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KDIGO 2012 Gua Prctica Clnica paraEvaluacin y Manejo de EnfermedadRenal Crnica
Dr. Jos Luis Surez VallejosUCV PIURA 2014-I
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CAPITULO 1: Definicin y Clasificacin ERC
1.1.1: Definicin ERC : Anormalidades estructurales ofuncionales del rin presentes durante > 3 meses y tenganimplicancias en la salud (marcador dao renal y TFG < 60ml/min) (No graduado)> Mmortalidad en pactes con TFG< 60ml/min y Albuminuria
Ancianos. TFG refleja procesos vasculares y envejecimiento.Marcadores de Dao Renal
Albuminuria ( > 30 mg/gr)
Anormalidades sedimento de orina
Electrolitos y otras anormalidades debidas atrastornos tubularesAnormalidades detectadas por histologa
Anormalidades estructurales detectadas porimgenesHistoria de trasplante renal
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1.2.1. Estadiaje ERC . Recomendamos ERC seaclasificada en funcin de causa, TFG y albuminuria(1B)
1.2.2. Definir causa de ERC basada en presencia oausencia de enfermedad sistmica y hallazgosanatomopatolgicos (No graduado)
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CLASIFICACINCAUSA
CATEGORIA TFG
ALBUMINURIA
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C A U S A
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1.3. Prediciendo Pronstico ERC . (Nograduado)1.3.1 . Identificar siguientes variables: 1) Causade ERC, 2) TFG categora, 3) categora albuminuria, y
4) otros factores de riesgo factores y condicionescomrbidas.
1.3.2 . Utilice riesgo estimado decomplicaciones concurrentes y futurosresultados para orientar decisiones parapruebas y tratamiento de complicaciones ERC.
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1.4 Evaluacin de Cronicidad .1.4.1. En personas TFG < 60 ml/min o marcadores dedao renal previo, revisar historia clnica yanteriores evaluaciones para determinar duracin deenfermedad renal. - Si es >3 meses. Se confirma ERC
- Si es
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1.4.3. Evaluacin de TFG .
1.4.3.1. Recomendamos uso de creatinina srica yecuaciones para estimar TFG como evaluacin inicial.(1B)
1.4.3.2 . Se sugiere uso de pruebas adicionales (comoCistatina C) para confirmacin pruebas endeterminadas circunstancias cuando TFG basada encreatinina no sea adecuada
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Errores en medicin de TFG con Creatinina
Factores que afectan la generacin deCreatinina
Raza
Fisico culturistas
Obesos y Desnutridos
Dieta (Suplementos proteicos)
Enf. que afecten la masa muscular
Consumo de carne
Factores que afectan la secrecin
tubular de Creatinina
Trimetropin, Cimetidina, Fenofibratos
Factores que afectan la eliminacinextra renal Creatinina
Dilisis
Grandes prdidas de liquido extra celular
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Ecuaciones Recomendadas
Ecuacin CKD EPI (Creatinina)
K es 0,7 M y 0,9 para H y Alfa es 0.329 M y 0.411 H
Ecuacin CKD EPI (Cistatina C)
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Creatinina deber medirse por Espectrometra de masa pordilucin de istopos (IDMS)Si se reporta TFG, especificar la ecuacin utilizada. Ecuacionesadicionales (MDRD) tambin son aceptadas1.4.4. Evaluacin de albuminuria.
1.4.4.1 . Sugerimos siguientes medidas (en orina maana) (2B)o - Ratio Albumina Creatinina (ACR)o - Ratio Protena Creatinina (PCR)o - Tira reactiva automatizadao - Tira reactiva Manual
o 1.4.4.3. Debe evitarse trmino Microalbuminuria (nograduado)
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Factores que afectan ACR
Elevacin Transitoria de albumina MenstruacinITU sintomticaEjercicioOrtostatismoSepsis
Variabilidad Intra individual Variabilidad biolgica intrnsecaVariabilidad gentica
Condiciones pre analticas Degradacin de la albumina antes delanlisis
Causas no renales de variacin deexcrecin de Creatinina
Edad
Masa MuscularRazaGnero
Cambios en la excrecin de Creatinina IRA
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Orina de 24 horas sigue siendo la referencia.Problemas: - Variacin en la cantidad y composicin de protenas
- Concentraciones altas y variables de sustancias no proteicas queinterfieren en relacin con la protena concentracin
- Alto contenido de iones inorgnicosPre eclampsia : Proteinuria > 300 mg/24h PCR > 300 mg/g.Albuminuria no ACR y PCRpuede tener diferentes puntos de cohorte entreindividuos.Albuminuria . Diferencias entre diabticos y no diabticosEn caso de sospecha evaluar protenas especificas (BenceJones) (No graduado)
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Capitulo 2: Definicin, identificacin yprediccin de progresin de ERC
2.1.1 Evaluar TFG y albuminuria al menosanualmente en personas con ERC. Evaluarla conms frecuencia en personas con mayor riesgo deprogresin y / o cuando su medicin tendr unimpacto en decisiones teraputicas (No
graduado)
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2.1.4 En personas con progresin de ERC deben examinarse
causas reversibles de progresin y considerar evaluacinnefrlogica especializada (no graduado)
