9-11-2004

SARTDCONSORCIO HOSPITAL GENERAL

UNIVERSITARIO DE VALENCIA

USO RACIONAL DE LAS USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALESTRANSFUSIONALES

Dr. Juan Catalá BausetServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del

Dolor

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Dr. Juan Catalá BausetServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del

Dolor

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

ESTRATEGIA TRANSFUSIONALESTRATEGIA TRANSFUSIONAL

La gestión y uso de los hemoderivados es tarea de todos

Objetivo: Transfundir mejor Comités de hemovigilancia:

Vigilancia y control Uso racional de las alternativas

transfusionales

CONCIENCIACIÓN

IMPLICACIÓN

IMPLICACIÓN

Indicadores de gestión (csc)Indicadores de gestión (csc)C.E. El Grao, C.E. El Grao, CE C.E. Aldaia, C.E CE C.E. Aldaia, C.EH. Clínic Universitari H. Clínic Universitari Juan Juan

Llorens,C.E.Torrent,Llorens,C.E.Torrent, H. General H. General

UniversitarioUniversitario Área Hospitalización  Camas Funcionantes (media del periodo) 569 567Estancias 180.405 169.127Estancia media 7,6 7,1Índice rotación anual 41,7 41,8Área consultas externasConsultas primeras hospital 54.988 50.800Consultas sucesivas hospital 235.781 221.729Consultas primeras C. especialidades 109.612 329.420Visitas especialista (cupos) 0 0Total primeras 163.865 213.514Total Consultas 509.258 764.663Área quirúrgicaIntervenciones programadas A. General 6.953 9.238Intervenciones programadas A. Local 4.672 6.399Intervenciones urgentes A. Local 1.308 1.800Totl programada(UCSI y tardes) 11.625 15.637Total urgentes 3.897 3.745Total intervenciones 15.522 19.382Área Urgencias 171.733 151.210Urgencias ingresadas 16.258 16.601Presión urgencias 68,6% 70,0%Relación urg. ingres. / urg. atend. 9,5% 11,0%

Comparación de Consumo de Comparación de Consumo de hemoderivados hemoderivados

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

2000 2001 2002 2003

U D

E C

H CHGUV

HCUV

PESET

Año CH PFC PPl

2000 9541 1512 758

2001 10001

1643 642

2002 11419

1882 748

2003 12103

2118 868

Consumo de hemoderivados Consumo de hemoderivados en CHGUV-2003en CHGUV-2003

2352

1643

956 878692

374244 204 128 129

19 5

0

500

1000

1500

2000

2500

CH

PFC

Plaq

~60%

DonacionesMayor consumo

Menor disponibilidadhemoderivados

Riesgos de Transfusión

Rechazo de Transfusión

AHORRO DEAHORRO DE HEMODERIVADOSHEMODERIVADOS

Costes

PANORAMA ACTUALPANORAMA ACTUAL

Goodnough LT. Lancet 2.003;361:162Goodnough LT. Lancet 2.003;361:162

PrionesRecurrencia de cancer

Desleucocitación

Uso racional de las alternativas Uso racional de las alternativas transfusionalestransfusionales

Valorar la eficacia de las diferentes

técnicas de ahorro de sangre

Saber cual es la estrategia adecuada en

cada paciente y/o intervención

Valorar el riesgo transfusional en cada

centro

Técnicas de ahorro de Técnicas de ahorro de sangresangre

1. Disminuir umbral de transfusión2. Aumentar Hb preoperatoria

1. Detectar y tratar la anemia2. Detectar y tratar trastornos de hemostasia

3. Técnicas de autotransfusión4. Técnicas para reducir hemorragia

Objetivos de la transfusión Objetivos de la transfusión

MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN TISULARRestablecer volemia y asegurar tasa de HbTO2= GC x Ca O2 ; VO2 = GC x (CaO2-

CvO2) Mantenimiento de la hemostasia

1. Umbral transfusional1. Umbral transfusional

Hill SR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2)Hill SR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2)

Un umbral transfusional restrictivo reduce la Un umbral transfusional restrictivo reduce la transfusión homóloga un 40% y no aumenta transfusión homóloga un 40% y no aumenta la morbi-mortalidad en no cardiopatasla morbi-mortalidad en no cardiopatas

Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409-17Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409-17

Una estrategia transfusional restrictiva en pacientes Una estrategia transfusional restrictiva en pacientes críticos es al menos tan efectiva y posiblemente críticos es al menos tan efectiva y posiblemente superior a una estrategia liberal. Excepción: IAM y superior a una estrategia liberal. Excepción: IAM y angor inestableangor inestable

1. Umbral transfusional1. Umbral transfusional

Valor del Trigger: Analítico: 7- 9 g/dl de Hb Clínico: Signos y síntomas de la anemia Fisiológico: SVO2 , VO2 , PvO2

Criterios Generales: Rara vez si Hb> 10 g/dl y casi siempre si Hb <

6 g/d En valores intermedios (7-10 g/dl), tener en cuenta los

riesgos del paciente para una oxigenación adecuada No se recomienda el uso de un solo valor

“trigger”

2. Aumentar la Hb 2. Aumentar la Hb preoperartoriapreoperartoria

La hemoglobina preoperatoria es el principal factor predictivo de transfusión

Si la mejoramos o evitamos en el

preoperatorio reduciremos la transfusión homóloga

Anemia frecuente

Eritropoyetina

CIRUGÍA PROGRAMADACIRUGÍA PROGRAMADA

EN PACIENTES de COT con Hb 10-13 g/dlEN PACIENTES de COT con Hb 10-13 g/dl

SIN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR SIN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

RIESGO TRANSFUSIÓN > 25%RIESGO TRANSFUSIÓN > 25%

CIRUGÍA PROGRAMADACIRUGÍA PROGRAMADA

EN PACIENTES de COT con Hb 10-13 g/dlEN PACIENTES de COT con Hb 10-13 g/dl

SIN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR SIN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

RIESGO TRANSFUSIÓN > 25%RIESGO TRANSFUSIÓN > 25%

Dosificación: 6 dosis 40.000 U / 3-4 días antes de Q + AT40.000 U / día -21, -14, -7, 0, de la QControl Hb, reticulocitos antes de cada dosisSuplemento de Fe oral ó i.v.

EritropoyetinaEritropoyetinaEritropoyetinaEritropoyetina

LA EPO REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE

HOMÓLOGA (OR 0,36; 95% IC 0.24-0.56(OR 0,36; 95% IC 0.24-0.56), y el

ÍNDICE TRANSFUSIONAL cae de un 40-60% a

un 10-20%

LA EPO REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE

HOMÓLOGA (OR 0,36; 95% IC 0.24-0.56(OR 0,36; 95% IC 0.24-0.56), y el

ÍNDICE TRANSFUSIONAL cae de un 40-60% a

un 10-20%

Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)

EritropoyetinaEritropoyetinaEritropoyetinaEritropoyetina

Máxima eficacia con Hb 10-13 g/dlMáxima eficacia con Hb 10-13 g/dl

Mínima dosis eficaz: No determinadaMínima dosis eficaz: No determinada

No se ha mostrado aumento en complicaciones No se ha mostrado aumento en complicaciones

tromboembólicastromboembólicas

No hay metanálisis de suficiente poder estadístico No hay metanálisis de suficiente poder estadístico

para detectar efectos adversos infrecuentespara detectar efectos adversos infrecuentes

EritropoyetinaEritropoyetina

Pacientes con Anemia Hb 10-13 gr/dl, no Ferropénica:

programados COT y pérdida estimada 800-1.500 cc cirugía programada que no se pueda hacer AT

Asociada a AT Testigos de Jehová Diálisis

Dosificación: 6 dosis 40.000 U / 3-4 días antes de Q + AT

40.000 U / día -21, -14, -7, 0, de la Q Control Hb, reticulocitos antes de cada dosis Suplemento de Fe oral ó i.v.

ERITROPOYETINA Y ATERITROPOYETINA Y ATERITROPOYETINA Y ATERITROPOYETINA Y AT

REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE HOMÓLOGA

(OR 0,42 95% IC 0,28-0,62), PERO NO EL NÚMERO

DE TRANSFUSIONES

Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)

