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Control de la Hiperglucemia en el
paciente hospitalizado
Dr. Antonio PérezBarcelona
Dr.José Manuel GarcíaMálaga
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Pregunta inicial¿Qué no es típico de Valencia?
A.PaellaB.FallasC.NaranjasD.La sardanaE.Todas son ciertas
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Control de la Hiperglucemia en el
paciente hospitalizado
Dr. Antonio PérezServicio Endocrinología
Hospital Sant PauBarcelona
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¿Objetivos de control?
Hipoglucemia HiperglucemiaEn alguna parte
del medio< 40 70 100 140 180
En ausencia de evidencia clara, sentido común
>200
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Tratamiento de la Hiperglucemia en el Hospital
Admisión
Primeras 24 horas
Continuar manejo
DetecciónPlanificar tratamiento
MonitorizaciónEducación
Ajustes tratamiento
Planificar alta
¿Qué terapia?¿Qué seguimiento?
¿Educación?
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Hombre de 62 a que ingresa por insuficiencia cardiaca
Tratamiento:Dieta en 4 tomasMetformina 1700 mgGlibenclamida 15 mgSimvastatina 20 mgFenofibrato 145 mgEnalapril/HCTZ 20/12,5 mg
Diabetes tipo 2 dx a los 54 aIMC 28,2 Kg/m2. Peso 80 KgObesidad central. HTADislipemia aterogénicaMiocardiopatia-HTA
No ingresos previosNo disnea habitual
Evaluación controlNo monitoriza la glucemia capilarNo conoce HbA1cGlucemia al ingreso 254 mg/dL
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Hombre de 62 a que ingresa por insuficiencia cardiaca
El paciente toma alimentos por vo ¿Quétratamiento instaurar para la hiperglucemia?
A. Mantener los agentes orales + pauta corrección
B. Insulina rápida antes comidas (sliding scales)
C. Insulina basal + pauta corrección
D. 2 dosis NPH con/sin rápida
E. Pauta Basal-bolus
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Decidir el tratamiento en el Hospital
¿Metforminacontraindicada? Probablemente si STOP en
Hospital
¿Otros AO contraindicados?
Probablemente no,
si ingesta oralPueden mantenerse, pero no permiten ajustes/correcciones
El mejor tratamiento: INSULINA
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Sliding Scales VS Otras Pautas
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Control glucémico con sliding scalesMedical records review, N = 90 consecutive hospitalized patients
100
80
60
40
20
01 2 3 4 5
Day
Patients (%)
Glycemic control*Poor† Inadequate Inconsistent Good Excessive
*Target range (TR): 90-130 mg/dL, †50% of measurements outside TR with >1 measurement >180 mg/dL Golightly LK et al. Pharmacotherapy. 2006;26:1421-32.
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Las “Sliding scales” solas son inefectivas en el tratamiento de Hiperglucemia en el Hospital
75
125
175
Proactive Combination Sliding Scale Insulin regimen
Dev
iatio
ns fr
om 1
00 m
g/dl
Gearhart. Fam Pract Res J 1994;14:313-22.
2,0
2,5
3,0
3,5
Conservative Aggressive
Sliding scale regimen
Ris
k of
hyp
olgy
cem
ia
Queale et. al. Arch Intern Med:1997;157:545-552.
Compared to scheduled therapy
Sliding scale = More hypoglycemia Sliding scale = Poorer glucose control
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RABBIT-2: Changes in BG Concentration Basal-Bolus vs. SSI Regimen
N = 130 hospitalized insulin-naive T2DM patients
Admit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Days
BG
(mg/
dL) * * * † †
††
240 SSIBasal-bolus220
200
180
160
140
120
100
Mean BS < 14066% of Basal-Bolus38% of SSI No diff in hypoglycemia
*P < 0.01, †P < 0.05 vs. basal-bolus; RABBIT = Randomized Study of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes
Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181.
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RABBIT 2: Mejoría rápida tras la transferencia de sliding scales a basal-bolus
Glucemia(mg/dL)
Dias de tratamiento
n = 9 pacientes con glucemia >240 mg/dL con sliding scales
Admit 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7100
140
180
220
260
Transferencia de sliding scales a basal-bolus-
300
Sliding scale Glargina + glulisina
Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-6.
