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El problemaPaciente masculino de 64 años trasladado desde Dajabón, hospitalizado por disnea progresiva al reposo de una semana de evolución, ortopnea de 3 almohadas, DPN, tos y fiebre no cuantificada.Tuvo leucocitosis de 13600 con neutrofilia, 124000 plaquetas, QS y ES normales.TA tórax con derrame pleural bilateral, neumonía basal izquierda, litiasis renal izquierda.TA 130/90 mmHg, FC 160/min.Se inicia tratamiento con furosemida 20 mg IV, se administra una dosis de 0.25 mg de digoxina y se inicia moxifloxacina.Ante sospecha de tromboembolismo pulmonar se solicita IC cardiología para posible uso de estreptoquinasa
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Tomografía de tórax
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Es hipertenso desde los 19 años tratado con candesartan y amlodipina, diabético desde hace 8 años tratado con metformina.Hace 30 días tuvo síndrome gripal, se automedicó con jarabes y descongestionantes, 10 días después tiene palpitaciones intensas, rápidas, que persisten hasta el internamiento.Tiene plétora yugular III/III. El ápex está desplazado a 3 cm por fuera LMC, los ruidos cardíacos son arrítmicos pero sin soplos ni galopes. Tiene hipoventilación en ambas bases pulmonares y estertores crepitantes. El abdomen está distendido, con dudosa ascitis. No tiene edema de miembros inferiores.
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Electrocardiograma
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Rx tórax portátil
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Se concluye con que el paciente tiene Insuficiencia cardíaca precipitada por FA con respuesta ventricular rápida. Se mantiene furosemida 20 mg c/6 horas, 3 dosis de digoxina 0.25 mg, se administran 100 mg de amiodarona en infusión durante 2 horas y 200 mg par las siguientes 24 horas. Se inicia enoxaparina 60 mg SC cada 12 horas.El ecocardiograma muestra VI hipertrófico y dilatado con FE de 40%, no tiene dilatación ventricular derecha, se difiere angiotomografía pulmonar a pesar de elevación moderada del dímero D, se desestima el uso de estreptoquinasa. Tiene mejoría progresiva, se agregan 25 mg diarios de espironolactona y se inicia cambio de anticoagulación a warfarina....
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DIURETICOSDR. PERSIO LOPEZ CONTRERAS
PUCMMFebrero 2011
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ESTRUCTURA BASICA TUBULAR
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ACETAZOLAMIDA
• Sulfonamida -SO2NH2
• Inhibe la anhidrasa carbónica
• Absorción
• Sitios de acción
• Diuresis en 30 min.
• Inhibe recaptación tubular HCO3 en 45%
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ACETAZOLAMIDA
EFICACIA DISMINUIDA:
• 2/3 Na+ es reabsorbido con Cl-
• Reabsorción HCO3 distal
• Reacción ocurre sin A.C.
• Acidosis limita natriuresis
• Regulación tubulo-glomerular
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ACETAZOLAMIDA
EFECTOS GENERALES EN EXCRECION:
Na+:
K+: pero...
Cl-:
Ca++: -
pH sangre/orina: -
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ACETAZOLAMIDA
• USOS:
• Glaucoma
• Diurético
• Alcalinización de orina
• Alcalosis metabólica Cl- dependiente
• Enfermedad de Montaña
• Otros: epilepsia
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ACETAZOLAMIDA
• EFECTOS ADVERSOS:
• Acidosis metabólica hiperclorémica
• Litiasis renal por fosfaturia, hipercalciuria y alcalinización de la orina
• Pérdida de K+ por secreción en túbulo colector
• Parestesias, letargo
• Cuidados en cirróticos (encef. hepática) por conversión de amoníaco en amonio
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DIURETICOS DE ASA
• Furosemida
• Torsemida
• Bumetanida
• Acido etacrínico
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DIURETICOS DE ASA
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DIURETICOS DE ASA
• Mecanismo de acción:• Bloqueo del simportador NK2Cl, absorbe 25% de NaCl
• Reducción + intraluminal, menor absorción Ca++ y Mg++
• Aumento de síntesis de PGE2
• Efectos vasculares: reducción tono arterial y venoso
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DIURETICOS DE ASA
Efectos generales sobre excreción:
• Na+, K+, H+:
• Cl-:
• Ca++: + ó - (Vit. D, parathormona)
• pH sangre/orina: + / -
• Mg++:
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DIURETICOS DE ASADOSIS
FARMACO PotenciaDisponibili
dad VOt½
horasDosis diaria
Furosemida 1 60% 1.5 20 mg....
Ac. etacrínico
0.7 100% 1 50 - 200 mg
Bumetanida 40 80% 0.8 0.5 - 8 mg
Torsemida 3 80% 3.5 5 - 20 mg
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DIURETICOS DE ASA
USOS:
• Edema agudo de pulmón
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Estados congestivos o de retención hidroelectrolítica
• Hipercalcemia
• Hiperkalemia
• Hipertensión en Insuf. Renal (Cr > 1.8 mg%)
• Intoxicación por yodo, bromuros, fluoruro
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DIURETICOS DE ASA• EFECTOS ADVERSOS:
• Desequilibrio hidroelectrolítico
• Alcalosis metabólica hipokalémica por incremento de secreción de K+ y H+ en túbulo distal
• Ototoxicidad (sinergismo con aminoglucósidos)
• Hipomagnesemia
• Reacciones alérgicas
• Hiponatremia
• Empeoramiento o desencadenamiento de encefalopatía hepática
• Hiperuricemia, hiperglucemia
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DIURETICOS DE TUBULO CONTORNEADO DISTAL
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DIURETICOS DE TUBULO CONTORNEADO DISTAL
• Tiazidas y pseudotiazidas
• Mecanismo de acción
• Bloqueo del simporter Na+/Cl-: 10% absorción
• Inhibición débil anhidrasa carbónica
• Diuresis
• Hipotensor, reducción Ca++ intracelular músculo liso vascular
• Secretados en túbulo proximal
• Aumentan resorción Ca++ tubular: hipocalciuria, hipercalcemia (rara)
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DIURETICOS DE TUBULO CONTORNEADO DISTAL
Metolazona
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DIURETICOS DE TUBULO CONTORNEADO DISTAL
FARMACO POTENCIA
DISPONIBILIDAD ORAL
t½ DOSIS FRECUENCIA
Hidroclorotiazida 1 70% 2.5 6.25-100 mg
Diaria
Clorotiazida 0.1 9-56% 1.5 0.5-2 gm x 2
Bendroflumetiaz. 10 100% 3-3.9 2.5-10 mg Diaria
Indapamida 20 93% 14 1.5-10 mg Diaria
Clortalidona 1 65% 47 12.5-50 mg Diaria
Metolazona 10 65% ? 2.5-10 mg Diaria
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29Sunday, February 13, 2011
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TIAZIDASUSOS CLINICOS
• Hipertensión arterial sistémica
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Edema asociado a enfermedades hepáticas o renales
• Inefectivos con GFR < 30-40 ml/min (Cr 1.8 mg), excepto indapamida y metolazona
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TIAZIDAS
EFECTOS ADVERSOS
• Alcalosis metabólica hipokalémica
• Hiperuricemia
• Intolerancia glucosa, aumento 5-15% colesterol y TGs
• Hiponatremia
• Hipokalemia
• Efectos DEPENDIENTES DE DOSIS
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TUBULO COLECTOR
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TUBULO COLECTOR:DIURETICOS AHORRADORES DE
POTASIO• BLOQUEADORES DE RECEPTOR DE
MINERALOCORTICOIDES:
• Espironolactona
• Eplerenona
• BLOQUEADORES DE CANALES DE Na+ DEL EPITELIO RENAL
• Amilorida
• Triamtereno
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DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO
FARMACOPotencia relativa
Disponibilidad oral
t½horas
DOSISFRECUENCI
A
Espironolactona 65% 1.612.5-100
mgDiaria
Eplerenona 525-100
mgDiaria
Amiloride 1 25% 21 5 mg Diaria
Triamtereno 0.1 50% 4.225-100
mgDiaria
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AHORRADORES DE POTASIO:ESPIRONOLACTONA, EPLERENONA
USOS:
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Post-IAM con FE deprimida
• Hipertensión arterial sistémica
• Exceso de mineralocorticoides
• Síndrome de Cushing
• Enf. de Conn
• Hiperaldosteronismo secundario
• Cirrosis hepática
• Hipertensión renovascular
• Evitar hipokalemia por diuréticos de asa y tiazidas
• Reducción fibrosis miocárdica y vascular, reducción albuminuria (espironolactona y eplerenona)
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AHORRADORES DE POTASIO
• EFECTOS SECUNDARIOS:
• Hiperkalemia: mayor riesgo con inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina, con disfunción renal o con suplementos orales de K+.
• Acidosis metabólica hiperclorémica
• Ginecomastia
• Reducción libido / disfunción eréctil / hiperplasia prostática
• Eplerenona no activa receptores androgénicos o de progesterona
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42Sunday, February 13, 2011
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DIURETICOS OSMOTICOS
• MANITOL• Uso intravenoso
• Soluto no absorbible
• Retiene agua intraluminalmente por presión osmótica
• Menor excreción de electrolitos: hipernatremia
• 12.5 - 25 gm cada 1-2 horas, frecuentemente cada 4-8 horas.
• Indicaciones: rabdomiólisis, hemólisis; edema cerebral, aumento de la presión intra-ocular
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INHIBIDORES DE VASOPRESINA.• Vasopresina:
• V1a: vasoconstricción
• V1b: liberación de ACTH
• V2: resorción Na y H2O túbulo colector
• Utiles en Insuficiencia Cardíaca Congestiva o en S.S.I.A.D.H.
• Aquaréticos, bloqueadores receptores V2
• Conivaptan (V1a y V2), lixivaptan ( V2), tolvaptan (V2)
• Demeclociclina, carbonato de litio
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INHIBIDORES DE VASOPRESINA:
• TOLVAPTAN:
• Indicado en hiponatremia < 125 mEq que no responde a restricción hídrica (bloqueo V2)
• Vida media <12 horas, dosis 15 mg VO diarios, incrementos hasta 60 mg/día
• Vigilancia estricta de Na sérico, NO incrementarlo más de 12 mEq/día (desmielinización osmótica)
• Interacción con CYP3A4 (jugo toronja...)
• Náuseas (21%), xerostomía (7-13%), polaquiuria (4-11%), poliuria (4-11%), debilidad (9%), constipación, anorexia
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INHIBIDORES DE VASOPRESINA
• DEMECLOCICLINA:
• Tetraciclina
• Dosis de 600 mg VO cada 12 horas
• Náuseas, vómitos y diarrea frecuentes
• Cuidado con función hepática y renal
• Fotosensibilidad
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INHIBIDORES DE VASOPRESINA
• CARBONATO DE LITIO:
• Fármaco antipsicótico
• Inhibe la respuesta a la ADH
• Induce disfunción renal (nefritis tubulointersticial, síndrome nefrótico)
• Temblor, disfunción tiroidea
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PEPTIDOS NATRIURETICOS ATRIALES
• ANP, BNP, CNP, DNP, URODILANTIN
• BNP 20% de ANP, incremento en ICCV
• Análogos: carperitide, nesiritide, ularitide
• Vasodilatadores arteriales y venosos, dilatan arteriola aferente: > presión intraglomerular; ularitide inhibe absorción de Na y agua
• Uso por infusión intravenosa
• Hipotensores severos, elevación Cr en 28% ptes.
• Uso en falla cardíaca aguda, beneficio marginal
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DIURETICOS
• CONCLUSION:
• FARMACOS UTILES EN EL TRATAMIENTO DE HIPERTENSION, INSUFICIENCIA CARDIACA, CIRROSIS HEPATICA
• UTILES EN SITUACIONES DE RETENCION HIDRICA
• USO CLINICO DIARIO Y GENERALIZADO
• TOMAR EN CUENTA ESTADO FUNCIONAL RENAL, EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Y ACIDOBASE
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50Sunday, February 13, 2011