![Page 1: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/1.jpg)
Desproporción cefalopélvicaDra. Carla Cerrato
HANUNAN
![Page 2: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/2.jpg)
DCO: DEFINICIÓN Son aquellas vinculadas con alguna anomalía
de la pelvis: tamaño, forma o inclinación. Concepto de estenosis o estrechez pélvica es
sustituido por el de desproporción cefalo-pélvica.
Clasificación de la pelvis según forma de estrecho superior: tipos puros poco frecuentes y habituales las formas mixtas.
Cadwell y Moloy definen 4 tipos: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.
![Page 3: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/3.jpg)
Complicaciones en el parto Retraso de la dilatación Prolapso de cordón umbilical Prolapso del brazo Infección amniótica Alteraciones de la dinámica uterina Compresión y distensión del canal
blando Lesiones fetales
![Page 4: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/4.jpg)
PELVIS
Se divide en: parte superior pelvis falsa o pelvis mayor limitada solo por el esqueleto en su pared posterior y lateral.
parte inferior o pelvis verdadera o menor la cual esta totalmente rodeada por esqueleto (canal del parto)
![Page 5: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/5.jpg)
pelvis ESTRECHO SUPERIOR: de adelante hacia atrás: Borde superior de la sínfisis del pubis y el cuerpo
del pubis, eminencia ileopectinea, línea innominada, borde anterior de los alerones del sacro y el promontorio.
EXCAVACION: o canal del parto, detrás por el sacro, cóccix, ligamento sacrotuberoso y sacroespinoso. Lateral y adelante: isquion y el pubis.
ESTRECHO INFERIOR: de adelante hacia atrás; borde inferior de la sínfisis del pubis, rama
isquiopubica, borde inferior del ligamento sacrotuberoso y el cóccix.
![Page 6: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/6.jpg)
DIAMETROS ESTRECHO SUPERIOR
Transverso máximo 13.5 cms Transverso útil 13 cms Oblicuo 12.5 cms Conjugado anatómico o
promontosuprapúbico 11 cms Promontosuprapubico: 11 cm. Promontoretropubiano mínimo: 10.5cm Promontosubpubiano: 12 cm
![Page 7: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/7.jpg)
ESTRECHO MEDIO
Conjugado retropubiano o conjugado obstétrico o vera 10.5 cms
Conjugado subpubiano o diagonal 12 cms Biciático 11 cms Sacrosubpubiano 12 cms
![Page 8: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/8.jpg)
ESTRECHO INFERIOR Biisquiático 11 cms Coxisubpubiano reposo 8.5 a 9 cms Subcoccixsubpubiano 12.5 – 13 cms
![Page 9: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/10.jpg)
PELVIS GINECOIDE Pelvis femenina más frecuente (45-
50%). Forma del estrecho superior
redondeada o ligeramente ovalada. Diámetro transverso ES mayor o igual
que el ap y lo cruza en su punto medio. Paredes laterales rectas y paralela. Ángulo púbico ≃90º.
![Page 11: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/11.jpg)
PELVIS GINECOIDE
![Page 12: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/12.jpg)
ANDROIDE Morfología similar a pelvis masculina. Frecuencia 15-20%. Forma ES en corazón de naipe. Diámetro ap y transverso adecuados,
cruce cerca del sacro Paredes convergentes (pelvis infundibuliforme). Espinas ciáticas prominentes.
![Page 13: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/13.jpg)
ANDROIDE
Estrecho superior: cuneiforme. Segmento posterior: bajo. Segmento anterior: estrecho. Sacro: anteversión, escasa curvatura. Espinas ciáticas: anchas y
prominentes. Angulo subpubiano: estrecho. <70
![Page 14: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/14.jpg)
ANTROPOIDE Disminución de diámetros transversos. Frecuencia 25-35%. Forma es ovalada con predominio ap. Segmento anterior y posterior similares: largos y estrechos.
![Page 15: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/15.jpg)
PLATIPELOIDE Disminución diámetros ap con
incremento relativo de transversos. Forma ES ovalada con predominio
transversal. Segmento anterior y posterior similares: anchos y cortos. Ángulo púbico >90º.
