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Bioq.NormaPorcel
Prof.Adjunta Bacteriologa
Fac.Bioq.Qca y Fcia
Ba lance delCo ntenidoVa ginal
BACOVA
En el marco del Programa de Educacin Continua
(PROECO)de la Fundacin Bioqumica Argentina y con la
participacin de distintas Universidades, Laboratorios
del Sector Pblico y Privado, se llev a cabo el proyecto
BACOVA cuyo objetivo prioritario fue Normatizar la
Metodologa (ya utilizada en pases centrales) para el
diagnstico de Vaginosis Bacteriana(VB), con la
adecuacin de estudios de alto valor predictivo en elLaboratorio, para asegurar la mxima cobertura en la
deteccinde la mujer en riesgo gineco-obsttrico
La informacin que se genera con
BACOVA est destinada para la atencin
primaria de:
La mujer en edad frtil embarazadas o no
sintomticas o asintomticas La mujer en proceso menopusico
sintomticas o asintomticas
http://search.mywebsearch.com/mywebsearch/redirect.jhtml?searchfor=Mujer+Menopausica&cb=HJ&p2=%5EHJ%5Exdm216%5EYY%5Ear&n=77DE8857&qid=8ba37be07669464a96e446c3b878ac21&ptb=EB431010-1556-4689-A560-BA7D3A979B0E&ct=PI&si=pconverter&pg=AJimage&action=pick&pn=3&ss=sub&st=hp&tpr=sbt&redirect=mPWsrdz9heamc8iHEhldEaCrMkj2WoJa5HSKVMCiy2vA7MTetMuC3IXVDJblaUXxnF2v%2BOWgN%2FlIcjp9L9P4SoYyZytvicczC7Piki5PoJuIuS4TZ81%2FYHNW5GLHTyHE6O2M683rimUz3gUwZYSgEI6c%2BiGGtFUFjstJ736T8yw%3D&ord=37&http://search.mywebsearch.com/mywebsearch/redirect.jhtml?searchfor=Mujer+Menopausica&cb=HJ&p2=%5EHJ%5Exdm216%5EYY%5Ear&n=77DE8857&qid=8ba37be07669464a96e446c3b878ac21&ptb=EB431010-1556-4689-A560-BA7D3A979B0E&ct=PI&si=pconverter&pg=AJimage&action=pick&pn=3&ss=sub&st=hp&tpr=sbt&redirect=mPWsrdz9heamc8iHEhldEUR%2FMjkI0%2BOkWKBUQoAdnwLIaVRZM6smvIs1CpUUayp6Vc434pDlYwbs%2BKeasd%2BJVQ%3D%3D&ord=47&http://search.mywebsearch.com/mywebsearch/redirect.jhtml?searchfor=Mujer+Embarazada+Imagenes&cb=HJ&p2=%5EHJ%5Exdm216%5EYY%5Ear&n=77DE8857&qid=c84d3d4f1cf64578ae8e423947a7b38b&ptb=EB431010-1556-4689-A560-BA7D3A979B0E&ct=PI&si=pconverter&pg=AJimage&action=pick&pn=2&ss=sub&st=hp&tpr=jrel2&redirect=mPWsrdz9heamc8iHEhldEYYhgMpXDZpKnO1RqNT6hiHhwppYrIeaC1WCZfKtc79pk3qjwfgC2S31Ij9h4GE7xcemrK16qBWv5FIICP82qXC6xkQtOm5PiiuFlYSdjQpx&ord=17& -
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El estudio Balance del Contenido Vaginal(BACOVA) genera un informe completo sobreel anlisis morfolgico del contenido vaginalbasado en elexmen en fresco
tincin de Gram
coloracin de Giemsa
con lo que se logra integrar elpanorama biolgico de la ecologa
vaginal.
La base del informe la construyen dos nmeros:
Valor Numrico (VN)
Reaccin InflamatoriaVaginal (RIV)
El Valor Numrico (VN) expresa en un nmero, el balance
relativo de lactobacilos y microbiota anaerbica de 0 a 10 y la
Reaccin Inflamatoria Vaginal (RIV) indica en un nmero
entero la cantidad de leucocitos presentes en el CV.
La combinacin de estos dos criterios expresados en dos
nmeros permite establecer cada uno de los cinco EVBs.
Es en realidad un verdadero postulado morfolgico que
define el estado actual del contenido vaginal de la mujer en
estudio.
ESTADOS VAGINALES BASICOSElValor Numrico (VN) va de 0 a 10.
