Semiología Obstétrica
Dra. Karen SepúlvedaCurso Obstetricia y Ginecología
V año de Medicina, Universidad de Antofagasta
Semiología Obstétrica
• Semiología: Ciencia que estudia los signos y síntomas de una Enfermedad (anamnesis y examen físico)
• Obstetricia: Rama de la Medicina que trata el Embarazo, Parto y Puerperio.
Semiología Obstétrica
• Paciente sabe que esta embarazada y acude a primer control.
• Paciente no sabe que esta embarazada y acude por “molestias”
Siempre considerar el Embarazo en mujer en edad fértil y sexualmente activa.
Diagnostico de Embarazo
• Síntomas y Signos de Presunción• Signos de Probabilidad• Signos de Certeza
Diagnóstico de Embarazo
• Signos y Síntomas de Presunción(Varían según tiempo de embarazo)– Atraso Menstrual– Nauseas con o sin vómitos– Poliuria, poliaquiuria– Somnolencia, Astenia– Hipersensibilidad a olores (hiperosmia)– Mastalgia o Mastodinia– Sialorrea– Constipación– Percepción Movimientos fetales o contracciones
Diagnóstico de Embarazo
• Signos de Probabilidad– Aparato Genital
• Coloración violácea de vagina y cuello (signo de Chadwick)
• Reblandecimiento Cervical (signo de Godell)• Reblandecimiento Ístmico (Signo de Hegar: 6-8 sem)• Ocupación de los fondos de saco vaginales (signo de
Buddin-Noble)
Diagnóstico de Embarazo
• Signos de Probabilidad– Signos Mamarios• Pigmentación de la Areola• Glándulas Sebáceas Prominentes (folículos
de Montgomery)• Pezones Prominentes y eréctiles.• Calostro• Visualización de la Red de Haller
Diagnóstico de Embarazo
• Signos de Probabilidad– Otros• Aumento de volumen Uterino• Contracciones de Braxton Hicks• Peloteo Uterino.
Diagnóstico de Embarazo
• Signos de Certeza– Auscultación de LCF– Palpación de partes y movimientos
fetales por el examinador– BhCG (+) en orina o suero• Suero: 9-12 días post fecundación• Orina: 12-14 días post fecundación
– Observación Ultrasonográfica de Embrión o feto
Diagnóstico de Embarazo
• Embarazada – I trimestre: Hasta las 14 sem– II trimestre: 14 – 28 sem– III trimestre: 28 – 40 sem
Semiología Obstétrica
• Identificación:– Edad: Precoz (15), Tardía (35)– Estado Civil, Pareja estable– Dirección: Acceso a Consultorios y
Hospitales.– Actividad: Tareas de Riesgo– Educación: Capacidad de entender
instrucciones.
Semiología Obstétrica
• Anamnesis– Motivo de Consulta: Síntomas y Signos– Antecedentes Obstétricos
• Formula Obstétrica: – PUC: PT/PPT/AE/AP/HV ej. 10101– MINSAL: AE/AP/PT/PPT/MN/MNN/HV
• Patologías embarazos previos• Información del parto: PV, Cesarea, Forceps, Peso
fetal, Apgar.
Semiología Obstétrica
• Anamnesis– Antecedentes Ginecológicos:• Historia menstrual, MAC, Enfermedades
Genitales.
– Antecedentes Mórbidos: • Complicaciones durante el Embarazo
– Hábitos: Consumo de sustancias.– FUR:
• Calculo edad gestacional• Fecha probable de Parto
Semiología Obstétrica
• Cálculo de la Edad Gestacional– Por FUR Confiable
• NO CALCULAR EDAD GESTACIONAL EN BASE A FUR EN:– CICLOS IRREGULARES– POST AMENORREA GINECOLOGÍCA– POST USO DE ACO– POST AMENORREA DE LACTANCIA– POST ABORTO
– Por Eco Precoz• LCN (7-12 sem): EG +- 5 dias• Femur (12-22 sem): EG +- 7 dias• DBP (12-22 sem): EG +- 10 dias
Semiología Obstétrica
• Calculo de la Edad Gestacional– Por Eco Precoz
Semiología Obstétrica
• Edad Gestacional Dudosa– Control Tardío– FUR no segura– Embarazo adolescente– Embarazo durante la Lactancia– Embarazo Usando ACO– Ausencia de control de Embarazo– Falta de Eco Precoz
Semiología Obstétrica
• Edad Gestacional Dudosa– Estimación edad Gestacional• Altura Uterina• Movimientos fetales• Biometría Ecográfica: DBP, Femur (+- 14-
21dias)
• Diámetro Transverso cerebeloso.• Amniocentesis: Evaluar madurez pulmonar
>34 sem.
