CUESTIONARIO SOCIODEMOGRÁFICOS

Se solicita llenar todos los datos y de acuerdo con el ítem marque con una X, la respuesta. I. Datos de quien contesta:

II. Sobre el niño /a respecto al cual contestara el cuestionario, por favor señale:

Edad: Sexo: M H

Escolaridad :

Sin escolaridad Básica Básica incompleta Media

E. Media incompleta Técnico Técnico incompleto Universitaria

Universitaria incompleta Ocupación : Nacionalidad: ¿Cuántas personas viven en su casa? Personas menores de 18 años: ¿Cuántos hijos tiene?

¿Cuál es su relación con el niño?

Padre Madre Abuelo Abuela Otro familiar Cuidador no familiar

Edad del niño: Sexo : H M Escolaridad :

Establecimiento:

El niño, ¿tiene alguna discapacidad diagnosticada?

Si No

¿Cuál?

El niño, ¿tiene algún problema emocional que le preocupe?: Si No

¿Cuál?:

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