clase ercppt

8/11/2019 Clase Ercppt

1/167

KDIGO 2012 Gua Prctica Clnica paraEvaluacin y Manejo de EnfermedadRenal Crnica

Dr. Jos Luis Surez VallejosUCV PIURA 2014-I


2/167


3/167

CAPITULO 1: Definicin y Clasificacin ERC

1.1.1: Definicin ERC : Anormalidades estructurales ofuncionales del rin presentes durante > 3 meses y tenganimplicancias en la salud (marcador dao renal y TFG < 60ml/min) (No graduado)> Mmortalidad en pactes con TFG< 60ml/min y Albuminuria

Ancianos. TFG refleja procesos vasculares y envejecimiento.Marcadores de Dao Renal

Albuminuria ( > 30 mg/gr)

Anormalidades sedimento de orina

Electrolitos y otras anormalidades debidas atrastornos tubularesAnormalidades detectadas por histologa

Anormalidades estructurales detectadas porimgenesHistoria de trasplante renal

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1 150.


4/167

1.2.1. Estadiaje ERC . Recomendamos ERC seaclasificada en funcin de causa, TFG y albuminuria(1B)

1.2.2. Definir causa de ERC basada en presencia oausencia de enfermedad sistmica y hallazgosanatomopatolgicos (No graduado)



5/167

CLASIFICACINCAUSA

CATEGORIA TFG

ALBUMINURIA


6/167

C A U S A


7/167



8/167

1.3. Prediciendo Pronstico ERC . (Nograduado)1.3.1 . Identificar siguientes variables: 1) Causade ERC, 2) TFG categora, 3) categora albuminuria, y

4) otros factores de riesgo factores y condicionescomrbidas.

1.3.2 . Utilice riesgo estimado decomplicaciones concurrentes y futurosresultados para orientar decisiones parapruebas y tratamiento de complicaciones ERC.



9/167

1.4 Evaluacin de Cronicidad .1.4.1. En personas TFG < 60 ml/min o marcadores dedao renal previo, revisar historia clnica yanteriores evaluaciones para determinar duracin deenfermedad renal. - Si es >3 meses. Se confirma ERC

- Si es


10/167

1.4.3. Evaluacin de TFG .

1.4.3.1. Recomendamos uso de creatinina srica yecuaciones para estimar TFG como evaluacin inicial.(1B)

1.4.3.2 . Se sugiere uso de pruebas adicionales (comoCistatina C) para confirmacin pruebas endeterminadas circunstancias cuando TFG basada encreatinina no sea adecuada



11/167

Errores en medicin de TFG con Creatinina

Factores que afectan la generacin deCreatinina

Raza

Fisico culturistas

Obesos y Desnutridos

Dieta (Suplementos proteicos)

Enf. que afecten la masa muscular

Consumo de carne

Factores que afectan la secrecin

tubular de Creatinina

Trimetropin, Cimetidina, Fenofibratos

Factores que afectan la eliminacinextra renal Creatinina

Dilisis

Grandes prdidas de liquido extra celular



12/167

Ecuaciones Recomendadas

Ecuacin CKD EPI (Creatinina)

K es 0,7 M y 0,9 para H y Alfa es 0.329 M y 0.411 H

Ecuacin CKD EPI (Cistatina C)



13/167

Creatinina deber medirse por Espectrometra de masa pordilucin de istopos (IDMS)Si se reporta TFG, especificar la ecuacin utilizada. Ecuacionesadicionales (MDRD) tambin son aceptadas1.4.4. Evaluacin de albuminuria.

1.4.4.1 . Sugerimos siguientes medidas (en orina maana) (2B)o - Ratio Albumina Creatinina (ACR)o - Ratio Protena Creatinina (PCR)o - Tira reactiva automatizadao - Tira reactiva Manual

o 1.4.4.3. Debe evitarse trmino Microalbuminuria (nograduado)



14/167


15/167

Factores que afectan ACR

Elevacin Transitoria de albumina MenstruacinITU sintomticaEjercicioOrtostatismoSepsis

Variabilidad Intra individual Variabilidad biolgica intrnsecaVariabilidad gentica

Condiciones pre analticas Degradacin de la albumina antes delanlisis

Causas no renales de variacin deexcrecin de Creatinina

Edad

Masa MuscularRazaGnero

Cambios en la excrecin de Creatinina IRA



16/167

Orina de 24 horas sigue siendo la referencia.Problemas: - Variacin en la cantidad y composicin de protenas

- Concentraciones altas y variables de sustancias no proteicas queinterfieren en relacin con la protena concentracin

- Alto contenido de iones inorgnicosPre eclampsia : Proteinuria > 300 mg/24h PCR > 300 mg/g.Albuminuria no ACR y PCRpuede tener diferentes puntos de cohorte entreindividuos.Albuminuria . Diferencias entre diabticos y no diabticosEn caso de sospecha evaluar protenas especificas (BenceJones) (No graduado)



17/167

Capitulo 2: Definicin, identificacin yprediccin de progresin de ERC

2.1.1 Evaluar TFG y albuminuria al menosanualmente en personas con ERC. Evaluarla conms frecuencia en personas con mayor riesgo deprogresin y / o cuando su medicin tendr unimpacto en decisiones teraputicas (No

graduado)



18/167

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1

150.


