DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLOGICA
SERVICIO DE PATOLOGIA QUIRURGICA Y NECROPSIAS
Dra. Julia Sumire Umeres.
HOSPITAL NACIONAL GILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
BIOPSIA RENAL POST-TRASPLANTE
Trasplante renal - disfunción
Tiempo post-trasplanteTiempo post-trasplante Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
1. Inmediato1. Inmediato Daño por isquemiaDaño por isquemia
Rechazo hiperagudoRechazo hiperagudo
Obstrucción de la vía Obstrucción de la vía urinariaurinaria
Trombosis vascularTrombosis vascular
Trasplante renal - disfunción
Período post-txPeríodo post-tx Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
2. Temprano (días a 6m)2. Temprano (días a 6m) Rechazo agudo( humoral, Rechazo agudo( humoral, celular, mixto)celular, mixto)
Nefrotoxicidad por Nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurinainhibidores de la calcineurina
Obstrucción vía urinariaObstrucción vía urinaria
Depleción de volúmenDepleción de volúmen
Microangiopatía trombóticaMicroangiopatía trombótica
InfeccionesInfecciones
Recurrencia de la Recurrencia de la enfermedad primariaenfermedad primaria
Trasplante renal -disfunción
Período post-trasplantePeríodo post-trasplante Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Tardío (> 6 m)Tardío (> 6 m) Rechazo crónicoRechazo crónico
Rechazo agudoRechazo agudo
Nefrotoxicidad por Nefrotoxicidad por inhibidores de la inhibidores de la calcineurinacalcineurina
Nefroesclerosis Nefroesclerosis hipertensivahipertensiva
Enfermedad renal Enfermedad renal recurrente o de nuevorecurrente o de nuevo
Trasplante renal - Introducción
Donante adecuado:Donante adecuado:
ABOABO
Panel de reactividad bajoPanel de reactividad bajo
Prueba cruzada adecuadaPrueba cruzada adecuada
HLAHLA Inducción de la inmunosupresión Inducción de la inmunosupresión
adecuadaadecuada
Clasificación de Banff’97
1.1. NormalNormal
2.2. Rechazo mediado por anticuerpos:Rechazo mediado por anticuerpos:
Rechazo debido a los anticuerpos anti-Rechazo debido a los anticuerpos anti-donante(demostrado):donante(demostrado):
A. A. Inmediato (hiperagudo)Inmediato (hiperagudo)
B. B. Retardado (Agudo acelerado)Retardado (Agudo acelerado)
Clasificación de Banff’97
3.3. Alteraciones límites (Borderline): Alteraciones límites (Borderline): sospechoso para rechazo agudo. No sospechoso para rechazo agudo. No arteritis .Tubulitis: 1-4 (Puede coincidir arteritis .Tubulitis: 1-4 (Puede coincidir con categorías 2 y 5)con categorías 2 y 5)
Clasificación de Banff’974.4. Rechazo agudo celular/activoRechazo agudo celular/activo
Grado Hallazgo histopatológicoIA >25% infiltrado intersticial>25% infiltrado intersticial
> 4 linfocitos/túbulo> 4 linfocitos/túbuloIB >25% infiltrado intersticial>25% infiltrado intersticial
> 10 linfocitos/túbulo> 10 linfocitos/túbuloIIA Arteritis intimal discreta Arteritis intimal discreta
moderadamoderadaIIB Arteritis intimal severa y oclusión Arteritis intimal severa y oclusión
>25% de luz vascular>25% de luz vascularIII Arteritis transmural,necrosis Arteritis transmural,necrosis
fibrinoide y necrosis de la capa fibrinoide y necrosis de la capa muscularmuscular
Clasificación d e Banff’97
