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DESARROLLO COGNITIVO EN DESARROLLO COGNITIVO EN HIPOTIROIDISMO CONGENITOHIPOTIROIDISMO CONGENITO
DrDr Miguel A Miguel A AlvarezAlvarez Universidad de La HabanaUniversidad de La Habana
Instituto de NeurologInstituto de Neurologíía y Neurociruga y Neurocirugíía. La Habanaa. La Habana
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LOGROS Y DESAFIOS DE LOS LOGROS Y DESAFIOS DE LOS PROGRAMAS DE HIPOTIROIDISMOPROGRAMAS DE HIPOTIROIDISMO
Prevención del Retraso Mental.
Rendimiento académico e intelectual inferior a controles pareados. Déficit cognitivos específicos.
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PATRPATRÓÓN COGNITIVO TN COGNITIVO TÍÍPICOPICOEN DIFERENTES CONTEXTOS CULTURALESEN DIFERENTES CONTEXTOS CULTURALES
((CanadaCanada, Holanda, Italia, Cuba, Noruega)., Holanda, Italia, Cuba, Noruega).
Deficiencias en la psicomotricidad.Déficit de los procesos de atención.Trastornos de memoria.Deficit en el lenguajeDificultades en la percepción visuo-espacial.
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MONITOREO DE LA MONITOREO DE LA NEUROCOGNICINEUROCOGNICIÓÓNN
1. Evaluaci1. Evaluacióón de impacto del programan de impacto del programa
2. Manejo individual del paciente2. Manejo individual del paciente
3. Optimizaci3. Optimizacióón de esquema de n de esquema de rehabilitacirehabilitacióónn
4. Ciencia b4. Ciencia báásicasica
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DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA STICO DE LA NEUROCOGNICINEUROCOGNICIÓÓNN
15 laboratorios provinciales15 laboratorios provinciales
NeuromaduracionNeuromaduracion CI V E TCI V E T CI VET
NeurofisiologíaNeurofisiología
Cognitiva Cognitiva
0 2 4 6 7 10 15
AñosAños
SESH 1.0SESH 1.0
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COCIENTE DE INTELIGENCIA TOTALn=97; M=92,97938; Desv.Std.=16,00715
Curva Normal
40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 1400
5
10
15
20
25
30
No.
de
obs
erva
cion
es.
Medida de baja especificidad y sensibilidadMedida de baja especificidad y sensibilidad
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Red de alerta
Red ejecutiva(Conflicto)
Red de orientación Selección de información relevante estímulos sensoriales Acetilcolina desde el cerebro basal anterior. Núcleo pulvinar, colículo superior, lóbulo parietal superior FEF
Mantener un estado de alta sensibilidad a estímulos incongruentes Noradrenalina dedelocus ceruleus. Regiones talámicas, frontales y parietales del hemisferio derecho.
Monitorear y resolver conflictos entre pensamientos, sentimientos y respuestasDopamina desde el mesocortex. Giro cinguladoCorteza lateral prefrontal.
REDES ATENCIONALES.REDES ATENCIONALES.
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Comp P3
Comp P3
CH
CONTROLS
266 296
6,57
-0,29
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ESTÍMULO FRECUENTE ESTÍMULO INFRECUENTE
CONTROLES SANOS
HC
P300 MAPAS ELP300 MAPAS ELÉÉCTRICOS DE AMPLITUDCTRICOS DE AMPLITUD
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Evaluacion neurocognitivaespecífica
1. Atenci1. Atencióónn
2. Memoria visual2. Memoria visual
3. Estimaci3. Estimacióón del n del movimiento aparentemovimiento aparente
4. Tiempo de reacci4. Tiempo de reaccióónn
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Trastornos de atenciónHipotiroideosControles sanos
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
BQ1 BQ2 BQ3 BQ4 BQ5 BQ6 BQ7
123
p<0,05
Atención sostenida durante 15 minutos Atención sostenida durante 15 minutos evaluada por prueba SESH 1.0evaluada por prueba SESH 1.0
MinutosMinutos
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PRONPRONÓÓSTICO DEL DESARROLLO DEL STICO DEL DESARROLLO DEL CEREBROCEREBRO
NO MODIFICABLES:NO MODIFICABLES: DURACIDURACIÓÓN DEL HC. FETAL ( N DEL HC. FETAL ( ÁÁrea nrea núúcleo TI).cleo TI).
