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Cuestionario de Hábitos Físicos y Alimenticios
AliadosFundadores
CONSENTIMIENTO INFORMADO. A través de mi firma en este documento, manifiesto que (yo o mi hijo-a) estoy (estamos) de acuerdo en participar voluntariamente en este Programa Nacional de Evaluación de la Capacidad Funcional, liberando de cualquier responsabilidad a las autoridades que lo promueven y personas que lo aplican ya que me han explicado en que consisten las diferentes pruebas físicas y psicopedagógicas y sus riesgos, con cuyos resultados se obtendrá un índice mediante el cual se me expedirá un reporte conteniendo una orientación nutricional y ejercicios adecuados a mi edad y sexo, todas ellas para con la finalidad de mejorar los niveles de grasa corporal y eficiencia física. Como parte de esta intervención acepto que se pueda utilizar mi imagen para fines promocionales del programa, así como los resultados, datos y valoraciones para fines de investigación.
AVISO DE PRIVACIDAD. El presente aviso tiene por objeto la protección de los datos personales de las personas que se someten a la evaluación de la Capacidad Funcional. Todos los datos recabados durante la evaluación tienen el carácter de expediente clínico y en consecuencia su tratamiento es privado de conformidad con lo establecido en las Normas de Salud aplicables. Al proporcionar tus datos personales, aceptas y autorizas a las autoridades y personas que realizan la evaluación a utilizar y tratar en forma automatizada tus datos personales los cuales formarán parte de la base de datos de este programa. Mediante la aceptación con tu firma de esta hoja de captura de datos, nos facultas expresamente a transferirlos a autoridades gubernamentales de cualquier nivel (Federales, Estatales y Municipales) con el propósito de realizar análisis estadísticos así como para emitir recomendaciones de actividades físicas y orientación nutricional que tu podrás o no dar seguimiento y ejecución. La temporalidad del manejo de tus datos personales será indefinida a partir de la fecha en que se llena este formato, pudiendo oponerte al manejo de los mismos en cualquier momento que consideres oportuno, con las limitaciones de Ley. En los términos del artículo 22 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, tienes derecho en cualquier momento a ejercer tus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de tus datos personales, mediante solicitud vía correo electrónico a [email protected]
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Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
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Categoría:
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Responsable:
Observaciones:
¿Qué tratamiento tiene?
Sí
Sí
No
No
¿Presenta alguna enfermedad?
¿Ha tenido algún problema cardíaco en los últimos 6 meses? Si su respuesta fue “Sí” consulte a su médico
Si su respuesta fue “Sí” especifique cuál:
ESTA HOJA DEBE SER LLENADA POR EL INTERESADO, EL PADRE DE FAMILIA O TUTOR. MARQUE CON UNA “X” LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA. GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
Firma
Nombre del Padre, Madre o Tutor, en caso de ser menor de edad
¿Cuántas horas a la semana practica algún deporte o actividad física?
¿Cuántas horas pasa sentado en el día? ( alimentos, transporte, trabajo/escuela)
¿Cuántas veces come al día?
¿Cuántas veces al día come frutas y verduras?
¿Cuántas veces al día come carne? (res, pollo, pescados)
¿Cuántas veces al día come lácteos? (leche, queso, yogurth)
¿Cuántas veces al día come pan o tortilla?
¿Cuántas veces al día come o bebe alimentos con azúcar?
¿Cuántos vasos de agua ingiere al día?
¿Cuántas veces toma bebidas alcohólicas?
¿Cuántas copas se toma en un día típico en el que bebe)
¿Qué tan frecuente toma 6 o más copas por ocasión?
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Deporte Educación
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