¿Cuál es el verdadero perfil de la

dislipidemia diabética?

Dr. Luis de LoredoJefe de Servicio de Diabetología y Nutrición Hospital Privado de Córdoba

La Diabetes ES Ateroesclerosis

DiabetesDiabetes

Hiperglucemia yHiperglucemia yGlucosil de protGlucosil de protDislipidemiaDislipidemia HipertensiónHipertensión

arterialarterialInsulino-Insulino-

resistenciaresistencia

Otras Otras Co-morbilidadesCo-morbilidades

Daño MacrovascularDaño Macrovascular

DIABETES tipo 2 - Asociación con otros factores de riesgo - Dean Funes'94

71,1

40,1

53,5

28,0

57,6

47,654,4

45,6

31,524,1

29,6

19,915,1

10,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Obesos HTA Col elev LDL elevHDL dismTG elev Ins media

DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS

p<0.00005R.R 3.66

p<0.0002R.R. 2.95

p N/S p N/S p N/S p N/S p<0.03

PR

EV

ALEN

CIA

(%

)

DIABETES tipo 2 - Asociación con otros factores de riesgo - Oncativo'98

61,22

30

77,55

32,7

75,51

57,1663,27

50,9

22,45

11,43

42,86

13,72 11,098,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Obesos HTA Col elev LDL elevHDL dismTG elev Ins media

DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS

PR

EV

ALEN

CIA

(%

)

VLDLpequeñ

aIDL LDL

grande

LDL pequeña

HDL

LDLmas

pequeña

HDLmas

pequeña

RemanentesVLDL, IDL y quilo

VLDL grande

LDLR

LH

LPL/ LH

LPL

TGColest

CETP

LPL

LPL

alto

Cantidad

de TG

bajo

DISLIPIDEMIA EN DM2

Dislipemia del Sindrome Metabólico

Remanentes postprandiales

LDL pequeña y

densa

TG

HDL

Diabetes tipo 2: Patrón Dislipémico

Incremento de VLDL TG

Acumulación de Remanentes (VLDL, IDL - pequeñas y densas)

LDL - C

Aumentada

LDL pequeñas y densas Apo B

Apo A1 anormal en HDL2 HDL - C

Dia

bete

s C

are

, V

ol 27

. N

um

6.

June

20

04

Principales subclases de LDL y HDL

Aumentada72-771.167-1.2003c

Aumentada77-821.147-1.1673b

Variable82-881.125-1.1473a

Variable99-981.100-1.1252a

Reducida98-1291.063-1.1002b

HDLHDL

Variable220-2331.051-1.0634b

Variable233-2421.044-1.0514a

Aumentada242-2471.041-1.0443b

Aumentada247-2561.034-1.0413a

Reducida256-2651.028-1.0342b

Reducida265-2721.023-1.0282a

Reducida272-2851.019-1.0231

LDLLDL

Cambios enDislipidemia diabética

Diametro (A)

Densidad(g/ml)

UKPDS: Selección de F.R. de acuerdo al tiempo

al primer evento (2693 individuos - enfermedad coronaria: n= 280)

Turner RC. BMJ 1998; 316: 823

Posición Variable Valor de PPrimero LDL < 0.0001

Segundo HDL 0.0001

Tercero Hemoglobina A1c 0.0022

Cuarto PAS 0.0065

Quinto Tabaquismo 0.056

Relación entre Cambios en los niveles de LDL y HDL y el Riesgo

CoronarioThird Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001 http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

