006
Estadistica Descriptiva de variables inmunologicas en pacientes de Fase Aguda de Bartonelosis
121.4599.39411.609.4620IL-10
70.8920.82321.150.0020IL-4
1.411.364.550.0020TNF-alpha
275.63152.341248.7513.1319INF-gamma
0.731.483.480.3421CD4/CD8
850.88829.5732857521CD8+
574.14866.52230526121CD4+
7653.008431.9437000340017WBC
SD 95% ICMean maximumminimumn
CITOQUINAS CITOQUINAS PROPRO--INFLAMATORIASINFLAMATORIAS (TNF(TNF--alfa)alfa)
FASE AGUDAFASE AGUDA FASE VERRUCOSAFASE VERRUCOSA
35N =
recuperado o curadocuadro agudo
TN
F a
lfa
40
30
20
10
0
-1024N =
recuperado o curadocuadro agudo
TN
F a
lfa
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
CITOQUINAS ANTICITOQUINAS ANTI--INFLAMATORIASINFLAMATORIAS (IL(IL--4)4)
FASE AGUDAFASE AGUDA FASE VERRUCOSAFASE VERRUCOSA
25N =
numero de muestra
recuperado o curadocuadro agudo
IL-4
10
8
6
4
2
0
-2
3
24N =
recuperado o curadocuadro agudo
IL-4
5
4
3
2
1
0
-1
CITOQUINAS ANTICITOQUINAS ANTI--INFLAMATORIASINFLAMATORIAS (IL-10)
FASE AGUDFASE AGUDA FASE VERRUCOSAA FASE VERRUCOSA
35N =
recuperado o curadocuadro agudo
IL-1
0
70
60
50
40
30
20
10
0
-1024N =
recuperado o curadocuadro agudo
IL-1
0
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-2
DISCUSION (FASE AGUDA )
• En base a lo hallado por Patrucco se consideró que las complicaciones infecciosas (infecciones sobre agregadas) se debían a la inmunodeficiencia secundaria. Basada en sus hallazgos de disminución en recuento de Linfocitos CD4+ y CD8+, y alteración de función.
• Nosotros hemos hallado en fase aguda una disminución en el recuento de Linfocitos CD4+ significativa, como en el caso de pacientes con SIDA, en 4/21 pacientes. Alteración podría ser asimismo funcional, pero se requieren estudios.
• Nuestro patrón de citoquinas corresponde más al de un paciente con sepsis. Estimulación de respuesta Th1 y Th2, con recuento elevado de INF-gamma y de IL-10, como se ve en sepsis severa.
• En sepsis severa por meningococo se ha observado qu e niveles elevados de IL-10 ocasiona desactivación prolongada de monocito(macrófagos, dendrocitos): “Parálisis Inmunitaria”.
Rigato O, Salomao R. Impaired production of INF-gamma and Tumor Necrosis Factor-alpha but not Interleukin 10 in whole bloodOf patients with sepsis. Shock, 2003; 19(2): 113-116.Appoloni O, Vincent JL, Duchateau J. Response of tumor necrosis-alpha to delayed in vitro monocyte stimulationin patients withSeptic shock is related to outcome. Clinical Science, 2002; 102: 315-320.
