DefiniciónDefinición
• Disminución del nivel de
conciencia no reversible a la
influencia de estímulos externosinfluencia de estímulos externos
• URGENCIA
Evaluación del Coma (1)Evaluación del Coma (1)
• Clasificacion en estadios:
– Estadio 1: Coma Vigil• (Reactivo estimulos fuertes y al dolor)
– Estadio 2: Coma Reactivo– Estadio 2: Coma Reactivo• (Reactivo al dolor pero no a estimulos auditivos)
– Estadio 3: Coma Arreactivo• (Ausencia respuesta al dolor)
– Estadio 4: Muerte cerebral• (Ausencia respuesta al dolor y ausencia de reflejos de tronco)
Evaluación del Coma (2)Evaluación del Coma (2)
Abertura Ocular:
– Espontánea 4
– Stim. Verbales 3
Respuesta Motora
– A la orden 6
– Al dolor
Score de Glasgow:
Utilizar en caso de TCE
– Stim. Verbales 3
– Stim. Dolorosos 2
– No respuesta 1
Respuesta Verbal
– Apropiada 5
– Confuso 4
– Incoherente 3
– S. Incomprensibles 2
– Ausencia respuesta 1
– Al dolor
• Localiza 5
• Flexión 4
• Flexion Anormal 3
• Extension 2
• Ausencia 1
FisiopatologíaFisiopatología
• El nivel de conciencia depende de
una activación subcortical
ascendente desde el tronco
cerebral a través de la Formación
Reticular Ascendente
Activadora (FRAA)Activadora (FRAA)
• El Coma será debido a una
disfunción de la FRAA por
destrucción, lésion,
compresión o por un
sufrimiento cerebral
difuso.
EtiologíasEtiologías
• Traumáticas
• Metabólicas/Carenciales
• Tóxicas• Tóxicas
• Vasculares
• Infecciosas
• Comiciales
• Procesos expansivos
Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales
• Locked-In Syndrome
• Mutismo Acinético
• Simulación• Simulación
• Cuadro Conversivo
Coma Metabólico (1)Coma Metabólico (1)
• Hipoglucemia
• Hipoxia
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Hipotermia/Fiebre• Hipotermia/Fiebre
• Encefalopatías– Hipercápnica
– Renal, Urémica
– Wernicke
– Hepática
Coma Metabólico (2)Coma Metabólico (2)
• Argumentos favor:
– Inicio progresivo con un síndrome confusional
– Manifestaciones motoras (Hipertonía, – Manifestaciones motoras (Hipertonía,
Mioclonias...)
– Ausencia de signos localizadores
– Respuesta pupilar normal
Coma TóxicoComa Tóxico
• Intoxicación «voluntaria» (OH, opiaceos,
cocaina,...)
• Intoxicaciones medicamentosas• Intoxicaciones medicamentosas
• Intoxicationes accidentales ( CO,
Organofosforados...)
Coma VascularComa Vascular
• HSA
• Hematoma intraparenquimatosointraparenquimatoso
• Infarto cerebral
• Trombosis cerebral
Coma InfecciosoComa Infeccioso
• Meningoencefalitis
– Virales
– Bacterianas
– Parasitos
• Abceso cerebral
Coma & Procesos expansivosComa & Procesos expansivos
• Procesos tumorales benignos o no
• Hematomas• Hematomas
• ...
Conducta a seguirConducta a seguir
• Valoración constantes
• Exploraciones complementarias
• Neuroimagen
COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.
TAC
Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx
Anamnesis. Exploración física
ANORMAL
ANORMAL NORMAL
P. LUMBAR
NORMAL
Hemorragias
Tumor SNC
Infartos extensos
HSA
Meningitis
Encefalitis
Tóxicos
Metabólicas
Infecciosas
COMA. Tratamiento. COMA. Tratamiento.
Generalidades.Generalidades.
COMA. Tratamiento. COMA. Tratamiento.
Generalidades.Generalidades.
• Emergencia
• Amplio diagnóstico diferencial
• Simultanear diagnóstico y tratamiento
Caso Clínico 1Caso Clínico 1
• Mujer 47 años
• Traída por disminución brusca del nivel de
conciencia hace 5 horas
COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.
TAC
Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx
Anamnesis. Exploración física
ANORMAL
ANORMAL NORMAL
P. LUMBAR
NORMAL
Hemorragias
Tumor SNC
Infartos extensos
HSA
Meningitis
Encefalitis
Tóxicos
Metabólicas
Infecciosas
Caso Clínico 1Caso Clínico 1
• Glucemia capilar = 106
• ECG: RS a 60 PR=0.12 QRSº 60º No
alteraciones de la repolarizaciónalteraciones de la repolarización
• Analítica general: Normal
• Rx Tórax: Normal
• Solicitas un TC craneal:
COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.
TAC
Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx
Anamnesis. Exploración física
NORMAL
P. LUMBAR
Caso clinico 1Caso clinico 1
• TC craneal: normal
• Punción Lumbar• Punción Lumbar
– LCR xantocrómico a 32 cm de H2O de P
• OD: Hemorragia subaracnoidea
• Plan : Tratamiento etiológico
Caso Clínico 2Caso Clínico 2
• Antecedentes Patológicos
– Fumador 1 paq/dia, DM tipo 2 – Fumador 1 paq/dia, DM tipo 2
insulinodependiente, HTA en tto con
hidroclorotiazida
– Criterios clínicos de EPOC
– Intervenido de HBP hace 5 meses
COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.
TAC
Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx
Anamnesis. Exploración física
ANORMAL
ANORMAL NORMAL
P. LUMBAR
NORMAL
Hemorragias
Tumor SNC
Infartos extensos
HSA
Meningitis
Encefalitis
Tóxicos
Metabólicas
Infecciosas
Caso Clínico Caso Clínico
• Exploración física
– 130/85 Tª: 36.7º Fc: 69 pm
– Responde con sonidos incompresibles al dolor– Responde con sonidos incompresibles al dolor
– Localiza el dolor
– No focalidad neurológica
COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.
Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx
Anamnesis. Exploración física