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CAMBIOS METABOLICOS
EN EL EMBARAZO
Serv. de ObstetriciaHtal. N. P. A. Posadas
• DISMINUCION DEL CONSUMO DE GLUCOSA
BAJO LOS EFECTOS DE LA INSULINA
• LA ACCION DE LA INSULINA DURANTE EL TERCER
TRIMESTRE SE REDUCE EN UN 50 A 70%
• EFECTOS METABOLICOS DE HORMONAS QUE SE
HALLAN ELEVADAS EN EL EMBARAZO
. . Serv. de ObstetriciaHosp. N. P. A. Posadas
EFECTOS HORMONALES SOBRE LA
ACCION DE LA INSULINA
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• EL PATRON DE INSULINO RESISTENCIA TIENE UN PARALELISMO
CON EL INCREMENTO DE LAS HORMONAS SEGREGADAS POR
LA PLACENTA .
• LA ADMINISTRACION DE PROGESTERONA, GLUCOCORTICOIDES Y
LACTOGENO PLACENTARIA A MUJERES NO EMBARAZADAS
PRODUCEN HIPERINSULINEMIA SIN HIPOGLUCEMIA .
• EL CONSUMO DE GLUCOSA IN VITRO EN EL TEJIDO
ADIPOSO EXPUESTO A ESTAS HORMONAS SE REDUCE .
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RESPUESTA PANCREATICA A LA INSULINO RESISTENCIA
INCREMENTO DE LA PRODUCCION DE INSULINA
EN CONDICIONES BASALES Y DESPUES DEL
ESTIMULO CON SECRETAGOGOS (GLUCOSA)
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EMBARAZO NORMAL
• PROGRESIVA RESISTENCIA A LA INSULINA
• HIPERINSULINEMIA
• SUAVE HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL
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VENTAJAS
• HIPERGLUCEMIA SUAVE POST-PRANDIAL : AUMENTA EL
TIEMPO DE NIVELES GLUCEMICOS ELEVADOS .
• LA RESISTENCIA A LA INSULINA ES MAS PRONUNCIADA EN
EL MUSCULO ESQUELETICO QUE EN EL TEJIDO ADIPOSO.
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LIPIDOS
• ACIDOS GRASOS LIBRES
SON SUPRIMIDOS POR LA ACCION ANTILIPOLITICA DE LA
INSULINA 2 - 3 HS. DESPUES DE LA COMIDA .
CUANDO LOS NIVELES DE INSULINA CAEN DESPUES DE LA
COMPLETA ABSORCION, LA CONCENTRACION AUMENTA .
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• TRIGLICERIDOS
AUMENTAN 1.5 A 2 VECES DURANTE EL TERCER TRIMESTRE .
AUMENTO DE ACIDOS GRASOS LIBRES CIRCULANTES E HIPERINSULINEMIA .
AUMENTO DE LA INGESTA DE ALIMENTOS EN CONSECUENCIA AUMENTO DE QUILOMICRONES .
REDUCCION DE LA ACTIVIDAD DE LA LIPOPROTEIN LIPASA EN EL TEJIDO ADIPOSO CON DISMINUCION DEL CLEARANCE DE TRIGLICERIDOS .
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AMINOACIDOS
LA CONCENTRACION DE LA MAYORIA DE LOS
AMINOACIDOS ESTA DISMINUIDA TANTO EN EL
AYUNO COMO EN EL ESTADO POSTPRANDIAL .
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CAMBIOS METABOLICOS DURANTE EL AYUNO
• REDUCCION EN LA CONCENTRACION DE GLUCOSA CIRCULANTE
• ACELERADA LIPOLISIS Y CETOGENESIS
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PERFIL METABOLICO DEL AYUNO
DE LA MUJER EMBARAZADA ,
SEGÚN FREINKEL :
ACELERADA INANICION
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DISMINUCION DE LA GLUCOSA
FELIG Y LYNCH :EL AYUNO DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE PRODUCE UNA DISMINUCION DE LA GLUCEMIA . ( DISPONIBILIDAD REDUCIDA DE ALANINA )
METZER Y COL. :DURANTE EL TERCER TRIMESTRE LA GLUCEMIA DESPUES DE UNA NOCHE DE AYUNO ES 10 mg/dl MAS BAJA . LA GLUCEMIA DESCIENDE CON UN ADICIONAL DE 8 A 10 mg/dl CUANDO SE POSTPONE EL DESAYUNO 6 hs.
REECE Y COUSTAN :MUJERES CON DIABETES GESTACIONAL, DURANTE EL TERCER TRIMESTRE, PRESENTAN DISMINUCION DE LA GLUCEMIA DE AYUNO POR UNA ABRUPTA CAIDA EN LA PRODUCCION ENDOGENA DE GLUCOSA DESPUES DE 15 HORAS DE AYUNO.
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ACELERACION DE LIPOLISIS Y CETOGENESIS
FELIG Y LYNCH : EL AYUNO MAYOR DE 24 Hs. PRODUCE UN INCREMENTO EN LA CONCENTRACION DE CETONAS CIRCULANTES DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE .
METZER Y COL. : EL AYUNO DE 18 Hs. DURANTE EL TERCER TRIMESTRE SE ASOCIA CON UN FRANCO AUMENTO DE LA CONCENTRACION DE CETONAS Y ACIDOS GRASOS LIBRES CIRCULANTES.
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FISIOLOGIA - TEORIA
LA HORMONA LACTOGENO PLACENTARIA PRODUCE UNA ESTIMULACION DIRECTA DE LA LIPOLISIS CON LIBERACION DE ACIDOS GRASOS DEL TEJIDO ADIPOSO .
ESTE EFECTO SE INCREMENTA PARALELAMENTE CON LOS NIVELES DE HORMONA LACTOGENO PLACENTARIA .
NORMALMENTE, SE COMPENSA POR EL EFECTO ANTILIPOLITICO DE LA INSULINA Y EL POGRESIVO AUMENTO DE LA SECRECION DE INSULINA .
DURANTE EL AYUNO CAEN LOS NIVELES DE INSULINA, PERMITIENDO EL AUMENTO DE LOS ACIDOS GRASOS CIRCULANTES .
LOS ACIDOS GRASOS SIRVEN COMO FUENTE PRIMARIA DE ENERGIA Y PROVEEN EL SUSTRATO PARA LA PRODUCCION DE CETONAS . Serv. de Obstetricia
Hosp.Nac.P. A. Posadas
ADAPTACION
• LOS CAMBIOS ASOCIADOS AL AYUNO PUEDEN MINIMIZAR EL IMPACTO DEL INCREMENTO ENERGETICO QUE DEMANDA LA GESTACION SOBRE LAS RESERVAS PROTEICAS .
• EL CATABOLISMO GRASO PROVEE DE UNA FUENTE ENERGETICA ALTERNATIVA DE GLUCOSA EN FORMA DE CETONAS Y ACIDOS GRASOS LIBRES .
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NUTRIENTES MATERNOS
COMIDA : GLUCOSA INSULINA Minimiza pero no elimina la hiperglucemia post-prandial .
Compenza los efectos lipolíticos de las hormonas placentarias .
ENTRE COMIDAS : GLUCOSA
INSULINA
ACIDOS GRASOS LIBRES
TRIGLICERIDOS
CETONAS
AMINOACIDOS Serv. de ObstetriciaHosp. N. P. A. Posadas
FISIOPATOLOGIA
HIPOTESIS DE PEDERSEN
HIPERGLUCEMIA MATERNA
HIPERGLUCEMIA FETAL
HIPERINSULINEMIA FETAL
HIPERTROFIA DE TEJIDOS FETALES
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CLASIFICACION DE PRISCILLA WHITE ( MODIFICADA )
CLASE A : DIABETES GESTACIONAL
CLASE B : DIABETES DEL ADULTO. COMIENZO : 20 AÑOS O MÁS. MENOS DE 10 AÑOS DE EVOLUCIÓN.
CLASE C : DIABETES TEMPRANA. ANTES DE LOS 20 AÑOS. 10 A 19 AÑOS DE EVOLUCION.
CLASE D : DIABETES MUY TEMPRANA. ANTES DE LOS 10 AÑOS. EVOLUCIÓN: 20 AÑOS O MÁS. LESIÓN VASCULAR MÍNIMA.
CLASE E : LESION DE VASOS PELVIANOS.
CLASE F : ENFERMEDAD RENAL.
CLASE R : RETINOPATIA PROLIFERATIVA.
CLASE RF : ENFERMEDAD RENAL MÁS RETINOPATÍA PROLIFERATIVA.
CLASE G : ABORTOS A REPETICION.
CLASE H : CARDIOPATIA ARTERIOSCLEROTICA
CLASE T : TRASPLANTE DE RIÑON Serv. de ObstetriciaHtal.Nac.P.A.Posadas
SIGNOS DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN
• PIELONEFRITIS CLINICA
• CETOACIDOSIS DIABETICA
• HIPERTENSION - PREECLAMPSIA
• NEGLIGENCIA
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DIABETES Y EMBARAZO CLASIFICACION
1) EMBARAZADAS CON MAYOR RIESGO DIABETOLOGICO.
2) EMBARAZADAS CON DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL.
- INSULINODEPENDIENTES.
- NO INSULINODEPENDIENTES.
3) EMBARAZADAS CON DIABETES GESTACIONAL.
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SINDROME CLINICO PROF. LANDABURE
GENETICO : ACENTUADO MODERADO
METABOLICO : OBESIDAD
OBSTETRICO : HIPERTENSION ARTERIAL INFECCIONES POLIHIDRAMNIOS DIABETES GESTACIONAL EMBRIOFETONEONATAL : DOS O MAS ABORTOS ESPONTANEOS MORTALIDAD PERINATAL PREMATUREZ MACROSOMIA FETONEONATAL MALFORMACIONES CONGENITAS
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DIABETES GESTACIONAL
ES LA QUE SE DIAGNOSTICA EN EL TRANSCURSO
DEL EMBARAZO, INDEPENDIENTEMENTE DEL
MOMENTO EN QUE SE LA DETECTA Y DEL
TRATAMIENTO QUE REQUIERA.