5.Rechazo crónico/esclerosante5.Rechazo crónico/esclerosanteGrado Hallazgos histopatológicos
I (Leve) Fibrosis intersticial y atrofia Fibrosis intersticial y atrofia
tubular leve con(a) o sin(b) cambios tubular leve con(a) o sin(b) cambios sugestivos de rechazo crónicosugestivos de rechazo crónico
II (Moderado) Fibrosis intersticial y atrofia tubularFibrosis intersticial y atrofia tubularmoderadamoderada(a) o (b)(a) o (b)
III (Severa) Severa fibrosis intersticial y atrofia Severa fibrosis intersticial y atrofia tubular,pérdida de túbulostubular,pérdida de túbulos(a) o (b)(a) o (b)
Biopsia-calidad de la muestra
InsatisfactorioInsatisfactorio <7 glomérulos
No arteria
MarginalMarginal 7 glomérulos
1 arteria
AdecuadaAdecuada >10 glomérulos
2 arterias
7 láminas7 láminas 3 HE; 3 PAS
1 Masson
Rechazo hiperagudoRechazo hiperagudo
Se presenta en minutos u horas del injertoSe presenta en minutos u horas del injertoLos receptores tienen títulos altos de Los receptores tienen títulos altos de
anticuerpos contra el sistema ABO o anticuerpos contra el sistema ABO o contra antígenos expresados en los contra antígenos expresados en los linfocitos o endotelio del donante.linfocitos o endotelio del donante.
Daño irreversibleDaño irreversible
Rechazo hiperagudoRechazo hiperagudo
Rechazo hiperagudoRechazo hiperagudo
Rechazo agudo humoral-vascular
Compromiso de vasos y glomérulos.Compromiso de vasos y glomérulos. Arterias y arteriolas:Arterias y arteriolas:
- Edema subendotelial y material - Edema subendotelial y material “mucoide” “mucoide”
- Endotelio hipertrófico- Endotelio hipertrófico
- Infiltrado por linfocitos, monocitos - Infiltrado por linfocitos, monocitos y y células plasmáticas células plasmáticas
Rechazo agudo humoral-vascular
Glomérulos:1.1. Hipertrofia endotelialHipertrofia endotelial
2.2. Fusión de los procesos en pie y Fusión de los procesos en pie y transformación vellosatransformación vellosa
3.3. Desprendimiento de la membrana basal y Desprendimiento de la membrana basal y depósitos de agregados plaquetarios y fibrinadepósitos de agregados plaquetarios y fibrina
Rechazo agudo vascular
Inmunofluorescencia: Depósitos lineales de IgG e IgM en
capilares glomerulares y vasos intersticiales
Depósitos granulares de C1q, C3 y fibrina en capilares glomerulares y vasos intersticiales
Clasificación de Banff’97-Revisión 2002
1. Normal
2. Rechazo mediado por anticuerpos: documentado en parte o sospechoso de tener anticuerpos contra el donante (puede coincidir con las categorías 3,4 y 5)
I : NTA , C4d+, inflamación intersticial
II :Infiltrado por polinucleares en capilares peritubulares, C4d+
III:Arteritis con necrosis fibrinoide,C4d++
Clasificación de Banff’97- Clasificación de Banff’97- Revisión 2002Revisión 2002
3.3. Alteraciones límites (Borderline): sospechoso Alteraciones límites (Borderline): sospechoso para rechazo agudo. No arteritis .Tubulitis: 1-4 para rechazo agudo. No arteritis .Tubulitis: 1-4 (Puede coincidir con categorías 2 y 5)(Puede coincidir con categorías 2 y 5)
Clasificación de Banff’97-Revisión 2002
4.4. Rechazo agudo celular/activoRechazo agudo celular/activoGrado Hallazgo histopatológicoIA >25% infiltrado intersticial>25% infiltrado intersticial
> 4 linfocitos/túbulo> 4 linfocitos/túbuloIB >25% infiltrado intersticial>25% infiltrado intersticial