SEVERIDAD BIOQUSEVERIDAD BIOQUÍÍMICA INICIAL ( T4 talMICA INICIAL ( T4 talóón)n)
ETIOLOGETIOLOGÍÍAA
MODIFICABLES:MODIFICABLES: DDÍÍAS PARA COMENZAR EL TRATAMIENTO.AS PARA COMENZAR EL TRATAMIENTO.
DOSIS INICIALDOSIS INICIAL
CONTROL ENDOCRINO EN LOS CONTROL ENDOCRINO EN LOS PRIMEROS APRIMEROS AÑÑOSOS
CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIECUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO DESPUES DE NTO DESPUES DE
LOS 7 ALOS 7 AÑÑOSOS
AMBIENTALES:AMBIENTALES: ¿¿ MODIFICABLES ? ESCOLARIDAD DE LOS MODIFICABLES ? ESCOLARIDAD DE LOS
PADRES, ESTADO SOCIOECONOMIPADRES, ESTADO SOCIOECONOMICO EtcCO Etc..
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Log T4
LAN
GU
AG
E (L
)
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
-0.2 0.2 0.6 1.0 1.4 1.8 2.2 2.6
L = 102,53 + 14,546 * Log T4
r = 0.64, p = 0.001
LEFT TIBIA OSSIFICATION CENTRE (LTOC)
GR
OSS
PO
STU
RA
L C
ON
TRO
L (G
PC)
70
90
110
130
150
170
190
-1 1 3 5 7 9 11
r = 0.48, p = 0.01
GPC = 110,28 + 2,8238 * LTOC
Alvarez et al: Differential Effect of Fetal, Neonatal and Treatment Variables on Neurodevelopment in Infants with Congenital Hypothyroidism. Hormone Research 2004;61:17-20
(mm2)
ÁÁrea del nrea del núúcleo de cleo de osificaciosificacióónn
Tibia Izquierda y control de Tibia Izquierda y control de postura 2 primeros apostura 2 primeros aññosos
Nivel de T4 confirmaciNivel de T4 confirmacióón n de diagnde diagnóóstico y stico y
Lenguaje 2 primeros Lenguaje 2 primeros aaññosos
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EvaluacionEvaluacion del movimiento aparentedel movimiento aparente
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T4(nmol/l) talónCIE WISC-R A LOS 10
AÑOS
r= 0.56 n= 20 p<0,05
50 60 70 80 90 100 110 120 130
CIE_L
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
160
T4(n
mol
/l)
r= 0.44 n = 22 p<0,05
0 20 40 60 80 100
ETCANTRP(Percentil)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
T4(n
mol
/l)
T4(nmol/l) talón
RESPUESTAS CORRECTAS EN ESTIMACIÓN DEL MOVIMIENTO A LOS 11 AÑOS
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ETIOLOGETIOLOGÍÍA Y MOTRICIDAD GRUESA A Y MOTRICIDAD GRUESA PRIMEROS DOS APRIMEROS DOS AÑÑOSOS
Etiología y control de postura
Mean Mean±0,95*SE 1 2 3 4
ETIOL
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
PP(
CD
)
1. Atireosis 2. Hipoplasia 3. Dishormonogénesis 4. Ectopia
Atireosis
P < 0.05
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Precocidad del tratamiento. Precocidad del tratamiento.