VN= 0 a 3: Equilibrio normal de la microbiotavaginal.No hay
evidencia de desequilibrio sistmico de los factore s
estrognicos y de no existir ningn otro criterio de
alteracin, se debe considerar estado normal de la funcin
vaginal.
VN= 4 a 6: Microbiota con cambios intermedios. Refiere a
algn grado de alteracin sistmica en el control del balance
del contenido vaginal, reflejado por la inversin de la
cantidad relativa de lactobacilos ,disminuida, con respecto a
la microbiota habitual anaerbica, aumentada. En ausenciade RIV, corresponde a un estadoevolutivo no determinado,
que va hacia la normalizacin o hacia un desbalance mayor
conducente al estado deVaginosis Bacteriana tpica.
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VN= 7 a 10: Microbiota alterada. Desequilibrio manifiesto,
con disminucin marcada o ausencia de lactobacilos y
aumento significativo de la microbiota habitual vaginal,
fundamentalmente anaerobia. Este estado, en ausencia de
reaccin inflamatoria manifiesta, es diagnstico de
Vaginosis Bacteriana.
ESTADOS VAGINALES BASICOS en MEF
Con el 100% de valor predictivo positivo y negativo,determina el diagnstico diferencial del estado normal delCV (MN), el estado de vaginosis [en su forma intermedia(MI) y Vaginosis Bacteriana Tpica (VB) ] y el de vaginitis, enlos EVB II: MN+RIV y EVBV:VMI.
Con valores de 60-70% de valor predictivo positivo informasobre la presencia de levaduras (Le) y/o tricomonas (TV)
Contribuye con un valor predictivo slo de alerta, de granimportancia clnica, en caso de la deteccin de Mex y/oclulas epiteliales no habituales en el CV.
En funcin de que Le (se asocia a EVB II: MN+RIV) y TV (se
asocia a EVB V: VMI) una vez establecido uno de estos EVBs,en el caso de d udas se deber intensificar la bsquedamorfolgica. Si no se detectan Le/ TV se debe recurrir acultivos y/o deteccin por amplificacin gnica de estosmicroorganismos
BACOVAESTADOS VAGINALES BASICOS EN MM
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En el marco de los criterios que infor ma BACOVA se
resolvi mantener la exclusin de la determinacin del pH
y/o la prueba de aminas.
El informe BACOVA est validado
exclusivamente para los criterios
microscpicos/morfolgicos.
El VN se amplia de 0 a 5 en base en base que es normal la
disminucin de lactobacilos y no hay aumento de la microbiota
anaerbica.
SOLICITUD DEL ESTUDIO
Criterios de exclusin:
El VN no est validado en la atencin de pre-pberes.
BACOVA no tiene valores predictivos vlidos en
muestras tomadas entre los tres das previos y hasta
cinco das despus de la menstruacin.
Tampoco en casos de hemorragia del tracto urogenital.
Recordar: El estado menstrual es de
exclusin absoluta
Toma de muestra con:
Espculo
Hisopos de algodn esterilizados
Concurrir
Sin relaciones sexuales las 48 h previas Sin tratamiento local 5 das antes
Toda medicacin que la paciente deba mantener, deber serconsignada enaclaraciones sobre lamuestra, al elaborar elinforme.
No deber utilizar duchas vaginales, uso de tampones, niningn cosmtico intimo desdecincodas antes de la toma dela muestra.
La higiene previa, en el da de toma de la muestra debe serde la regin externa genital con jabn comn.
En el caso de secrecin vaginal abundante (flujo), podrutilizar apsitos descartables y usar uno hasta el momento de
la toma de muestra. No existe ninguna restriccin sobre la emisin de orina, peroes preferible orinar una hora antes de la toma de la muestra.
Estandarizar en lo posible, la toma de muestra en la etapaovulatoria del perodo menstrual y la hora del da, sobre todoen el caso de seguimient o de la evolucin, en una mismapaciente. Se d eber asegurar la no interferencia con elperodo menstrual.
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La pacient e deber recibir toda aclaracin referent e a lapreparacin previa para la toma de muestra.
Debe prestar consentimiento para la realizacin del estudio.
Se le asegurar que todas las exigencias de bioseguridad estncontroladas en todo el proceso de toma, transporte y procesode la muestra.
La pacient e debe recibir las instrucciones escritas almomento de la solicitud del estudio.
Se deber evaluar la posible toma inmediata de la muestra o ensu defecto entregar las instrucciones, completando todaaclaracin que resultara necesaria.
La muestra, al ingresar al rea de proceso, siempre debe iracompaada de la siguiente ficha de toma de muestra (FTM)que debe ser completada por el profesional responsable de la
toma directa .