> 10 linfocitos/túbulo> 10 linfocitos/túbuloIIA Arteritis intimal discreta Arteritis intimal discreta
moderadamoderadaIIB Arteritis intimal severa y oclusión Arteritis intimal severa y oclusión
>25% de luz vascular>25% de luz vascularIII Arteritis transmural,necrosis Arteritis transmural,necrosis
fibrinoide y necrosis de la capa fibrinoide y necrosis de la capa muscularmuscular
Rechazo agudo humoral y C4d-Criterios diagnósticos
1.1. Depósito de C4d en capilares peritubularesDepósito de C4d en capilares peritubulares
2.2. Uno o más de los siguientes hallazgos:Uno o más de los siguientes hallazgos:
- Neutrófilos en capilares peritubulares- Neutrófilos en capilares peritubulares
- Necrosis fibrinoide en arterias- Necrosis fibrinoide en arterias
- Necrosis tubular aguda- Necrosis tubular aguda
3.3. Anticuerpos específicos contra donanteAnticuerpos específicos contra donante
Rechazo agudo humoral
Rechazo agudo humoral
Rechazo agudo humoral
Trasplante renal y C4d
C4d es un producto de degradación de C4C4d es un producto de degradación de C4 Considerado como marcador Considerado como marcador
inmunohistoquímico de respuesta humoralinmunohistoquímico de respuesta humoral La presencia de C4d a lo largo de capilares La presencia de C4d a lo largo de capilares
peritubulares indica un pobre pronóstico del peritubulares indica un pobre pronóstico del injertoinjerto
Trasplante renal y C4d
C4d solo ha sido detectado en riñones trasplantadosC4d solo ha sido detectado en riñones trasplantados Hay correlación entre la presencia de C4d y Hay correlación entre la presencia de C4d y
anticuerpos circulantes. Anticuerpos dirigidos contra anticuerpos circulantes. Anticuerpos dirigidos contra el CHM I y/o IIel CHM I y/o II
Los pacientes pre-sensibilizados pueden demostrar la Los pacientes pre-sensibilizados pueden demostrar la positividad a C4d inmediatamente después del positividad a C4d inmediatamente después del trasplantetrasplante
C4d es también positiva en incompatibilidades ABOC4d es también positiva en incompatibilidades ABO
Trasplante renal y C4d
La presencia de C4d en un rechazo agudo, La presencia de C4d en un rechazo agudo, significa gravedad, requiriendo terapia significa gravedad, requiriendo terapia agresivaagresiva
Si C4d+ está asociado a clínica de disfunción Si C4d+ está asociado a clínica de disfunción renal , la supervivencia del injerto es pobrerenal , la supervivencia del injerto es pobre
Trasplante renal y C4d
Cambios histológicos: Detectado por inmunofluorescencia o Detectado por inmunofluorescencia o
inmunohistoquímicainmunohistoquímica Observado a lo largo de los capilares Observado a lo largo de los capilares
peritubulares tanto de la corteza como de la peritubulares tanto de la corteza como de la médula, distribución focal o difusa.médula, distribución focal o difusa.
No se evaluarán áreas necróticas o fibróticasNo se evaluarán áreas necróticas o fibróticas
Rechazo agudo celular
Tiempo variable, lo más común es que se presenta Tiempo variable, lo más común es que se presenta a las pocas semanas del trasplante. Puede a las pocas semanas del trasplante. Puede injertarse en un rechazo crónico.injertarse en un rechazo crónico.
Infiltrado inflamatorio de células linfoides a nivel Infiltrado inflamatorio de células linfoides a nivel túbulo-intersticial. Marcador histológico: tubulitis túbulo-intersticial. Marcador histológico: tubulitis (CD8+)(CD8+)
Otras células : Monocitos, células plasmáticas. Otras células : Monocitos, células plasmáticas. Poco frecuente : eosinófilos y polinuclearesPoco frecuente : eosinófilos y polinucleares
Tubulitis (t)– Banff’97
t0 Ausencia de células mononucleares en los Ausencia de células mononucleares en los túbulostúbulos
t1 Focos con 1-4 linfocitos/sección transversal del Focos con 1-4 linfocitos/sección transversal del túbulo ó 10células tubularestúbulo ó 10células tubulares
t2 Focos con 5-10 linfocitos/sección transversal Focos con 5-10 linfocitos/sección transversal tubulartubular
t3 Focos con más de 10 linfocitos/sección Focos con más de 10 linfocitos/sección transversal tubular o la presencia de al menos transversal tubular o la presencia de al menos dos áreas de destrucción de membrana basal dos áreas de destrucción de membrana basal tubular acompañados por i2/i3 inflamación y t2 tubular acompañados por i2/i3 inflamación y t2 tubulitis en otras áreas de la biopsiatubulitis en otras áreas de la biopsia
Tubulitis
Inflamación intersticial(i) – Banff’97
i0 Discreto infiltrado a células mononucleares a Discreto infiltrado a células mononucleares a nivel intersticialnivel intersticial
i1 10 – 25 % del parénquima muestra células 10 – 25 % del parénquima muestra células mononuclearesmononucleares
i2 26 – 50 % del parénquima muestra células 26 – 50 % del parénquima muestra células mononuclearesmononucleares
i3 > 50% del parénquima muestra células > 50% del parénquima muestra células mononuclearesmononucleares
Inflamación intersticial
Arteritis(v) – Banff’97
v0 No arteritisNo arteritis
v1 Leve a moderada arteritis por lo menos en una Leve a moderada arteritis por lo menos en una sección transversal de una arteriasección transversal de una arteria
v2 Severa arteritis intimal, pérdida del lumen de Severa arteritis intimal, pérdida del lumen de un 25% ó más de una sección transversal de una un 25% ó más de una sección transversal de una arteriaarteria
v3 Necrosis fibrinoide ó arteritis transmural con Necrosis fibrinoide ó arteritis transmural con necrosis de la capa muscular e infiltrado a necrosis de la capa muscular e infiltrado a linfocitoslinfocitos
* Indicar N° arterias/N° afectadas, si hay Indicar N° arterias/N° afectadas, si hay infarto,hemorragia intersticialinfarto,hemorragia intersticial
Arteritis
Rechazo agudo celular-GradosRechazo agudo celular-Grados
IAIA >25% de inflamación intersticial y>25% de inflamación intersticial y> 4 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células > 4 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células epitelialesepiteliales
IBIB 25% de inflamación intersticial y25% de inflamación intersticial y> 10 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células > 10 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células epitelialesepiteliales
IIAIIA Discreta a moderada arteritis intimal (v1)Discreta a moderada arteritis intimal (v1)
IIBIIB Severa arteritis intimal, comprometiendo > 25% del Severa arteritis intimal, comprometiendo > 25% del lumen vascular(v2)lumen vascular(v2)
IIIIII Arteritis transmural, cambios fibrinoides, necrosis de la Arteritis transmural, cambios fibrinoides, necrosis de la capa muscular (v3)capa muscular (v3)
Rechazo agudo celular
Vasculitis tienen peor pronóstico y no tienen Vasculitis tienen peor pronóstico y no tienen buena respuesta a los corticoidesbuena respuesta a los corticoides
La severidad de la inflamación a nivel túbulo-La severidad de la inflamación a nivel túbulo-intersticial no correlaciona con el pronóstico intersticial no correlaciona con el pronóstico probablemente por la eficacia del tratamiento probablemente por la eficacia del tratamiento antirechazoantirechazo
Si tubulitis está asociado a NTA, la evolución no Si tubulitis está asociado a NTA, la evolución no es tan favorable como tubulitis sola.es tan favorable como tubulitis sola.
La biopsia renal tiene una sensibilidad de 90-La biopsia renal tiene una sensibilidad de 90-99% para el diagnóstico de rechazo99% para el diagnóstico de rechazo
Rechazo crónico
Hay pérdida gradual de la función renal en Hay pérdida gradual de la función renal en meses – añosmeses – años
Generalmente hay el antecedente de Generalmente hay el antecedente de varios episodios de rechazovarios episodios de rechazo
Las lesiones histopatológicas son de dos Las lesiones histopatológicas son de dos tipos:tipos:
- Vascular- Vascular- Glomerular- Glomerular
Fibrosis vascular intimal (cv) – Banff’97
cv0cv0 No cambios vasculares crónicosNo cambios vasculares crónicos
cv1cv1 Fibrosis intimal con obliteración de >25% de su Fibrosis intimal con obliteración de >25% de su luz, presencia de células espumosas o luz, presencia de células espumosas o mononucleares, fragmentación de la elástica mononucleares, fragmentación de la elástica interna*interna*
cv2cv2 26 – 50 % de obliteración de luces vasculares*26 – 50 % de obliteración de luces vasculares*
cv3cv3 > 50% de obliteración de luces vasculares*> 50% de obliteración de luces vasculares*
** En muchos vasos afectados.En muchos vasos afectados.
Rechazo crónico
Rechazo crónico
Atrofia tubular(ct)-Banff’97
ct0ct0 No atrofia tubularNo atrofia tubular
ct1ct1 > 25% de túbulos corticales atrofiados> 25% de túbulos corticales atrofiados
ct2ct2 26 – 50 % de túbulos corticales atrofiados26 – 50 % de túbulos corticales atrofiados
ct3ct3 > 50% de túbulos corticales atrofiados> 50% de túbulos corticales atrofiados
Fibrosis intersticial (ci) – Banff’97
ci0 Fibrosis intersticial en < 5% del área corticalFibrosis intersticial en < 5% del área cortical
ci1 Leve : Fibrosis intersticial en 6-25 % del área Leve : Fibrosis intersticial en 6-25 % del área corticalcortical
ci2 Moderada : Fibrosis intersticial en 26 – 50% Moderada : Fibrosis intersticial en 26 – 50% del área corticaldel área cortical
ci3 Severa : Fibrosis intersticial en > 50% del área Severa : Fibrosis intersticial en > 50% del área corticalcortical
Glomerulopatía del trasplante(cg)-Banff’97
cg0 No glomerulopatía. < 10% de dobles contornos No glomerulopatía. < 10% de dobles contornos en las asas capilares en muchos glomérulos en las asas capilares en muchos glomérulos severamente afectadosseveramente afectados
cg1 Hasta 25% de dobles contornos en las asas Hasta 25% de dobles contornos en las asas capilares en los glómérulos más afectados no capilares en los glómérulos más afectados no escleróticosescleróticos
cg2 26-50% de dobles contornos.26-50% de dobles contornos.
cg3 >50% de dobles contornos>50% de dobles contornos
* Referir el número de glomérulos y porcentaje Referir el número de glomérulos y porcentaje escleróticoesclerótico
Glomerulopatía del trasplante
Glomerulopatía del trasplante
Observado en 4% , después de los 6 primeros Observado en 4% , después de los 6 primeros meses de trasplantemeses de trasplante
Asociado con Proteinuria > 1 gr/24 hsAsociado con Proteinuria > 1 gr/24 hs Proteinuria persistente y progresivaProteinuria persistente y progresiva
Síndrome nefrótico en algunos casosSíndrome nefrótico en algunos casos
Rechazo crónico – Grados Banff’97
I (Leve)
Leve fibrosis intersticial y atrofia tubular Leve fibrosis intersticial y atrofia tubular sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónicosugiriendo rechazo crónico
II (Modera
do)
Moderada fibrosis intersticial y atrofia tubular Moderada fibrosis intersticial y atrofia tubular sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónicosugiriendo rechazo crónico
III (Severo)
Severa fibrosis intersticial y atrofia tubular Severa fibrosis intersticial y atrofia tubular con (a) o sin (b) cambios vasculares específicos con (a) o sin (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónicosugiriendo rechazo crónico