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II SESIÓN GENERAL ANATOMOCLÍNICA
Hospital Comarcal de la Axarquía
Magdalena Martín Pérez*, Rosa Algarra García** ,Carlos Rueda Ríos***, Mª José de Torres García****
*Servicio de Medicina Interna, **Servicio de Anatomía Patológica,
*** Unidad de Neumología,**** Servicio de Medicina Preventiva
Caso clínico Mujer de 40 años de edad Antecedentes Personales: Natural de Bolivia, vive en
España desde hace más de 2 años. Enfermedad Actual:
Desde hace 1 año presenta en piernas y brazos episodios recurrentes de lesiones induradas y dolorosas de 2 meses de duración.
Adenopatías latero cervicales dolorosas con buena respuesta a AINEs.
No clínica respiratoria, articular, ocular ni afectación de mucosas.
No tratamientos habituales. Episodio similar hace 1 año con Mantoux positivo,
baciloscopias negativas y Rx de tórax normal.
Caso clínico
Exploración física: TA 100/60, afebril, buen estado general, alerta, orientada temporoespacialmente. Eupneica.
C-C: adenopatías laterocervicales bilaterales, palpándose una de mayor tamaño en región anterior derecha. Orofaringe normal. No bocio.
ACP y abdomen: normales
Extremidades: lesión sobre-elevada, eritematosa, indurada, de bordes mal definidos y dolorosa a la palpación en cara anterior tibial derecha. No adenopatías inguinales. No edemas.
Caso clínico
Eritema nodoso
Eritema nodoso
Willan, 1798
Paniculitis septal
Edad de aparición: 15 -30 años.
>(3:1)
Variación estacional
Eritema nodoso
Nódulos de aparición aguda, bilaterales, simétricos, sobreelevados, eritematosos y dolorosos
Tamaño : 0,5 - 5 cm. Nº variable : 1-30
Localización: pretibiales. Menos frecuente: pie, nalgas, muslos, antebrazos
Eritema nodoso
Típico: carácter recidivante (brotes).
Resolución : 1-3 semanas. Hiperpigmentación residual. No provocan ulceración ni atrofia.
Síntomas acompañantes: artralgias, malestar general, fiebre, astenia, cefalea, conjuntivitis y edemas en mmii.
Formas clínicas
E.N migratorio:
Menos dolorosas
Crecimiento lento y migratorio
Asimétricas/unilaterales
Evolución más prolongada (meses)
E.N crónico:
Asintomáticas
Escasa repecusión general
Recurrentes y persistentes (años)
Eritema nodoso
28-48%28-48% 3-103-10 %%
Idiopática 30-50%
Gestación 2-5%2-5%
1-4%1-4%11-25%11-25%
Diagnóstico diferencial
Eritema indurado de Bazin
PAN cutánea
LUES
Lepra lepromatosa
Tromboflebitis superficial
Linfoma subcutáneo células T
Eritema indurado de Bazin
Hipersensibilidad retardada bacilo TBC
Nódulos cara posterior mmii, descamación superficial
Evolución crónica y recidivante
Ulceran dejando cicatriz atrófica residual
PAN cutánea Vasculitis segmentaria
crónica limitada a la piel
Brotes de nódulos subcutáneos pequeños a lo largo del trayecto de arterias superficiales en mmii
Livedo reticularis, ulceración y gangrena
Artralgias, fiebre, anemia, VSG
Puede evolucionar a PAN sistémica
Lues
Lesión granulomatosa, no dolorosa
En piel, huesos y mucosas
Destrucción local: difícil ver espiroquetas
Lepra lepromatosa
Mycobacterium leprae
Lesiones numerosas, simétricas, mal delimitadas, de localización y extensión variables. Cuatro formas: Nódulos o lepromas, máculas, infiltraciones y úlceras.
Alopecia, falta de sudoración, zonas de anestesia
Diagnóstico
Historia clínica completa
Exploración física minuciosa
Pruebas complementariasBASICAS: Laboratorio: Hematimetría, fórmula,
recuento, PCR y VSG.Pruebas de función hepática y renal.Calcio y fósforo.
Orina con Sdto
Pruebas serológicas:ASLO
Radiografía de tórax
Reacción de Mantoux
Test de embarazo
OTRAS:Laboratorio
ProteinogramaAutoinmunidad: ANA, ANCA
Serologías: VHSVHB-VHC.CMV-VEBMycoplasmaClamidiaYersinia.Toxoplasma
Cultivos:Frotis faríngeo (Estreptococo).Baciloscopias y C. Löwenstein (M. tuberculosis).Coprocultivo (Yersinia).
