¿Cuál es el verdadero perfil de la
dislipidemia diabética?
Dr. Luis de LoredoJefe de Servicio de Diabetología y Nutrición Hospital Privado de Córdoba
La Diabetes ES Ateroesclerosis
DiabetesDiabetes
Hiperglucemia yHiperglucemia yGlucosil de protGlucosil de protDislipidemiaDislipidemia HipertensiónHipertensión
arterialarterialInsulino-Insulino-
resistenciaresistencia
Otras Otras Co-morbilidadesCo-morbilidades
Daño MacrovascularDaño Macrovascular
DIABETES tipo 2 - Asociación con otros factores de riesgo - Dean Funes'94
71,1
40,1
53,5
28,0
57,6
47,654,4
45,6
31,524,1
29,6
19,915,1
10,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Obesos HTA Col elev LDL elevHDL dismTG elev Ins media
DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS
p<0.00005R.R 3.66
p<0.0002R.R. 2.95
p N/S p N/S p N/S p N/S p<0.03
PR
EV
ALEN
CIA
(%
)
DIABETES tipo 2 - Asociación con otros factores de riesgo - Oncativo'98
61,22
30
77,55
32,7
75,51
57,1663,27
50,9
22,45
11,43
42,86
13,72 11,098,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Obesos HTA Col elev LDL elevHDL dismTG elev Ins media
DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS
PR
EV
ALEN
CIA
(%
)
VLDLpequeñ
aIDL LDL
grande
LDL pequeña
HDL
LDLmas
pequeña
HDLmas
pequeña
RemanentesVLDL, IDL y quilo
VLDL grande
LDLR
LH
LPL/ LH
LPL
TGColest
CETP
LPL
LPL
alto
Cantidad
de TG
bajo
DISLIPIDEMIA EN DM2
Dislipemia del Sindrome Metabólico
Remanentes postprandiales
LDL pequeña y
densa
TG
HDL
Diabetes tipo 2: Patrón Dislipémico
Incremento de VLDL TG
Acumulación de Remanentes (VLDL, IDL - pequeñas y densas)
LDL - C
Aumentada
LDL pequeñas y densas Apo B
Apo A1 anormal en HDL2 HDL - C
Dia
bete
s C
are
, V
ol 27
. N
um
6.
June
20
04
Principales subclases de LDL y HDL
Aumentada72-771.167-1.2003c
Aumentada77-821.147-1.1673b
Variable82-881.125-1.1473a
Variable99-981.100-1.1252a
Reducida98-1291.063-1.1002b
HDLHDL
Variable220-2331.051-1.0634b
Variable233-2421.044-1.0514a
Aumentada242-2471.041-1.0443b
Aumentada247-2561.034-1.0413a
Reducida256-2651.028-1.0342b
Reducida265-2721.023-1.0282a
Reducida272-2851.019-1.0231
LDLLDL
Cambios enDislipidemia diabética
Diametro (A)
Densidad(g/ml)
UKPDS: Selección de F.R. de acuerdo al tiempo
al primer evento (2693 individuos - enfermedad coronaria: n= 280)
Turner RC. BMJ 1998; 316: 823
Posición Variable Valor de PPrimero LDL < 0.0001
Segundo HDL 0.0001
Tercero Hemoglobina A1c 0.0022
Cuarto PAS 0.0065
Quinto Tabaquismo 0.056
Relación entre Cambios en los niveles de LDL y HDL y el Riesgo
CoronarioThird Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001 http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm
1% 1% disminucióndisminución
en LDL reduce en LDL reduce riesgo de ECriesgo de EC
1%1%
1% aumento1% aumentoen HDL reduce en HDL reduce riesgo de ECriesgo de EC
3%3%
DIMENSIONES DE LA ACCIÓN ANTIATEROGÉNICA DE HDL
Transporte reverso deColesterol
Actividad Anti-oxidante
Actividad Anti-inflamatoria
Actividad Anti-apoptotica
Actividad Anti-trombóica
Actividad Anti-infecciosa
HDL
MODIFICACIONES DE HDLMODIFICACIONES DE HDL
FUNCION ANTIATEROGENICAFUNCION ANTIATEROGENICA
OXIDACION DE HDLOXIDACION DE HDL
HDL RICA EN TGHDL RICA EN TG
HDL CON APO- A-IIHDL CON APO- A-II
Transporte reverso del colesterol
HDLHDL
A-IA-I
Col-L
Col-E
HDL
A-I
A-II
COLCOL COLCOL
COLCOL
R-LDL
LDL
COLCOL
COLCOL