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NPH+regular VS Basal-Bolus
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Blo
od g
luco
se (m
g/dL
)
Duration of Therapy (days)
Detemir + AspartNPH + Regular
100
120
140
160
180
200
220
240
Pre-RxBG
0 1 2 3 4 5 6 to 10
Data are ± SEM
DEAN-TrialUmpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 94:564 –569, 2009
Basal/bolus regimen: Detemir was given once daily and Aspart before meals.NPH/regular regimen: NPH and Regular insulin were given twice daily, 2/3 A.M., 1/3 P.M.
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DEAN-TrialUmpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 94:564 –569, 2009
Basal/bolus regimen:• Detemir was given
once daily and Aspart before meals.
NPH/regular regimen:• NPH and Regular
insulin were given twice daily, 2/3 A.M., 1/3 P.M.
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RABBIT-2 vs. DEAN Trials
Days of Insulin therapy
Blo
od G
luco
se (m
g/dL
)
120
140
160
180
200
220
240
SSRIGlargie + GlulisineDetemir + AspartNph + Regular
Admit 1 2 3 4 5 6 7-10
RABBIT vs DEAN Trials in Type 2 DiabetesUmpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 94:564 –569, 2009
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Rate of Hypoglycemia(% patients with BG < 60 mg/dl)
RABBIT-2 Trial DEAN Trial
0
5
10
15
20
25
30
35
NPH-Reg Detemir-Aspart
%
25.4
32.8
0
5
10
15
20
25
30
SSRI Glargine-Glulisine
33
%
Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 94:564 –569, 2009 Umpierrez et al. Diabetes Care 30:2181–86, 2007
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Pauta móvil de rápidaEvidencias escasas, pero no apoyan su utilizaciónCondiciona en proporciones inaceptables
HiperglucemiaHipoglucemiaCAD en pacientes hospitalizados con diabetes tipo 1
Pero,se utiliza en el 75 % de los pacientes.
Administración Insulina
No administración insulina
Tiempo
Glu
cem
ia
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Insulinoterápia en la diabetes tipo 2.
Dos dosis
AR+NPHAR+NPH
NPHNPH
Hipoinsulinización Post-PHiperinsulinización Pre-P y
nocturnaVariabilidad absorciónSuplementos HCGanancia peso
No flexibleDifícil estandarización
No consiguió sustituir las sliding scales en décadas
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8h 14h 21h
8h 14h 21h
8h
8h
AR AR AR
AR AR AR
1 dosis glargina
2 dosis detemir
Perfiles de insulinemia más próximos a los fisiológicos
Insulinización basal y prandial
Baja variabilidad en la absorción
Separación requerimientos basales-prandiales
No requiere suplementos de HC
Flexibilidad en los horarios de ingesta y la cantidade HC
Menor riesgo de hipoglucemia a similar control glucémico
Facilita el tratamiento en situaciones cambiantes
Hospitalización:
–Cambios en la ingesta
–Exploraciones que requieren ayuno
–Requerimientos cambiantes
Cambios en los horarios
Imitando la secreción fisiológica de insulina
EL concepto Insulina Basal/Bolus
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Hombre de 62 a que ingresa por insuficiencia cardiaca
En tratamiento con dieta en 3 tomas+Insulina Glargina 0-0-20+ Insulina Glulisina 5-7-7, los perfiles de las glucemias capilares mostraron:
176165201
187
Acostarse
04h
171158148Cena
13091117Comida
10412398Desayuno
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Hombre de 62 a que ingresa por insuficiencia cardiaca
¿¿Que ajustes del tratamiento indicarQue ajustes del tratamiento indicaríía?a?