BartonelosisHistoria Natural de la Enfermedad
• Neurobartonelosis: alteración mental desde somnolenci a a coma.* Hipoxia lleva a neurobartonellosis*, Cardiovacular,Hematologico, Hepatico, etc
• Infecciones Oportunistas» Infecciones por Salmonella Typhi y no-typhi , » Reactivación por Toxoplasma, » Histoplasmosis diseminada, » Sepsis debido a Shigella spp, Staphylococcus spp,
Enterobacter spp» TBC, Leptospirosis, Tifusm Neumocsyotosis» SEPSIS» FALLA MULTIORGANICA
Complicaciones hematológicas• Anemia hemolítica inmune
extravascular:» Normoblastosis,
reticulocitosis, policromatofilia, anisocitosis
• Púrpura trombocitopénica inmune• Leucopenia• Pancitopenias• CID• IRA por pigmentos
(hemoglobinuria)
CasoVarón,28 años, comerciante, previamente sano, viaje reciente a Macate, ChimboteTE:15 díasSP: fiebre, escalofríos, malestar general, poliartralgias, dolor torácico, tos seca, palidez, ictericia leve, asteniaRelato:Fs Bs:EF: FC: 124x’ FR: 42x’ PA: 110/60 T: 38 °CMEG , aguda y severamente
Enfermo, Enfermo, polipneicopolipneico , deshidratado, p, deshidratado, p áálido, ictlido, ict éérico, no edemas, rico, no edemas, no LAM, no LAM, crcr éépitospitos en ambas bases, taquicardia con S3 (+), IY(+), en ambas bases, taquicardia con S3 (+), IY(+), HHíígado a 6 gado a 6 cmcm drcddrcd , , TraubeTraube ocupado. Neurolocupado. Neurol óógico no gico no contributoriocontributorio
EvoluciónDesfavorable, taquípnea, con hipoxemia, hipotensión, falla de bomba cardiaca, miocarditis, Ventilación mecánica, soporte inotropoco y vasotropico. Fallece a las 48 horas luego de admisión a UCI
IG M y G para Toxoplasmosis: Positiva
AUTOPSIA:
Miocarditis por Toxoplasmosis
Neumonitis por Toxoplasmosis
DIAGNOSTICO FINAL
Bartonelosis aguda complicada
Toxoplasmosis diseminada
Caso
Mujer 27 años, n y p CPM Jahua, Jangas, Huaraz-Ancash, conviviente, segundigesta de 18 semanas x FURTE: 4 semanasSP: Fiebre, hiporexia, astenianauseas, vómitos, disnea y ortopneaRelato:Fs. Bs.:
Ex. Físico:
Examen físico
Fs Vs: PA: 110/60 FC:92 FR:22 T:37,6 °C
General: MEG, MEN, MEH, anasarca +++, no
tolera el decúbito, pálida, SOMA s/p, no
LAM
Regional: IY(+) Kussmaul(+) Pulso paradojal
(-) MV pasa en ACP subcrépitos en bases, RCR
regulares hipofonéticos, SS II/VI MF.
Abdomen: utero grávido AU: 15 cm. No signos
peritoneales, LCF no audibles,
hepatoesplenomegalia moderada, PRU(-) PPL(-)
Neurológico no contributorio
Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda de la bartonelosis HNCH 1987-1997
CONCLUSIONES
-Compromiso mas importante: IC, efusión pericárdicay taponamiento cardiaco.
-La complicacion CV se reconoce como una complicaciónfrecuente de la fase aguda de la bartonelosis.-El taponamiento cardiaco se asocia estadisticamentea mayor letalidad.
-El liquido pericardico fue de tipo exudativo en mayoría decasos, no se ha aislado Bartonella de LP
Franco, Veronica. Cardiopatía en Bartonelosis, Tesis UPCH 1998
Cuzco : Hepaticas
ALCOHOLISMO
NOSI
Cou
nt
70
60
50
40
30
20
10
0
EVOLUCION
FAVORABLE
FALLECIDO
COMPLICACIONES NEUMOLOGICAS
NIHNEHFARINGITISEAP
Cou
nt
70
60
50
40
30
20
10
0
EVOLUCION
FAVORABLE
FALLECIDO
SHOCK AL INGRESO
NOSI
Cou
nt
60
50
40
30
20
10
0
EVOLUCION
FAVORABLE
FALLECIDO
COMA
NOSI
Cou
nt
70
60
50
40
30
20
10
0
EVOLUCION
FAVORABLE
FALLECIDO
GASTROINTESTINAL INVOLVEMENT IN HUMAN GASTROINTESTINAL INVOLVEMENT IN HUMAN BARTONELLOSIS 1997BARTONELLOSIS 1997
Maguina C, Gotuzzo E, Carcelen A, Salinas C, Cok J, Recavarren S, Bussalleu A.