2.1.5. Identificar factores asociados con progresin de ERC.
Estos incluyen : causa de ERC, nivel de TFG, grado dealbuminuria, edad, sexo, raza, etnia, PA elevada,hiperglucemia, dislipidemia, tabaquismo, obesidad, historiade ECV, exposicin a Nefrotoxicos y otros.(No graduado)
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Capitulo 3: Manejo progresin y complicaciones ERC
3.1.1 . Individualizar objetivosde PA y agentes de acuerdo aedad, ECV coexistente, otras
comorbilidades, riesgo deprogresin de ERC, presencia oausencia de retinopatadiabtica, y tolerancia al
tratamiento. (No graduado)
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3.1.2 . En pacientesgeritricos con ERC
considerar comorbilidades yotras terapias, aumentogradual del tratamiento yatencin a eventos adversosrelacionados con eltratamiento antihipertensivo,incluyendo desorden deelectrolitos, deterioro agudode funcin renal ehipotensin ortostatica. (Nograduado)
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3.1.3 .Recomendamos tanto en adultos diabticos y nodiabticos con ERC y albuminuria < 30mg/24 horas cuya PA >
140/90 mmhg deben usar antihipertensivos para mantenerpresin arterial < 140/90 mmhg. (1B)
3.1.4 .Sugerimos en adultos diabticos y no diabticos con ERC
y albuminuria > 30mg/24 horas cuya PA > 130 /80 mmhgdeben usar antihipertensivos para mantener una presinarterial < 130/80 mmhg. (2D)
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3.1.5 Sugerimos IECA o ARA II en pacientes adultos diabticoscon ERC y excrecin urinaria albmina 30-300mg/24 horas(2D)
3.1.6 Recomendamos IECA o ARA II en adultos diabticos yno diabticos con ERC y excrecin de albmina en orina > 300mg/24 horas (1B)
3.1.7 No hay pruebas suficientes para recomendarcombinacin de IECA con ARA II para prevenir progresin deERC. (No graduado)
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Consumo de Protenas
3.1.13 . Se sugiere reducir ingesta de protenas a 0,8gr/kg/da en adultos con diabetes (2C) o sin diabetes(2B) y TFG 1,3g/kg/da) en pacientes adultos con ERC con
riesgo de progresin.(2C)
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1 150.
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Control de Glicemia3.1.15 Alcanzar HbA1c 7.0% para prevenir o retrasar progresin de complicaciones
microvasculares de diabetes, como ND. (1A)
3.1.16 . No tratar alcanzar objetivo HbA1c 7,0% en individuos con comorbilidades o esperanza devida limitada y riesgo de hipoglucemia. (2C)
3.1.18 . Pactes con ND, control glucmico debe ser parte de intervencinmultifactorial que incluye control PA y FRCV , promover uso IECA /ARA II,estatinas y antiagregantes plaquetarios cuando est clnicamenteindicado. (No Graduado)HbA1C no refleja control de glucosa en pactes ERC con vida reducida deGR, por tanto debe interpretarse con precaucin. Revisin de registrosglucosa sangunea diarios pueden ser ms confiables.Que tipo de medicamento aun es una incgnita
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Consumo de sal .3.1.19. Se recomienda reducir ingesta de sal a 2g porda de sodio (5 g de NaCl) en adultos, salvocontraindicacin (1C)
Tener en cuenta situaciones especiales: hipotensos ocon trastornos tubulares
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HiperuricemiaNo hay pruebas suficientes para apoyar o refutar usode agentes para reducir el cido rico en personascon ERC en casos de hiperuricemia sintomtica oasintomtica con la finalidada de retrasar progresinde ERC. (No Graduado)
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3.1.21. Se recomienda personas con ERC lleven acabo actividad fsica compatible con salud CV(30minutos 5 veces a la semana), lograr un pesosaludable (IMC 20 a 25) y dejar de fumar. (1D)
3.4.1 Sugerimos personas con ERC y HCO3 < 22mmol/l se utilice suplemento oral de bicarbonatopara mantener bicarbonato srico dentro de lonormal a menos que exista contraindicacin (2B)
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4.1. Referencia al especialista 4.1.1 Recomendamos referencia al nefrlogo en
siguientes circunstancias (1B)- IRA- TFG < 30 ml/min
- ACR > 300 mg/gr- Progresin de ERC- Cilindros hemticos o hematies > 20 /campo sin explicacin- HTA refractaria o HTA en ERC
- Hiperkalemia- Enf hereditarias- Nefrolitiasis recurrentes o extensas.
