JESSICA NOGUEIRA GARCÍA R4 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN
SÍNDROME DEOVARIOS
POLIQUÍSTICOS
-Endocrinopatia más común de la mujer en edad reproductiva
-Descrita por Stein y Leventhal en 1935
-Prevalencia estimada del 4-8 %
SOP HirsutismoObesidad
AcnéOvarios
poliquísticos
Oligomenorreas
Anovulación
Resistencia a la Insulina
Esterilidad
CONSENSO DE RÓTERDAM 2003
Criterios Diagnósticos
( 2 de 3)
1- Oligo y / o Anovulación2-Signos clínicos y / o bioquímicos hiperandrogenismo3-Ovarios ecográficamente poliquísticos
-Hiperandrogenismo-Anovulación
-Eco: OP
FENOTIPO A60%
FENOTIPO B7%
-Hiperandrogenismo-Anovulación-Eco: NO OP
FENOTIPO C16%
-Hiperandrogenismo-Eco: OP
FENOTIPO D16%
-Anovulación-Eco: OP
-MUY compleja y todavía no bien conocida: MULTIFACTORIAL
- Tres hipótesis: -1) Disfunción de gonadotropinas con hipersecreción LH.-2) Disfunción ovárica: Alteración foliculogénesis.-3) Resistencia a la insulina en el marco de un síndrome metabólico.
-Nuevas Teorías: - Factor genético : todavía no clara asociación. -Reprogramación intrauterina : Exposición intrauterina
Riesgo vida infantil /adulta
Alteración Eje Hipotálamo-hipófisis-ovario
Hipotálamo > nº pulsos GnRH
↑ LH↑ Relación LH / FSH
Ovario sintetiza más andrógenos:
HIPERANDROGENISMO
Alteración a nivel de los postreceptor de insulina
Resistencia a la acción de la insulina a nivel de los tejidos: incapacidad para utilizar glucosa: Hiperglucemia
Intolerancia a la glucosa / DM : HIPERINSULINISMO COMPENSATORIO
1) HIRSUTISMO
- Presente en el 65-75% de las pacientes con SOP.
- Aumento de vello corporal en zonas de implantación no habituales en la mujer. (Vello facial, tórax, entre ambas mamas y en hemiabdomen inferior)
- Estimación semicuantitativa de Ferriman y Gallwey ( alta subjetividad ygran variabilidad inter-evaluador)( patológico si puntuación >8)
Escala semicuantitativa de Ferriman-Gallwey
2) ACNÉ
-Inflamación del folículo piloso y su glándula sebácea y apocrina.
-Presente en el 15-25% de las pacientes con SOP
* Un acné persistente pasados los 20 años, sospechar estado de hiperandrogenismo.
3) ACANTOSIS NIGRANS
-Erupción mucocutánea hiperpigmentada y aterciopelada en axila, pliegues cutáneos y nuca.
-Sugiere resistencia a la insulina e hiperandrogenismo .( sólo 30% con resistencia insulina lo presentan . S ↓)
-Mayor tendencia a Diabetes Mellitus, Hipertensión y enfremedad cardiovascular.
4 ) CALVICIE ANDROGÉNICA
-Pérdida de pelo terminal en el cuero cabelludo.
-Infradiagnosticada en pacientes con SOP
-Prevalencia variable del 5. 50%
-Signo inespecífico
-Minoxidil 2% : 1 aplic / 12h eficaz en 20-40% ( min 6 meses)
4) OBESIDAD
-Presente en un 35-50% de las mujeres con SOP
-Distribución centrípeta (troncular, andoride)
-Con índice cintura-cadera incrementado: > de 0,85
-Mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.
5) ALTERACIONES MENSTRUALES
- No presentes en el Fenotipo C ( Ovulatorio) : ciclos regulares no excluye el SOP
-Ritmo menstrual irregular ( 70%) -Oligomenorreas-Amenorreas
-Producción excesiva de estradiol por los pequeños folículos antrales Disminución de FSH necesaria para selección y dominancia folicular.
-Patrón pulsátil de gonadotropinas alterado excesiva producción de LH
-Subfertilidad : 60% fértiles ( tiempo conseguir gestación )
6) ASPECTO ECOGRÁFICO DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS(No presente en Fenotipo B)
-Presencia de 12 folículos de 2- 9 mm de diámetro y / o volumen ovárico superior a 10mL. ( ESHRE/ASRM)
-No aplicable a mujeres toman ACO-ECO transvaginal-Realizar en fase folicular precoz-Volumen se calcula: 0,5 x largo x ancho x alto-Estimar nº folículos en plano longitudinal y transversal
(tamaño: media de ambas mediciones )
Frank y Adams :+ de 1 0 folículos de menos de 10 mm situados en la periferia del ovarios junto a un aumento del
estroma
-No existe “ Patrón de oro”.
NICHD1990
Anovulación+ hiperandrog.
clínico y/o/analítico
-Hirsutismo-Acné
-Alopecia
ITL, TT, Androstendiona
SDHEANO
Rotterdam2003
( 2 de 3)-Anovulac.