• The bilirrubin media was 3,5 mg/dI (range 0,6-21), the in direct bilirrubin• media was 1,6 mg/dI (range 0,5-11,5), the direct bilirru bin media was 1,9 mg/dI (range
0,3-18), The SGOT media 73,9 U/L (range 9-1250), SGPT media 65,5U/L (range 6-1596). Alkaline phosphatase 5,9 mui/ml (range 3-497). Albumin m edia 3,09 (range 2-4,2).Patients with bacterial coinfection (salmonella, staphilococcus, enterobacter, shigella) had a higher increase in bilirrubin and transaminases.Threepatients had liver biopsies, two revealed Kupffer cells hy perplasia(moderate to severe), one revealed intracellular hyperpl asia, onepatient coinfected with diseminated hystoplasmosis hadgranulomas in the liver.Mortality(8,8%) was associated tohepatocellular involvement (SGOT media 330U/L, SGPT m edia 207 U/L, alkaline phosphatase media 183 mui/ml), hypoalbu minemiamedia = 2,4 gr/1) and generalized edema.
• PMID: 12221435 [PubMed - as supplied by publisher]• Revista de gastroenterologia del Perú 1997;17(1)
Complicaciones GI• Síntomas: Diarrea 42%, Dolor abdominal
37%,vómitos 34%, anorexia 30% y estreñimiento 1%• Signos: hepatomegalia 50%, esplenomegalia 32%,
ictericia 5%, y ascitis 1%.Hinojosa 1977
• Signos: hepatomegalia en 82 %,ictericia 71.6 %, y la esplenomegalia en 29.4%.
Maguiña 1993
Complicaciones hepáticas
• Hepatitis reactiva• Colestasis.• Necrosis hepatocelular• Mixta.
Hallazgos neurológicos
• 27% en fase aguda Rickets• Maguiña 1993 Hallazgos en admisión:
» Desorientación, somnolencia 25%» Convulsiones 6%» Signos Meníngeos 6%» Coma 4%» HTE 3%» Tremor 3%» Hemiparesisa 3%
TABLA 6. NEUROBARTONELOSIS: SIGNOS NEUROLÓGICOS Y LETALIDAD
EN 17 CASOS OBSERVADOS EN HUARAZ
SIGNOS NEUROLÓGICOS INGRESO EVOLUCION FALLECIDOS (%)
Desorientación 08 04 02 16.7Convulsiones 07 06 05 38.5Coma 05 03 02 25.0Signos meníngeos 05 03 02 25.0Somnolencia 03 04 02 28.6Excitación Psicomotriz 02 05 02 28.6Anisocoria 01 03 03 75.0Hemiparesia -- 03 01 33.3Ataxia 02 01 01 33.3Signo de Babinsky 02 01 02 66.7Fondo de ojo anormal 01 02 01 33.3Movimientos Involuntarios 01 02 -- --Cuadriplejía post – UCI -- 01 -- --
+ Algunos pacientes tuvieron más de una manifestaci ón neurológica.
Enfermedad de Carrión y Gestación
• Toda gestante que desarrollabartonelosis aguda debe ser considerada COMPLICADA
• Se han descrito:» Aborto» Obito fetal» Parto prematuro» Muerte materna» Transmisión transplacentaria y
connatal» RN que desarrollan la forma
aguda a los pocos días de nacido y fallecen
» RN sanos
Complicaciones ginecoobstetricas
• Aborto• Obito fetal• Parto prematuro• Muerte materna• Trnamisión transplacentaria y
connatal
BARTONELLOSIS EN NIÑOSCOMPLICACIONES: Maguiña,
Breña 2005• Complicaciones: 25/32 (78%)
� Infecciosas (I): 8/32 (25%)
� No infecciosas(NI): 7/32 (22%)
� Infecciosas y �NoInfecciosas: 10/32 (31%)
BARTONELLOSIS EN NIÑOSCOMPLICACIONES
INFECCIOSAS Casos %Respiratorias 8 25F. Tifoidea/Salmonelosis 6 19Sepsis 4 13Shock séptico 2 6Celulitis 2 6Bacteriemias 2 6Infecciones virales 2 6Endocarditis infecciosa 1 3Probable púrpura fulminans 1 3
BARTONELLOSIS EN NIÑOS2006 COMPLICACIONES
NO INFECCIOSAS Casos %Neurobartonellosis 11 34Derrame pericárdico 6 19ICC 4 13Miocarditis 3 9Insuficiencia renal aguda 3 9Shock cardiovascular 2 6Anasarca 2 6Taponamiento cardiaco 1 3 A. H. crioaglutininas 1 3E. A.P. 1 3Glomerulonefritis 1 3
BARTONELLOSIS EN NIÑOSTratamiento
• Antibióticos Casos %CAF sólo 8/32 25CAF combinado 10/32 31CAF / ciprofloxacino 3/32 9Cipro sólo 5/32 16 Cipro combinado 3/32 9
• Trasfusiones: 23 (72%)
CONCLUSIONES
• Hubieron complicaciones inusuales.
