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II SESIÓN GENERAL ANATOMOCLÍNICA

Hospital Comarcal de la Axarquía

Magdalena Martín Pérez*, Rosa Algarra García** ,Carlos Rueda Ríos***, Mª José de Torres García****

*Servicio de Medicina Interna, **Servicio de Anatomía Patológica,

*** Unidad de Neumología,**** Servicio de Medicina Preventiva

Caso clínico Mujer de 40 años de edad Antecedentes Personales: Natural de Bolivia, vive en

España desde hace más de 2 años. Enfermedad Actual:

Desde hace 1 año presenta en piernas y brazos episodios recurrentes de lesiones induradas y dolorosas de 2 meses de duración.

Adenopatías latero cervicales dolorosas con buena respuesta a AINEs.

No clínica respiratoria, articular, ocular ni afectación de mucosas.

No tratamientos habituales. Episodio similar hace 1 año con Mantoux positivo,

baciloscopias negativas y Rx de tórax normal.

Caso clínico

Exploración física: TA 100/60, afebril, buen estado general, alerta, orientada temporoespacialmente. Eupneica.

C-C: adenopatías laterocervicales bilaterales, palpándose una de mayor tamaño en región anterior derecha. Orofaringe normal. No bocio.

ACP y abdomen: normales

Extremidades: lesión sobre-elevada, eritematosa, indurada, de bordes mal definidos y dolorosa a la palpación en cara anterior tibial derecha. No adenopatías inguinales. No edemas.

Caso clínico

Eritema nodoso

Eritema nodoso

Willan, 1798

Paniculitis septal

Edad de aparición: 15 -30 años.

>(3:1)

Variación estacional

Eritema nodoso

Nódulos de aparición aguda, bilaterales, simétricos, sobreelevados, eritematosos y dolorosos

Tamaño : 0,5 - 5 cm. Nº variable : 1-30

Localización: pretibiales. Menos frecuente: pie, nalgas, muslos, antebrazos

Eritema nodoso

Típico: carácter recidivante (brotes).

Resolución : 1-3 semanas. Hiperpigmentación residual. No provocan ulceración ni atrofia.

Síntomas acompañantes: artralgias, malestar general, fiebre, astenia, cefalea, conjuntivitis y edemas en mmii.

Formas clínicas

E.N migratorio:

Menos dolorosas

Crecimiento lento y migratorio

Asimétricas/unilaterales

Evolución más prolongada (meses)

E.N crónico:

Asintomáticas

Escasa repecusión general

Recurrentes y persistentes (años)

Eritema nodoso

28-48%28-48% 3-103-10 %%

Idiopática 30-50%

Gestación 2-5%2-5%

1-4%1-4%11-25%11-25%

Diagnóstico diferencial

Eritema indurado de Bazin

PAN cutánea

LUES

Lepra lepromatosa

Tromboflebitis superficial

Linfoma subcutáneo células T

Eritema indurado de Bazin

Hipersensibilidad retardada bacilo TBC

Nódulos cara posterior mmii, descamación superficial

Evolución crónica y recidivante

Ulceran dejando cicatriz atrófica residual

PAN cutánea Vasculitis segmentaria

crónica limitada a la piel

Brotes de nódulos subcutáneos pequeños a lo largo del trayecto de arterias superficiales en mmii

Livedo reticularis, ulceración y gangrena

Artralgias, fiebre, anemia, VSG

Puede evolucionar a PAN sistémica

Lues

Lesión granulomatosa, no dolorosa

En piel, huesos y mucosas

Destrucción local: difícil ver espiroquetas

Lepra lepromatosa

Mycobacterium leprae

Lesiones numerosas, simétricas, mal delimitadas, de localización y extensión variables. Cuatro formas: Nódulos o lepromas, máculas, infiltraciones y úlceras.

Alopecia, falta de sudoración, zonas de anestesia

Diagnóstico

Historia clínica completa

Exploración física minuciosa

Pruebas complementariasBASICAS: Laboratorio: Hematimetría, fórmula,

recuento, PCR y VSG.Pruebas de función hepática y renal.Calcio y fósforo.