-Hipeandrog.-Ovario poliqu.
-Hirsutismo-Acné
-Alopecia
ITL, TTSDHEA
12 o más folículos de 2-9 mm diámetroy/ o Volumen
ovárico > 10 cm3
AES(Androgen
Excess Society)
2006
Hiperandrog.+
Anovulación u
Ovarios poloqu.
-Hirsutismo
-TestosteronaLibre-TT
-SDHEA Androstenodiona
12 o más folículos de 2-9 mm diámetroy/ o Volumen
ovárico > 10 cm3
Criterios Diagnósticos
Hiperandrog.clínico
Hiperandrog.analítico
Morfología ovárica
1) HISTORIA CLÍNICA
-Alteraciones menstruales: amenorrea / oligomenorrea-Dismenorrea. -Infertilidad- Historia de Abortos previos-Depresión y ansiedad, afectación de la autoesti ma-Preguntar por medicación habitual, estilos de vida -Antecedentes familiares de SOP, alopecia, diabetes mellitus y enfermedad
cardiovascular en mujeres.
2) EXPLORACIÓN
-Hirsutismo: Escala Ferriman y Gallwey Patológico > 8-Acné, alopecia, acantosis nigrans.-Obesidad: IMC >30 Kg/m2-Cociente perímetro abdominal/ cadera : Obesidad androide > 0.85- Ecografía: Criterios actuales ( S 77% y E 99% )
3) DETERMINACIONES HORMONALES.
A) ESTEROIDES ANDRÓGENOS:( Controversia en cuándo , cada cuánto , valores de referencia de normalidad, no
valores para mujeres, no distingue de edad ni de IMC*)
- Testosterona Total ( TT): No ↑ en más del 20-30% SOPSi es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos:
-Benignos (Tecoma, Cistoadenoma seroso/mucinoso..) -Malignos (Tumor de células de la granulosa, de Sertoli -Leydig,
Gonadoblastomas,Disgerminomas)
-Índice de Testosterona Libre ( ITL) : Marcador más sensible.Alterado en 60-70% SOP
En la práctica; TT / SHBG x 100 = Patológico si > 6
-SDHEA : Alterado en 3-4% SOP (Discutible su determinación)
Útil para descartar T. suprarrenal. Sospechar tumor si DHEAS> 800
-Androstenodiona: 40% alterado junto ITL. Sola en un 6-7% SOP
B) GONADOTROPINAS:
95% LH/ FSH > 1 Clásicamente si > 2 ó 3 : Criterio diagnóstico SOP
AHORA en entredicho
- Sólo en mujeres delgadas no resistentes a insulina se cumple .-En obesas ó resistentes a insulina: cociente próximo a 1, o invertido
C) GRADO DE RESISTENCIA A LA INSULINA:
- Test de Tolerancia Oral a la Glucosa ( TTOG): determina intolerancia a glucosa y DM Cribaje para resistencia insulina: NO
-Determinación basal insulina y glucosa.
Glucemia/ insulinemia < 6,227 Resistencia Insulina
-HOMA ( Homeostasis model assessment): Glucemia ( mg/dL) x 0,055 X Insulinemia (µU/mL) / 22,5
Confirma Resistencia a la insulina > 2,643
-QUICKI ( Quantitative insulin sensitivity check index)1/log insulina + log glucosa
Confirma Resistencia a la insulina < 0,33
•Algunos autores seleccionan población de riesgo: -IMC > 28- Cociente abomen /cadera: > 0,85
Diagnóstico diferencialA) DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE ANOVULACIÓN
1- Hiperprolactinemias: ↑ PRLAmenorrea / alteraciones ciclo, galactorrea, cefalea,
alteración visual .Secundario a hipotiroidismo: solicitar TSH
2- Amenorreas hipotalámicas: LH y FSH ↓LH / FSH < 1
3- Fallo ovárico prematuro: Ausencia función ovárica < 40 añosLH y FSH ↑↑↑Estradiol ↓
Amenorrea prolongada: administración de progesterona: pérdida postimpregnación característica de cuadros anovulatorios con
hiperandrogenismo propios del SOP
B) DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE HIRSUTISMO Y ACNÉ
- Origen tumoral: Aparición tardía , rápida evolución, + estigmasvirilización.
Suprarrenal // Ovárico
Determinación de 17 OHP ( Hidroxiprogesterona)
> 11 nmol/L : origen suprarrenal: Hiperplasia SuprarrenalCongénita
< 6nmol /L : Origen ovárico
Entre 6- 11 nmol/L : confirmar con Prueba estimulación corticotropina. 17OHP basal, 30’’ y 60’’
-Si > 30 nmol/l o aumento superior a 9,5:Deficiencia enzimatica suprarrenal
-Síndrome de Cushing: -Alteraciones menstruales, hirsutismo, fenotíco característico ( cara de luna llena, aumento de peso, estrias cutáneas color púrpura, joroba de búfalo, etc.)
- Determinación de cortisol libre urinario. ( 3 determjnaciones en orina 24 h)
-DETECTAR PRECOZMENTE A PACIENTES CON SÍNDROME METABÓLICO.