• Se ha utilizado ciprofloxacino, con buena respuesta.
• La letalidad es de 6%.
6.204INFECCION TRACTO URINARIO
4.603BRUCELOSIS (MAYOR 1/80)
3.102TUBERCULOSIS PULMONAR
3.102SINDROME MENINGEO
10.807INFECCIONES RESPIRATORIAS
1. 6.21. 041. SEPTICEMIA
66.143SALMONELOSIS TIFOIDICA(AGLUTINACIONES ≧≧≧≧ 1/80)
PORCENTAJECASOSCOMPICACION INFECCIOSA
TABLA 7: BARTONELOSIS AGUDA EN EL HOSPITAL DE HUARAZ:
COMPLICACIONES ASOCIADAS EN 131 CASOS 1975 –
1987.
49.6%65/131NUMERO TOTAL DE COMPLICACIONES
05SINDROME CONVULSIVO
01COLECISTITIS AGUDA
01HEMATURIA
01INSUFICIENCIA CARDIACA
04HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
05RETENCION NITROGENADA
09PURPURA TROMBOCITOPENICA
CASOSCOMPICACION NO INFECCIOSA
TABLA 7: BARTONELOSIS AGUDA EN EL HOSPITAL DE HUARAZ:
COMPLICACIONES ASOCIADAS EN 131 CASOS 1975 –
1987.
INFECCIONES ASOCIADAS Cusco – Montoya 1999
Numero
Candidiasis sistémica 1 Giardiasis 1 Hepatitis b 3 Herpes diseminado 1 Leptospira 1 Malaria 3 Pneumocistis Carini 5 Tifoidea 11 Tifus exantemático 3 Toxoplasmosis 7 Artritis Piogena 2 Total 63 Aglutinaciones TO TH > 1/160 Guiemsa PCP esputo (+) IgG > 1/100 toxoplasma
BARTONELOSIS GRAVE-COMPLICADA
• Alteración hemodinámica refractaria al tratamiento ini cial• Alteraciones del SNC: delirio, excitación, convulsion es, coma o
sopor refractario.• Síndrome purpúrico (Petequias, equimosis, sangrado)• Enfermedades asociadas: diabetes, cirrosis, alcoholism o• Ictericia severa• Dificultad respiratoria• Daño cardiovascular• Anasarca• Gestación• Leucocitosis mayor 12,000, con DI mayor 10 % • Albúmina menor 3gr/dl• Persistencia de la VSG O PCR incrementada.
NORMA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y ATENCION CURATI VA DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRION EN EL PERU
MINSA 2003
Factores de riesgo en admisiónasociados a mortalidad
<0,00522(7,0-65,0)Petequias
<0,00132(8,2-125,0)Anasarca
0,098,3(1,4-5,1)Alteración del sensorio: coma
pRR (IC 95%)Factor
Analisis multivariado: Anasarca y petequias asociado a mayor mortalidad
Maguiña et al. Clinical InfectiousDiseases 2001; 33:772–9
Mortalidad en Fase aguda
• Aproximadamente entre 9 % de mortalidad( MAGUIÑA H NCH, 1992):» Mayor en niños, gestantes» Tratamiento modifica historia natural
• Causas de muerte:» Falla orgánica múltiple: Anasarca, EAP, CID» Taponamiento cardiaco» Miocarditis por toxoplasma» Bacteremia por S. aureus» CID» Insifuciencia renal» Bacteremia por Salmonella sp» Meningoencefalitis por Herpes virus» Histoplasmosis diseminada
8.301GESTANTES, OBITO FETAL Y COMPROMISO NEUROLOGICO.
