Depressió catatònica, la punta de l’iceberg
Oriol Rovira i VergésServei de FarmàciaHospital General de Granollers
Ingrés
Psiquiatria
• 23 març – 24 abril
UCI
• 24 abril – 12 maig
Medicina Interna
• 12 maig – 24 maig
23/03/2015
• Derivació per ingrés a unitat de psiquiatria• Dona, 63 anys, casada, 2 fills• Al·lèrgia penicil·lina i aspirina
• Antecedents: ▫ DLP: simvastatina 20 mg 0-0-1, condroitin sulfato
400 mg 0-1-0▫ IQ: mioma uterí (ovariectomia bilateral),
carcinoma basocel·lular, tumorectomia mamària
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Dies previs
Noticia 25 de febrer Preocupació progressiva
Enlentiment a nivell psicomotriu
CAP Clorazepato5mg/12hH. Broggi
Reacció ansiosaVenlafaxina 75mg
Clonazepam 0.5mg/8h
H. Broggi2 dies sense menjar
Exploració HGGEpisodi depressiu amb símptomes
catatònics
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Depressió catatònicaManifestacions• Immobilitat motora, activitat motora excessiva, postures inusuals• Mutisme selectiu o ecolàlia• Negativisme extrem
Causes• Trastorns psiquiàtrics (esquizofrènia, episodi maníac, depressió
major)• Síndrome neurolèptic maligne• Encefalitis• Estatus epilèptic no convulsiu
Tractament per símptomes catatònics• Benzodiazepines: lorazepam (70%)• Teràpia electroconvulsiva (TEC) (85%)
Complicacions associades als símptomes catatònics
• Deshidratació i malnutrició• Pneumònia per broncoaspiració• Tromboembolisme venós▫ Trombosis venosa profunda▫ Tromboembolisme pulmonar
• Ulceres de pressió• Estrenyiment i retenció urinària
Tractament
• BZD a dosis altes
• Teràpia Electroconvulsiva (TEC)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
25/03/2015 1/4/2015 6/4/2015 14/4/2015 16/4/2015 19/4/2015 22/4/2015
mg
Lor
azep
am/d
ia
Evolució dosis Lorazepam
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Complicacions ingrés psiquiatria
Sonda vesical permanent
Sonda nasogàstrica ITU
Proteus mirabilis
Febrícula
Pneumònia per broncoaspiració
Edema d’EIesquerra
AngioTAC
ECO vascular
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Resultats de proves
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Analítiques sanguínies
Paràmetres dins la
normalitat
ECG
Sense alteracions
RMN cranial
13/4/2015
Lleu hiperintensitat
dels nuclis caudats
Exploració molt limitada per artefactes de
moviment
Punció lumbar
Bioquímica normal
Cultiu virològic negatiu
Gram sense gèrmens
Marcadors tumorals
Paràmetres dins la
normalitat
Valoració neurologia
• Estat de catatonia sense millora▫ Mutisme▫ Sense col·laboració amb la ingesta
• RMN cranial 23/4/2015▫ Tumefacció cortical i d'ambdós caudats
• Encefalitis amb inici en forma de clínica psiquiàtrica
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Encefalitis
• Procés inflamatori encèfal
• Signes i símptomes▫ Disminució del nivell de consciència,
desorientació, confusió, deliri▫ Hemiparèsia o signes focals motors▫ Alteracions del llenguatge i/o afàsia▫ Convulsions localitzades o generalitzades▫ Febre, cefalea, rigidesa de nuca, nàusees i vòmits
Encefalitis• Principals agents infecciosos
Virus
• Enterovirus• Herpes simple• Epstein-Barr• Citomegalovirus• Adenovirus• Rubivirus
(Rubèola)• Paramixovirus
(Xarampió)• VIH
Bactèries
• Mycoplasma• Rickettsies• Naegleria• Acanthamoeba• Listeria
monocytogenes• Brucella sp.• Treponema
pallidum• Leptospira sp.• Borrelia sp.• Mycobacterium
tuberculosis• Nocardia sp.• Actinomyces sp.
Fongs
• Cryptococcus• Histoplasma
Protozous
• Plasmodium falciparum
• Trypanosoma sp.