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CARACTERISTICAS CLINICASDE LOS PACIENTES
DIABETICOS QUE ACUDENPOR PRIMERA VEZ A UNA
CONSULTA NEFROLGICA ENHOSPITALES PUBLICOS DELIMA
Tasa de Filtracin Glomerular 56,9 ml/min (DE: 42,27)
Albuminuria 995,59 mg/da (DE 2514,46)
Hemoglobina 10,2 mg/dl (DE: 12,62)
HBA1C > 7 39,5%
Colesterol total > 200 mg/dl 48,5%
LDL > 100 mg/dl 54,5%
Triglicridos > 150 mg/dl 46,5%-200 pacientes
-- El 73% recibi educacin para cuidar
su diabetes. Tiempo de enfermedad12 aos
-- El 97,5% de los evaluados erantratados por un mdicoendocrinlogo, con el 59,5% de elloscon ms de 3 citas al ao
-El 81,5% no referan haber tenido unaevaluacin previa de la funcin renal- Un 40% y 57% refera que no tomabasus medicamentos ni segua su dietaregularmente
TFG > 60 ml/min 43%
TFG: 59 30 ml/min 22,5%
TFG: 29 15 ml/min 17%
TFG < 15 ml/min 17,5%
Albuminuria < 30 mg/24h 26,85%
Albuminuria 30 - 300 mg/24h 23,15%
Albuminuria > 300 mg/24 h 50%
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E it i l ERC
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Eritropoyesis en la ERC
Blood Reviews 24 (2010) 39 47
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Hepcidina como regulador central de homeostasis hierro
Am J Kidney Dis 2010; 55:726-741.
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J Am Coll Cardiol 2008;52(7):501 11Heart Failure Clin 6 (2010) 279 288
Anemiacrnicasevera
VD
perifrica
Presinsangunea
NeurohormonasCatecolaminas
RAAPptido
natriurticoAVP
Flujo sanguneo renalTFG
Retencinsal y agua
Vol.ExtracelularVol. plasma
Carga de trabajoMasa VI
Remodelacin VIDisfuncin VI
Empeoramiento de lafalla cardiaca
E it i l ERC
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Eritropoyesis en la ERC
Blood Reviews 24 (2010) 39 47
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Hepcidina como regulador central de homeostasis hierro
Am J Kidney Dis 2010; 55:726-741.
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J Am Coll Cardiol 2008;52(7):501
11Heart Failure Clin 6 (2010) 279 288
Anemiacrnicasevera
VD
perifrica
Presinsangunea
NeurohormonasCatecolaminas
RAAPptido
natriurticoAVP
Flujo sanguneo renalTFG
Retencinsal y agua
Vol.ExtracelularVol. plasma
Carga de trabajoMasa VI
Remodelacin VIDisfuncin VI
Empeoramiento de lafalla cardiaca
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Alta mortalidad pactes Anmicos con ERC
Tratamiento hierro IV:Estrs oxidativo
InflamacinRiesgo de infeccin
Hipotensin
Heart Failure Clin 6 (2010) 347 3
Relacionados con AEE:Hemoglobina alta
ViscosidadEstrs oxidativo
Oxido ntricoInflamacin
TNF , IL-6Activacin PLT
P-selectinaProgresin cancer
AngiognesisAumento presin arterialSensibilidad AII
ET-1PC
TAX
EPO-r truncado
Interaccin AEE o hierro /pacientes:
Edad, gnero, razaEtiologa ERCInflamacin
Disfuncin endotelial-Proteinuria severa
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Anemia en ERC:100mg/dlIST >20%Valorar PCR
Agentes Estimulantes de Eritropoyesis Tto Inicial: ERITROPOYETINA 80-100UI/sem (1-3 dosis)
Tto Mantenimiento: 40-80UI/kg/sem (1-3 dosis).OBJETIVO:Aumento de Hb 1-2 gr/dl/MES.