NCEP ( National Cholesterol Education Program 2001)
Desestimar casos de resistencia a la insulina de pacientes delgadasIcentivar tto con insulinosensibilizantes a todas las obesas.
- Determinaciones basales glucemia e insulina- HOMA / QUICKI
- Glucemia basal ≥ 6,1-Perimetro abdom/cadera ≥ 88-TA ≥ 130/85 -TG > 1,7-HDL < 1,29
Síndrome Metabólico ( 3 ó más criterios
1) MUJERES SIN DESEO GENÉSICO
A- Pérdida de peso Mejorar hirsutismo y acné. Restaurar ciclos ovulatorios
Revisión Cochrane 2011: ↓ peso5% : mejora hirsutismo en 40%( Lo cumplen pocas pacientes: NECESIDAD OTRAS TERAPIAS. )
B - Anticonceptivos Orales
Inhibe secreción de gonadotropinas ( + de LH)↑ SHBG : ↓ fracción libre de andrógenosSupresión producción suprarrenal de andrógenos
Acetato ciproterona, DrospirenonaDienogest
3-6 meses para notar cambios
C - Antiandrógenos:
-Espironolactona: ( antagonista de aldosterona)100 mg/ 24h ↓ hirsutismo en 70-75% en 6 meses
-Acetato Ciproterona: ( progestágeno con actuación antiandrogénica)100mg / 24 mejoría 50% en 6 meses y 70% al año
Al conseguir efecto: Disminuir dosis cada 3 meses 50 – 25 mg
-Finasteride: ( inhibidor competitivo 5 α reductasa)5 mg /24h en mujeres hirsutas
-Flutamida: 500mg / 24h -Comparación flutamida VS finasteride: flutamina + eficaz
D- Fármacos insulinosensibilizantesEfectivos en pacientes con resistencia a la insulinaPacientes obesas
-Metformina: ( hipoglucemiante oral)500 mg/ 24h ( máx 3g /24 )Contraindicada: IR, disfunción hepática, alcoholismo,acidosis metabólica
( Cochrane 2009)Fármaco seguro Mejora tasa de ovulación y de gestaciónMejora perfil metabólico Pacientes con mayor perfil
de resistencia a Insulina
- Inositol: Ovusitol ( Inositol y Ácido fólico) que mejora las alteraciones hormonales y metabólicas, regula los ciclos menstruales y mejora la fertilidad. Necesarios más estudios
TRATAMIENTO SOP SIN DESEO GENÉSICO
1ª ANTICONCEPTIVOS ORALES( Drospirenona, Dienogest)
Efecto en 3-6 meses
Si no mejoría clínica / Intolerancia ACO
2º Añadir: ANTIANDRÓGENO( Espironolactona, Flutamina, Finasteride)
No mejoría: 3º Añadir otro ANTIANDRÓGENO / ANÁLOGO GnrH( Periodo limitado de 6 meses)
+ / - METFORMINA si resistencia a la insulina
2) MUJERES CON DESEO GENÉSICO
A- Pérdida de peso.
B - Inducción de la ovulación: 1-CITRATO DE CLOMIFENO : Restablece ovulación en 80%
Embarazo en 30-40%del 2ª al 5º dia 50-150 mg / dia ( 5 dias)6meses: embarazo 41%12 meses; igual que población15-25% de los SOP son resistentes al CC
Factores determinantes : EdadGrado de HirsutismoDuración de esterilidad
+ Metformina ( si resistencia a la insulina)
2- Si resistencia a CC, no respuesta a dosis máxima tras 6 ciclos:GONADOTROPINAS
+ S. Hiperestimulación+ gestaciones múltiples
En consenso ESHRE/ASRM ( 2008)•Cancelar ciclo: Hiperestimulación: < 38 a con + de 2 foliculos > 16 mm
1 folículo > 16 + 2 foliculos > 14 mmMala respuesta: Ausencia de respuesta en 42 dias
• Alternativa a inducción con Gns:-No posible correcta monitorización de inducción Gns- Indicada una laparoscopia diagnóstica.
DRILLING OVÁRICO (electrocoagulación múltiple puntiforme del ovario)
C - FIV
SOP en Adolescentes
-No criterios diagnósticos definidos ( ser lo + restrictivos posible)-Hiperandrogenismo clínico/ bioquímico-Anovulación crónica ( exclusión otras patologias)
-Predisposición: Pubertad PrecozBajo peso al nacer
-Diagnóstico: Similar a resto pacientes ( anamnesis, exploración, P. complentarias.)ECO: No interés en la práctica clínica
EXCLUSIÓN
-Tratamiento : Mejorar síntomas del hiperandrogenismoModificar marcadores de riesgo cardiovascularModificar marcadores de riesgo cardiovascular
( modificar alteraciones endocrino-metabólicas)
Adolescentes obesas Adolescentes no obesas
Dieta + ejercicio físico
Flutamida 62,5 mg / día+
Metformina 850 mg/ día
* Si necesidad de Contracepción
Flutamina + Metformina + ACO ( drospirenona)
A largo Plazo…