19/167


20/167

2.1.4 En personas con progresin de ERC deben examinarse

causas reversibles de progresin y considerar evaluacinnefrlogica especializada (no graduado)

2.1.5. Identificar factores asociados con progresin de ERC.

Estos incluyen : causa de ERC, nivel de TFG, grado dealbuminuria, edad, sexo, raza, etnia, PA elevada,hiperglucemia, dislipidemia, tabaquismo, obesidad, historiade ECV, exposicin a Nefrotoxicos y otros.(No graduado)



21/167


22/167

Capitulo 3: Manejo progresin y complicaciones ERC

3.1.1 . Individualizar objetivosde PA y agentes de acuerdo aedad, ECV coexistente, otras

comorbilidades, riesgo deprogresin de ERC, presencia oausencia de retinopatadiabtica, y tolerancia al

tratamiento. (No graduado)



23/167

3.1.2 . En pacientesgeritricos con ERC

considerar comorbilidades yotras terapias, aumentogradual del tratamiento yatencin a eventos adversosrelacionados con eltratamiento antihipertensivo,incluyendo desorden deelectrolitos, deterioro agudode funcin renal ehipotensin ortostatica. (Nograduado)



24/167

3.1.3 .Recomendamos tanto en adultos diabticos y nodiabticos con ERC y albuminuria < 30mg/24 horas cuya PA >

140/90 mmhg deben usar antihipertensivos para mantenerpresin arterial < 140/90 mmhg. (1B)

3.1.4 .Sugerimos en adultos diabticos y no diabticos con ERC

y albuminuria > 30mg/24 horas cuya PA > 130 /80 mmhgdeben usar antihipertensivos para mantener una presinarterial < 130/80 mmhg. (2D)



25/167

3.1.5 Sugerimos IECA o ARA II en pacientes adultos diabticoscon ERC y excrecin urinaria albmina 30-300mg/24 horas(2D)

3.1.6 Recomendamos IECA o ARA II en adultos diabticos yno diabticos con ERC y excrecin de albmina en orina > 300mg/24 horas (1B)

3.1.7 No hay pruebas suficientes para recomendarcombinacin de IECA con ARA II para prevenir progresin deERC. (No graduado)



26/167

Consumo de Protenas

3.1.13 . Se sugiere reducir ingesta de protenas a 0,8gr/kg/da en adultos con diabetes (2C) o sin diabetes(2B) y TFG 1,3g/kg/da) en pacientes adultos con ERC con

riesgo de progresin.(2C)



27/167

Control de Glicemia3.1.15 Alcanzar HbA1c 7.0% para prevenir o retrasar progresin de complicaciones

microvasculares de diabetes, como ND. (1A)

3.1.16 . No tratar alcanzar objetivo HbA1c 7,0% en individuos con comorbilidades o esperanza devida limitada y riesgo de hipoglucemia. (2C)

3.1.18 . Pactes con ND, control glucmico debe ser parte de intervencinmultifactorial que incluye control PA y FRCV , promover uso IECA /ARA II,estatinas y antiagregantes plaquetarios cuando est clnicamenteindicado. (No Graduado)HbA1C no refleja control de glucosa en pactes ERC con vida reducida deGR, por tanto debe interpretarse con precaucin. Revisin de registrosglucosa sangunea diarios pueden ser ms confiables.Que tipo de medicamento aun es una incgnita



28/167

Consumo de sal .3.1.19. Se recomienda reducir ingesta de sal a 2g porda de sodio (5 g de NaCl) en adultos, salvocontraindicacin (1C)

Tener en cuenta situaciones especiales: hipotensos ocon trastornos tubulares



29/167

HiperuricemiaNo hay pruebas suficientes para apoyar o refutar usode agentes para reducir el cido rico en personascon ERC en casos de hiperuricemia sintomtica oasintomtica con la finalidada de retrasar progresinde ERC. (No Graduado)



30/167

3.1.21. Se recomienda personas con ERC lleven acabo actividad fsica compatible con salud CV(30minutos 5 veces a la semana), lograr un pesosaludable (IMC 20 a 25) y dejar de fumar. (1D)