Semiología Obstétrica
• Fecha Probable de Parto (FPP)– Regla de Nagele• FPP= (FUR+7 dias)-3 meses• FPP= (FUR +7 dias)+ 9meses
Semiología Obstétrica
• Examen físico:– General• Actitud y deambulacion: “Marcha de Pato”• Facie• Peso y Talla• PA• FC y FR• Piel
Semiología Obstétrica
• Examen físico– Segmentario de Interés Obstétrico• Cabeza: Cloasmas
Hipertrofia Gingival Caries
• Mamas: Pigmentación Areola
Aumento volumen, turgencia y circulación
Tubérculos de Montgomery Pezón eréctil Calostro
Semiología Obstétrica
• Examen físico– Segmentario de Interés Obstétrico• Genitales:
– Inspección: Pigmentación, lesiones, cicatrices, Varices.
– Especuloscopía: Aspecto Cuello, Flujos Blancos, Rojos y cristalino. Toma de PAP
– TV: Evaluación del canal de parto (Conjugada vera, conjugada diagonal) Índice de Bishop.
• Extremidades : Edema, varices
Semiología Obstétrica• Examen físico de Interés Obstétrico– Abdomen:
• Inspección:Pigmentación: Línea parda, cicatrices y estríasEstrías: Rojas, actuales - nacaradas, antiguasDiastasis de RectosOmbligo: eversión y ensanchamiento
Circulación venosa colateral Ascenso de línea de vellos, hacia ombligo; posterior al
parto caenForma Pared: Tono muscular
Grosor (grasa-edema)Tamaño útero Forma útero
Semiología Obstétrica
• Examen físico de Interés Obstétrico– Abdomen:• Palpación:
– Altura Uterina: Reflejo del crecimiento Fetal/ EG» 12 sem : Suprapúbico» 16 sem: Entre Pubis y ombligo» 20 sem : umbilical» 28 sem: Ombligo y xifoides
OJO: EG-4cm= <10pc Sospechar RCIU, OHA, Transversa, EGD
Semiología Obstétrica
• Examen físico de Interés Obstétrico– Abdomen:
• Palpación: Maniobras de Leopold.– 1º Maniobra: Presentación Fetal.Identifica el polo fetal ubicado en el fondo Uterino.– 2º Maniobra: Dorso Fetal. Superficie lisa y convexa– 3º Maniobra: Encajamiento
» Flotante: Peloteo» Fija: Cabeza fija en la pelvis» Encajada: Cabeza metida en la pelvis. Vértice a
nivel de espinas ciáticas.– 4º Maniobra: Actitud fetal. Polo flectado o
deflectado.
Semiología Obstétrica
• Examen físico de Interés Obstétrico– Abdomen• Auscultación: LCF (120 -160 lpm)
– Eco = 6 semanas
– Sonicaid = 10 semanas
– Pinard = 20 semanas
Control Prenatal
Introducción
•El Control Prenatal comprende una serie de actividades que están destinadas a proteger a la mujer durante el Embarazo
Introducción
•Corresponde a Políticas Nacionales que están ampliamente difundidas e internalizadas en la población, estableciéndose así los controles periódicos del embarazo
Atención Prenatal
• Atención integral, sistemática, periódica y multidisciplinaria con enfoque biopsicosocial entregada a la madre e integrando a la pareja o persona significativa y familia.
• Incluye el control prenatal, y programas educativos de preparación del parto y nacimiento.
Modelos
• Periodicidad:
– Clásico (12-13 controles)
• Mensual hasta las 28 semanas
• 28-34 semanas: cada 3 semanas
• 34-36 semanas: cada 2 semanas
• 37-41 semanas: semanal
Modelos
– Según riesgo (4 controles + control
postparto)
• Bajo riesgo: Ingreso antes de las 12
semanas, 26 semanas, 32 semanas, 36-
38 semanas.
• Alto riesgo: Ingreso antes de las 12
semanas y derivación al pesquisar riesgo
en evaluación inicial.
Organización de la Atención Prenatal
• Nivel primario:– Consultorios generales (urbanos o
rurales)– Centros de Salud Familiar (CESFAM)– Postas de Salud y Estaciones Médico
Rurales.
Organización de la Atención Prenatal
• Nivel Secundario:– Consultorio de Especialidades– Centros de Referencia de Salud
(CRS)– Centros de Diagnóstico y
Terapéutica (CDT)
• Nivel Terciario:– Hospitales
Normativas
• Guía Perinatal 2003
• Manual de Atención Personalizada
en el Proceso Reproductivo 2008
(Chile Crece Contigo)
Componente Básico
• Evaluación Inicial:– Pesquisa de condiciones de salud
que pueden aumentar riesgo de resultado adverso.