Consentimiento Informado y Ficha
Toma de Muestra:
La experiencia indica que la toma y
transporte de muestra es la etapa de laprestacin sujeta a la :
Mayor cantidad de variablesde muy difcil control
Procedimiento
bsico de la toma
Localizarla posicin del cuello de tero.
Verificar el acceso directo al fondo de saco
vaginal. Tomar con movimientos rotatorios (sin presionar
sobre las mucosas vaginales).
Evitar tocar las paredes del espculo o la regin
externa vaginal al retirar el hisopo.
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No excluyente
Debe constar en el informe la condicin
especial de la toma de muestra.
VN valido
RIV Leucocitos/ Clulas por Campo
(Giensa)
Hisopos
Se utilizaran dos hisopos por toma.estrilesestandarizar el tipo de hisoposin lubricantes
Un hisopo se introduce en el tubo en seco.
Con el segundo hisopo se hace unasegunda toma de fondo de saco y seintroduce en otro tubo conteniendo 0.5 mlde solucin fisiolgica estril.
Muestra en medio de transporte Stuart
Son muestras sobre las que existe una indicacinde cultivos bacterianos.
Si bien limita la posibilidad de la lectura en fresco,se ha determinado la validez del estudio BACOVAen una muestra tomada y transportada en mediode Stuart a los efectos de la determinacin del VN yla RIV.
El VN se realiza en la misma forma que en la tomaconvencional, pero la RIV se evala mediante elrecuento de leucocitos, por clula epitelial porcampo microscpico en la coloracin de Giemsa
Transporte de la muestra
Tratar de hacer el traslado en formainmediata.
Debe ser conservada a temperaturaambiente (20 +/- 5 grados).
Lo ideal es procesar la muestra destinadaal estudio en fresco en el plazo no mayorde una hora a partir de obtenida.
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Examen en fresco:
Iniciar lectura con 400x.
Apreciar la relacin lactobacilos con el resto de lamicrobiota habitual generando un VN preliminar.
Deteccin de bacterias mviles compatibles conMobiluncus.
Presencia de levaduras.
Presencia de Trichomonas.
Apreciacin global preliminar de la relacin leuc/campo yleuc / clula con 400x.
Deteccin de morfotipos bacterianos extraos.
Evaluacin de la presencia de Clulas guas y Clulasredondas.
Toda evidencia anormal que se detecte.
Secuencia de trabajo recomendadaSecuencia de trabajo recomendada
Lectura del Gram.
Establecer el valor numrico (VN)
Informar sobre Morfotipos extraos (Me)
Nmero de leucocitos por campo (RIV)
Punto de corte:
5 leucocitos por campo (1000x)
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Lectura del Gram para generar el informe de
valor numrico (VN).En la tabla que sigue se presenta el diagrama de
la metodologa propuesta por Nugent.
En la prctica se
debe realizar la
lectura de un
nmero de campos
microscpicos,
ledo con el
aumento mximo
con objetivo de
inmersin. Las
cruces + en cada
caso se asignan de
acuerdo a la
siguiente
interpretacin de la
lectura de cadacampo
Morfotipo de bacilos rectos Gram positivos compatibles
con Lactobacillus spp
Morfotipo de pequeos bacilos Gram variables
compatibles con Gardnerella vaginalis, Bacteriodes y
otros Anaerobios.
Morfotipo de bacilos curvos Gram negativos
compatibles con Mobiluncus spp.
Valor numrico : criterios morfolgicos
Clulas gua +2
Mtodo de lectura microscpica:
a.Verificar la correcta coloracin con
controles apropiados.
b.Verificar la homogeneidad de los
extendidos a obser var.
c. Sealar en forma imaginaria cuatro
cuadrantes del preparado y observar
dos campos por cuadrante y dos ms a
eleccin. As se completa la primera
lectura de 10 campos perfectamente
observados y document ados.
d. Si se obtiene una clara definicin
(de 0-3 o de 7 a 10, incluyendo
correccin clulas gua), se da por
terminado el estudio numric o. Si se
encuentra en zona de 4 a 6 (con
correccin de clulas
gua incluido), se procede a la lect ura,
en otro extendido diferente, de ocho
campos, siguiendo el mismo
procedimiento
e. Se analizan los resultados de ambas
lecturas y si persiste el resultado
intermedio, se informar, aclarando la
presencia o no de clulas gua.
Correccin de Lanzafame
Valores numricos de 7 o ms son
considerados de hecho VB y no
requieren correccin.
Correccin del VN por la adicin de dos puntos en caso
de la deteccin de clulas Gua, independiente de su
nmero, paraVaginosis Bacteriana
(Cuando VN se ubica entre 0 a 6 ).