Orina con Sdto

Pruebas serológicas:ASLO

Radiografía de tórax

Reacción de Mantoux

Test de embarazo

OTRAS:Laboratorio

ProteinogramaAutoinmunidad: ANA, ANCA

Serologías: VHSVHB-VHC.CMV-VEBMycoplasmaClamidiaYersinia.Toxoplasma

Cultivos:Frotis faríngeo (Estreptococo).Baciloscopias y C. Löwenstein (M. tuberculosis).Coprocultivo (Yersinia).

Tratamiento

Eliminar causa desencadenante

Reposo, AINEs

Yoduro potásico

Prednisona

Volviendo al caso clínico…

Recordemos:

40 años, sudamericana

Eritema nodoso de repetición

Adenopatias laterocervicales

Mantoux hace 1 año positivo

Pruebas complementarias

Analitica: hemograma normal, bioquímica con colesterol: 234 y Triglicéridos 177. Perfil hepático, TSH, LDH, PCR, VSG, ECA, FR: normales.

Proteinograma: aumento policlonal de la fracción gamma.

Autoinmunidad: ANA, anti DNA, anti Ro/La, anti Sm, anti RNP, anti Scl: negativos.

Serología a Paul-Bunnell, CMV, VEB, LUES, VHC, Clamydia pn, Yersinia, mycoplasma: negativas

Sistemático de orina: normal.


NORMAL

Mantoux


NORMALES


PAAF adenopatía latero cervical: Compatible con linfadenitis reactiva (inespecifica)

Biopsia adenopatía

Anatomía Patológica

Granuloma básico

Acumulo de macrófagos o células epitelióides que pueden o no acompañarse de necrosis o de células inflamatorias.

Es una respuesta inflamatoria inespecífica frente a antígeno o cuerpo extraño.

El antígeno puede ser de origen infeccioso,de origen desconocido (sarcoidosis),otros antígenos.

El antígeno activa el sistema inmune celular (linfocitos y macrófagos) con la producción de citoquinas.

Una compleja interacción de citoquinas produce la formación del granuloma.

Las reacciones granulomatosas de tipo cuerpo extraño se consideran de tipo no inmunológico.

Granuloma epitelióide

Inicialmente se produce un depósito tisular de material antigénico que inicia una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV.

La compleja interacción entre antígeno, histiocitos y linfocitos mediada por una variedad de citoquinas inducen a una proliferación y activación de linfocitos T sobre todo del tipo linfocitos T de ayuda.

Se movilizan macrófagos del torrente circulatorio que son atraídos y retenidos en los lugares de deposito antigénico donde maduran y se transforman en células epitelióides.

Por último en la formación del granuloma maduro intervienen las linfoquinas producidas por los linfocitos T activados de ayuda.

MORFOLOGIA DE LOS GRANULOMAS

GRANULOMAS NO NECROTIZANTES Y NECROTIZANTES

GRANULOMAS EN EMPALIZADA GRANULOMAS SUPURATIVOS GRANULOMAS EN ANILLO DE FIBRINA

GRANULOMA NO NECROTIZANTE

SARCOIDOSIS ENF. POR BERILIO PNEUMONITIS HIPERS. REACCION A DROGAS LEPRA TUBERCULOIDE ENF. DE CROHN OTRAS

GRANULOMAS NECROTIZANTES

TUBERCULOSIS MICOSIS NODULO REUMATOIDE GRANULOMATOSIS DE

WEGENER GRANULOMA NECROBIÓTICO

POSTQUIRUGICO SARCOIDOSIS.

GRANULOMA EN EMPALIZADA

NODULO REUMATOÍDE GRANULOMA

NECROBIÓTICO POSTQUIRURGICO

GRANULOMA SUPURATIVO

ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO

LINFOGRANULOMA VENEREO

TULAREMIA

GRANULOMA CON ANILLO DE FIBRINA

FIEBRE Q

TUBERCULOSIS GANGLIONAR

Actitud inicial

¿Podemos iniciar tratamiento con lo que tenemos?

¿Qué tratamiento? ¿Requiere un seguimiento especial?

Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre tratamiento y retratamiento de la tuberculosis. Arch bronconeumol 1996;32:170-175

Tuberculosis extrapulmonar

“Todas las tuberculosis extrapulmonares deben ser tratadas con los mismos regímenes que la tuberculosis pulmonar, salvo la meningitis”

Población bacilar según tipo lesional

Tratamientos iniciales recomendados. SEPAR

Linfática

LOCALIZACIÓN: CERVICAL Y SUBMAXILAR.