3.4.1 Sugerimos personas con ERC y HCO3 < 22mmol/l se utilice suplemento oral de bicarbonatopara mantener bicarbonato srico dentro de lonormal a menos que exista contraindicacin (2B)



31/167

4.1. Referencia al especialista 4.1.1 Recomendamos referencia al nefrlogo en

siguientes circunstancias (1B)- IRA- TFG < 30 ml/min

- ACR > 300 mg/gr- Progresin de ERC- Cilindros hemticos o hematies > 20 /campo sin explicacin- HTA refractaria o HTA en ERC

- Hiperkalemia- Enf hereditarias- Nefrolitiasis recurrentes o extensas.



32/167

CARACTERISTICAS CLINICASDE LOS PACIENTES

DIABETICOS QUE ACUDENPOR PRIMERA VEZ A UNA

CONSULTA NEFROLGICA ENHOSPITALES PUBLICOS DELIMA

Tasa de Filtracin Glomerular 56,9 ml/min (DE: 42,27)

Albuminuria 995,59 mg/da (DE 2514,46)

Hemoglobina 10,2 mg/dl (DE: 12,62)

HBA1C > 7 39,5%

Colesterol total > 200 mg/dl 48,5%

LDL > 100 mg/dl 54,5%

Triglicridos > 150 mg/dl 46,5%-200 pacientes

-- El 73% recibi educacin para cuidar

su diabetes. Tiempo de enfermedad12 aos

-- El 97,5% de los evaluados erantratados por un mdicoendocrinlogo, con el 59,5% de elloscon ms de 3 citas al ao

-El 81,5% no referan haber tenido unaevaluacin previa de la funcin renal- Un 40% y 57% refera que no tomabasus medicamentos ni segua su dietaregularmente

TFG > 60 ml/min 43%

TFG: 59 30 ml/min 22,5%

TFG: 29 15 ml/min 17%

TFG < 15 ml/min 17,5%

Albuminuria < 30 mg/24h 26,85%

Albuminuria 30 - 300 mg/24h 23,15%

Albuminuria > 300 mg/24 h 50%


33/167

E it i l ERC


34/167

Eritropoyesis en la ERC

Blood Reviews 24 (2010) 39 47


35/167

Hepcidina como regulador central de homeostasis hierro

Am J Kidney Dis 2010; 55:726-741.


36/167

J Am Coll Cardiol 2008;52(7):501 11Heart Failure Clin 6 (2010) 279 288

Anemiacrnicasevera

VD

perifrica

Presinsangunea

NeurohormonasCatecolaminas

RAAPptido

natriurticoAVP

Flujo sanguneo renalTFG

Retencinsal y agua

Vol.ExtracelularVol. plasma

Carga de trabajoMasa VI

Remodelacin VIDisfuncin VI

Empeoramiento de lafalla cardiaca

E it i l ERC


37/167

Eritropoyesis en la ERC

Blood Reviews 24 (2010) 39 47


38/167

Hepcidina como regulador central de homeostasis hierro

Am J Kidney Dis 2010; 55:726-741.


39/167

J Am Coll Cardiol 2008;52(7):501

11Heart Failure Clin 6 (2010) 279 288

Anemiacrnicasevera

VD

perifrica

Presinsangunea

NeurohormonasCatecolaminas

RAAPptido

natriurticoAVP

Flujo sanguneo renalTFG

Retencinsal y agua

Vol.ExtracelularVol. plasma

Carga de trabajoMasa VI

Remodelacin VIDisfuncin VI

Empeoramiento de lafalla cardiaca


40/167

Alta mortalidad pactes Anmicos con ERC

Tratamiento hierro IV:Estrs oxidativo

InflamacinRiesgo de infeccin

Hipotensin

Heart Failure Clin 6 (2010) 347 3

Relacionados con AEE:Hemoglobina alta

ViscosidadEstrs oxidativo

Oxido ntricoInflamacin

TNF , IL-6Activacin PLT

P-selectinaProgresin cancer

AngiognesisAumento presin arterialSensibilidad AII

ET-1PC

TAX

EPO-r truncado

Interaccin AEE o hierro /pacientes:

Edad, gnero, razaEtiologa ERCInflamacin

Disfuncin endotelial-Proteinuria severa


41/167

Anemia en ERC:100mg/dlIST >20%Valorar PCR

Agentes Estimulantes de Eritropoyesis Tto Inicial: ERITROPOYETINA 80-100UI/sem (1-3 dosis)

Tto Mantenimiento: 40-80UI/kg/sem (1-3 dosis).OBJETIVO:Aumento de Hb 1-2 gr/dl/MES.