A. Aumento de la insulina Glulisina de la comida y cena B. En caso de insuficiencia renal, reducción de la insulina
Glargina y GlulisinaC. Omisión de la insulina Glulisina y reducción de la
Glargina en situaciones que requieran ayunoD. Infusión EV insulina si instauración de nutrición
artificial o tratamiento con corticoidesE. Todas son ciertas
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Hombre de 62 a que ingresa por insuficiencia cardiaca
En tratamiento con dieta en 3 tomas+Insulina Glargina 0-0-20+ Insulina Glulisina 5-7-7, los perfiles de las glucemias capilares mostraron:
176165201
187
Acostarse
04h
171158148Cena
13091117Comida
10412398Desayuno
Aumentar la dosis pre-comida de insulina Glulisina
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Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal Hiperglucemia en la HospitalizaciHiperglucemia en la Hospitalizacióónn
InsulinaInsulina
DesayunoDesayuno ComidaComida CenaCena
Basal
Bolus
Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal
GlucosaGlucosa
70%70%1515--29%29%
50%50%<15 o Dialisis<15 o Dialisis
80%80%3030--5050
No CambioNo Cambio>50 >50
Dosis Total Dosis Total InsulinaInsulina
GFRGFR
Ajustes
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Pautas con Insulina Basal/Bolus
Desayuno Comida Cena
Insulina basal
Insulina postcomida
Cambios en la ingesta(pe:inicio tolerancia oral)
Desayuno Comida Cena
Insulina basal
Insulina postcomidaSituación que requieren ayuno durante la mañana
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Insulinoterápia en situación de ayuno
Desayuno Comida Cena
Insulina basal
Exploraciones y cirugía menor (ayuno corto)
Desayuno Comida Cena
Insulina basalAyuno prolongado
Infusión IV Insulina
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No Ingesta Oral: Requerimientos Insulina con Nutrición Parenteral, Enteral y Glucosa IV contínuas
0
20
40
60
80
100
120
140
Basal Prandial Nutricional Corrección
Req
ueri
mie
nto
s In
sulin
a (
%) No ingesta oral
8 14 20 24
Ayuno
NP/NE/SG
Req
ueri
mie
nto
s In
suli
na
50%
100%
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Requerimientos Insulina:Ayuno y Nutrición parenteral, enteral o SG
8 14 20 24
Ayuno
NP/NE/SG
Req
ueri
mie
nto
s In
suli
na
Insulina Glargina
4:00 21:00 24:00 4:00 8:0014:008:00
Insu
lina
plas
mát
ica
4:00 21:00 24:00 4:00 8:0014:008:00
Insu
lina
plas
mát
ica
Insulina NPH
100%
50%
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Pacientes con Insulina y Alimentación Continua Prevención Hipoglucemia
Interrupciones cortas (1-2 h):SG 10% EV Bolus alimento antes interrupción(enteral).
Interrupciones prolongadas (> 2 h):SG 10% EV hasta:
Continuar hasta reinicio alimentaciónFinal efecto insulina:
12 horas para NPH24 horas para Glargina
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Glu
cem
ial
Dosis MatutinaDosis MatutinaGlucocorticoidesGlucocorticoides
Inicio tratamiento con corticoides Mantener la dosis basalAumentar la dosis de insulina pre-ingesta (Bolus):
Desayuno: +20% Comida: +30% Cena: +30%
Pauta de insulina correctora con IR/análogo IR, según la DTDI
Reducción de la dosis de corticoides
Reducir la dosis de insulina pre-ingesta (Bolus):
Desayuno: - 20%Comida: - 30%Cena: - 30%
Retirada de corticoides Control aceptable: reinstaurar la pauta previaMal control: ajustar la pauta previa
Lispro/Aspart/Glulisina
≈Glargina/Levemir
+30%+30%+20%
Desayuno Comida Cena
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¿Es aplicable en la práctica clínica?
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UCSD glycemic control experienceDays 1-14 of admissionExclude patients with <8 POC tests5530 patients representing 36,253 patient days and 111,473 POC tests By patient stay
% of patients with mean glucose <180 mg /dL
By patient day% of patient days when all glucose values between 60-180mg/dL
Percent Sliding Scale Insulin Only
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Oct-02
Dec-0
2Fe
b-03
Apr-0
3Jun
-03Au
g-03
Oct-03
Dec-0
3Fe
b-04
Apr-0
4Jun
-04Au
g-04
Perc
ent
10/20/03New Order Set
01/20/04CPOE - TH
POC = point of careTP = time periodUCSD = University of California San Diego Maynard G et al. J Hosp Med. 2009;4:3-15.
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% with Uncontrolled Hyperglycemia
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UCSD glycemic control experiencePercent of controlled patient days (mean BG <180 mg/dL)
62
66
70
56586062646668707274
Baseline(TP1)
Order set(TP2)
Algorithm(TP3)
%
Maynard G et al. J Hosp Med. 2009;4:3-15.
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¿Qué pauta utilizar?
Pauta Cuando utilizar Ejemplo
Correctora sola Hiperglucemia IntermitenteModerada (<150 mg/dl)
Aspart/Glulisina/Lispro
Basal + correctora Paciente que no toma alimentos voGlargina/Levemir/
NPH/NPL + AR
Basal + prandial + correctora
Paciente estable que toma alimentos vo Glargina/Levemir/NPH/NPL + AR
Perfusión ev contínua
Paciente crítico/hiperglucemia severa Insulina regular ev