![Page 16: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/16.jpg)
PLATIPELOIDE
Estrecho superior: aplanado. Segmento posterior: circular aplanado. Segmento anterior: circular aplanado. Sacro: retroversión, excavado. Espinas ciáticas: pequeñas normales.
![Page 17: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/17.jpg)
DCO: ANOMALÍAS DE PELVIS
Asociadas con aumento de frecuencia de alteraciones en la presentación, posición, actitud y rotación fetal.
Retraso o detención de dilatación cervical o descenso de presentación.
Distocias dinámicas asociadas frecuentemente. Complicaciones:
› Infección amniótica› Fístulas por necrosis por compresión› Rotura uterina› Prolapso cordón› Sufrimiento fetal› Traumatismo del feto
![Page 18: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/18.jpg)
DCO: PELVIS ESTRECHA
Acortamiento de uno o más diámetros internos.
Causas numerosas: Factor constitucional es el más frecuente.
Pelvis uniformemente estrecha: Anomalía más común es la talla <150cm.
![Page 19: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/19.jpg)
DCO: ESTENOSIS ES Conjugado diagonal <11.5cm (conjugado obstétrico < 10cm)
y/o diámetro transverso <12cm. Modificaciones fetales si diámetro ap reducido:
› Presentación deflexionada.› Asinclitismo.
Anterior: Evolución favorable. Posterior: Evolución desfavorable.
Si diámetro transverso reducido y ap amplio, encajamiento en occipitoposterior.
Sospecha cuando:› Anomalía estática fetal.› Retraso o detención de dilatación cervical.› No ocurre encajamiento de la presentación.
![Page 20: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/20.jpg)
ASINCLITISMO
Asinclitismo anterior Asinclitismo posterior
![Page 21: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/21.jpg)
DCO: ESTENOSIS EM
Diámetro interespinoso < 9.5cm o diámetro interespinoso+sagital posterior < 13.5cm.
Asociada con anomalías en rotación cabeza fetal (OP u OT) o detención del parto en OT.
Sospecha: Progresión adecuada parto hasta expulsivo, en que se detiene descenso de presentación y no se produce rotación interna.
![Page 22: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/22.jpg)
DCO: ESTENOSIS EI
Diámetro intertuberositario <8cm. Frecuente asociación con estenosis EM. Evolución del parto en OP.
![Page 23: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/23.jpg)
DCO: DXO-ANAMNESIS Buscar antecedentes médicos, quirúrgicos y
obstétricos que orienten hacia anomalía pélvica:
Antecedentes de tuberculosis, osteomalacia, raquitismo, etc.
Luxación congénita de cadera. Traumatismos de la columna vertebral, pelvis o
miembros inferiores. Antecedentes obstétricos de partos largos o
instrumentales.
![Page 24: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/24.jpg)
DIAGNOSTICO
1- Anamnesis: - lugar de procedencia. - alimentación. - época en que la px camino.
2- Antecedentes ginecológicos: - menarquia tardía.
- oligohipomenorrea.
- hipofunción gonadal.
![Page 25: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/25.jpg)
DIAGNOSTICO
3- Antecedentes obstétricos: - parto anterior distócico.
- maniobras para solucionar.
4- Inspección: de pie: cifosis, lordosis y escoliosis.
nivel de las crestas iliacas.
simetría del rombo de Michelis.
de marcha: claudicaciones, cojeras.
![Page 26: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/26.jpg)
DCO: DX-EXPLORACIÓN
Búsqueda patología vertebral. Talla <150 cm tiene >frecuencia estenosis
pélvicas. Exceso altura uterina o perímetro abdominal. Mediante tacto vaginal valorar acomodación
fetal. Pelvimetría interna:
› ES: Medición conjugado diagonal. Longitud normal 12.5cm. Si ≥11.5cm adecuado para paso fetal.
› EI: Diámetro intertuberositario debe ser > 8cm.
Ángulo púbico: si <90º sugiere disminución de diámetros transversos de EM y EI.
![Page 27: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/27.jpg)
DCO: DX-RADIOPELVIMETRÍA Proporciona medida más exacta de
diámetros pélvicos. No permite evaluar evolución del parto
ni modificar conducta obstétrica . Indicada si antecedente parto distócico,
traumatismo pélvico, raquitismo o malformaciones de la cadera.
Existe también pelvimetría mediante TAC y RMN.