Dislipidemia
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Algoritmo para eltratamiento de la Anemiaen ERC
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Alteraciones del M.O.M:alteraciones bioqumicas, esquelticas ycalcificaciones extra esquelticas que ocurrencomo consecuencia de AMM en la ERC.-Anormalidades del calcio, fsforo, PTH yvitamina D.-Alteraciones en el remodelado, mineralizacin,volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.-Calcificaciones cardiovasculares o de otrostejidos blandos.
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Gracias
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KDIGO Gua Prctica Clnica
Diagnstico, Evaluacin, Prevencin yTratamiento de Desordenes MineralOseo en Enfermedad Renal Crnica
(EMO-ERC)
E d l G
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Esquema de la GuaCapitulo 1: Introduccin y Definicin EMO-ERC y Desarrollo dePosicin de la Gua
Capitulo 2: Abordaje Metodologica
Capitulo 3.1: Dx EMO-ERC: Anorm Bioquimicas
3.2: Dx EMO-ERC: Oseo 3.3: Dx EMO-ERC: Calcificacin Vascular
Capitulo 4.1: Tx de EMO-ERC Objetivos Disminucin FosforoSrico elevado y Mantenimiento calcio serico
4.2: Tx Niveles anormales PTH en EMO-ERC 4.3: Tx oseo con Bifosfonatos, otras medicaciones Osteoporosisy Hormona de CrecimientoCapitulo 5: Evaluacion y Tx Enf Osea Transplante Renal
Capitulo 6: Resumen e Investigacin
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Capitulo 1
Introduccin y Definicin de
EMO-ERCy Desarrollo de Posiciones de la Gua
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Definicin Desorden Mineral Oseo y ERC
Trastorno sistmico de mineral ymetabolismo seo debido a ERC semanifiesta por una o combinacin siguiente:
-Anormalidades de metabolismo calcio,fsforo, PTH o vitamina D
-Anormalidades del recambio seo,
mineralizacin, volumen, crecimiento lineal otalla
-Calcificacin vascular o tejidos blandosMo e S, et al. Kidney Int 69: 1945, 2006
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Definicin Osteodistrofia Renal
Osteodistrofia Renal es una alteracion de lamorfologia osea en pacientes con ERC.
Es una medida del componente esqueleticodel desorden sistmico de la EMO-ERC que escuantificable por histomorfometra de
biopsia osea.
Mo e S, et al. Kidney Int 69: 1945, 2006
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Clasificacin de Osteodistrofia Renal
Intercambio
ElevadoNormalDisminuido
Mineralizacin
NormalAnormal
Volumen
ElevadoNormalDisminuido
Slide courtesy of Susan OttKindly provided by Dr. Susan M. Ott
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Moe, SM et al. ACKD: 3-12, 2007
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NKF-K/DOQI Definicin de ERC
Anormalidades estructurales o funcionales de los rionespor >3 meses, manifestados como por alguno byeither:
1.Dao Renal, con o son TFG disminuida, definida por Anormalidades patologicas Marcadores de dao renal
Anormalidades urinarias ( proteinuria ) Anormalidades sanguneas (sindromes tubulorenales)
Anormalidades imagenes Transplante Renal2. TFG
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CKD is a Public Health Problem CKD is common CKD is harmful We have treatment
Estados iniciales y progresin ERC e
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MuerteERC
Complicaciones
Tamizaje/Screening
para FactoresRiego para ERC:
diabeteshipertension
edad >60historia familiar
MinoriasetnicasUS
ReduccinRiesgo ERC;Tamizaje /
Screening paraERC
Diagnstico& Tratamiento;
Tratecomorbilidades
condiciones;Progresin
Lenta
Estimeprogresin;
Tratecomplicaciones;
Prepare parareemplazo
Reemplazopor dialisis
& transplante
NormalRiesgo
Incrementadoed InsuficienciaRenalDao TFG
11.3 m5.6%