8.301GESTANTE, OBITO FETAL Y SEPSIS
8.301BRONCONEUMONIA Y COMA PROFUNDO
33.404CHOQUE SEPTICO
41.705COMPROMISO NEUROLOGICO
PORCENTAJECASOSCAUSA DE FALLECIMIENTO
TABLA 11: BARTONELOSIS AGUDA EN EL HOSPITAL DE HUARAZ:
1. CAUSAS DEL FALLECIMIENTO EN 12 CASOS.
CONCLUSION: en esta serie de casos de Bartonelosis aguda procedente de área endémica, llama la atención la elevada frecuencia de complicaciones y el compromiso neurológico como causa de muerte.
Frotis – Lámina Periférica• Sencillo• Barato• Baja Sensibilidad: 36 - 70%
» Toma de muestra» Personal capacitado
• Especificidad: 96%• VPP: 44%• Tinción: Wright / Giemsa• Formas:
» Bacilares: forma tóxica» Cocobacilares» Cocoides: formas
benignas• F. Eruptiva: Sb < 50%
Blazes y Maguiña, IDSA 2005
FIEBRE UCI HUARAZ 2006 Set
• Maguiña C, Jorge Arévalo, Douglas López, Menacho Julio.• 29 pacientes , 6 FALLECEN (20%)• > Naturales de Huaraz (93.1%) 15-29 años, FIEBRE, PALIDEZ,
MEG PALIDEZ, CEFALEA,TRASTORNO CONCIENCIA• COMPLICACIONES: Sindrome convulsivo, sepsis, pericarditis
Irena aguda.
• Mal pronostico : No nativos ( p< 0.0037) RR 6.7.• Glasgow ingreso < 9 RR 6.2, . estancia
UCI < 1 día RR 9.6• Htendocraneana: RR 6.2• Usado Ceftraixone + Ciproflaxina 82%
� Chamberlin y col . 2000 demostrarónIFA 82% de S en pacientes en fase aguda de Caraz (prevalencia de 45%), 92% del control negativo fueron sero negativos.Chamberlin J, Laughlin l, Gordon S, Romero S, Solorzano N, & Regnery RR. Reserved. Serodiagnosis of Bartonella bacilliformis Infection by Indirect Fluorescence Antibody Assay: Test Development andApplication to a Population in an Area of bartonellosisendemicity Journal of Clinical Microbiology, Nov. 2000, p. 4269–4271 Vol. 38, No. 11 American Society for Microbiology.
V. Mallqui, E. C. Speelmon, M. Verastegui, C. Maguiña-vargas, P. Pinell-salles,R. Lavarello, J. Delgado, M. Kosek, S. Romero,y.& R. Gilman. Sonicated DiagnosticImmunoblot for Bartonellosis. clinical and diagnosticlaboratory immunology,jan. 2000, p. 1–5 vol. 7, no. 1
Cultivo: MEDIOS ESPECIALES
• Aislamiento de muestra biológica» Sangre venosa» AMO» Biopsia
• Posterior secuenciamiento• Medios:
» Agar Columbia» Celulares
• Sb: < 50%
B. henselae B. quintana B. bacilliformis
Cultivos
Serología
• Fijación de complemento – Noguchi 1928• W.Blot
» Agudas: Sb 70%» Verrucosa: Sb 94%» Sp: 100%
• ELISA – Ig M, IgG» Sb no determinada» Desventaja: Rxn cruzada Chlamydia sp . -
Coxiella burnetii
DIAGNOSTICO ENFERMEDAD DE CARRION
+++PCR
+++Serológico
-+-Histopatología
-+-Cultivo de Biopsia
+++Hemocultivo
+++Frotis
AsintomáticosFase EruptivaFase AgudaMétodo
Diagnóstico Diferencial
• Fiebre Tifoidea• Malaria• Brucelosis• Hepatitis viral• Tuberculosis• Leptospirosis• Sepsis• Anemia hemolítica
autoinmune
• Infección del Tracto Urinario
• Sepsis• Endocarditis• Meningitis• Leucemia• Anemia Aplásica• Tifus murino
MINSA. Enfermedad de Carrión en el Perú. 2001; Cp. 2:13-17Bartonellosis o Enfermedad de Carrión.