Dosis inicial. Dosis inicial. McgMcg//kgkg//diadia
Primer mes TSH < 6 Primer mes TSH < 6 mUmU/L/L
Patrones anormales T4 y TSH altas en edad Patrones anormales T4 y TSH altas en edad
escolarescolar
FACTORES MODIFICABLESFACTORES MODIFICABLES
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Edad de inicio de tratamiento.CI y Atencion
• CI Verbal n/s• CI Ejecutivo n/s• CI Total n/s
Alerta r= -0.46 p< 0.01Cada día cuenta para laatención
S c at te rp lo t (P ro to F ina l 384v * 163c )
E D _ IN _TT = 18 ,2377 -6 ,8751* x ; 0 , 95 C on f . In t .
0 ,2 0 ,3 0,4 0 ,5 0 ,6 0 ,7 0 ,8 0 ,9 1 ,0
A S C IA TE N
4
6
8
10
12
14
16
18
20
ED_I
N_T
T
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DOSIS INICIALDOSIS INICIAL
Update of Newborn Screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics 117: 2291-2303, 2006 Dosis inicial (10–15 mcg/kg/day).
Rovet, Ehrlich 1995 Dosis altas, pobre atenciónVan Vliet et al 2004: Dosis altas, alto CIZhao et al 2005 4.3 mcg/Kg./día: Pruebas de Neurodesarrollo normal
Problema de sensibilidad y especificidad de las mediciones
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Dosis inicial alta.
Dosis inicial y Estimación del Movimiento
68 64
41 320
102030405060708090
100
Incorrectas Tiempo de Reacción
Perc
entiles Dosis<12mcg/kg/día
N=36
Dosis≥12mcg/kg/díaN=9
p<0,01
Dosis inicial y Tiempo de Reacción
324
473
386
552
0
100
200
300
400
500
600
700
TR Simple TR ComplejoMilise
gund
os Dosis<12mcg/kg/díaN=36
Dosis≥12mcg/kg/díaN=9
p<0,01
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Patrón anormal T4 y TSH en edad escolar
87 niños con HC 7 años9.3 % con T4 y TSH alta con rendimiento
inferior en atención
Rovet J, Alvarez M. Thyroid hormone andattention in congenital hypothyroidism
J Pediatr Endocrinol Metab 9: 63-6, 1996
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DOSIS INICIAL, NÚCLEO DE OSIFICACIÓN Y PREDOSIS INICIAL, NÚCLEO DE OSIFICACIÓN Y PRE
SEVERO MODERADO
DOSIS ug/kg/díaT4 SCREENING nmol/L
AM
PLIT
UD
uV
MUESTRA MUESTRA MONTREALMONTREAL
PRONÓSTICO DE AMPLITUD PRONÓSTICO DE AMPLITUD SEGÚN DOSIS INICIAL Y T4 SEGÚN DOSIS INICIAL Y T4 SCREENINGSCREENING
mcg/Kg./díanmol/l
mV
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Potenciales cognitivos auditivosN200
• Latencias de PRE auditivos( N200) mas prolongadas HC que en controlesCorrelacion significativa con episodios de sobretratamiento (0.61) y con dosis inicial (-0.74)Conclusion. Procesamiento de atencion auditiva mas lento en el HC, que se agrava con el tratamiento excesivo y mejora con la dosis inicial
Marti S, Alvarez, M, Simoneau,Leroux J, Leroux G, Van Vliet G, Robaey P. Effects of high dose LT4 treatment on auditory brainevent related potentials at school entry in children with congenitalHypothyroidism. Hormone Research 2006: 66; 240-248.
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Hipotesis de patron temporal
Deficit HT embarazo Deficit psicomotricidadgruesa y atencion visual
Deficit neonatal de HT memoria y lenguajeTratamiento excesivo deficit atencional
auditivoPatron anormal T4 TSH en edad escolar
trastornos de atencion.
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Tareas inmediatas
Identificar relaciones de riesgo entre factores modificables y déficit cognitivos
Diseñar sistemas de evaluacion masiva de la cognicion en funcion de hipótesis: ej funcion del hipocampo( Neurohipot 1.0 )