ORIGEN : ganglios intratorácicos o por diseminación hematógena.

TRATAMIENTO:Dos meses con isoniacida, rifampicina y pirazinamida y 4 más con isoniacida y rifampicina

Controles en tratamiento de la tuberculosis

Controles

Principales reacciones adversas

Recidiva adenopatía

La reaparición de adenopatías o su fistulización con repetidos cultivos negativos se deben a fenómenos inmunológicos no aclarados y no exigen cambios de tratamiento.

Escrófula

Se suelen deber a micobacterias atípicas resistentes a terapia antibiótica.

La cirugía es un tratamiento a considerar

Actitud inicial

¿Podemos iniciar tratamiento con lo que tenemos?

¿Qué tratamiento? ¿Requiere un

seguimiento especial?

SI

2HRZ/4HR

NO

Estudio de Contactos TBC

Mª José de Torres García

Servicio de M. Preventiva

ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (1)

Medida fundamental para el control de la enfermedad tuberculosa.

La identificación y tratº de los casos de enfermedad elimina los nuevos focos de contagio.

La identificación y la Qx de los casos de infección suprimen los reservorios y futuros nuevos casos.

Rompe la cadena epidemiológica de la misma. Debe comenzar tan pronto como se establezca el

diagnóstico de TBC en un individuo. Investigación debe hacerse de manera ordenada

ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (2) Comenzar por los que tienen más posibilidades de

haber sido infectados: grado de convivencia,sus- ceptibilidad individual( edad, estado inmunológico, patologías asociadas...)

Modo práctico “ círculos concéntricos”:el centro es el enfermo( caso índice). El círculo 1º: personas de mayor riesgo: convivientes- comparten habitualmen-te y más tiempo el aire ambiente con el enfermo- compañeros de trabajo y de ocio.

Si se detecta infección reciente, se pasa al: Círculo 2: contactos regulares... Y así sucesivamen-te

hasta que el M.T se haya cortado.


ACTUACIÓN: 1.- Preguntar :sintomatología actual, tuberculina

previa, enf. Hepática, intolerancia a INH. 2.- Prueba de la tuberculina ( Mantoux): se utilizan 2UI

( 0,1ml) de PPD-RT23. Inyecta cara anterior del antebrazo, aguja de calibre fino, bisel hacia arriba. Intradérmicamente( piel sin lesiones, no en vena); se produce una pápula pálida( isquémica).

Lectura: 72h presencia o ausencia de induración ( no eritema), Se

mide en mm el diámetro de la misma( eje transversal del antebrazo) , Técnica de Sokal.


INTERPRETACIÓN: Límite de significación en los no vacunados de 5mm;

y en los vacunados de 15mm. En los antiguos vacunados ( + de 10a) si hay

existencia de un Mantoux anterior -, se considera +una induración de 5mm.


4.- TRATAMIENTO PREVENTIVO: A) No infectados;< 5mm. QX 1ª,( evita la infección): INH ( 5mg/kg/día, máx 300mg) durante 2 meses;

después se repite el Mantoux; si - alta; y si + continuar tratº hasta completar 6m ( seroconversión)

B) Infectados: > 5mm. QX 2ª( evita la enfermedad) INH( 5mg/Kg/día, máx de 300mg) 6 meses; 12( VIH+) * Vigilar; transaminasas, creatinina Heg y VSG: 0-3-6m Pauta ; diaria Intermitente ( 2veces/semana) 900mg


RESISTENCIAS A INH: Rifampicina-Pirazinamida( 600mg + 2000mg)

( diaria o intermitente), RESISTENCIAS A INH Y RIFAMPICINA: Pirazinamida- Etambutol

-Quinolonas

El embarazo no contraindica la QX. Valorar 1º el riesgo de TBC por si puede esperar.


CASO CLINICO derivación de TBC ganglionar.( Nos cuenta que 2 años

antes vivió en el barrio de Carabanchel de Vélez-Málaga dónde se declaró un brote de TBC).

4 contactos: 3 convivientes.: Reactores. QX 2ª con INH pauta diaria 300mg/día, Controles 0-3-6 m. Alta, Sin complicaciones. 1. Contacto esporádico, No reactor. QX1ª ( niño). 5mg/Kg/día. 2 meses, 2º Mantoux. No reactor. Alta

Gracias por su atención

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