• Toxoplasma
Agents infecciosos
Encefalitis paraneoplàsica
Encefalitis de Hashimoto(tiroïditis)
Encefalitis autoimmune
Encefalitis priònica
• Altres causes
Encefalitis
Noves proves
• Bioquímica• Cultiu virològic• Borrèlia sp• Ac antineuronals• Proteïna 14-3-3
Punció lumbar
• VIH• Lues (Sífilis)• Ac antitiroïdals• Marcadors tumorals• Proves d’autoimmunitat
Analítica sanguínia
Psiquiatria UCI Medicina Interna
24/04/2015• Inici mioclònies meitat esquerra del cos
• Electroencefalograma (EEG) urgent▫ Descàrregues epileptiformes periòdiques
generalitzades (GPEDS) (0,5-1’’)▫ Compatible amb un estatus epilèptic o altres
malalties com Creutzfeld-Jakob
• Tractament antiepilèptic i corticoides a dosis altes
• Trasllat a UCI per monitorització del tractament
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Combinacions i sinèrgies de FAE
Increment de dosi
Un FAE, a la dosis mínima eficaçEficàcia
InteraccionsTolerabilitat
[FAE d’ampli espectre]• Benzodiazepines• Levetiracetam• Lamotrigina• Topiramat• Àcid Valproic• Zonisamida
Tractament antiepilèptic
La nostra pacient
• CE mioclònica:▫ Clobazam, Clonazepam (crisis agudes)▫ Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramat, Àcid
Valproic i Zonisamida
• Combinacions recomanades▫ VPA + LEV/LTG/TPM
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Tractament antiepilèptic
Lacosamida (Vimpat®) 200 mg/12h
Levetiracetam (Keppra®) 1000 mg/12h
Àcid Valproic (Depakine®) 1000 mg dosis única + 400mg/8h ev
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Tractament antiepilèptic
Bloqueig del canal de Na+
Bloqueig del canal de Ca++ (tipus T) de baix
voltatge
Bloqueig del canal de Ca++
(tipus P/Q) d'alt voltatge
Modulació de la proteïna
SV2A
Agonismegabaèrgic
Inhibició del
glutamat
Àcid Valproic(Depakine®) + + ++ ++
Levetiracetam(Keppra®) + +++ +
Lacosamida(Vimpat®) +++ +
• Mecanismes d'acció
Interaccions
Eliminació preferent Capacitat d'interacció
Àcid Valproic Hepàtica Inhibidor enzimàtic
Levetiracetam Renal Poca
Lacosamida Renal Poca
Ingrés UCI
• Sedació▫ Midazolam▫ Propofol▫ Clorur mòrfic
• Intubació oro traqueal (IOT) i ventilació mecànica
• Nutrició parenteral total
Psiquiatria UCI Medicina Interna
EEG control 27/4/2015
• Presencia de descàrregues epileptiformesperiòdiques generalitzades (GPEDS) (1-2’’)
• Manteniment sedació
• Augment dosis Levetiracetam (2000-0-1000mg)
• Inici de Perampanel 6mg/dia
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Perampanel (Fycompa®)
Bloqueig del canal de Na+
Bloqueig del canal de Ca++ (tipus T) de baix
voltatge
Bloqueig del canal de Ca++
(tipus P/Q) d'alt voltatge
Modulació de la proteïna
SV2A
Agonismegabaèrgic
Inhibició del
glutamat
Àcid Valproic(Depakine®) + + ++ ++
Levetiracetam(Keppra®) + +++ +
Lacosamida(Vimpat®) +++ +
Perampanel(Fycompa®) +++
Interaccions PMP amb FAE
AE coadministrat Influència de l’AE sobre la concentració de Fycompa
Influència de Fycompa sobre la concentració de l’AE
Carbamazepina Reducció per un factor de 2,75 Reducció < 10%Clobazam Cap influència Reducció < 10%
Clonazepam Cap influència Cap influènciaLamotrigina Cap influència Reducció < 10%
Levetiracetam Cap influència Cap influènciaOxcarbazepina Reducció per un factor de 1,9 Augment del 35%Fenobarbital Cap influència Cap influència
Fenitoina Reducció per un factor de 1,7 Cap influènciaTopiramat Reducció del 19% Cap influència
Àcid Valproic Cap influència Reducció < 10%Zonisamida Cap influència Cap influència
• Inici 2mg/dia, dosis eficaç 4-12mg/dia
Evolució epilèpsia
EEG control 4/5/2015
Descàrregues periòdiques (2-3’’) Augmentar sedació i Levetiracetam2000mg/12h
EEG control 30/4/2015
Descàrregues periòdiques (3’’) Augmentar sedació i reiniciar midazolam
EEG control 28/4/2015
GPEDS molt ocasionals Reducció midazolam
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Resultats laboratori 5/5/2015• Positiu proteïna 14-3-3
Malaltia de Creutzfeldt-Jakob
EEG compatible
Clínica suggestiva
RMN típic 5/5/15
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Malaltia de Creutzfeld-Jakob• Proteïna priònica o PrP
• Tipus▫ Esporàdicañ Mutació espontània del gen PrP
▫ Familiarñ Mutació del gen PrP en el cromosoma 20
▫ Iatrogènicañ Transplant de còrnea, injerts durals, administració de GH
o gonadotropines d’origen humà (antigament)▫ Nova variantñ Vaques boges
Creutzfeld-Jakob• Clínica “MAD”▫ Mioclònies difuses▫ Atàxia cerebel·losa▫ Demència ràpidament progressiva
• Diagnòstic▫ EEG típic▫ Augment de proteïna 14.3.3 a LCR▫ Estudi anatomopatològic
• Tractament