Dislipidemia


42/167

Algoritmo para eltratamiento de la Anemiaen ERC


43/167


44/167


45/167

Alteraciones del M.O.M:alteraciones bioqumicas, esquelticas ycalcificaciones extra esquelticas que ocurrencomo consecuencia de AMM en la ERC.-Anormalidades del calcio, fsforo, PTH yvitamina D.-Alteraciones en el remodelado, mineralizacin,volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.-Calcificaciones cardiovasculares o de otrostejidos blandos.


46/167


47/167


48/167

Gracias


49/167

KDIGO Gua Prctica Clnica

Diagnstico, Evaluacin, Prevencin yTratamiento de Desordenes MineralOseo en Enfermedad Renal Crnica

(EMO-ERC)

E d l G


50/167

Esquema de la GuaCapitulo 1: Introduccin y Definicin EMO-ERC y Desarrollo dePosicin de la Gua

Capitulo 2: Abordaje Metodologica

Capitulo 3.1: Dx EMO-ERC: Anorm Bioquimicas

3.2: Dx EMO-ERC: Oseo 3.3: Dx EMO-ERC: Calcificacin Vascular

Capitulo 4.1: Tx de EMO-ERC Objetivos Disminucin FosforoSrico elevado y Mantenimiento calcio serico

4.2: Tx Niveles anormales PTH en EMO-ERC 4.3: Tx oseo con Bifosfonatos, otras medicaciones Osteoporosisy Hormona de CrecimientoCapitulo 5: Evaluacion y Tx Enf Osea Transplante Renal

Capitulo 6: Resumen e Investigacin


51/167

Capitulo 1

Introduccin y Definicin de

EMO-ERCy Desarrollo de Posiciones de la Gua


52/167

Definicin Desorden Mineral Oseo y ERC

Trastorno sistmico de mineral ymetabolismo seo debido a ERC semanifiesta por una o combinacin siguiente:

-Anormalidades de metabolismo calcio,fsforo, PTH o vitamina D

-Anormalidades del recambio seo,

mineralizacin, volumen, crecimiento lineal otalla

-Calcificacin vascular o tejidos blandosMo e S, et al. Kidney Int 69: 1945, 2006


53/167

Definicin Osteodistrofia Renal

Osteodistrofia Renal es una alteracion de lamorfologia osea en pacientes con ERC.

Es una medida del componente esqueleticodel desorden sistmico de la EMO-ERC que escuantificable por histomorfometra de

biopsia osea.

Mo e S, et al. Kidney Int 69: 1945, 2006


54/167

Clasificacin de Osteodistrofia Renal

Intercambio

ElevadoNormalDisminuido

Mineralizacin

NormalAnormal

Volumen

ElevadoNormalDisminuido

Slide courtesy of Susan OttKindly provided by Dr. Susan M. Ott


55/167

Moe, SM et al. ACKD: 3-12, 2007


56/167

NKF-K/DOQI Definicin de ERC

Anormalidades estructurales o funcionales de los rionespor >3 meses, manifestados como por alguno byeither:

1.Dao Renal, con o son TFG disminuida, definida por Anormalidades patologicas Marcadores de dao renal

Anormalidades urinarias ( proteinuria ) Anormalidades sanguneas (sindromes tubulorenales)

Anormalidades imagenes Transplante Renal2. TFG


57/167


58/167

CKD is a Public Health Problem CKD is common CKD is harmful We have treatment

Estados iniciales y progresin ERC e


59/167

MuerteERC

Complicaciones

Tamizaje/Screening

para FactoresRiego para ERC:

diabeteshipertension

edad >60historia familiar

MinoriasetnicasUS

ReduccinRiesgo ERC;Tamizaje /

Screening paraERC

Diagnstico& Tratamiento;

Tratecomorbilidades

condiciones;Progresin

Lenta

Estimeprogresin;

Tratecomplicaciones;

Prepare parareemplazo

Reemplazopor dialisis

& transplante

NormalRiesgo

Incrementadoed InsuficienciaRenalDao TFG

11.3 m5.6%

7.7 m7.7 m3.8%

0.3 m0.2%

Intervenciones TeraputicasModelo Conceptual para ERC


60/167


61/167

MuerteERC

Complicaciones

Tamizaje/Screening

para FactoresRiego para ERC:

diabeteshipertension

edad >60historia familiar

MinoriasetnicasUS

ReduccinRiesgo ERC;Tamizaje /

Screening paraERC

Diagnstico& Tratamiento;

Tratecomorbilidades

condiciones;Progresin

Lenta

Estimeprogresin;

Tratecomplicaciones;