Posible utilización de ECO vaginal.
![Page 28: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/28.jpg)
DCO: MECANISMOS COMPENSADORES de DPC
Pelvis materna:› Laxitud de ligamentos y vainas articulares
en gestación. Cabeza fetal:
› Variedad de posición.› Cambios en actitud.› Encajamiento en dos tiempos.› Moldeamiento de huesos bóveda fetal.
Dinámica uterina:› Hiperdinamia compensadora.
![Page 29: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/29.jpg)
Contracción del estrecho superior:
Si conjugado diagonal es de 11.5 cms Si diámetro transversal menor 12 cms 3 veces mas frecuente presentación
cara y hombros 6 veces mas frecuente prolapso de
cordón
![Page 30: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/30.jpg)
Contracción del plano medio e inferior
Contracción del plano medio: Si el diámetro biciático es menor a 10
cms Contracción del plano inferior: Si diámetro biisquiático es menor a 8
cms
![Page 31: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/31.jpg)
El estrecho superior se puede valorar en sus diámetros antero-posteriores mediante el tacto del conjugado diagonal (que suele ser 1.5 mayor que el conjugado obstétrico que debe medir al menos 11 cm.)
El estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro esta bien escavado y las paredes laterales convergen de forma suave.
El estrecho inferior si las tuberosidades isquiáticas
están separadas al menos 8 cm y el ángulo subpúbico es mayor de 90º no suele ocasionar problemas, en caso contrario la asociación a estenosis en otros niveles es además muy frecuente.
![Page 32: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/32.jpg)
DISTOCIAS OSEAS Para que exista una distocia ósea,
incompatibilidad fetomaterna al pasaje pelviano, debe de originarse:
Feto de tamaño normal, pelvis estrecha: desproporción real con angustia pelviana.
Pelvis de características morfológicas y de tamaño normal, con cabeza de diámetros aumentados: desproporción fetomaterna real por exceso de tamaño cefálico.
Pelvis normal, feto normal, pero con cabeza con actitud atípica( deflexión: desproporción accidental por presentación deflexionada( cara, frente).
![Page 33: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/37.jpg)
DISTOCIAS OSEAS Pelvis obstruida por tumor: excepcional.
Pelvis obstruida por callo óseo
Pelvis osteomalacica: desmineralización ósea esquelética, reblandecimiento y rarefacción del tejido esponjoso y las trabeculas óseas, las cuales ocasionan excesiva fragilidad y maleabilidad. Promontorio desplazado hacia abajo y adelante. Figura de espolón.
![Page 38: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/38.jpg)
DESCARTAR ESTRECHES Promontorio inaccesible Segmento posterior de líneas innominadas
inaccesible Cálculo conjugado diagonal – 1.5 cms Arcada subpubiano 90 (permite entrada de dos
dedos) Diámetro biisquiático permite entrada del puño Espinas ciáticas palpar por separado Sacro concavidad suave Retropulsión del cóccix
![Page 39: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/39.jpg)
Las anomalías pélvicas congénitas o del desarrollo pelvis del raquitismo, poliomielitis, enanismo...)
Las importantes deformidades pélvicas post traumáticas son indicación de cesárea electiva.
El fracaso en la progresión del parto espontáneo de un feto en presentación cefálica.
Dinámica efectiva, bolsa amniótica rota y dilatación completa, que no ocasione el encajamiento de la cabeza, o de una prueba de parto que no progrese obliga a cesárea.
![Page 40: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/40.jpg)
DISTOCIAS OSEAS PRONOSTICO
SE BASARA EN:Los antecedentes de parto anteriores.En la forma y dimensiones de la pelvis.En el tamaño del feto a termino.En la presentación favorable de vértice.En las características del cuello y las partes
blandas.
![Page 41: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/41.jpg)
DCO: CONDUCTA Cesárea electiva al término de la gestación si
estenosis pélvica absoluta (conjugado obstétrico < 9cm).
Parto de prueba si se sospecha DCO límite para valorar las posibilidades reales de un parto vaginal.
![Page 42: Desproporción cefalopélvica - Clases y Libros – Just …€¦ · PPT file · Web viewEl estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081517/5ba4e7a009d3f247428bbf38/html5/thumbnails/42.jpg)
GRACIAS!!!!!!!