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Dr. Rafael BeltranDr. Rafael BeltranServicio de Anestesia-Reanimación y T. Servicio de Anestesia-Reanimación y T.
del Dolordel Dolor Consorcio Hospital General Consorcio Hospital General
Universitario Universitario ValenciaValencia
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• Los problemas respiratorios son los causantes de la mayor parte de morbilidad y mortalidad en el paciente quirúrgico (sobre todo hipoxemia)
• Estudio prospectivo → complicaciones pulmonares graves en 4,8%
• Revisión de reclamaciones judiciales → la mayoría tienen origen en problemas respiratorios y en su mayor parte podrían haberse evitado con monitorización adecuada
Pedersen T. Pulse oxymetry for perioperative monitoring.Cochrane Database Syst Rev 2001
Dull DL. ASA closed claims study: can pulsioximetry and capnometry prevent anesthetic mishaps? Anesth Analg 1989;68:s1-s321
Introducción
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Introducción
SOCIEDADES ANESTESIOLOGÍA
CRITERIOS MINIMOS DE VIGILANCIA Y
MONITORIZACIÓN
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SEDARCRITERIOS MONITORIZACIÓN BÁSICA
INTRAOPERATORIA
CRITERIO
Durante todo acto anestésico la oxigenación, la ventilación y circulación deben ser continuamente evaluadas (anestesiólogo continuamente presente)
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SEDARCRITERIOS MONITORIZACIÓN BÁSICA
INTRAOPERATORIA
OXIGENACIÓN• Objetivo: adecuada concentración de oxígeno en
el gas inspirado y sangre durante la anestesia
• Métodos:
‒No mezcla de gases < 21%
‒Gas inspirado: medir concentración insp de O2 con un analizador provisto de alarma para límites inferiores de concentración de oxígeno
‒Oxigenación sanguínea: pulsioximetría, para evaluar la oxigenación. Iluminación y exploración adecuada del paciente para valorar su coloración
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SEDARCRITERIOS MONITORIZACIÓN BÁSICA
INTRAOPERATORIAVENTILACIÓN
• Objetivo: asegurar una adecuada ventilación del paciente
• Métodos: ‒Monitoriz continua EtCO2 a pesar de que los
signos clínicos como excursión torácica, observación de la bolsa y/o concertina sean adecuados
‒Colocación del TET se verificará mediante evaluación clínica y/o por análisis del CO2 espirado
‒La VM se valorará por: evaluación clínica, Capnografía, VC, y FR, P max y P min v.aérea
‒Detectar la desconexión del sistema de ventilación
SEDAR. Guía práctica clínica de anestesiología-Reanimación. 1996
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Vigilancia Clínica• Presencia continua del anestesiólogo
• Coloración de piel, mucosas y sangre (observación campo
operatorio)
• Mov de la pared torácica (amplitud y simetría) o de bolsa de
anestesia
• Frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios
• Visualización del aporte de gases (ej.: rotámetros) si no hay
detectores automáticos
• Auscultación pulmonar periódica
• Observación de la integridad del circuito anestésico
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Monitorización RespiratoriaMONITORIZACIÓN IDEAL
• Informar de forma continua• No ser invasivo• Fácil de usar e interpretar• Económico• Alta sensibilidad y especificidad• Identificar el origen del problema• Disponer de alarmas
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Monitorización RespiratoriaPOSIBILIDADES
• OXIGENACIÓN‒ Gases sanguíneos‒ SaO2‒ Presión transcutánea de oxígeno‒ Saturación de sangre venosa mixta‒ Oxigenación hística
• VENTILACIÓN‒ Función del centro respiratorio‒ Función de los músculos respiratorios‒ Mecánica respiratoria‒ Patrón respiratorio‒ Capnografía‒ Presión transcutánea de CO2
• VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN PULMONARES‒ Gammagrafía pulmonar‒ Técnicas de eliminación de gases inertes
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OxigenaciónGASES SANGUÍNEOS
• Patrón de la monitorización respiratoria
• Estado ácido-básico
• Intermitentes o continuos:
‒Calibración previa en sistema amortiguación
‒ Elevado coste
‒Mayor precisión para pH que para PaO2 y PaCO2
‒< exposición a sangre
‒ Pérdida iatrogénica sangre
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OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA
• OXIMETRÍA:
‒La HbO2 y la Hb reducida absorben luz de diferente longitud de onda (rojo-infrarrojo)
‒El ratio de absorción de estas longitudes de onda se comparan con mediciones en voluntarios sanos y calcula la SpO2
• PLETISMOGRAFÍA:
‒ Identifica el flujo pulsátil y separa la absorción del componente pulsátil de la sangre arterial del resto
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OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA
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OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA
• Precisión (según fabricantes)
• CarboxiHb → sobreestima la SaO2
• MetaHb → sobreestima la SaO2
• Colorantes i.v. → subestima la SaO2 (excepto fluoresceina)
• Pigmentación de la piel
• Luz ambiental
• Artefactos por movimiento
• Hipotermia
• Hipoperfusión hística. Vasoconstrictores. Bajo Gc
• Hipoxemia extrema (SaO2< 80%)
• Modificación en la curva de disociación de Hb
Hanning CD, .Fortnightly Review: Pulse oximetry: a practical review. BMJ 1995; 311: 367-370
FACTORES QUE AFECTAN LA FIABILIDAD DEL PULSIOXIMETRO
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OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA
PaCO2
Tª
2-3 DPG
pH
PaCO2
Tª
2-3 DPG
pH
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OxigenaciónPRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2
• Principio: el O2 y CO2 difunden a través del revestimiento córneo
• El electrodo se pega a la piel y es calentado a 42-45 ºC vasodilata los capilares dif gas capa cónea piel
‒ Se coloca en parte ant tórax o MMSS flujo sanguíneo cutáneo elevado
• Inconvenientes:
‒ Vasoconstricción periférica
‒ Piel gruesa
‒ Gc
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OxigenaciónPRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2
• PtcO2 depende de contenido O2 en cúpulas cutáneas y difusión de O2 en epidermis
‒ El contenido O2 en capilares cutáneos depende del estado circ local
RELACIÓN PaO2-PtcO2
VO2 cutáneo cte
Relación hiperbólica
CvO2 es indep de variaciones del gasto y depende de CaO2 y consumo local O2
Para estudiar la PaO2 a partir de la PtcO2 es preciso elevar la Tª para aumentar el gasto sanguíneo cutáneo
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OxigenaciónPRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2
• NEONATOLOGÍA:‒ Excelente correlación PtcO2-PaO2
‒ Muy importante en cuidado de neonatos con insuf respiratoria:• RIESGO de patología retiniana por hiperoxia• RIESGO de anemia si realizamos múltiples extracciones
sanguíneas• Técnica no invasiva• Delgadez de la piel facilita la difusión del O2
• ADULTO:‒ Muchas dificultades:
• Tiempo de estabilización de 20’• Tiempo de respuesta puede alcanzar hasta 15’• Mediocre predictibilidad de la PaO2
• Pulsioximetría es más fiable y barato
APLICACIONES
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OxigenaciónSvO2
x10COxHbx1.34
VO2SaO2SvO2
Shunt
Neumotorax
Atelectasia
Desconexión
Inducción anestesia
Relajación muscular
Despertar
Hipo/hipertermia
Hipertermia maligna
Tirotoxicosis
PrecargaInotropismoPostcargaFrec cardíacaRitmo
HemorragiaHemodiluciónHb anormal
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OxigenaciónSvO2
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OxigenaciónOXIGRAMA
• Sensores de O2 que se colocan en rama inspiratoria:
‒ Determina la [O2] administrada
‒ NO informa sobre [O2] que recibe el paciente
• Sensores de respuesta rápida mide O2 resp-resp curva O2 respecto tiempo OXIGRAMA
• El O2 tele-espiratorio (EtO2) se corresponde de manera cercana al nivel de O2 alveolar:
‒ Mezcla alveolar hipóxica por desconexión
‒ Fugas
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OxigenaciónOXIGRAMA
• Imagen especular del capnograma
• Refleja la captación de O2 desde el alveolo
• El nivel inspiratorio varía desde 21% al 100% según FiO2 administrada
EtO2
Segmento E
Diferencia entre la concentrac insp y espirada de O2 (v.n: 5%)
A primer gas exhalado: apto + espacio muerto anatómico (FiO2)
B Gas exhalado inicial: gas espacio muerto anatómico + alveolarC Meseta: gas exhalado alveolar (EtO2)
D Comienzo de inspiración
Espiración
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OxigenaciónOXIGRAMA
• Diferencia entre concentración inspirada-espirada de O2 depende de:
‒Ventilación
‒Captación de O2
• Cualquier variación:‒Cambios en la ventilación alveolar‒Cambios en la perfusión pulmonar (embolismo
pulmonar) ( EtO2)
‒Cambios en la tasa mtb (Hipertermia maligna) ( EtO2)
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OxigenaciónOXIGRAMA
Hipoventilación Hiperventilaci
ón
Mezcla hipóxic
a
O2 de emergenc
ia
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VentilaciónCAPNOGRAFÍA
¿Qué mide?