En la cirugía que requiere menos de 3 Uds no En la cirugía que requiere menos de 3 Uds no

resulta costo/efectiva resulta costo/efectiva

Aumenta el nº de Uds extraidas y mantiene la HbAumenta el nº de Uds extraidas y mantiene la Hb

HIERRO INTRAVENOSOHIERRO INTRAVENOSOHIERRO INTRAVENOSOHIERRO INTRAVENOSO

Indicaciones hierro sucrosa (Venofer®):

Ferropenia (ferritina <30µg) Anemia inflamatoria crónica y déficit (ferritina <70µg) Déficit funcional de hierro

Intolerancia Fe oral, pérdidas incontroladas, mala absorción intestinal, incumplimiento, falta tiempo

Epo?, DAP?, proceso inflamatorio crónico ?

Pauta : 100/200mg/72h diluido en SF a pasar <30 min

PREANESTESIA:PREANESTESIA:EVALUACIÓN y MANEJO DE LA ANEMIAEVALUACIÓN y MANEJO DE LA ANEMIAPREANESTESIA:PREANESTESIA:EVALUACIÓN y MANEJO DE LA ANEMIAEVALUACIÓN y MANEJO DE LA ANEMIA

HemoglobinaHb <10g/dlcausa conocida

Hb 10-13g/dl

Hb <10g/dldesconocida

No anemiaalter. hematícas

InterconsultaDemora IQ ?

Fe, fólico, B12

EPO?

Epoetina, Fe, fólic, B12.AT

Tratar. AT, Fe, fólico, B12

Técnicas de ahorro de Técnicas de ahorro de sangresangre1. Disminuir umbral de transfusión2. Aumentar Hb preoperatoria

1. Detectar y tratar la anemia2. Detectar y tratar trastornos de hemostasia

3. Técnicas de autotransfusión1. HAN2. Autotransfusión3. Recuperación intraoperatoria4. Recuperación postoperatoria

4. Técnicas para reducir hemorragia

HEMODILUCIÓN HEMODILUCIÓN NORMOVOLEMICANORMOVOLEMICAHEMODILUCIÓN HEMODILUCIÓN NORMOVOLEMICANORMOVOLEMICA

CONTROVERTIDACONTROVERTIDA

La mayoría de revisiones muestran influencia La mayoría de revisiones muestran influencia

de la metodología en los resultados. de la metodología en los resultados.

Si protocolo transfusionalSi protocolo transfusional OR 0,64; IC95% 0,31-1,31OR 0,64; IC95% 0,31-1,31

La HDN no muestra ninguna relación con el La HDN no muestra ninguna relación con el

indice de transfusiónindice de transfusión

CONTROVERTIDACONTROVERTIDA

La mayoría de revisiones muestran influencia La mayoría de revisiones muestran influencia

de la metodología en los resultados. de la metodología en los resultados.

Si protocolo transfusionalSi protocolo transfusional OR 0,64; IC95% 0,31-1,31OR 0,64; IC95% 0,31-1,31

La HDN no muestra ninguna relación con el La HDN no muestra ninguna relación con el

indice de transfusiónindice de transfusión

DONACIÓN AUTÓLOGA DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIAPREOPERATORIADONACIÓN AUTÓLOGA DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIAPREOPERATORIA

LA DAP REDUCE LA TRANSFUSIÓN HOMÓLOGA

(OR 0,17, 95% IC 0,08-0,32), PERO AUMENTA EL

NÚMERO TOTAL DE TRANSFUSIONES (OR 3,3;

95% IC 1,7-5,39)

Forgie MA et al. Arch Intern Med 1998; 158 (ISPOT)Forgie MA et al. Arch Intern Med 1998; 158 (ISPOT)

DONACIÓN AUTÓLOGA DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIA PREOPERATORIADONACIÓN AUTÓLOGA DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIA PREOPERATORIA

Cirugia programada y que podamos garantizar Cirugia programada y que podamos garantizar la fechala fecha

Hb >11 g/dl, sin criterios de exclusiónHb >11 g/dl, sin criterios de exclusión

Previsión de transfusión mínima del 30%Previsión de transfusión mínima del 30%

Recolección suficiente / evitar sobrerrecolecciónRecolección suficiente / evitar sobrerrecolección

RECUPERADORES RECUPERADORES INTRAOPERATORIOSINTRAOPERATORIOSRECUPERADORES RECUPERADORES INTRAOPERATORIOSINTRAOPERATORIOS

Pueden utilizarse en cirugía límpia y Pueden utilizarse en cirugía límpia y

no tumoral, con riesgo de sangrado no tumoral, con riesgo de sangrado

intraoperatorio superior a 1500cc .intraoperatorio superior a 1500cc .