Tratamiento
Eliminar causa desencadenante
Reposo, AINEs
Yoduro potásico
Prednisona
Volviendo al caso clínico…
Recordemos:
40 años, sudamericana
Eritema nodoso de repetición
Adenopatias laterocervicales
Mantoux hace 1 año positivo
Pruebas complementarias
Analitica: hemograma normal, bioquímica con colesterol: 234 y Triglicéridos 177. Perfil hepático, TSH, LDH, PCR, VSG, ECA, FR: normales.
Proteinograma: aumento policlonal de la fracción gamma.
Autoinmunidad: ANA, anti DNA, anti Ro/La, anti Sm, anti RNP, anti Scl: negativos.
Serología a Paul-Bunnell, CMV, VEB, LUES, VHC, Clamydia pn, Yersinia, mycoplasma: negativas
Sistemático de orina: normal.
Pruebas complementarias
NORMAL
Mantoux
Pruebas complementarias
NORMALES
Pruebas complementarias
PAAF adenopatía latero cervical: Compatible con linfadenitis reactiva (inespecifica)
Biopsia adenopatía
Anatomía Patológica
Granuloma básico
Acumulo de macrófagos o células epitelióides que pueden o no acompañarse de necrosis o de células inflamatorias.
Es una respuesta inflamatoria inespecífica frente a antígeno o cuerpo extraño.
El antígeno puede ser de origen infeccioso,de origen desconocido (sarcoidosis),otros antígenos.
El antígeno activa el sistema inmune celular (linfocitos y macrófagos) con la producción de citoquinas.
Una compleja interacción de citoquinas produce la formación del granuloma.
Las reacciones granulomatosas de tipo cuerpo extraño se consideran de tipo no inmunológico.
Granuloma epitelióide
Inicialmente se produce un depósito tisular de material antigénico que inicia una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV.
La compleja interacción entre antígeno, histiocitos y linfocitos mediada por una variedad de citoquinas inducen a una proliferación y activación de linfocitos T sobre todo del tipo linfocitos T de ayuda.
Se movilizan macrófagos del torrente circulatorio que son atraídos y retenidos en los lugares de deposito antigénico donde maduran y se transforman en células epitelióides.
Por último en la formación del granuloma maduro intervienen las linfoquinas producidas por los linfocitos T activados de ayuda.
MORFOLOGIA DE LOS GRANULOMAS
GRANULOMAS NO NECROTIZANTES Y NECROTIZANTES
GRANULOMAS EN EMPALIZADA GRANULOMAS SUPURATIVOS GRANULOMAS EN ANILLO DE FIBRINA
GRANULOMA NO NECROTIZANTE
SARCOIDOSIS ENF. POR BERILIO PNEUMONITIS HIPERS. REACCION A DROGAS LEPRA TUBERCULOIDE ENF. DE CROHN OTRAS
GRANULOMAS NECROTIZANTES
TUBERCULOSIS MICOSIS NODULO REUMATOIDE GRANULOMATOSIS DE
WEGENER GRANULOMA NECROBIÓTICO
POSTQUIRUGICO SARCOIDOSIS.
GRANULOMA EN EMPALIZADA
NODULO REUMATOÍDE GRANULOMA
NECROBIÓTICO POSTQUIRURGICO
GRANULOMA SUPURATIVO
ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO
LINFOGRANULOMA VENEREO
TULAREMIA
GRANULOMA CON ANILLO DE FIBRINA
FIEBRE Q
TUBERCULOSIS GANGLIONAR
Actitud inicial
¿Podemos iniciar tratamiento con lo que tenemos?
¿Qué tratamiento? ¿Requiere un seguimiento especial?
Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre tratamiento y retratamiento de la tuberculosis. Arch bronconeumol 1996;32:170-175
Tuberculosis extrapulmonar
“Todas las tuberculosis extrapulmonares deben ser tratadas con los mismos regímenes que la tuberculosis pulmonar, salvo la meningitis”
Población bacilar según tipo lesional
Tratamientos iniciales recomendados. SEPAR
Linfática
LOCALIZACIÓN: CERVICAL Y SUBMAXILAR.