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VentilaciónCAPNOGRAFÍA
• Verificación de la correcta colocación del TET
• Detección y Monitorización de depresión respiratoria
• Hipoventilación
• Sedaciones
• Ajuste de parámetros de VM
• Desconexión del respirador
• Detección de embolismo pulmonar
• Estados hipermetabólicos
APLICACIONES CLÍNICAS
![Page 26: Dr. Rafael Beltran Servicio de Anestesia-Reanimación y T. del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Consorcio Hospital General UniversitarioValencia](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062410/5665b49f1a28abb57c92b826/html5/thumbnails/26.jpg)
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
Factores fisiológicos que afectan al EtCO2
![Page 27: Dr. Rafael Beltran Servicio de Anestesia-Reanimación y T. del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Consorcio Hospital General UniversitarioValencia](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062410/5665b49f1a28abb57c92b826/html5/thumbnails/27.jpg)
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
Flujo lateral / Flujo principal
Aspiración 50-200 ml.min-1
![Page 28: Dr. Rafael Beltran Servicio de Anestesia-Reanimación y T. del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Consorcio Hospital General UniversitarioValencia](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062410/5665b49f1a28abb57c92b826/html5/thumbnails/28.jpg)
VentilaciónCAPNOGRAFÍA
Flujo lateral / Flujo principal
Principal Lateral
Análisis múltiples gases
NO SI
No intubados NO SI
Óptica resguardada NO SI
Preferible si FR >20 rpm
SI NO
Lectura inmediata SI NO
Pérd volumen resp NO SICircuito cerrado
Bajos flujos
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VentilaciónCAPNOGRAFÍA
Fases del capnogramaEspacio muerto
mecánico + anatómico
Comienza la espiración
Ascenso espiratorio
Gas alveolar + espacio muerto
Final espiración
IV
Gas alveolar
EtCO2
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VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE I
• Elevaciones de la línea base:
‒Fallo válvula espiratoria
‒Agotamiento cal sodada + reinhalación CO2
‒Cca inherente de circuito Mapleson D y de Bain
Fallo válvula espiratoria
Reinhalación
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VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE II
• Prolongaciones o inclinaciones Fase II (y III) cuando flujo espiratorio obstruido:‒Obstrucción del circuito: TET acodado
‒Obstrucción vía aérea paciente: ASMA, EPOC
‒Fugas en el circuito respiratorio
‒Tubo de muestreo muy largo
Fuga TET o tubo muestreo
Broncospasmo, Asma
![Page 32: Dr. Rafael Beltran Servicio de Anestesia-Reanimación y T. del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Consorcio Hospital General UniversitarioValencia](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062410/5665b49f1a28abb57c92b826/html5/thumbnails/32.jpg)
VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE III
• Es la que más datos aporta sobre fisiología respiratoria y hemodinámica:
‒Alt relación V/Q
‒Alt Gc
‒Variaciones en la producción de CO2
‒Variación cte tiempo (Csr o Raw) Tendencia Hipertermia
MalignaIndicador más
rápido
Tendencia Hipotermia
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VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE III
Influencia del Gc Muescas de lucha
![Page 34: Dr. Rafael Beltran Servicio de Anestesia-Reanimación y T. del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Consorcio Hospital General UniversitarioValencia](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062410/5665b49f1a28abb57c92b826/html5/thumbnails/34.jpg)
VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE IV
• La morfología normal es prácticamente vertical. Puede disminuir en:
‒Frecuencia respiratoria baja
‒Enfermedad Pulmonar Restrictiva
FR baja-Osc cardiogénicas
Enf Pulmonar Restrictiva
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VentilaciónCAPNOGRAFÍA
• Un capnograma normal es la mejor evidencia de que el TET está correctamente colocado
• Pocas ondas irregulares y posteriormente aplanamiento
Intubación esofágica
Brusca a valores próximos a cero
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VentilaciónCAPNOGRAFÍA
Pérdida súbita de curva ce CO2
• Apnea
• Obstrucción vía aérea
• Desconexión
• Mal funcionamiento respirador
• Parada cardiaca
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VentilaciónCAPNOGRAFÍA
EtCO2 & RCP
Masaje cardíaco
Flujo pulmonarVT
Espacio muerto alveolar
EtCO2
EtCO2Si el flujo pulmonar mejora
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VentilaciónCAPNOGRAFÍA
EtCO2 & RCP
RCP
Callahan M. Prediction of outcome from cardiopulmonary resucitation fron end tidal carbon dioxide concentration. Crit Care Med 1990;18
Grmec S, Klemen P Does the end-tidal carbon dioxide (EtCO2) concentration have prognostic value during out-of-hospital cardiac arrest?Eur J Emerg Med. 2001 Dec;8(4):263-9.