COLCOL
COLCOL
Inhibición de la aterosclerosis por HDL-C
Molécula Adhesión
Monocito
Intima
Lumen vaso
Endotelio
LDL
LDLMCP-1
Macrófago
Citoquinas
Célula espumos
a
LDL-C MODIFICADO
HDL-C PROMUEVE EL EFLUJO DE
COLESTEROL
HDL-C INHIBE OXIDACION DEL
LDL-C
HDL-C INHIBE EXPRESION MOLECULAS ADHESION
El riesgo de Enfermedad Arterial Coronaria con Bajo HDL es casi igual que con con alto LDL
1,7
0,6
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
Muy alto LDL y HDL normal LDL óptimo y HDL normal
Rie
sgo
Rel
ativ
o de
EAC t
ras
4 añ
os
El riesgo relativo disminuye 2,8 veces reduciendo el LDL
LDL (mg/dl) 220 100
HDL (mg/dl) 45 45
1,4
0,6
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
LD óptimo y Bajo HL LDL óptimo y HDL normal
Rie
sgo
rela
tivo
de
EAC t
ras
4 añ
os
El riesgo relativo disminuye 2,5 veces aumentando el HDL
LDL (mg/dl) 100 100
HDL (mg/dl) 25 45
Framingham Heart Study
Recomendaciones sobre HDL-C
Un bajo nivel de HDL merece atención clínica (International Atherosclerosis Society 2003)
HDL
HDL
HDL
Un nivel de HDL > 40 mg/dl es internacionalmente recomendado como umbral para el tratamiento activo, que usualmente requiere un 20 % de aumento del HDL-C en muchos pacientes de alto riesgo
Los terapias actuales a menudo fallan en aumentar en forma suficiente el HDL-C
Categorías de riesgo, basados en niveles de lipoproteínas, en adultos con diabetes
Para mujeres el HDL debería incrementarse 10 mg/dl
Riesgo LDL HDL TG
Alto > 130 < 40 > 400
Intermedio 100 – 129 40 – 59 150 – 399
Bajo < 100 > 60 < 150
Dislipemia en DiabetesA.D.A. Diabetes Care 27:568-571; 2004
ESTRATEGIA INICIAL
PRIORIDAD
LDL
LDL: < 100 mg/dl
HDL
HDL: > 40 mg/dl
TGs
TGs< 150 mg/dl
Tratamiento Farmacológico de la Dislipemia del Diabético
A.D.A.Diabetes Care 27:568-571; 2004
• Bajar LDL-C– Primera elección: inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
– Segunda elección: agregar ezetimibe, sino resinas ó fibratos
– Combinaciones: estatinas + ezetimibe. Con vigilancia estricta: estatinas + fibratos
• Elevar HDL-C– Estilo de vida (bajar de peso, actividad física, abandono del cigarrillo)
– Ácido nicotínico de liberación extendida ó Fibratos
– Control glucémico
• Bajar TG– Primera prioridad control glucémico y bajar de peso
– Niacina de liberación extendida ó Fibratos (gemfibrozil, fenofibrato)
– Estatinas (sólo moderadamente efectivas a altas dosis en pacientes con TG y
LDL-C)
Dislipidemia relacionada a DM2 e IR
Los individuos pre-diabéticos, insulinorresistentes, tienen un patrón aterogénico de IR que incluyen Colesterol , LDL , triglicéridos y HDL (Haffner, JAMA 1990 – Garvey, Diabetes 2003)
IR tiene un fuerte efecto en el tamaño de los LP y concentración de subclases de partículas (VLDL, LDL y HDL) (Garvey, Diabetes 2003 – Reaven, JCI 1993)
Hay evidencias que cada una de esas dislipemias están asociadas con aumento del riesgo de enfermedad CV y son causa de muerte en DM2.Numerosos estudios han demostrado asociación entre tamaño y densidad de las LDL y enfermedad coronaria (Austin, JAMA 1998 – Lamarche, Circulation 1997)
CONCLUSIÓN:
Los datos sugieren que la dislipemia característica, asociada a IR y DM tipo 2, está altamente correlacionada con incremento del riesgo C.V.
¨LA VIDA SOLO PUEDE ENTENDERSE PARA ATRÁS, PERO DEBE SER VIVIDA HACIA DELANTE¨
SØren Kierkegaard