Evolució i seguiment• Traqueostomia percutània 6/5/2015
• Activitat epilèptica residual▫ Clonazepam (Rivotril®) S/P
• Nutrició enteral per SNG
• Ventilació espontània tolerada 12/5/2015
Augment dosis Perampanel
12mg/diaAugment dosis Àcid Valproic
600-400-600mg
Reducció sedació progressivament
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Medicina Interna
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Estat de la pacient
Pacient depenent per totes les ABVDRespiració espontània per traqueostomia
Vigil, moviments erràtics de parpellesObertura espontània d'ulls
No obeeix ordres ni orals ni al dolorNo mobilitza cap extremitat ni emet sons
Mioclònies ocasionals EESS
Tractament antiepilèptic 19/5/2015
• Àcid Valproic 600-400-600mg• Levetiracetam 2000mg/12h• Perampanel 12 mg/dia• Lacosamida 200 mg/12h
• Àcid Valproic 600-400-600mg• Levetiracetam 2000mg/12h• Perampanel 12 mg/dia• Clonazepam 0,5mg de rescat
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Petites aportacions• Mostres per estudi genètic Hospital Clínic
• Vigilància epidemiològica de les malalties per prions a Catalunya
• Firma consentiment com a donant cerebral al banc teixits post-èxitus
• Trasllat sociosanitari de la Creu Roja Hospitalet 25/5/2015
Psiquiatria UCI Medicina Interna
Altres casos similars• Milanlioglu A, et al. Catatonic depression as the presenting
manifestation of creutzfeldtJakob disease. J Neurosci Rural Pract. 2015 JanMar; 6(1): 122.
• Grande, I, et al. Atypical creutzfeldt-jakob disease evolution afterelectroconvulsive therapy for catatonic depression. Case Reports in Psychiatry. Volume 2011, Article ID 791275.
• Shiner E, et al. Severe depression masquerading as Creutzfeldt-Jakob disease. BMJ Case Rep 2014.
• Jiang T, et al. Sporadic Creutzfeldt-Jakob Disease Presenting as Major Depression. Southern Medical Journal. 99 August, Vol. 92, No. 8.
Moltes gràcies!
Bibliografia• Karen J. Marcdante MD and Robert M. Kliegman MD Nelson. Encephalitis. Essentials of Pediatrics, Chapter 101, 344346.• Catatonia: Treatment and prognosis. M Justin Coffey, MD. Peter P RoyByrne, MD. Stephen Marder, MD. UpToDate Review 1/11/2016.• Gregory L. Fricchione, MD, Scott R. Beach, MD, Jeff C. Huffman, MD, George Bush, MD, MMSc, and Theodore A. Stern, MD. Life-threatening
Conditions in Psychiatry: Catatonia, Neuroleptic Malignant Syndrome, and Serotonin Syndrome. Part XII Psychosomatic Medicine.• David S Howes, MD; Chief Editor: Barry E Brenner, MD, PhD. Encephalitis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. ClinicalKey Review
12/17/2015.• Juan C. Sánchez-Álvarez, Julio Ramos-Lizana, Irene S. Machado-Casas, Pedro J. Serrano-Castro, Jacinto L. Martínez-Antón, Jesús Ruiz-Giménez.
Tratamiento combinado con fármacos antiepilépticos. Guía Andaluza de Epilepsia 2015.• Christopher A. Wall, M.D. Teresa A. Rummans, M.D. Allen J. Aksamit, M.D. Lois E. Krahn, M.D. V. Shane Pankratz, Ph.D. Psychiatric Manifestations of
Creutzfeldt-Jakob Disease: A 25-Year Analysis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 17:4, Fall 2005.• Fycompa®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios.
http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do• Vimpat®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios.
http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do• Keppra®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios.
http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do• Lorazepam cinfa®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios.
http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do• Depakine 100mg/ml®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios.
http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do• Lacosamide: Drug information. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 11 de enero de 2016]. Disponible en:
http://www.uptodate.com/• Levetiracetam: Drug information. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 11 de enero de 2016]. Disponible en:
http://www.uptodate.com/• Lorazepam: Drug information. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 11 de enero de 2016]. Disponible en:
http://www.uptodate.com/• Fred F. Ferri M.D., F.A.C.P. CreutzfeldtJakob Disease. Ferri's Clinical Advisor 2016, 378.e1378.e3• Michael D. Geschwind. Infections of the Nervous System. Bradley’s Neurology in Clinical Practice, Chapter 53D, 12681282.e3• Andrew E. Budson M.D. and Paul R. Solomon Ph.D. JakobCreutzfeldt Disease. Memory Loss, Alzheimer's Disease, and Dementia, Chapter 12, 133137