Prepare parareemplazo

Reemplazopor dialisis

& transplante

NormalRiesgo

Incrementadoed InsuficienciaRenalDao TFG

11.3 m5.6%

7.7 m7.7 m3.8%

0.3 m0.2%

Modelo Conceptual para ERC


62/167

K/DOQIGuas Practica Clinicadel Metabolismo Oseo Niveles Objetivos

ERCEstadio 3

ERCEstadio 4

ERCEstadio 5

(en dialisis)P

(mg/dL) 2.7 - 4.6 2.7 - 4.6 3.5 - 5.5*

Ca(mg/dL)

Normal Normal

8.4 - 9.5;Hipercalcemia

= >10.2

Intact PTH(pg/mL) 35 - 70 70 - 110

150 - 300*

*Evidence

R d i T t i t


63/167

Recomendaciones Tratamiento(Estadios 3 & 4)

Disminuir carga total de fsforo del cuerpo con restriccinde dieta y terapia quelante fsforo -2.7 a 4.6 mg / dl; iniciarcuando CUALQUIERA fsforo srico elevado o PTH sricaelevada

Tratar PTH elevada con vtamina D activa oral esterol paraalcanzar (ERC 3) 35-70 o (ERC 4) 70-110 pg / ml porevaluacin intacta

Normalizar calcio srico

R d i T t i t


64/167

Normalizar fosforo serico con dieta y terapiafijadora de fsforo- 3.5-5.5 mg/dL (1.13 -1.78mmol/L); l im ite ing esta de calc io e lem entald es d e fi jad o res a 1500 m g /da

Trate PTH elevada con vitamina D esterolactiva para alcanzar a 150-300 pg/mL (16-32pmol/L) poe evaluacin intacta

Normalizar calcio srico- idealmente 8.4 -9.5mg/dL (2.10-2.38 mmol/L) y siempre < 10.2mg/dL (2.55 mmol/L); Ca X P < 55 mg2 /dL2

Recomendaciones TratamientoEstadio 5 (dialisis)

Factor Riesgo Tradicionales

Factor Riesgo No-Tradicionales


65/167

Hueso Anormal

Edad

Oxidacin (LDLox)

Diabetes

HTA

Productos finalesglicacin avanzada

Tabaquismo

Genetica

DislipidemiaCarbonilos stress

Fetuin-A Bajos

Factor Riesgo Tradicionales Factor Riesgo No-Tradicionales

IL-1, IL-6, TNFa Elevadas

Homocisteina

Metabolismo mineral Anormal

Fracturas

EnfermedadesCardiovascular

en ERC

Productos finalesglicacin avanzada

Carbonilos stress


66/167

Estandardizacin de Trminos

El trminoOsteodistrofia renal (ROD) sdeberaser usada exclusivamente para definirpatologa osea asociada a ERC.

Las anormalidades clinicas, bioqumicas y enimagenes deberan ser definidas msampliamente como una entidad clnica o

sindrome llamado Enfermedad Mineral Oseo

por Enfermedad Renal Crnica (EMO-ERC).


67/167

Definicin de EMO-ERCDesorden sistmico del metabolismo y mineral oseo debido a ERCmanifestada por alguno u combinacin de los siguientes:

Anormalidades del metabolismo calcio, fosforo, PTH o Vit D

Abnormalidades en recambio oseo, mineralizacion, volume,crecimiento linear o strength

Calcificacin vascular u otra en tejido blando

Moe et al Kidney International June 2006


68/167

Marco para Clasificacion de EMO-ERC

Tipo* Anormalidades

Laboratorio Enfermedad

Osea

CalcificacinVascular u Otra

Calcificacin TejidoBlando

L + - -

LB + + -

LC + - +

LBC + + +

*L = laboratory anormalidades (de calcio, fosforo, PTH, fosfatasaalcalina o metabolismo vitaina D); B = bone enfermedad osea(anormalidades en recambio oseo, mineralizacin, volumen,crecimiento linear o strength); C = calcificacin vascular u otratejido blando.

Kidney International June 2006


69/167


70/167

RESUMEN

1. ERC se define utilizando TFG y se divide en 5 etapas2. Esta clasificacin puede ayudar a predecir losresultados clnicos

3. Deteccin y tratamiento tempranos pueden mejorar losresultados del paciente

4. Existe relacin entre las enfermedadescardiovasculares y enfermedad sea y mineral en laERC

5. Nueva clasificacin EMO-ERC servir de base paraactualizar las guas internacionales de prctica clnica


71/167


72/167

Captulo 3.1

Diagnstico de EMO-ERC:

Anormalidades Bioqumicas

Riesgo de mortalidad por cualquier causa asociada conb d f f b l d


73/167

combinaciones de fsforo srico basal y categoras decalcio por nivel de PTH (de DOPPS)

Tentori F, et al. AJKD 52: 519, 2008



74/167

g Anormalidades Bioqumicas

3.1.1. Se recomienda monitoreo de niveles sricos calcio,fsforo, PTH y actividad fosfatasa alcalina a partir Estadio3 ERC (1C). En nios, se sugiere vigilancia a partir deEstado 2 ERC (2D).

