CUANDO INICIAR TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL
INICIO PRECOZ O TARDÍO
Mar Gutiérrez
Gracia Mateo
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
19/11/2008
¿Por qué tratar?
¿Cuándo se debe recomendar el
inicio del tratamiento antirretroviral?
Cuestiones Básicas en el Inicio
del Tratamiento Antirretroviral.
¿Por qué tratar?
• El virus VIH ataca un subgrupo de glóbulos blancos, los linfocitos CD4,
que protegen al cuerpo frente a infecciones
• El virus VIH se multiplica dentro de las células CD4 y las destruye
• Con el tiempo, la Carga Viral aumenta y las células CD4 disminuyen,
aumentando el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas
• A mayor Carga viral, más rápida es la supresión inmunológica (CD4)
Carga
viral
CD4
¿Por qué tratar?
Objetivos del tratamiento antirretroviral:
• Mantener carga viral indetectable
• Mejorar y/o preservar la función inmune
• Reducir la morbi-mortalidad asociada a VIH
• Potencial reducción de la transmisión de VIH
¿Por qué tratar?
0
2000
4000
6000
8000
1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003
Ca
so
s n
ue
vo
s a
nu
ale
s
Casos nuevos de sida
Muertes por sida (I.N.E.)
Tratamiento antirretroviral
de alta eficacia
Evolución de la incidencia y mortalidad por sida en España. Registro Nacional de Sida
¿Por qué tratar?
¿Cuando tratar?
• Evolución de las recomendaciones en el tiempo
• ¿Qué recomiendan las guías actualmente?
– Dónde hay consenso
– Controversias
Datos a favor y en contra de iniciar antes el tratamiento antirretroviral
¿Cuando tratar?
Evolución de las recomendaciones en el tiempo
• Cada vez mayor disponibilidad de fármacos
• Mayor conocimiento de los efectos adversos
• Mayor conocimiento de la patogenia de la infección y la imposibilidad
de la erradicación del virus
• Datos de cohortes de pacientes durante periodos prolongados
1996
CD4 < 500 2003
CD4 200-350
1987 SIDA
avanzado
1996
CD4 < 500 Actual
CD4 200-350
1987 SIDA
avanzado
¿Cuando tratar?
Evolución de las recomendaciones en el tiempo
¿Cuando tratar?
Guías de tratamiento antirretroviral
Parámetros para guiar el tratamiento antirretroviral
• Número de linfocitos CD4
• Carga viral
• Síntomas clínicos • Otros:
– Resistencias basales
– Determinación de HLA B*5701
– Tropismo viral
¿Cuando tratar?
Guías de tratamiento antirretroviral
• Dónde hay consenso – Pacientes sintomáticos
– CD4 < 350 cel/mm3
– Embarazo
• Dónde hay controversia – Asintomáticos y CD4 > 350 cel/mm3
Categoria
clínica
CD4
Cel(mm3
Carga viral
Copias/ml
GESIDA
(España)
EACS
(Europa)
DHHS
(América)
SIDA o
síntomas
severos
Cualquier
valor
Cualquier
valor
TRATAR
TRATAR
TRATAR
Asintomático < 200 Cualquier
valor
TRATAR
TRATAR
TRATAR
Asintomático
200-350 Cualquier
valor
TRATAR Si CD4 > 300 y CV <
20.000 valorar esperar
TRATAR TRATAR
Asintomático
350-500 > 100.000 Considerar
tratamiento
Considerar
tratamiento
Considerar
tratamiento
Asintomático
350-500 < 100.000 Valorar si CD4 <
14%, Cirrosis,
VHC, VHB
Valorar si
descenso CD4
100/año, edad
>55, VHC
Valorar si VHB
¿Cuando tratar?
Guías de tratamiento antirretroviral
Inicio precoz (CD4 > 350 cel/mm3)
Retraso del Inicio (CD4 < 350 cel/mm3)
Carga viral indetectable y preservación
de la función inmune
Riesgo desarrollo SIDA
Riesgo eventos no SIDA
cardiovasculares
hepáticos
renales
ciertas neoplasias
Potencial de la transmisión de VIH
Fármacos simples y menos tóxicos
Toxicidad
Adherencia
Interacciones farmacológicas
Fracaso virológico (si mala adh)
Preservar opciones a fármacos
Afectación calidad de vida
Desconocimiento durabilidad efecto
Coste
CD4 > 350 cel/mm3
¿Tratar o no tratar?