Pueden utilizarse en cirugía límpia y Pueden utilizarse en cirugía límpia y

no tumoral, con riesgo de sangrado no tumoral, con riesgo de sangrado

intraoperatorio superior a 1500cc .intraoperatorio superior a 1500cc .

RECUPERADORES RECUPERADORES POSTOPERATORIOSPOSTOPERATORIOSRECUPERADORES RECUPERADORES POSTOPERATORIOSPOSTOPERATORIOS

controvertida

ÚTIL SI VOLUMEN RECUPERADO

EQUIVALE A 1 UNIDAD

NO AUMENTA LA EFICACIA AT

Recuperación intra y Recuperación intra y posotperatoriaposotperatoriaCC: CS sin lavado en postoperatorio efecto

marginal (OR 0,85; 95% IC 0.79-0.92(OR 0,85; 95% IC 0.79-0.92)

COT: CS (con o sin lavado) reduce la transfusión homóloga perioperatoria, pero en postoperatorio solo tiene un efecto marginal

Huët Ch, et al. A meta-analysis of the effectiveness of Cell Salvage to minimize Perioperative Allogenic Blood transfusiòn in cardiac and orthopedic surgery. Anesth Analg 1999, 89: 861-9

Técnicas de ahorro de sangre Técnicas de ahorro de sangre utilizadas utilizadas (3996 P)(3996 P)

Cadera Rodilla

Técnica de Ahorro n % % transfusión n% % transfusión

Ninguna 50.3 49.8 50.3 43.5

Pre-depósito (AT) 21.3 14.9 13.9 14.8

Hemodilución (HNV) 1.3 34.5 1.3 7.1

Cell Saver (CS) 6.3 36.0 5.8 22.6

Recuperación Post-cirugía 3.4 37.3 11.9 25.8

Mixta 17.4 18.2 16.9 14.9

Cadera Rodilla

Técnica de Ahorro n % % transfusión n% % transfusión

Ninguna 50.3 49.8 50.3 43.5

Pre-depósito (AT) 21.3 14.9 13.9 14.8

Hemodilución (HNV) 1.3 34.5 1.3 7.1

Cell Saver (CS) 6.3 36.0 5.8 22.6

Recuperación Post-cirugía 3.4 37.3 11.9 25.8

Mixta 17.4 18.2 16.9 14.9

Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe.Transfusion. 2003; 43: 459

Medidas farmacológicas para Medidas farmacológicas para disminuir la transfusión disminuir la transfusión sanguínea sanguínea AgentAgent

ee AprotininaAprotinina EACA/AMACHAEACA/AMACHA DDAVPDDAVP rFVIIarFVIIa EPOEPO

CC Dep dosis de CH y Comp. Hemost. Eficaz en reinterven y aas

No beneficio con EACA y escasa para AMCHA. No en aas ni comp hemostaticos

Solo si disfuncion plaq (aas)

Eficaz en hemorragia con riesgo vital

Hb y necesidades transfusionales

CH de CH y Comp. Hemost.