7.7 m7.7 m3.8%
0.3 m0.2%
Intervenciones TeraputicasModelo Conceptual para ERC
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MuerteERC
Complicaciones
Tamizaje/Screening
para FactoresRiego para ERC:
diabeteshipertension
edad >60historia familiar
MinoriasetnicasUS
ReduccinRiesgo ERC;Tamizaje /
Screening paraERC
Diagnstico& Tratamiento;
Tratecomorbilidades
condiciones;Progresin
Lenta
Estimeprogresin;
Tratecomplicaciones;
Prepare parareemplazo
Reemplazopor dialisis
& transplante
NormalRiesgo
Incrementadoed InsuficienciaRenalDao TFG
11.3 m5.6%
7.7 m7.7 m3.8%
0.3 m0.2%
Modelo Conceptual para ERC
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K/DOQIGuas Practica Clinicadel Metabolismo Oseo Niveles Objetivos
ERCEstadio 3
ERCEstadio 4
ERCEstadio 5
(en dialisis)P
(mg/dL) 2.7 - 4.6 2.7 - 4.6 3.5 - 5.5*
Ca(mg/dL)
Normal Normal
8.4 - 9.5;Hipercalcemia
= >10.2
Intact PTH(pg/mL) 35 - 70 70 - 110
150 - 300*
*Evidence
R d i T t i t
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Recomendaciones Tratamiento(Estadios 3 & 4)
Disminuir carga total de fsforo del cuerpo con restriccinde dieta y terapia quelante fsforo -2.7 a 4.6 mg / dl; iniciarcuando CUALQUIERA fsforo srico elevado o PTH sricaelevada
Tratar PTH elevada con vtamina D activa oral esterol paraalcanzar (ERC 3) 35-70 o (ERC 4) 70-110 pg / ml porevaluacin intacta
Normalizar calcio srico
R d i T t i t
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Normalizar fosforo serico con dieta y terapiafijadora de fsforo- 3.5-5.5 mg/dL (1.13 -1.78mmol/L); l im ite ing esta de calc io e lem entald es d e fi jad o res a 1500 m g /da
Trate PTH elevada con vitamina D esterolactiva para alcanzar a 150-300 pg/mL (16-32pmol/L) poe evaluacin intacta
Normalizar calcio srico- idealmente 8.4 -9.5mg/dL (2.10-2.38 mmol/L) y siempre < 10.2mg/dL (2.55 mmol/L); Ca X P < 55 mg2 /dL2
Recomendaciones TratamientoEstadio 5 (dialisis)
Factor Riesgo Tradicionales
Factor Riesgo No-Tradicionales
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Hueso Anormal
Edad
Oxidacin (LDLox)
Diabetes
HTA
Productos finalesglicacin avanzada
Tabaquismo
Genetica
DislipidemiaCarbonilos stress
Fetuin-A Bajos
Factor Riesgo Tradicionales Factor Riesgo No-Tradicionales
IL-1, IL-6, TNFa Elevadas
Homocisteina
Metabolismo mineral Anormal
Fracturas
EnfermedadesCardiovascular
en ERC
Productos finalesglicacin avanzada
Carbonilos stress
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Estandardizacin de Trminos
El trminoOsteodistrofia renal (ROD) sdeberaser usada exclusivamente para definirpatologa osea asociada a ERC.
Las anormalidades clinicas, bioqumicas y enimagenes deberan ser definidas msampliamente como una entidad clnica o
sindrome llamado Enfermedad Mineral Oseo
por Enfermedad Renal Crnica (EMO-ERC).
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Definicin de EMO-ERCDesorden sistmico del metabolismo y mineral oseo debido a ERCmanifestada por alguno u combinacin de los siguientes:
Anormalidades del metabolismo calcio, fosforo, PTH o Vit D
Abnormalidades en recambio oseo, mineralizacion, volume,crecimiento linear o strength
Calcificacin vascular u otra en tejido blando
Moe et al Kidney International June 2006
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Marco para Clasificacion de EMO-ERC
Tipo* Anormalidades
Laboratorio Enfermedad
Osea
CalcificacinVascular u Otra
Calcificacin TejidoBlando
L + - -
LB + + -
LC + - +
LBC + + +
*L = laboratory anormalidades (de calcio, fosforo, PTH, fosfatasaalcalina o metabolismo vitaina D); B = bone enfermedad osea(anormalidades en recambio oseo, mineralizacin, volumen,crecimiento linear o strength); C = calcificacin vascular u otratejido blando.