• Intervenciones terapéuticas reconocidas como beneficiosas
• Educar sobre emergencias y sus respuestas apropiadas
Componente Básico
• Evaluación Inicial– Historia Clínica, antecedentes
• Muerte fetal o neonatal previa• ≥3 abortos sucesivos• RN <2.500 g ó >4.500 g• Parto Prematuro previo <35 semanas• Anomalía congénita mayor• Hospitalizaciones por hipertensión,
preeclampsia o eclampsia en el último embarazo
• Cirugía uterina previa.
Componente Básico
• Evaluación Inicial– Complicaciones del embarazo actual• Gestación múltiple• Edad materna menor de 16 años o
mayor de 40• Isoinmunización por factor Rh• Sangrado genital• Presión arterial diastólica ≥90 mmHg al
momento del control• Masa pélvica
Componente Básico
• Evaluación Inicial– Patologías generales• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus• Patología renal o cardíaca• Abuso de sustancias• Cualquier otra patología o condición
médica.
Ingreso a Control Prenatal
• Entrevista y examen, con la pareja o persona significativa, si la mujer lo desea.
• Anamnesis completa con enfoque familiar. – Datos generales. – Nombre, edad y actividad actual del
progenitor.– Antecedentes mórbidos generales personales,
de la pareja y familiares. Hábitos y adicciones. – Evaluación de riesgo obstétrico (según listado
modelo OMS).
Ingreso a Control Prenatal
• Evaluación Psicosocial Integral: – Pesquisa y análisis de factores de
Riesgo Psicosocial: embarazo adolescente, embarazo no aceptado, escolaridad menor 6º básico, falta de apoyo social, abuso sexual, VIF, depresión y abuso o dependencia a sustancias.
– Derivar si corresponde
Ingreso a Control Prenatal
• Antecedentes gíneco–obstétricos y perinatales. – Experiencia de lactancia cuando
corresponda. – Antecedentes y evolución de la
gestación actual. – Identificar factores y conductas de
riesgo a exposición de VIH.
Ingreso a Control Prenatal
• Examen físico general y segmentario. – Peso y Talla. – Toma de presión arterial por matrona. – Examen de mamas. – Examen gíneco–obstétrico– Frotis cervical (PAP) si no hay
contraindicación y si corresponde según norma vigente.
Ingreso a Control Prenatal
• Solicitud de exámenes de laboratorio, fundamentando su importancia: – Clasificación de grupo sanguíneo y factor Rh. – Hematocrito y hemoglobina. – Glicemia en ayunas.– Orina completa y urocultivo. – VDRL o RPR. – Solicitud de Test de Elisa para detección de
VIH.
Ingreso a Control Prenatal
– Serología Chagas en regiones endémicas.
– Otros exámenes que considere necesarios
– Solicitud de ecografía.– Indicaciones terapéuticas de
condiciones biomédicas preexistentes, si corresponde.
Ingreso a Control Prenatal
• Entregar beneficios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria.
• Indicaciones generales y educación individual con énfasis en: – Importancia del control prenatal y
cumplimiento de indicaciones. –Medidas de prevención para evitar
complicaciones.
Ingreso a Control Prenatal
– Importancia de la incorporación de la pareja, familiar u otra persona significativa.
– Importancia de la salud bucal. – Entrega de bono de alimento, según
norma del PNAC. – Citar a sesión educativa.
Segundo control y siguientes
• Revisión de los antecedentes, completando datos si es necesario.
• Anamnesis a la evolución de la gestación. • Examen físico general y segmentario.• Examen obstétrico: medición de altura
uterina, palpación, auscultación de latidos cardíacos fetales, monitoreo materno de movimientos fetales.
Segundo control y siguientes
• Análisis de FUR y FPP según ecografía precoz.
• Estimación de peso fetal y cantidad de líquido amniótico.
• Interpretación de exámenes de laboratorio de rutina y solicitud de exámenes complementarios en caso necesario.
Segundo control y siguientes
• Analizar la responsabilidad en el autocuidado y evaluar la efectividad de las indicaciones entregadas a la gestante.
• Evaluación nutricional. • Evaluación de riesgo obstétrico,
según definiciones de Guía Perinatal.
Segundo control y siguientes
• Suplementación de vitaminas y minerales (Fierro, calcio).