BartonelosisTratamiento para la fase Aguda
• Cloramfenicol (+++) ANTES• Penicilina ANTES• Ciprofloxacina (+++)• Ceftriaxone• Amoxicilina /Clavulanico• Transfusión• Corticoides: Coma• Acido Fólico• Diuréticos• Pericardiocentesis
Concentración inhibitoria mínima para 4 cepas B. bacilliformes
Novelli, Silvana. Tesis UPCH 2004
2006 MINSA
• Adultos > 14 años CIPROFLOXACINA : 14 dias
• Alternativa Amoxicilina clavulanico 1 gr cada 12 horas 14 dias, CAF cada 8 horas 14 dias
• Cotrimoxazol 14 dias
• Niños < 14 años: Amoxi/clavul• Alternativa ciprofloxacina• Gestantes: Amoxicilin/clavulainco 1gr cada 12 horas• Alternativa CAF , Amoxicilina,
500mg c/12hs
Ceftriaxona+
Amikacina
1g.c /12hs. X 10 días
.
1g. c/8hs x 5d luego 500mg c/6hs.
Ceftriaxona
+
Cloranfenicol
Gestantes
1g c/8 hs.por 10d
500mg c/12hs
Ceftazidime
+
Amikacina
1g/8hs
Ciprofloxacino+
Ceftazidime
400mg c/12hs.x3díasLuego 200mgc/12hs.
2gr. c/24hs (7-10días)
Ciprofloxacino
+
Ceftriaxona
AdolescentesAdultos
15mg/kg/d divido en 2 dosis (7-10d)
Ciprofloxacino+
Amikacina
800/160 c/12hsCotrimoxazol
50mg/kg/d – 3 días, luego 30mg/kg/d
Cloramfenicol
800/160 c/12hsCotrimoxazol
50mg/kg/d – 3 días, luego 30mg/kg/d
Cloramfenicol
SEGUNDA LINEAPRIMERA LINEAGRUPO
DosisDrogaDosisDroga
1g/12hsAmox./Ac.clav
1g/12hsAmox./Ac. clavulánicoGestante
1g/12hsAmox./Ac.clav
500mg c/12hs.CiprofloxacinoAdolescentes
Adultos
Tratamiento Fase aguda complicada 2003
• ESQUEMA A: CIPRO/CEFTRIA• Ciprofloxacina 400 mg IV bid por 3 d1as luego disminu ir a 200 mg IV
bid terminar 10 días• MAS• Ceftriaxona 1 a 2 gr IV por 7 días
• ESQUEMA B: CIPRO/CEFTA• Ciprofloxacina idem• MAS• Ceftazidima 1 a 2 gr IV yid por 7 días
• SI NO HAY MEJORIA EN PRIMERAS 72 HORAS AGREGAR• Clindamicina 600 mg IV qid• Cotrimoxazol F 2 tabletas tid por VO
• SI AUN EVOLUCION ES DESFAVORABLE• Imipenem o mereopenem más Amikacina o Cefepime más Azt reonam
NORMA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y ATENCION CURATI VA DE BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRION EN EL P ERU MINSA 2003
Fase aguda: Fiebre de la Oroya o enfermedad de Carrión
• El tiempo de incubación promedio es 21 días (10 a 270 días).
• Las pruebas diagnósticas en esta fase son:
Pruebas diagnosticas Sensibilidad Especificidad Refere nciaFrotis 36-73 91-96 1
Imunoblot 70 94 2
PCR(16S-23S) 47 98 3Valores en porcentaje
1. Ellis B, Rotz L, Lake J, Samalvides F, Bernable J, Ventura G, Padilla C, Villaseca P, Beati L, Regnery R, Childs J, Olson J, Carrillo C. An outbreak of acutebartonellosis (Oroya fever) in the Urubamba region of Perú, 1998. Am J Trop Med Hyg 1999; 61: 344-349.2. Mallqui V, Speelmon E, Verastegui M, et al. Sonicated diagnostic immunoblot for bartonellosis. Clin Diagn Lab Immunol 2000; 7:1-5. 3. Henríquez C, Infante B, Merello J, Maguiña C, Guerra H, Samalvides F, Montoya M, Birtles R, Ventosilla P. Sensitivity and specificity of diagnostic testsfor Bartonella bacilliformisin rural population of peruvian andeans. Diagostico(inpress).