Kidney International June 2006
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RESUMEN
1. ERC se define utilizando TFG y se divide en 5 etapas2. Esta clasificacin puede ayudar a predecir losresultados clnicos
3. Deteccin y tratamiento tempranos pueden mejorar losresultados del paciente
4. Existe relacin entre las enfermedadescardiovasculares y enfermedad sea y mineral en laERC
5. Nueva clasificacin EMO-ERC servir de base paraactualizar las guas internacionales de prctica clnica
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Captulo 3.1
Diagnstico de EMO-ERC:
Anormalidades Bioqumicas
Riesgo de mortalidad por cualquier causa asociada conb d f f b l d
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combinaciones de fsforo srico basal y categoras decalcio por nivel de PTH (de DOPPS)
Tentori F, et al. AJKD 52: 519, 2008
Diagnstico de EMO-ERC:
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g Anormalidades Bioqumicas
3.1.1. Se recomienda monitoreo de niveles sricos calcio,fsforo, PTH y actividad fosfatasa alcalina a partir Estadio3 ERC (1C). En nios, se sugiere vigilancia a partir deEstado 2 ERC (2D).
3.1.2 . En pacientesEstado 3-5D ERC, es razonable basarla frecuencia del monitoreo de calcio srico, fsforo yPTH en presencia y magnitud de anormalidades y tasa deprogresin de ERC (no clasificado).
Diagnstico de EMO-ERC:
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Anormalidades Bioqumicas3.1.2: Intervalos de monitoreo razonable sera:
En estadio 3 ERC: niveles sricos de calcio y fsforo, cada 6-12 meses; y PTH en el basal y progresin de ERC. En estadio 4 ERC: para calcio srico y fsforo, cada 3-6
meses; y PTH, cada 6-12 meses. Estadios 5 ERC, incluyendo 5D: para calcio srico y fsforo,cada 1-3 meses; y PTH, cada 3-6mesesEstadios 4-5D ERC: para actividad fosfatasa alcalina c/ 12meses o mayor frecuencia en presencia PTH elevada (vr3.2)En pacientes que reciben tx EMO-ERC, o quienes se identificananomalas bioqumicas, requieren mayor monitoreo detendencias, eficacia y efectos secundarios (no clasificado)
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Diagnstico de EMO-ERC:
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g Anormalidades Bioqumicas
3.1.6. En informes de pruebas de laboratorio para pacientescon Estados 3-5D ERC, se recomienda que laboratoriosclnicos informen a mdicos del mtodo de ensayo real en usoe informar cualquier cambio en mtodos, fuente de muestra(plasma o suero), y manejo de especificaciones para facilitar laadecuada interpretacin de datos bioqumicos (1B).
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Captulo 3.2
Diagnstico de EMO-ERC:
Oseo
P l d ti d f d d d t i d
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Prevalance de tipos de enfermedad osea determinada porbiopsia osea en pacientes con EMO-ERC
AD, adynamic bone; OF, osteitis fibrosa; OM, osteomalacia .
Diagnstico de EMO ERC: Oseo
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Diagnstico de EMO-ERC: OseoEn pacientes Estados 3-5D ERC:
3.2.1. Realizar biopsia osea en: fracturas inexplicables, dolor dehuesos, hipercalcemia, hipofosfatemia persistente inexplicable,posible toxicidad de aluminio, y antes de terapia con bifosfonatos(no clasificado).
3.2.2 . Prueba DMO no se realice de rutinaria,no predice riesgo defractura como lo hace en poblacin general, y DMO no predicetipo de osteodistrofia renal (2B).
3.2.3. Mediciones PTH srica o fosfatasa alcalina especifica osea pueda usarse paraevaluar enfermedad osea debido a marcado incremento o bajos niveles predicenrecambio oseo desdencadenante (2B).
3.2.4 No mediciones de rutina para medir marcadores de recambio oseo derivado de lasintesis decolageno (tales como precolageno tipo I propeptido C-terminal )ydesdoblamiento (tales como colageno tipo I telopeptido asociado cruce, cross-laps,pirinolina o deoxipiridinolina) (2C)
d
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Diagnstico de EMO-ERC: Oseo
3.2.5. Se recomienda que los nios con ERCestadios 2-5D deben tener medicin de talla por
lo menos trimestralmente, mientras que nioscon ERC estadios 2-5D se debe evaluar elcrecimiento lineal, al menos anualmente (1B).
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Captulo 3.3
Diagnstico de EMO-ERC:
Calcificacin Vascular
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Tratamiento de EMO-ERC:
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Fsforo y CalcioEn pacientes Estados 3-5 ERC:4.1.1. sugerimos mantener fsforo srico en rangonormal (2C). En pacientes Estado 5D ERC, sugerimos
reducir niveles fsforo elevados hacia rango normal (2C).4.1.2 . sugerimos mantener Ca srico rango normal (2D)4.1.3 . Estado 5D ERC, sugerimos concentracin Ca del dializado 1,25-1,50 mmol / l (2,5-3,0 mEq / l) (2D).