ORIGEN : ganglios intratorácicos o por diseminación hematógena.
TRATAMIENTO:Dos meses con isoniacida, rifampicina y pirazinamida y 4 más con isoniacida y rifampicina
Controles en tratamiento de la tuberculosis
Controles
Principales reacciones adversas
Recidiva adenopatía
La reaparición de adenopatías o su fistulización con repetidos cultivos negativos se deben a fenómenos inmunológicos no aclarados y no exigen cambios de tratamiento.
Escrófula
Se suelen deber a micobacterias atípicas resistentes a terapia antibiótica.
La cirugía es un tratamiento a considerar
Actitud inicial
¿Podemos iniciar tratamiento con lo que tenemos?
¿Qué tratamiento? ¿Requiere un
seguimiento especial?
SI
2HRZ/4HR
NO
Estudio de Contactos TBC
Mª José de Torres García
Servicio de M. Preventiva
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (1)
Medida fundamental para el control de la enfermedad tuberculosa.
La identificación y tratº de los casos de enfermedad elimina los nuevos focos de contagio.
La identificación y la Qx de los casos de infección suprimen los reservorios y futuros nuevos casos.
Rompe la cadena epidemiológica de la misma. Debe comenzar tan pronto como se establezca el
diagnóstico de TBC en un individuo. Investigación debe hacerse de manera ordenada
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (2) Comenzar por los que tienen más posibilidades de
haber sido infectados: grado de convivencia,sus- ceptibilidad individual( edad, estado inmunológico, patologías asociadas...)
Modo práctico “ círculos concéntricos”:el centro es el enfermo( caso índice). El círculo 1º: personas de mayor riesgo: convivientes- comparten habitualmen-te y más tiempo el aire ambiente con el enfermo- compañeros de trabajo y de ocio.
Si se detecta infección reciente, se pasa al: Círculo 2: contactos regulares... Y así sucesivamen-te
hasta que el M.T se haya cortado.
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (3)
ACTUACIÓN: 1.- Preguntar :sintomatología actual, tuberculina
previa, enf. Hepática, intolerancia a INH. 2.- Prueba de la tuberculina ( Mantoux): se utilizan 2UI
( 0,1ml) de PPD-RT23. Inyecta cara anterior del antebrazo, aguja de calibre fino, bisel hacia arriba. Intradérmicamente( piel sin lesiones, no en vena); se produce una pápula pálida( isquémica).
Lectura: 72h presencia o ausencia de induración ( no eritema), Se
mide en mm el diámetro de la misma( eje transversal del antebrazo) , Técnica de Sokal.
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (4)
INTERPRETACIÓN: Límite de significación en los no vacunados de 5mm;
y en los vacunados de 15mm. En los antiguos vacunados ( + de 10a) si hay
existencia de un Mantoux anterior -, se considera +una induración de 5mm.
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (5)
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (6)
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (7)
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (8)
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (9)
4.- TRATAMIENTO PREVENTIVO: A) No infectados;< 5mm. QX 1ª,( evita la infección): INH ( 5mg/kg/día, máx 300mg) durante 2 meses;
después se repite el Mantoux; si - alta; y si + continuar tratº hasta completar 6m ( seroconversión)
B) Infectados: > 5mm. QX 2ª( evita la enfermedad) INH( 5mg/Kg/día, máx de 300mg) 6 meses; 12( VIH+) * Vigilar; transaminasas, creatinina Heg y VSG: 0-3-6m Pauta ; diaria Intermitente ( 2veces/semana) 900mg
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (10)
RESISTENCIAS A INH: Rifampicina-Pirazinamida( 600mg + 2000mg)
( diaria o intermitente), RESISTENCIAS A INH Y RIFAMPICINA: Pirazinamida- Etambutol
-Quinolonas
El embarazo no contraindica la QX. Valorar 1º el riesgo de TBC por si puede esperar.
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (11)
CASO CLINICO derivación de TBC ganglionar.( Nos cuenta que 2 años
antes vivió en el barrio de Carabanchel de Vélez-Málaga dónde se declaró un brote de TBC).
4 contactos: 3 convivientes.: Reactores. QX 2ª con INH pauta diaria 300mg/día, Controles 0-3-6 m. Alta, Sin complicaciones. 1. Contacto esporádico, No reactor. QX1ª ( niño). 5mg/Kg/día. 2 meses, 2º Mantoux. No reactor. Alta
Gracias por su atención