Solo eficaz en dosis muy altas de 20 g

Sin estudios Estudios en curso en TxH y Cirrosis

Sin estudios

COT Solo si riesgo transfusional

Escasos estudios en C. Col

Sin estudios Util con AT y en preoperatorio

Pt Crít No incicada Sin estudios No indicado Sin estudios Hb y transfusiones

Test Jehová

Se ha utilizado Sin estudios Casos aislados en combinacion con Aprotinina y EPO

Sin estudios Útil en algunas cirugías

Otras Trombopatia urémica hemorragica

Trombopenia, y trombopatias, cirugía urológica, tratamiento con anticoagulantes orales

4- REDUCCIÓN DEL 4- REDUCCIÓN DEL SANGRADOSANGRADO4- REDUCCIÓN DEL 4- REDUCCIÓN DEL SANGRADOSANGRADO

MEDIDAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICASMEDIDAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS

Cauterización cuidadosa, isquemia, pegamentoCauterización cuidadosa, isquemia, pegamento

Hipotensión controlada ? Ventilación hiperóxicaHipotensión controlada ? Ventilación hiperóxica

Colocación del pacienteColocación del paciente Mantenimiento de la temperaturaMantenimiento de la temperatura

Evitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel Evitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel

local y es reversible con el calentamientolocal y es reversible con el calentamiento

MEDIDAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICASMEDIDAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS

Cauterización cuidadosa, isquemia, pegamentoCauterización cuidadosa, isquemia, pegamento

Hipotensión controlada ? Ventilación hiperóxicaHipotensión controlada ? Ventilación hiperóxica

Colocación del pacienteColocación del paciente Mantenimiento de la temperaturaMantenimiento de la temperatura

Evitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel Evitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel

local y es reversible con el calentamientolocal y es reversible con el calentamiento

Preparación del pacientePreparación del paciente

Conseguir Hb objetivo Adecuar los tratamientos

preoperatorios:AntiplaquetariosAnticoagulantes

Autotransfusión/EPO según protocolos del CHGUV

IntraoperatorioIntraoperatorio

Tecnicas de ahorro: CS Fármacos antifibrinolíticos HNA Anestesia adecuada, técnicas diversas Hb umbral Corregir alteraciones de la hemostasia

PostoperatorioPostoperatorio

Estimulación Umbral de Hb Recuperación postoperatoria Decisión de revisión quirúrgica Mantener al paciente con TA

adecuada

¿Qué podemos hacer en ¿Qué podemos hacer en Urgencias?Urgencias?

•Ajustar anticoagulantes•CS•Iniciar ferroterapia y EPO?•Estabilizar volemia

Situación actual en el Situación actual en el CHGUVCHGUV Autotrasfusión

Prescripción médica Consentimiento Planificación:

Médico prescriptor Hematologo Anestesiologo

Solo si riesgo de transfusión >25-30%

Hb>11 No si serologia + Criterios de exclusión

Angor inestable EAo severa HTA no controlada Infección aguda Anticoagulado ? Otros

Circuito

EPO Hb <13 SC COT Planificación:

Médico prescriptor Hematólogo Anestesiólogo

Solo si riesgo de transfusión >25-30%

Criterios de exclusión Hemorragias o hemólisis HTA no controlada Enfermedad hematoligica o

cardiovacular inestable Imposibilidad de tromboprofilaxis Crisis epilépticas http://www.e-lactancia.org/asp/

consulta_producto.asp Circuito

Aplicación Criterios TransfusionalesEvolución Postoperatoria del Hcto. N = 50

20253035404550

%

BASAL 2 Hr A. 24 Hr 48 Hr 72 Hr 96 Hr

32,9 30,826,4 30 30,2

• Aceptar niveles bajos de Hb, si el paciente lo tolera• Administrar O2 de forma continua en Postoperatorio

• Los mejores resultados se obtienen combinando los Criterios Transfusionales con las técnicas de Autotransfusión y, si está indicado EPO

CONCLUSIONESCONCLUSIONES CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Evaluar la práctica transfusional PROPIAEvaluar la práctica transfusional PROPIA

Medidas prevención preoperatorias e intraoperatoriasMedidas prevención preoperatorias e intraoperatorias

Mejorar la anemia en el preoperatorioMejorar la anemia en el preoperatorio

Individualizar la transfusión y aceptar un umbral +bajoIndividualizar la transfusión y aceptar un umbral +bajo

Aplicar las técnicas de ahorro en procesos en que la Aplicar las técnicas de ahorro en procesos en que la transfusión es común para que sean costo-efectivastransfusión es común para que sean costo-efectivas

Una técnica puede condicionar la aplicación de otraUna técnica puede condicionar la aplicación de otra