4.1.4 . En pacientes estado 3-5D ERC (2D) y 5D (2B), sugerimos utilizar agentes fijadoresde fosfato en tratamiento de hiperfosfatemia. Es razonable que la eleccin delaglutinante de fosfato tenga en cuenta el estado de ERC, la presencia de otroscomponentes de la EMO-ERC, terapias concomitantes y perfil de efectos secundarios (noclasificado).
Tratamiento de EMO-ERC:
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Fsforo y CalcioPacientes Estado 3-5D ERC e hiperfosfatemia: 4.1.5. Restriccin de dosis de aglutinantes de fosfatobasados en calcio y / o dosis de calcitriol o anlogo devitamina D en presencia de hipercalcemia persistente orecurrente (1B).
Restringir dosis de quelantes de fosfato de calciobasados en presencia de calcificacin arterial (2C) y / o
enfermedad osea adinmica (2C) y / o si niveles sricosPTH estn persistentemente bajos (2C).
Tratamiento de EMO-ERC:
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Fsforo y CalcioPacientes estados 3-5D ERC:4.1.6. Evitar uso prolongado de quelantes del fsforo quecontienen aluminio y, en pacientes estados 5D ERC, evitandola contaminacin de aluminio dializado para prevenir
intoxicacin por aluminio (1C).4.1.7. Limitar ingesta de fosfato de dieta en tratamiento dehiperfosfatemia solo o en combinacin con otrostratamientos (2D).
4.1.8. Aumentar eliminacin de fosfato de dilisis entratamiento de hiperfosfatemia persistente (2C).
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Captulo 4.2
Tratamiento de Niveles Anormales
PTH en EMO-ERC
Comparacin de niveles PTH patologia osea
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Comparacin de niveles PTH patologia oseadesencadenante en pacientes hemodialisis crnica
Barreto FC,et al
. Kidney Int 73:771, 2008
Tratamiento de EMO-ERC:
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Niveles Anormales PTH
4.2.1. . Pacientes Estado 3-5 ERC no en dilisis, no se conocenivel de PTH ptima. Sin embargo, se sugiere que pacientescon niveles de PTH intacta (PTHi) por encima del lmite
superior normal del ensayo sean primero evaluadoshiperfosfatemia, hipocalcemia, y deficiencia de vitamina D(2C).Es razonable para corregir estas anomalas con alguno otodos los siguientes: reduccin de ingesta de fosfato en dietay administracin de quelantes del fsforo, suplementos decalcio y / o vitamina D nativa (no clasificado).
Tratamiento de EMO-ERC:
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Niveles Anormales PTH
4.2.2. . Pacientes Estado 3-5 ERC no en dilisis, conniveles elevados PTHsrico est aumentandoprogresivamente y permanece persistentemente por
encima del lmite superior normal para el ensayo apesar de correccin de factores modificables,sugerimos tratamiento con calcitriol o anlogos devitamina D (2C).
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Tratamiento de EMO-ERC:
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Niveles Anormales PTH4.2.4. Pacientes Estado 5D ERC y elevado o en aumento dePTH, sugerimos calcitriol o anlogos de vitamina D, ocalcimimticos, o combinacin de calcimimticos y calcitriol oanlogos de vitamina D se usan para bajar PTH (2B).
Es razonable que la seleccin inicial del frmaco paratratamiento de PTH elevada basarse en calcio y fsforo sricosy de otros aspectos EMO-ERC (no clasificado).Es razonable que fijadores de fosfato basados en calcio o nocalcio sean ajustados para que el tto para controlar PTH nopongan en peligro niveles de fsforo y calcio (no calificados).
Tratamiento de EMO-ERC:
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Niveles Anormales PTH
4.2.4. (Contina)
Recomendamos , en pacientes con hipercalcemia,calcitriol u otra vitamina D-esterol se reduce o se detiene(1B).Sugerimos, pacientes con hiperfosfatemia, calcitriol u otravitamina D-esterol se reduce o se detiene (2D).Sugerimos que, en pacientes con hipocalcemia,
calcimimticos se reduce o se detiene en funcin degravedad, medicamentos concomitantes y signos ysntomas clnicos (2D).
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l
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Captulo 4.3
Tratamiento del Hueso con Bifosfonates,otras medicaciones Osteoporosis y
Hormona de Crecimiento
Tratamiento Oseo: Medicaciones Osteoporosis
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4.3.1. Pacientes Estados 1-2 ERC con osteoporosis y / o alto riesgode fractura (criterios OMS) se recomienda manejo igual parapoblacin general (1A).
