Cuestionario de Hábitos Físicos y Alimenticios

AliadosFundadores

CONSENTIMIENTO INFORMADO. A través de mi firma en este documento, manifiesto que (yo o mi hijo-a) estoy (estamos) de acuerdo en participar voluntariamente en este Programa Nacional de Evaluación de la Capacidad Funcional, liberando de cualquier responsabilidad a las autoridades que lo promueven y personas que lo aplican ya que me han explicado en que consisten las diferentes pruebas físicas y psicopedagógicas y sus riesgos, con cuyos resultados se obtendrá un índice mediante el cual se me expedirá un reporte conteniendo una orientación nutricional y ejercicios adecuados a mi edad y sexo, todas ellas para con la finalidad de mejorar los niveles de grasa corporal y eficiencia física. Como parte de esta intervención acepto que se pueda utilizar mi imagen para fines promocionales del programa, así como los resultados, datos y valoraciones para fines de investigación.

AVISO DE PRIVACIDAD. El presente aviso tiene por objeto la protección de los datos personales de las personas que se someten a la evaluación de la Capacidad Funcional. Todos los datos recabados durante la evaluación tienen el carácter de expediente clínico y en consecuencia su tratamiento es privado de conformidad con lo establecido en las Normas de Salud aplicables. Al proporcionar tus datos personales, aceptas y autorizas a las autoridades y personas que realizan la evaluación a utilizar y tratar en forma automatizada tus datos personales los cuales formarán parte de la base de datos de este programa. Mediante la aceptación con tu firma de esta hoja de captura de datos, nos facultas expresamente a transferirlos a autoridades gubernamentales de cualquier nivel (Federales, Estatales y Municipales) con el propósito de realizar análisis estadísticos así como para emitir recomendaciones de actividades físicas y orientación nutricional que tu podrás o no dar seguimiento y ejecución. La temporalidad del manejo de tus datos personales será indefinida a partir de la fecha en que se llena este formato, pudiendo oponerte al manejo de los mismos en cualquier momento que consideres oportuno, con las limitaciones de Ley. En los términos del artículo 22 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, tienes derecho en cualquier momento a ejercer tus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de tus datos personales, mediante solicitud vía correo electrónico a contacto@cifx.mx

CURP:

Nombre:

Edad:

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Correo Electrónico:

Sexo:

Estado:

Categoría:

Organismo:

Grupo:

Responsable:

Observaciones:

¿Qué tratamiento tiene?

Sí

Sí

No

No

¿Presenta alguna enfermedad?

¿Ha tenido algún problema cardíaco en los últimos 6 meses? Si su respuesta fue “Sí” consulte a su médico

Si su respuesta fue “Sí” especifique cuál:

ESTA HOJA DEBE SER LLENADA POR EL INTERESADO, EL PADRE DE FAMILIA O TUTOR. MARQUE CON UNA “X” LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA. GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

Firma

Nombre del Padre, Madre o Tutor, en caso de ser menor de edad

¿Cuántas horas a la semana practica algún deporte o actividad física?

¿Cuántas horas pasa sentado en el día? ( alimentos, transporte, trabajo/escuela)

¿Cuántas veces come al día?

¿Cuántas veces al día come frutas y verduras?

¿Cuántas veces al día come carne? (res, pollo, pescados)

¿Cuántas veces al día come lácteos? (leche, queso, yogurth)

¿Cuántas veces al día come pan o tortilla?

¿Cuántas veces al día come o bebe alimentos con azúcar?

¿Cuántos vasos de agua ingiere al día?

¿Cuántas veces toma bebidas alcohólicas?

¿Cuántas copas se toma en un día típico en el que bebe)

¿Qué tan frecuente toma 6 o más copas por ocasión?

+10

- 7

5

5

1

1

1

3

6

0

1 - 2

0

10

8 - 9

4

4

2

2

2

4

5

1 mes

3 - 4

- 1 mes

9 - 5

10 - 11

3

3

3

3

3

5

3

2 - 4 mes

5 - 6

1 mes

4 - 3

12 - 13

2

2

4

4

4

6

1

2 - 3 mes

7 - 9

1 sem

2 - 0

14 +

1

1

5

5

5

7

0

4+ mes

10 +

5+ día

Municipio:

Tipo Registro

Deporte Educación

Signo

s Vita

les

Fech

a de E

valua

ción

Día

Mes

Año

Oxím

etro /

Pulso

en re

poso

Rang

o Míni

mo: 6

0 - M

áxim

o: 90

PRbp

m

Pulso

Rang

o Míni

mo: 8

5 - M

áxim

o: 98

% Sp

O 2

Satu

ració

n

Baum

anóm

etro |

Tens

ión A

rteria

l

Rang

o Míni

mo: 1

05 -

Máxim

o: 16

0

Sistól

ica

Rang

o Míni

mo: 6

0 - M

áxim

o: 90

Dias

tólica

Esta

do N

utric

io y C

ompo

sición

Corp

oral

Estad

ímetr

o

Estat

ura

Cent

ímetr

os

Estad

ímetr

o

Estat

ura

Sent

ado

Cent

ímetr

os

Báscu

la

Peso

Kilog

ramo

s

Báscu

la

Peso

Kilog

ramo

s

Báscu

la

% Gr

asa

% Ag

ua

% Mú

sculo

Cinta

/ Cin

tura

Cent

ímetr

os

Diám

etro /

Abdo

men

Postu

ra /

Postu

róme

tro

Esco

liosis

Desv

iación

de la

Colum

naLa

teral

NI

DI=

Izqu

ierda

N=

Norm

al D=

Der

echa

Rodil

la

Dism

etría

de la

s Rod

illas

C= Ca

vo N

= No

rmal

V= Va

lgo

NC

V

Cade

ra

Dism

etría

de la

Cade

ra

NI

D

I= Iz

quier

da N

= No

rmal

D= D

erec

ha

Lord

osis

Desv

iación

de la

parte

ba

ja de

la Es

palda

AN N=

Nor

mal A

= Ad

elante

Pies

Desv

iación

de Pi

es

P= Pl

ano

N= N

orma

l C=

Cavo

Cifos

isDe

sviac

ión de

la pa

rte

alta d

e la E

spald

a

AN N=

Nor

mal A

= At

ras

Veloc

idad /

Agil

idad

40 M

etros

Total

Lanz

ader

a: 10

metr

os

Segu

ndos

Flexib

ilidad

Rang

o Mín:

-30c

m - M

áx: +

30cm

3

Inten

tos Centí

metro

s

Fuer

za de

Bra

zos

Tiemp

o 60

Segu

ndos

3 rep

eticio

nes d

e 10

segu

ndos

con i

nterv

alos d

e de

scans

o de 1

0 se

gund

os

Repe

ticion

esTo

tal1

23

Fuer

za A

bdom

inal

Tiemp

o 60

Segu

ndos

Repe

ticion

es

Dese

mpeñ

o Físi

co

NOSIEq

uilibr

io

Tiemp

o Máx

imo:

60 Se

gund

os

Mejor

de 3

Inten

tos

Segu

ndos

Salto

Verti

cal

3 Int

entos

Me

jor In

tento

Centí

metro

s

Cond

ición

Físic

a

VO2

Máx |

Cour

se N

avett

e

Rang

o Mín:

1 m

in - M

áx: 2

0 mi

n

Minu

to

Oxím

etro /

Pulso

en ac

tivida

d

Rang

o Mín:

40

- Máx

: 200

PRbp

m

Pulso

Rang

o Mín:

70

- Máx

: 98%

SpO 2

Satur

ación

Cinta

| Lon

gitud

de B

razo

Dista

ncia

de B

razo

Cent

ímetr

os

Quím

ica Sa

nguín

ea

Rang

o: 18

0 mg

/dl o

may

or

Rang

o: 15

0 mg

/dl o

may

or

Coles

terol

Trigli

cérid

os

Rang

o: 11

0 mg

/dl o

may

or

Rang

o: 4.

5 a 1

9.8

mg/d

l o m

ayor

Gluc

osa

Ácido

Lácti

co

Rend

imien

to Ps

icope

dagó

gico

Obse

rvac

iones

Hoj

a d

e C

aptu

ra d

e D

atos

de

Cap

acid

ad F

unci

onal

NOTA

S ADU

LTOS

Edad

Meta

bólic

a

Metab

olism

o Bas

alMa

sa Vi

scera

l

Conte

nido M

inera

l

Aten

ción

1 - 1

0 Re

petic

iones

1-3

Inten

tosSe

cuen

cias

Inten

to

Memo

ria de

Corto

Plaz

o

?1

Inten

to3

Secu

encia

s

SíNo