1% 1% disminucióndisminución

en LDL reduce en LDL reduce riesgo de ECriesgo de EC

1%1%

1% aumento1% aumentoen HDL reduce en HDL reduce riesgo de ECriesgo de EC

3%3%

DIMENSIONES DE LA ACCIÓN ANTIATEROGÉNICA DE HDL

Transporte reverso deColesterol

Actividad Anti-oxidante

Actividad Anti-inflamatoria

Actividad Anti-apoptotica

Actividad Anti-trombóica

Actividad Anti-infecciosa

HDL

MODIFICACIONES DE HDLMODIFICACIONES DE HDL

FUNCION ANTIATEROGENICAFUNCION ANTIATEROGENICA

OXIDACION DE HDLOXIDACION DE HDL

HDL RICA EN TGHDL RICA EN TG

HDL CON APO- A-IIHDL CON APO- A-II

Transporte reverso del colesterol

HDLHDL

A-IA-I

Col-L

Col-E

HDL

A-I

A-II

COLCOL COLCOL

COLCOL

R-LDL

LDL

COLCOL

COLCOL

COLCOL

COLCOL

Inhibición de la aterosclerosis por HDL-C

Molécula Adhesión

Monocito

Intima

Lumen vaso

Endotelio

LDL

LDLMCP-1

Macrófago

Citoquinas

Célula espumos

a

LDL-C MODIFICADO

HDL-C PROMUEVE EL EFLUJO DE

COLESTEROL

HDL-C INHIBE OXIDACION DEL

LDL-C

HDL-C INHIBE EXPRESION MOLECULAS ADHESION

El riesgo de Enfermedad Arterial Coronaria con Bajo HDL es casi igual que con con alto LDL

1,7

0,6

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Muy alto LDL y HDL normal LDL óptimo y HDL normal

Rie

sgo

Rel

ativ

o de

EAC t

ras

4 añ

os

El riesgo relativo disminuye 2,8 veces reduciendo el LDL

LDL (mg/dl) 220 100

HDL (mg/dl) 45 45

1,4

0,6

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

LD óptimo y Bajo HL LDL óptimo y HDL normal

Rie

sgo

rela

tivo

de

EAC t

ras

4 añ

os

El riesgo relativo disminuye 2,5 veces aumentando el HDL

LDL (mg/dl) 100 100

HDL (mg/dl) 25 45

Framingham Heart Study

Recomendaciones sobre HDL-C

Un bajo nivel de HDL merece atención clínica (International Atherosclerosis Society 2003)

HDL

HDL

HDL

Un nivel de HDL > 40 mg/dl es internacionalmente recomendado como umbral para el tratamiento activo, que usualmente requiere un 20 % de aumento del HDL-C en muchos pacientes de alto riesgo

Los terapias actuales a menudo fallan en aumentar en forma suficiente el HDL-C

Categorías de riesgo, basados en niveles de lipoproteínas, en adultos con diabetes

Para mujeres el HDL debería incrementarse 10 mg/dl

Riesgo LDL HDL TG

Alto > 130 < 40 > 400

Intermedio 100 – 129 40 – 59 150 – 399

Bajo < 100 > 60 < 150

Dislipemia en DiabetesA.D.A. Diabetes Care 27:568-571; 2004

ESTRATEGIA INICIAL

PRIORIDAD

LDL

LDL: < 100 mg/dl

HDL

HDL: > 40 mg/dl

TGs

TGs< 150 mg/dl

Tratamiento Farmacológico de la Dislipemia del Diabético

A.D.A.Diabetes Care 27:568-571; 2004

• Bajar LDL-C– Primera elección: inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)

– Segunda elección: agregar ezetimibe, sino resinas ó fibratos

– Combinaciones: estatinas + ezetimibe. Con vigilancia estricta: estatinas + fibratos

• Elevar HDL-C– Estilo de vida (bajar de peso, actividad física, abandono del cigarrillo)

– Ácido nicotínico de liberación extendida ó Fibratos

– Control glucémico

• Bajar TG– Primera prioridad control glucémico y bajar de peso

– Niacina de liberación extendida ó Fibratos (gemfibrozil, fenofibrato)

– Estatinas (sólo moderadamente efectivas a altas dosis en pacientes con TG y

LDL-C)

Dislipidemia relacionada a DM2 e IR

Los individuos pre-diabéticos, insulinorresistentes, tienen un patrón aterogénico de IR que incluyen Colesterol , LDL , triglicéridos y HDL (Haffner, JAMA 1990 – Garvey, Diabetes 2003)

IR tiene un fuerte efecto en el tamaño de los LP y concentración de subclases de partículas (VLDL, LDL y HDL) (Garvey, Diabetes 2003 – Reaven, JCI 1993)

Hay evidencias que cada una de esas dislipemias están asociadas con aumento del riesgo de enfermedad CV y son causa de muerte en DM2.Numerosos estudios han demostrado asociación entre tamaño y densidad de las LDL y enfermedad coronaria (Austin, JAMA 1998 – Lamarche, Circulation 1997)

CONCLUSIÓN:

Los datos sugieren que la dislipemia característica, asociada a IR y DM tipo 2, está altamente correlacionada con incremento del riesgo C.V.

¨LA VIDA SOLO PUEDE ENTENDERSE PARA ATRÁS, PERO DEBE SER VIVIDA HACIA DELANTE¨

SØren Kierkegaard