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Lectura del Gram para establecer el
Nmero de Leucocitos por campo (Lpc)
Informar el recuento de Leucocitos por Lpc (leucocitos por
campo con 1000x)
Analizar no menos de cinco campos no adyacentes y calcular
el promedio de las lecturas obtenidas.
Si el resultado esta en la lnea de corte, cinco Lpc +/- dos,
confirmar si hay RIV o no, con el recuento de Leucocitos por
clula epitelial por campo, con Giemsa con aumento de 400X.
El valor de corte en esta coloracin es uno (1), ms de un
leucocito por clula epitelial por campo significan RIV
significativa
El informe de leucocitos ausentes, escasos o abundantes no
es tenido en cuenta.
Lectura de la coloracin de Giemsa
Incluye la evaluacin cuantitativa de leucocitos por clula
epitelial por campo.
Verificar o detectar la presencia o no de Tricomonas vaginalis.
Verificar o detectar la presencia o no de Levaduras.
Verificar la impresin sobre presencia de morfotipos extraos.
Deteccin de clulas Gua (CG) o clulas no habituales del CV
(alerta)
Confir mar el VN aproximado por la lectura del fresco y
determinado por el Gram.
Valor de la relacin de leucocitos por clula
epitelial por campo en la coloracin de
Giensa:
Esta es la metodologa que ofrece la mayor
sensibilidad y debe ser practicada en todos
los casos de estudio de mujeres
embarazadas.
INFORME DE LOS RESULTADOSEl informe es predictivo y no descriptivo.
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Bacilos Gram negativospequeos, pleomrficos
Clula gua en fresco (1000X) Coloracion de Gram (1000x)
Lectura del Gram para el informe de
Morfotipos Extraos
Por el momento los Mex se sistematizan en cuatro
grupos: cocos y/o bacilos Gram positivos
bacilos Gramnegativos (compatibles con enterob.)
bacterias corineformes
formas compatibles conActinomyces.
Una observacin previa con aumento de 100x, permite evaluar la
calidad del extendido y coloracin obtenidos y seleccionar reas
de estudio puntuales.
Utilizar en forma combinada el juego de aumentos de 400x y
1000x para tener una visin global de la distribucin relativa y una
aproximacin sobre el o los morfotipos extraos presentes.Formas bacterianas variables Bacilos curvos Gram variable
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Giemsa( 1000x).Coloracin de Gram Clula guia (1000X)
Complejo GAMM
Coloracion de Gram (1000X)
Fresco(1000X)
Hongos levaduriformes ( 1000 X)
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En fresco
En fresco con azul de metileno
Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis (Giemsa 1000x).
Vaginitis por Trichomonas vaginalis
Coloracin de Gram: diplococos intracelulares (1000x)
Neisseria gonorrhoeae
http://www.google.com.ar/imgres?imgurl=http://www.scielo.org.ar/img/revistas/ram/v39n2/a08fot1.gif&imgrefurl=http://www.scielo.org.ar/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS0325-75412007000200008&usg=__mAy44PCU9rvRZCIkL2VkAUheSKk=&h=310&w=381&sz=34&hl=es&start=39&itbs=1&tbnid=SqVABloDxVmU-M:&tbnh=100&tbnw=123&prev=/images%3Fq%3Dclue%2Bcell%2Bvaginosis%2Bbacteriana%26start%3D36%26hl%3Des%26sa%3DN%26gbv%3D2%26ndsp%3D18%26tbs%3Disch:1 -
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Coloracion de Gram diplocos Gram negativos intra y
extracelu.lares(1000x) Exudado vaginal: Clula tipo coilocito (HPV?).( coloracin de Papanicolaou. 400x)
Propuesta de algoritmo diagnstico
de la disfuncin vaginal
PA: Prueba de aminas
RIV: Respuesta inflamatoria vaginal
VNt: Valor numrico
MH: Microbiota habitual
VB: Vaginosis bacteriana
TV: Trichomonas vaginalis
VVL: Vulvovaginitis por lev
VMI: Vaginitis microbiana inespecfica
La participacin en el proyecto es no arancelada y
abierta a todo profesional habilitado para la
realizacin de anlisis clnicos en todo el pas y las
actividades pueden iniciarse en cualquier poca
del ao.
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Ctedra de Bacteriologa
Facultad de Bioqumica, Qumica y Farmacia
Universidad Nacional de Tucumn
E-mail: [email protected]
Coordinadores de BACOVA en Tucumn
mailto:[email protected]:[email protected]