CD4 > 350 cel/mm3
¿Tratar o no tratar?
La toxicidad es la causa más frecuente de discontinuación del TAR
Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350
TOXICIDAD
Efectos adversos que motivan discontinuación del TAR
Dislipemia
Insulinorresistencia
Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350
TOXICIDAD
Efectos secundarios a corto plazo
Hipersensibilidad
(Abacavir)
Gastrointestinales
(I. Proteasa)
Mareo, vértigo
(Efavirenz)
Hepáticos
(NN)
Inhibidores de proteasa Análogos de
nucleósido
Efectos secundarios a largo plazo
Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350
TOXICIDAD
Anomalías lipídicas inducidas por el TAR
Alteraciones de la grasa corporal
• Origen incierto (genética,
infección VIH, TAR)
• Tratamiento desconocido
• Estrategias de prevención
• Estrategias de mejora
• Nuevos Tratamientos
El TAR es un factor de riesgo para IAM... pero los
factores “clásicos” siguen vigentes. Estudio DAD
Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350
TOXICIDAD
Es el factor más importante para el éxito de la terapia antirretroviral
Factores que influyen en la adherencia a tratamientos crónicos:
• Factores relacionados con el régimen terapéutico
– Efectos adversos
– Complejidad del esquema
– Interferencia con hábitos (horario de trabajo, vida social, dieta)
• Factores relacionados con el paciente – Creencias respecto a la enfermedad, medicación, equipo asistencial Negación de la situación médica, no entender los objetivos del tratamiento, miedo a los
efectos adversos y cómo afectará a la calidad de vida, no entender las instrucciones
– Trastornos psicológicos: ansiedad, depresión, estress
– Abuso de sustancias
– Soporte social
• Factores relacionados con el equipo asistencial – Confianza
– Educación (información detallada y realista sobre regimenes terapeuticos)
– Accesibilidad, continuidad, flexibilidad
Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350
ADHERENCIA
Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350
ADHERENCIA
¿Qué nivel de adherencia es necesario?
• Si no hay una buena adherencia al tratamiento
antirretroviral, potencial fracaso virológico y creación de
resistencias (la medicación deja de ser efectiva aunque se
siga tomando; hay que cambiar pauta)
Retraso del inicio del tratamiento
CD4 < 350 cel/mm3
FRACASO VIROLÓGICO
Retraso del inicio del tratamiento
CD4 < 350 cel/mm3
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
• Las interacciones farmacológicas pueden disminuir la eficacia clínica de la
terapia antirretroviral
• Ninguna interacción justificaría el retraso del inicio del TAR si está indicado
2008: imposible erradicar el virus Medicación de por vida
• Cansancio por parte del paciente ?
• Desconocimiento de la durabilidad del efecto ?
• Esperar a nuevos fármacos menos tóxicos ?
Retraso del inicio del tratamiento
CD4 < 350 cel/mm3
Inicio precoz (CD4 > 350 cel/mm3)
Retraso del Inicio (CD4 < 350 cel/mm3)
Carga viral indetectable y preservación
de la función inmune
Riesgo desarrollo SIDA
Riesgo eventos no SIDA
cardiovasculares
hepáticos
renales
ciertas neoplasias
Potencial de la transmisión de VIH
Fármacos simples y menos tóxicos
Toxicidad
Adherencia
Interacciones farmacológicas
Fracaso virológico (si mala adh)
Preservar opciones a fármacos
Afectación calidad de vida
Desconocimiento durabilidad efecto
Coste
CD4 > 350 cel/mm3
¿Tratar o no tratar?
CD4 > 350 cel/mm3
¿Tratar o no tratar?
Inicio precoz del tratamiento
CD4 > 350 cel/mm3
CONTROL DE CARGA VIRAL Y PRESERVACIÓN FUNCIÓN INMUNOLÓGICA
La recuperación inmunológica en pacientes que empiezan la
medicación antirretroviral antes (con CD4 > 350 cel/mm3) es mejor
que en aquellos que la inician de forma tardía.