Fase crónica: Verruga Peruana
LesionesMiliares
Lesiones Miliares con sobreinfección bacteriana
Fase crónica: Verruga Peruana
Nuclear Nuclear planimetryplanimetry andand DNA DNA flowflow cytometrycytometry ofof
verruga peruanaverruga peruana 1992
Verruga peruana is a vascular hyperplasia that is somet imes histologically mistaken for a malignant neoplasm. An infiltrative pattern with nuclear pleomorphism and mitoses is
prominent in some lesions. From a series of lesions of ve rruga peruana, we selected fiveatypical lesions, two of them closely resembling epitheli oid angiosarcoma. We used
histologic criteria as well as morphometry and flow cytom etry to further characterize theatypical features of the lesions. Histology and morphomet ry evidenced marked nuclear
pleomorphism. Flow cytometry failed to reveal aneuploidy and disclosed about 10% of thecells to be in the S, G2 and M phase.
PMID: 1388574 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Arrese Estrada J , Greimers R , Maguina-Vargas C , Pierard GE .
Department of Dermatopathology, University of Liege, Be lgium.
Analytical & Quantitative Cytology & HistologyAnal Quant Cytol Histol
Paciente de San Luis de Shuaro en Pichanaki, Junin-Peru
Foto: Vicente Maco, 2003.
Verruga PeruanaPatología
Verruga PeruanaDiagnóstico diferencial
• Angioma, • Granuloma piógeno (Botriomicoma), • Angiomatosis Bacilar• Sarcoma de Kaposi• Fibrosarcoma• Lepra• Linfoma Maligno• Reticuloendoteliosis, Varicela, molusco
contagioso, papulomatosis linfomatoidea
TratamientoFase Verrucosa
500mg c/6hs. 14días
Eritromicina
600mg/d
21-28dRifampicina1g/día
1vez/sem
3 semanas
AzitromicinaGestante
500mg c/12hs 14 días
Ciprofloxacino
500mg c/6hs. 14días
Eritromicina
600mg/d
21-28dRifampicina
500mg/d
7 díasAzitromicina
Adolescente
Adulto
DosisDrogaDosisDroga
Segunda LíneaPrimera LíneaGrupo
FLUJOGRAMA DE MANEJOSOSPECHA EPIDEMIOLÓGICA DE BARTONELOSIS
PACIENTE DE ÁREA ENDÉMICA
Llenar: • Ficha de Atención Rápida• Ficha Epidemiológica
SINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO
Lámina PeriféricaHematocrito
POSITIVO NEGATIVO
ALTA
DPTO. DE ENF.INFECCIOSAS Y TROPICALES Ó
PEDIATRIA
FIEBREICTERICIA/PALIDEZ
Lámina PeriféricaHematocrito
POSITIVONEGATIVO
EMERGENCIAESTUDIO
DE FEBRILES �Hemocultivo en medio apropiado�Otros cultivos y serología �Llenar Ficha de Bartonelosis�Evaluar necesidad de Hospitalización
CONFIRMACIÓN DE LÁMINAS POR EXPERTOS
Un paraiso de cumbres nevadas, con espectaculares paisajes.
Un paraiso de cumbres nevadas, con espectaculares paisajes.
663 glaciares,269 lagos esmeralda, 41 ríos,22 fuentes termales,33 sitios arqueológicos.
663 glaciares,269 lagos esmeralda, 41 ríos,22 fuentes termales,33 sitios arqueológicos.
Imponente y mudo testigoincorporado en tan magnífico
paisaje, autóctonay misteriosa ave.
Imponente y mudo testigoincorporado en tan magnífico
paisaje, autóctonay misteriosa ave.
“Cóndor andino”.“Cóndor andino”.