3.1.2 . En pacientesEstado 3-5D ERC, es razonable basarla frecuencia del monitoreo de calcio srico, fsforo yPTH en presencia y magnitud de anormalidades y tasa deprogresin de ERC (no clasificado).



75/167

Anormalidades Bioqumicas3.1.2: Intervalos de monitoreo razonable sera:

En estadio 3 ERC: niveles sricos de calcio y fsforo, cada 6-12 meses; y PTH en el basal y progresin de ERC. En estadio 4 ERC: para calcio srico y fsforo, cada 3-6

meses; y PTH, cada 6-12 meses. Estadios 5 ERC, incluyendo 5D: para calcio srico y fsforo,cada 1-3 meses; y PTH, cada 3-6mesesEstadios 4-5D ERC: para actividad fosfatasa alcalina c/ 12meses o mayor frecuencia en presencia PTH elevada (vr3.2)En pacientes que reciben tx EMO-ERC, o quienes se identificananomalas bioqumicas, requieren mayor monitoreo detendencias, eficacia y efectos secundarios (no clasificado)


76/167



77/167

g Anormalidades Bioqumicas

3.1.6. En informes de pruebas de laboratorio para pacientescon Estados 3-5D ERC, se recomienda que laboratoriosclnicos informen a mdicos del mtodo de ensayo real en usoe informar cualquier cambio en mtodos, fuente de muestra(plasma o suero), y manejo de especificaciones para facilitar laadecuada interpretacin de datos bioqumicos (1B).


78/167

Captulo 3.2


Oseo

P l d ti d f d d d t i d


79/167

Prevalance de tipos de enfermedad osea determinada porbiopsia osea en pacientes con EMO-ERC

AD, adynamic bone; OF, osteitis fibrosa; OM, osteomalacia .

Diagnstico de EMO ERC: Oseo


80/167

Diagnstico de EMO-ERC: OseoEn pacientes Estados 3-5D ERC:

3.2.1. Realizar biopsia osea en: fracturas inexplicables, dolor dehuesos, hipercalcemia, hipofosfatemia persistente inexplicable,posible toxicidad de aluminio, y antes de terapia con bifosfonatos(no clasificado).

3.2.2 . Prueba DMO no se realice de rutinaria,no predice riesgo defractura como lo hace en poblacin general, y DMO no predicetipo de osteodistrofia renal (2B).

3.2.3. Mediciones PTH srica o fosfatasa alcalina especifica osea pueda usarse paraevaluar enfermedad osea debido a marcado incremento o bajos niveles predicenrecambio oseo desdencadenante (2B).

3.2.4 No mediciones de rutina para medir marcadores de recambio oseo derivado de lasintesis decolageno (tales como precolageno tipo I propeptido C-terminal )ydesdoblamiento (tales como colageno tipo I telopeptido asociado cruce, cross-laps,pirinolina o deoxipiridinolina) (2C)

d


81/167

Diagnstico de EMO-ERC: Oseo

3.2.5. Se recomienda que los nios con ERCestadios 2-5D deben tener medicin de talla por

lo menos trimestralmente, mientras que nioscon ERC estadios 2-5D se debe evaluar elcrecimiento lineal, al menos anualmente (1B).


82/167


83/167


84/167


85/167


86/167


87/167

Captulo 3.3


Calcificacin Vascular


88/167


89/167

Tratamiento de EMO-ERC:


90/167

Fsforo y CalcioEn pacientes Estados 3-5 ERC:4.1.1. sugerimos mantener fsforo srico en rangonormal (2C). En pacientes Estado 5D ERC, sugerimos

reducir niveles fsforo elevados hacia rango normal (2C).4.1.2 . sugerimos mantener Ca srico rango normal (2D)4.1.3 . Estado 5D ERC, sugerimos concentracin Ca del dializado 1,25-1,50 mmol / l (2,5-3,0 mEq / l) (2D).

4.1.4 . En pacientes estado 3-5D ERC (2D) y 5D (2B), sugerimos utilizar agentes fijadoresde fosfato en tratamiento de hiperfosfatemia. Es razonable que la eleccin delaglutinante de fosfato tenga en cuenta el estado de ERC, la presencia de otroscomponentes de la EMO-ERC, terapias concomitantes y perfil de efectos secundarios (noclasificado).