• Indicaciones generales y educación individual: – El control prenatal y participación del padre.– Alimentación equilibrada. – Protección legal y laboral. – Importancia de la preparación para la
lactancia natural.
Segundo control y siguientes
• Según Edad Gestacional: – Entregar educación en Salud bucal (1°y
3° control). – Promover el vínculo (3° control). – Reforzar las propias capacidades de
llevar a término la gestación, nacimiento (4° control).
– Fomento de la lactancia materna (5° control).
Segundo control y siguientes
– Importancia de cumplir las indicaciones de tratamiento y/o derivación a niveles de mayor complejidad.
– Reforzar síntomas y signos del Trabajo de Parto, Parto y signos de alerta.
– Entrega de Licencia Prenatal (5° control).
– Reforzar ejercicios para el piso pelviano (6° control)
Segundo control y siguientes
– Educación para el parto a la gestante y su pareja o persona significativa.
– Importancia del control precoz de la puérpera y recién nacido/a (antes de los 7 días de vida).
– Orientaciones sobre regulación de fertilidad
Segundo control y siguientes
– Exámenes de laboratorio • 24 – 28 semanas : Hematocrito y
Hemoglobina. Prueba de sobrecarga
glucosa oral 75g, VDRL o RPR. • 32 semanas de gestación: VDRL o RPR. • Urocultivo entre 28 y 32 semanas en caso
de diabetes mellitus.• 34 semanas: Cultivo Flujo vaginal
Orientaciones de derivaciónDiagnóstico Momento de derivación
Aborto habitual (> 2) Antes 12 semanas
Bajo peso previo < 2500 grs 24 semanas
Cicatriz uterina una o más 35 semanas
Muerte perinatal previa INMEDIATO
Anomalía Congénita INMEDIATO
Gestante < 16 o > 40a 18 semanas
Con patología asociada INMEDIATO
Enfermedades Crónicas INMEDIATO
Anemia Severa y mas de 36 s INMEDIATO (III)
Anemia Moderada INMEDIATO
Orientaciones de derivaciónDiagnóstico Momento de derivación
Diabetes INMEDIATO
Síndrome hipertensivo INMEDIATO (II-III)
Colestasia intrahepática: no ictérica INMEDIATO
Colestasia intrahepática: Ictérica INMEDIATO (III)
Pielonefritis INMEDIATO
RCIU o Macrosomía (sospecha ecográfica)
INMEDIATO
Oligoamnios ecográfico INMEDIATO
Genitorragia severa INMEDIATO (III)
Embarazo múltiple sin patología 18 semanas
Embarazo múltiple con Patología INMEDIATO
Orientaciones de derivación
Diagnóstico Momento de derivación
Rh (–) sensibilizada INMEDIATO
Placenta Previa: sin metrorragia INMEDIATO
Placenta Previa: Con metrorragia INMEDIATO (III)
Presentación distócica 36 semanas
R.P.M. INMEDIATO
Embarazo ≥41 semanas INMEDIATO
Antecedente de prematurez INMEDIATO
Enfermedad del Trofoblasto INMEDIATO
PNAC(2008)
Ecografías
• Óptimo– I trimestre– 11-14
semanas– 18-24
semanas– 30-34
semanas
• Prioridad– 18-24 semanas– 30-34 semanas– 11-14 semanas– I trimestre
Beneficios legales
• Subsidio Maternal: art. 195 Código del Trabajo– Prenatal de 6 semanas– Postnatal de 12 semanas (c/licencia) + 12
semanas (s/licencia) con subsidio completo o 18 semanas ½ subsidio.
– Padre: 5 días legales, si madre toma postnatal de 12 semanas puede traspasar 6, si toma 18 puede traspasar 12.
Beneficios legales
• Asignación Maternal: –Madres carentes de recursos y previsión
social, similar a asignación familiar. Se entrega al 5º mes, con efecto retroactivo y máximo de 10 meses.
• Cambio de labores:– Art. 202 Código del Trabajo.
Beneficios legales
• Fuero Maternal– Art. 201 Código del Trabajo. Durante
embarazo y primer año de vida.
• Hora de alimentación:– Art. 206 Código del Trabajo. A lo menos1
hora al día, hasta los 2 años de vida del hijo.
• Sala cuna:– Art. 203 Código del Trabajo. Cuando hay 20
o más mujeres en una empresa.
Beneficios legales
• Subsidio por enfermedad del hijo menor de 1 año.– Art. 199 Código del Trabajo
• Subsidio por enfermedad del hijo menor de 18 años.– Art. 199 bis Código del Trabajo– Hasta por 10 días laborales al año
Gracias