EtCO2< 10 mmHg
Supervivencia 0%
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VentilaciónCAPNOGRAFÍA
Capnograma durante RCP
Maniobras hasta recuperación perfusión
pulmonar
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VentilaciónMECÁNICA RESPIRATORIA
![Page 41: Dr. Rafael Beltran Servicio de Anestesia-Reanimación y T. del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Consorcio Hospital General UniversitarioValencia](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062410/5665b49f1a28abb57c92b826/html5/thumbnails/41.jpg)
VentilaciónPRESIÓN VÍA AÉREA
• Inspiración: Grad de Presión que genera un flujo hasta la entrega del Vt Ppk
‒ Pausa inspiratoria• Tiempo regulable• No hay flujo equiparación P
en todos los ptos del circuito
‒ Pplat: P al final fase inspiratoria• Corresponde a la P alveolar
• Espiración: fenómeno pasivo debido a la retracción elástica del pulmón insuflado
‒ La presión decrece hasta PB o PEEP
Ppk
Resistencia ElásticaResistencia Flujo
Pplat
Resistencia Elástica
El área bajo la curva: P media
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VentilaciónPRESIÓN VÍA AÉREA
Aumento Ppico
No cambio Pplat
Aumento de gradiente
Aumento Ppico
Aumento Pplat
No cambio gradiente
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VentilaciónCOMPLIANCIA
• Compliancia estática: método de la superjeringa‒ Inconvenientes:
• Sedación + relajación• Interrumpir VM período
prolongado• Consumo de O2
• Compliancia efectiva‒ No es necesario interrumpir VM‒ VT 15 ml/kg; FR bajas; P
inspiratoria 1,5-2 seg
‒Cef guarda buena correlación con la Cst
Inflación
Cef=VT/Pplat-PEEP
Pto inflexión
Reapertura v aérea y alveolos
Referencia
PEEP min eficaz
Paciente Sano
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VentilaciónCOMPLIANCIA
IMPORTANCIA
• Estrategia de ventilación protectora en el SDRA
• Identificación de las presiones espiratorias mínimas necesarias para prevenir el colapso al final de la espiración, esto es: titulación del nivel de PEEP a utilizar para la VM
• Identificación de las presiones inspiratorias máximas a alcanzar durante la VM sin correr grandes riesgos de hiperdistensión pulmonar
CURVA DE PRESIÓN-VOLUMEN
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VentilaciónCOMPLIANCIA
Csr = CL + Ccw
•Fibrosis pulmonar
•Reducción de alveolos funcionales
Neumonías
Atelectasias
SDRA
•Ventilación a un volumen próximo a las zonas extremas de la curva P-V
•Cifoescoliosis
•Espondilitis anquilosante
•Distensión abdominal
Obesidad
Ascitis masiva
•Compresión sobre diafragma
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VentilaciónCOMPLIANCIA
Un mismo incremento de la Presión Alveolar generará mayor riesgo de ruptura de las paredes alveolares cuando sea debido a una reducción de la CL que cuando se deba a disminución de la Ccw
(Palv-Ppl) = V/CL
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VentilaciónAUTO-PEEP
• La espiración se produce de forma pasiva fuerza que genera el flujo espiratorio inicial es la Palv
• El flujo espiratorio depende de la resistencia friccional que oponen vías aéreas y TET
Palv = VT/Csr
Determinantes velocidad vto pulmonarCsr Raw
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VentilaciónAUTO-PEEP
• El sistema respiratorio se caracteriza por presentar un vaciamiento exponencial decreciente
• La constante de tiempo (τ) determina la velocidad vto del sist respiratorio
• TE < 3 x τ el vaciamiento pulmonar no se completa
τ= Csr x Raw
τ : vto 63%
τ x 2 : vto 86%
τ x 3 : vto 95%
τ x 4 : vto 99%
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VentilaciónAUTO-PEEP
¿CÓMO SE MIDE?
Ocluyendo la rama espiratoria y observando el manómetro
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VentilaciónAUTO-PEEP
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VentilaciónAUTO-PEEP
PRESIÓN CONTROL
20
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VentilaciónAUTO-PEEP
PRESIÓN CONTROL
Auto Peep 9
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VentilaciónAUTO-PEEP
VOLUMEN CONTROL
Alt Hemodinámicas
Lesión pulmonar
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VentilaciónAUTO-PEEP
VE (FR x VT) : es una de las medidas más efectivas
TE con o sin reducción del VE:
‒ FR o Relación I:E
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VentilaciónBUCLES
BUCLE PRESIÓN-VOLUMEN
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VentilaciónBUCLES
ESCAPE
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VentilaciónBUCLES
SECRECIONES
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VentilaciónBUCLES
SOBREDISTENSIÓN
Pico de ave
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VentilaciónBUCLES
COMPLIANCIA
< Compliancia
> Compliancia
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VentilaciónBUCLES
CURVA FLUJO-VOLUMEN
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VentilaciónBUCLES