DECLARACIÓN JURADA

Yo, …………………………………………………, identificado con DNI No. ………………….., en

cumplimiento del artículo 710 de la Directiva de Tesorería, aprobado por Resolución

Directoral No. 002-2013-EF/77.15, DECLARO BAJO JURAMENTO que en la Comisión de

Servicio a la ciudad de Lima, en los días del 3 al 17 de noviembre del 2013, realicé gastos

sin obtener comprobante de pago, en los siguientes conceptos:

CONCEPTO MONTO S/.Movilidad Local

TOTAL DE DECLARACIÓN JURADA

……………………………………………………FIRMA DEL COMISIONADO

NOMBRE: DNI No. :

Se utiliza: (*) El monto del concepto no debe exceder del 10% del valor de la Unidad Impositiva Tributaria – UIT vigente.