DIABETES GESTACIONAL DIAGNOSTICO
• HIPERGLUCEMIA DE AYUNO REITERADA .
• PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
PATOLOGICA .
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DIABETES GESTACIONAL CLASIFICACION
A 1 : GLUCEMIA PLASMATICA < 105 mg % .
A 2 : GLUCEMIA PLASMATICA ENTRE 105 Y 129 mg %.
B 1 : GLUCEMIA PLASMATICA > 130 mg %.
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PROPUESTA OMS PARA
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
CARGA CON 75gs de GLUCOSA
GLUCEMIA BASAL < 105
2 Hras. POST CARGA < 140
DIAGNOSTICO SIN FACTORES DE RIESGO
A PARTIR DE LAS 24 SEMANAS DE GESTACION
GLUCEMIA BASAL NORMAL
CTOG 75 grs. NORMAL Seguimiento habitual PATOLOGICA DIAGNOSTICO DE DBT GESTACIONAL
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DIAGNOSTICO CON FACTORES DE RIESGO
PRIMERA CONSULTA : GLUC. DE AYUNAS
GLUCEMIA NORMAL C.T.O.G. 75grs
C.T.O.G. NORMAL REPETIR A LAS 24 - 26 Sem. (Previa G.A.)
NORMAL REPETIR A LAS 30 - 32 SEM. (Previa G.A.)
PATOLOGICA DIAGNOSTICO DBT GESTACIONAL
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DBT GESTACIONAL DBT PREVIA
INTERNACION AL DIAG. (opcional) 1ra. CONSULTA
36 - 37 SEM.
QUINCENAL HASTA SEM. 32 HASTA SEM. 32
SEMANAL HASTA EL PARTO HASTA EL PARTO
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SEGUIMIENTO OBSTETRICO
CONTROL PRENATAL
1 ) EVALUACION DEL CONTROL METABOLICO
2 ) DETECCION DE COMPLICACIONES
3 ) VALORACION DEL ESTADO FETAL
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CONTROL M ETABOLICO
• AUTOMONITOREO DIARIO
• LABORATORIO SEMANAL
• CETONURIA SEMANAL
• HEMOGLOBINA GLICOSILADA c/ 2 MESES
• FRUCTOSAMINA MENSUAL
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CONTROL METABOLICO OBJETIVOS
GLUCEMIA AYUNAS < 90 mg %
PREPRANDIAL < 105 mg %
POSTPRANDIAL < 120 mg %
CETONURIA NEGATIVA
HEMOGLOBINA GLICOSILADA < 6 %
FRUCTOSAMINA < 285 mmol/l
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TRATAMIENTO
DIETA ADECUADA Y FRACCIONADA
35 Cal / Kg 55 - 60 % HIDRATOS DE CARBONO 20 % PROTEÍNAS 15 - 20 % GRASAS
INSULINOTERAPIA
DOSIS INICIALAJUSTE SEGUN PERFIL GLUCEMICO
INSULINA INTERMEDIA DOSIS UNICA DOSIS FRACCIONADA
INSULINA CORRIENTE PRE PRANDIAL
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DETECCION DE COMPLICACIONES
• EXAMEN CLINICO OBSTETRICO
• EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• LABORATORIO DE RUTINA
• EVALUACION RENAL
• EVALUACION CARDIOLOGICA
• FONDO DE OJO
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VALORACION DEL ESTADO FETAL
• ECOGRAFIA
• ECOCARDIOGRAFIA FETAL
• MONITOREO ELECTRONICO
• DOPPLER DE VASOS UTERINOS Y FETALES
• AUTOMONITOREO DE MOVIMIENTOS FETALES
• AMNIOCENTESIS
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CRITERIOS DE FINALIZACION
• EMBARAZO DE TERMINO
• MAL CONTROL METABOLICO
• PREECLAMPSIA ASOCIADA
• SUFRIMIENTO FETAL
• MACROSOMIA FETAL
• COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
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FORMA DE FINALIZACION
PARTO PROGRAMADO : SUSPENDER NPH SOL. GLUCOSADA AL 5 % GLUCEMIA CADA 2 HS. CORRECCIONES CON INS. CORRIENTE
CESAREA PROGRAMADA : SUPENDER NPH SOL. FISIOLOGICA GLUCEMIA CADA 2 HS. CORRECCIONES CON INS. CORRIENTE
PARTO NO PROGRAMADO : SOL. GLUCOSADA AL 10 % GLUCEMIA CADA 2 HS CORRECCIONES CON INS. CORRIENTE
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INDICACIONES POST PARTO
DIABETES GESTACIONAL : DIETA GENERAL
GLUCEMIA BASAL
GLUCEMIA BASAL NORMAL : CTOG 75 gs A LAS 6 SEMANAS
DIABETES PREVIA : DIETA ADECUADA
PERFIL GLUCEMICO
CORRECIONES CON INSULINA CORRIENTE