91/167

Fsforo y CalcioPacientes Estado 3-5D ERC e hiperfosfatemia: 4.1.5. Restriccin de dosis de aglutinantes de fosfatobasados en calcio y / o dosis de calcitriol o anlogo devitamina D en presencia de hipercalcemia persistente orecurrente (1B).

Restringir dosis de quelantes de fosfato de calciobasados en presencia de calcificacin arterial (2C) y / o

enfermedad osea adinmica (2C) y / o si niveles sricosPTH estn persistentemente bajos (2C).



92/167

Fsforo y CalcioPacientes estados 3-5D ERC:4.1.6. Evitar uso prolongado de quelantes del fsforo quecontienen aluminio y, en pacientes estados 5D ERC, evitandola contaminacin de aluminio dializado para prevenir

intoxicacin por aluminio (1C).4.1.7. Limitar ingesta de fosfato de dieta en tratamiento dehiperfosfatemia solo o en combinacin con otrostratamientos (2D).

4.1.8. Aumentar eliminacin de fosfato de dilisis entratamiento de hiperfosfatemia persistente (2C).


93/167

Captulo 4.2

Tratamiento de Niveles Anormales

PTH en EMO-ERC

Comparacin de niveles PTH patologia osea


94/167

Comparacin de niveles PTH patologia oseadesencadenante en pacientes hemodialisis crnica

Barreto FC,et al

. Kidney Int 73:771, 2008



95/167

Niveles Anormales PTH

4.2.1. . Pacientes Estado 3-5 ERC no en dilisis, no se conocenivel de PTH ptima. Sin embargo, se sugiere que pacientescon niveles de PTH intacta (PTHi) por encima del lmite

superior normal del ensayo sean primero evaluadoshiperfosfatemia, hipocalcemia, y deficiencia de vitamina D(2C).Es razonable para corregir estas anomalas con alguno otodos los siguientes: reduccin de ingesta de fosfato en dietay administracin de quelantes del fsforo, suplementos decalcio y / o vitamina D nativa (no clasificado).



96/167


4.2.2. . Pacientes Estado 3-5 ERC no en dilisis, conniveles elevados PTHsrico est aumentandoprogresivamente y permanece persistentemente por

encima del lmite superior normal para el ensayo apesar de correccin de factores modificables,sugerimos tratamiento con calcitriol o anlogos devitamina D (2C).


97/167



98/167

Niveles Anormales PTH4.2.4. Pacientes Estado 5D ERC y elevado o en aumento dePTH, sugerimos calcitriol o anlogos de vitamina D, ocalcimimticos, o combinacin de calcimimticos y calcitriol oanlogos de vitamina D se usan para bajar PTH (2B).

Es razonable que la seleccin inicial del frmaco paratratamiento de PTH elevada basarse en calcio y fsforo sricosy de otros aspectos EMO-ERC (no clasificado).Es razonable que fijadores de fosfato basados en calcio o nocalcio sean ajustados para que el tto para controlar PTH nopongan en peligro niveles de fsforo y calcio (no calificados).



99/167


4.2.4. (Contina)

Recomendamos , en pacientes con hipercalcemia,calcitriol u otra vitamina D-esterol se reduce o se detiene(1B).Sugerimos, pacientes con hiperfosfatemia, calcitriol u otravitamina D-esterol se reduce o se detiene (2D).Sugerimos que, en pacientes con hipocalcemia,

calcimimticos se reduce o se detiene en funcin degravedad, medicamentos concomitantes y signos ysntomas clnicos (2D).


100/167

l


101/167

Captulo 4.3

Tratamiento del Hueso con Bifosfonates,otras medicaciones Osteoporosis y

Hormona de Crecimiento

Tratamiento Oseo: Medicaciones Osteoporosis


102/167

4.3.1. Pacientes Estados 1-2 ERC con osteoporosis y / o alto riesgode fractura (criterios OMS) se recomienda manejo igual parapoblacin general (1A).

4.3.2. Pacientes estado 3 ERC con PTH en rango normal y osteoporosis y / oalto riesgo de fractura (criterios OMS),se sugiere tx igual poblacingeneral (2B).

4.3.3. Pacientes con Estado 3 ERC con anormalidades bioqumicas EMO-ERC yDMO baja y / o fracturas por fragilidad, sugerimos opciones de tratamientodeben tener en cuenta magnitud y reversibilidad de alteraciones bioqumicas yprogresin de ERC, con consideracin de biopsia osea (2D).

4.3.4. Pacientes con Estado 4-5D ERC con anormalidades

bioqumicasEMO-ERC y DMO baja DMO y / o fracturas porfragilidad, sugerimos investigacin adicional con biopsia oseaantes de terapia con agentes antirresortivos (2C).


103/167


104/167

Gracias


105/167

CLASIFICACIN


106/167

CLASIFICACINCAUSA

CATEGORIA TFG

ALBUMINURIA


107/167

C A U

S A


108/167


109/167


110/167


111/167


112/167

NefrolitiasisEnfermedad Poliqustica Renal. 1B


113/167


114/167


115/167


116/167


117/167


118/167


119/167


120/167


121/167

Diurticos

Anemia en ERC:


122/167

11g/dl.Marcadores de Depsito de Hierro:Ferritina srica: >100mg/dlIST >20%Valorar PCR

Agentes Estimulantes de Eritropoyesis Tto Inicial: ERITROPOYETINA 80-100UI/sem (1-3 dosis)Tto Mantenimiento: 40-80UI/kg/sem (1-3 dosis).OBJETIVO:Aumento de Hb 1-2 gr/dl/MES.


123/167

Algoritmo para el

tratamiento de la Anemiaen ERC


124/167


125/167

Alteraciones del M.O.M:alteraciones bioqumicas esquelticas y


126/167

alteraciones bioqumicas, esquelticas ycalcificaciones extra esquelticas que ocurrencomo consecuencia de AMM en la ERC.

-Anormalidades del calcio, fsforo, PTH yvitamina D.-Alteraciones en el remodelado, mineralizacin,volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.-Calcificaciones cardiovasculares o de otrostejidos blandos.


127/167

MALNUTRICIN EN PACIENTES CON ER


128/167


129/167


130/167


131/167


132/167

SI RETRAZAMOS 12MESES EL INGRESO A

DIALISIS DE 46PACIENTES

AHORRAMOS1,656,000 NUEVOSSOLES

DISMINUIR LOS COSTOS POR ENFERMEDAD RENAL CRNICA ESTADIO 4 - 5

LOGROS INMEDI TOS

SI RETRAZAMOS 12MESES EL INGRESO

A DIALISIS DE 185PACIENTES

AHORRAMOS6,660,000 NUEVOS

SOLES


133/167


134/167

CLASIFICACIN


135/167

CAUSA

CATEGORIATFG

ALBUMINURIA


136/167


137/167


138/167


139/167


140/167


141/167

NefrolitiasisEnfermedad PoliqusticaRenal.

1B


142/167


143/167


144/167

Metas teraputicas para maximizar la nefroproteccin


145/167


146/167


147/167


148/167


149/167


150/167

Diurticos

Anemia en ERC:


151/167

70 aos).Objetivo TeraputicoHb>11g/dl.Marcadores de Depsito de Hierro:Ferritina srica: >100mg/dlIST >20%Valorar PCR

Agentes Estimulantes deEritropoyesis Tto Inicial: ERITROPOYETINA 80-100UI/sem (1-3 dosis)Tto Mantenimiento: 40-80UI/kg/sem (1-3 dosis).

OBJETIVO:Aumento de Hb 1-2 gr/dl/MES.


152/167

Algoritmo para el

tratamiento de la Anemia en ERC


153/167


154/167

Alteraciones delM.O.M:alteraciones bioqumicas, esquelticas y

calcificaciones extra esquelticas que ocurren


155/167

calcificaciones extra esquelticas que ocurrencomo consecuencia de AMM en la ERC.-Anormalidades del calcio, fsforo, PTH y

vitamina D.-Alteraciones en el remodelado, mineralizacin,volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.

-Calcificaciones cardiovasculares o de otrostejidos blandos.


156/167

MALNUTRICIN EN PACIENTESCON ERC


157/167


158/167


159/167


160/167


161/167

SI RETRAZAMOS 12MESES EL INGRESO ADIALISIS DE 46

PACIENTESAHORRAMOS1,656,000

NUEVOS SOLES

DISMINUIR LOS COSTOS POR ENFERMEDAD RENAL CRNICA ESTADIO 4 - 5

LOGROS INMEDI TOS

SI RETRAZAMOS 12MESES EL INGRESOA DIALISIS DE 185

PACIENTES

AHORRAMOS6,660,000

NUEVOS SOLES


162/167

Caractersticas de la anemia en ERC


163/167

Normoctica, normocrmica

No hay leucopenia ni trombocitopenia

Reduccin en la produccin y en la vida media del GR

Alteracin en la respuesta compensatoria de la mdulasea inducida por la EPO

Falla en la respuesta en la produccin de EPO


164/167


165/167


166/167


167/167

clase ercppt

Documents