4.3.2. Pacientes estado 3 ERC con PTH en rango normal y osteoporosis y / oalto riesgo de fractura (criterios OMS),se sugiere tx igual poblacingeneral (2B).
4.3.3. Pacientes con Estado 3 ERC con anormalidades bioqumicas EMO-ERC yDMO baja y / o fracturas por fragilidad, sugerimos opciones de tratamientodeben tener en cuenta magnitud y reversibilidad de alteraciones bioqumicas yprogresin de ERC, con consideracin de biopsia osea (2D).
4.3.4. Pacientes con Estado 4-5D ERC con anormalidades
bioqumicasEMO-ERC y DMO baja DMO y / o fracturas porfragilidad, sugerimos investigacin adicional con biopsia oseaantes de terapia con agentes antirresortivos (2C).
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Gracias
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CLASIFICACIN
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CLASIFICACINCAUSA
CATEGORIA TFG
ALBUMINURIA
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C A U
S A
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NefrolitiasisEnfermedad Poliqustica Renal. 1B
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Diurticos
Anemia en ERC:
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11g/dl.Marcadores de Depsito de Hierro:Ferritina srica: >100mg/dlIST >20%Valorar PCR
Agentes Estimulantes de Eritropoyesis Tto Inicial: ERITROPOYETINA 80-100UI/sem (1-3 dosis)Tto Mantenimiento: 40-80UI/kg/sem (1-3 dosis).OBJETIVO:Aumento de Hb 1-2 gr/dl/MES.
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Algoritmo para el
tratamiento de la Anemiaen ERC
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Alteraciones del M.O.M:alteraciones bioqumicas esquelticas y
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alteraciones bioqumicas, esquelticas ycalcificaciones extra esquelticas que ocurrencomo consecuencia de AMM en la ERC.
-Anormalidades del calcio, fsforo, PTH yvitamina D.-Alteraciones en el remodelado, mineralizacin,volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.-Calcificaciones cardiovasculares o de otrostejidos blandos.
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MALNUTRICIN EN PACIENTES CON ER
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SI RETRAZAMOS 12MESES EL INGRESO A
DIALISIS DE 46PACIENTES
AHORRAMOS1,656,000 NUEVOSSOLES
DISMINUIR LOS COSTOS POR ENFERMEDAD RENAL CRNICA ESTADIO 4 - 5
LOGROS INMEDI TOS
SI RETRAZAMOS 12MESES EL INGRESO
A DIALISIS DE 185PACIENTES
AHORRAMOS6,660,000 NUEVOS
SOLES
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NefrolitiasisEnfermedad PoliqusticaRenal.
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Metas teraputicas para maximizar la nefroproteccin
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Diurticos
Anemia en ERC:
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70 aos).Objetivo TeraputicoHb>11g/dl.Marcadores de Depsito de Hierro:Ferritina srica: >100mg/dlIST >20%Valorar PCR
Agentes Estimulantes deEritropoyesis Tto Inicial: ERITROPOYETINA 80-100UI/sem (1-3 dosis)Tto Mantenimiento: 40-80UI/kg/sem (1-3 dosis).
OBJETIVO:Aumento de Hb 1-2 gr/dl/MES.
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Algoritmo para el
tratamiento de la Anemia en ERC
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Alteraciones delM.O.M:alteraciones bioqumicas, esquelticas y
calcificaciones extra esquelticas que ocurren
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calcificaciones extra esquelticas que ocurrencomo consecuencia de AMM en la ERC.-Anormalidades del calcio, fsforo, PTH y
vitamina D.-Alteraciones en el remodelado, mineralizacin,volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.
-Calcificaciones cardiovasculares o de otrostejidos blandos.
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MALNUTRICIN EN PACIENTESCON ERC
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SI RETRAZAMOS 12MESES EL INGRESO ADIALISIS DE 46
PACIENTESAHORRAMOS1,656,000
NUEVOS SOLES
DISMINUIR LOS COSTOS POR ENFERMEDAD RENAL CRNICA ESTADIO 4 - 5
LOGROS INMEDI TOS
SI RETRAZAMOS 12MESES EL INGRESOA DIALISIS DE 185
PACIENTES
AHORRAMOS6,660,000
NUEVOS SOLES
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Caractersticas de la anemia en ERC
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Normoctica, normocrmica
No hay leucopenia ni trombocitopenia
Reduccin en la produccin y en la vida media del GR
Alteracin en la respuesta compensatoria de la mdulasea inducida por la EPO
Falla en la respuesta en la produccin de EPO
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