Cohorte ATHENA
Inicio TAR con CD4 > 350, tras 7 años de tratamiento,
más probabilidad de conseguir CD4 > 800
Cohorte Johns Hopkins
Inicio TAR con CD4 < 350, tras 6 años de tratamiento,
menos probabilidad de conseguir CD4 > 500
Inicio precoz del tratamiento
CD4 > 350 cel/mm3
Supresión precoz de la carga viral:
• El inicio precoz en los pacientes naive tiene una respuesta efectiva
asegurada en un corto plazo.
• El virus, al multiplicarse, presenta una alta tasa de errores
(mutaciones). Al poder controlar precozmente la replicación del virus
se podrá mantener una población viral con menos mutaciones con
mayor posibidad de duración del efecto antiviral.
CONTROL DE CARGA VIRAL Y PRESERVACIÓN FUNCIÓN INMUNOLÓGICA
¿Qué favorece la generación
de resistencias?
• Elevada tasa de error de la TI
• Plasticidad de las proteínas virales
• Elevada cinética de replicación
Inicio precoz del tratamiento
CD4 > 350 cel/mm3
CONTROL DE CARGA VIRAL Y PRESERVACIÓN FUNCIÓN INMUNOLÓGICA
• Disminución de eventos SIDA y muerte
Cohorte con más de 10000 pacientes
Riesgo de progresión según CD4 basales
antes de iniciar TAR:
<200: probabilidad 2.9
200-350: probabilidad 1.2
Menor riesgo de progresíón cuando el TAR se inicia con CD4 350-500
Estudios de cohortes indican que mantener una carga viral elevada de
forma crónica puede favorecer la aparición de enfermedades no
tradicionalmente asociadas a VIH como:
• Cáncer no-SIDA:
– Pulmón
– Ano
– Cabeza y cuello
– Linfoma Hodgkin
• Otros:
– Enfermedad cardiovascular
– Enfermedad hepática
– Enfermedad renal
Inicio precoz del tratamiento
CD4 > 350 cel/mm3
CONTROL DE CARGA VIRAL Y PRESERVACIÓN FUNCIÓN INMUNOLÓGICA
La infección por VIH no controlada es un
estado de inflamación permanente que
lesiona los vasos sanguíneos y causa
problemas significativos en el nivel del
riesgo cardiovascular, cerebrovascular,
renal, hepático, pulmonar.
Inicio precoz del tratamiento
CD4 > 350 cel/mm3
Inicio precoz del tratamiento
CD4 > 350 cel/mm3
• Análisis retrospectivo 3050 pacientes (estudio CPCRA 1996-2001)
• Aumento del riesgo de toxicidad grado 4 y eventos SIDA con CD4 mas bajo a
la hora de inicio TARGA.
TOXICIDAD TRATAMIENTO EN RELACIÓN A LOS CD4 DE INICIO
Inicio precoz del tratamiento
CD4 > 350 cel/mm3
DISMINUCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH
El inicio temprano de la medicación podría tener
implicaciones positivas:
• En términos de salud pública por disminución de la
transmisión del VIH
• En parejas serodiscordantes
•Metodo preventivo de barrera
FÁRMACOS MÁS SIMPLES Y MENOS TÓXICOS
Inicio precoz del tratamiento
CD4 > 350 cel/mm3
2008 Atripla
1 pills, QD
CONCLUSIONES
Toxicidad
Adherencia/
Fracaso virológico
Calidad de vida
Riesgo eventos SIDA
Riesgo eventos no SIDA
Transmisión VIH
Coste
INICIO TARDÍO PRECOZ
CV
¿QUE HACEMOS EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA HABITUAL?
• Paciente asintomático con CD4 350-200:
- Individualizar
- Explicar que se acerca el momento de iniciar tratamiento
- Posibilidades actuales en cuanto a posología y efectos 2º
INICIAR TRATAMIENTO
¿QUE HACEMOS EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA HABITUAL?
Paciente asintomático con
CD4 350-500 y:
• carga viral>100.000 copias
• VHC/VHB
• Comorbilidades
• Nefropatía asociada al VIH
• Edad >55 años
Empezar
tratamiento Individualizar