CEBADO Catéteres
Venosos Centrales (CVC)
Sesión 22 Noviembre 2012
Dr J.Martinez
La solución ideal de sellado de los catéteres
debería reunir las siguientes
características:
1. Ser biocompatible, no tóxico y seguro
2. Actuar de forma efectiva como anticoagulante.
3. Tener una actividad antimicrobiana de amplioespectro.
4. Impedir la formación de cepas resistentes.
5. Prevenir la formación y destruir el biofilm (lugar de cultivo para bacterias que, además, supone una barrera para la terapia con antibióticos).
6. Económico
7. Tener densidad similar a la sangre
8. Fácil manipulación : 1. Evitar punciones enfermería
2. Evitar errores de dosificación
CEBADOS DISPONIBLES… >100 ??
Prevención TROMBOSIS: Heparina ( 20,100,500,1000,5000,10000…)
Citrato ( 46.7%, 30% …25…13…10..4%....)
EDTA
Ethanol ( 35%, 70%..)
Zuragen@ ( Citrato+Paraben+Metilenblue)
Alteplasa
Tratamiento TROMBOSIS: Uroquinasa
Alteplasa
Prevención infecciones: Taurolidina
Antibióticos ??? ( Gentamicina…
Tratamiento infecciones: Antibióticos: Vanco, Ceftazidima, Cefazolina, Daptomicina, Amika,Minociclina…
Photograph of the removed Tesio line showing a clean venous line blue lower line, and a red upper line with an extensive fibrin sheath attached.
Peel R K , Turney J H Nephrol. Dial. Transplant. 2003;18:1026-1026
European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association
-CONOCER EL MATERIAL CON EL QUE TRABAJAMOS - Compatibilidad de productos con
el tipo de catéter
HEPARINA
Propiedades anticoagulantes: Polisacárido sulfatado, previene la formación de trombos
intraluminales a través de la unión antitrombina III y la
inactivación del factor Xa y trombina II en la vía de coagulación
Primer producto utilizado desde el
desarrollo de CVC en HD
NO tiene eficacia antibacteriana
Riesgo Trombopenia (3,9% )
Riesgo Hemorrágico
Heparina: Riesgos hemorrágicos
Sangrado post-colocación catéter
Sangrado en punciones FAV en desarrollo
Complicación CIRUGIAS paciente en HD
Trasplante
Patologías Urológicas
Abdominales….
Heparina: Riesgos (2)
En 2007-2008 se produjeron casos de
lotes contaminados en la producción de
heparina de Baxter ( Origen de China?)
131 fallecidos EEUU, 19 Alemania
Reacciones tóxicas de sustituto sintético del
producto animal ( Sulfato de condroitina)
No comercializada en España
El precio se incrementó NOTABLEMENTE
No existen recomendaciones de
dosis Heparina para sellado de
catéteres en guías Internacionales
En 2008, la American Society of
Diagnostic International
Nephrologist recomienda la
utilización de Heparina a 1000 UI/ml
ó de Citrato al 4%
Los proveedores de catéteres
recomiendan seguir…:
“EL PROTOCOLO DEL HOSPITAL”
PRUEBA ESFUERZO
(ITK)
- LÍMITE MÁXIMO Qb ADMITIDO
HASTA PV ~ +200
PA ~ -200
CONTROL MENSUAL
Qb Ideal > 300 ml/min
4.2.2.1. Prevención de la disfunción de
catéter
Al inicio de la sesión se recomienda lavar
enérgicamente el catéter con suero salino
después de extraer la heparina.
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4.2.2.1. Prevención de la disfunción de catéter
Al final de la sesión de hemodiálisis es esencial realizar una serie de procedimientos para mantener el catéter y evitar la formación del trombo intraluminal y en la punta:
• Lavar fuertemente ambas luces del catéter con suero salino para limpiarlo de restos hemáticos.
• Sellar cada luz con dilución de heparina no fraccionada al 1% en la cantidad exacta que marca el catéter.
El uso de citrato trisódico se ha propuesto como solución de sellado por sus propiedades anticoagulantes y antimicrobianas.
Cebado Inyeccion lenta
¿¿ Citrato 30 % ??: 1.180
•Estudio retrospectivo
•3 años experiencia Citrato 4%
•Coste 1/6 inferior a heparina
• Eficacia similar Heparina
•Evita riesgo heparinización sistémica
CITRATO
Soluciones de
Citrato al (46,7% y 30%).
Parestesia
Sabor metálico
Hormigueo en los dedos
Sucesos embólicos
Paradas cardiacas
Diversas concentraciones, catéteres
2010
TAUROLIDINA
ETANOL
Abstract: [TH-PO253] Ethanol Lock Technique Causes Protein Precipitation in Vascular Access Devices – An Explanatory Model for Observed Catheter Occlusion Gernot Schilcher, Hubert Scharnagl, Tatjana Stojakovic, Werner
Ribitsch, Daniel Schneditz, PhD, Robert Krause, Alexander R. Rosenkranz, MD, Joerg H. Horina. Division of Nephrology, Medical University of Graz, Austria; Clinical Institute of Medical and Chemical Laboratory Diagnostics, Medical University of Graz, Austria; Institute of Physiology, Medical University of Graz, Austria; Section of Infectious Diseases, Medical University of Graz, Austria. Background: Ethanol lock technique has been proposed as a potential mechanism to eradicate organisms in biofilms and hence, treat or prevent catheter related infections. Following instillation of ethanol lock solution into the catheter the density difference between whole blood and ethanol causes gravity induced seepage of ethanol paralleled by a reverse whole blood influx into the catheter. Therefore, whole blood is exposed to highly concentrated ethanol, which is a common agent for protein precipitation. We aimed to investigate protein precipitation in ethanol locked catheters as a possible cause of catheter occlusion. Methods: In vitro, blood plasma and ethanol (concentrations ranging from 7 to 70%) mixtures in a ratio of 1:4, representing the intraluminal catheter conditions, were centrifuged at room temperature and 4000 r.p.m. for 10 min. to visibly assess protein precipitation. Results: Optically detectable protein precipitation was observed in test solutions containing ethanol lock solutions above a concentration of 30%. Conclusions: Our in vitro data suggest that observed occlusion of central venous catheters locked with ethanol might be due to intraluminal protein precipitation following exposure of plasma proteins to ethanol. Furthermore, injection or gravity induced leakage of precipitated protein particles into the pulmonary circulation may cause pulmonary embolism. We suggest that ethanol lock solution up to the concentration of 30% can be used safely.
NaCl 26%
NaCl 26%
31
ZURAGEN C-MB-P: 7% citrato, Azul de metileno a 0.05% y Paraben 0.165%
On October 25, 2008, Dr. Karin Sauer of The Research Foundation, The State University of New York at Binghamton, presented new research regarding the impact of the novel antimicrobial/antithrombotic Zuragen™ as measured against Heparin and saline in combating biofilm colonization. The study was done on 3-day old, steady state S. aureus biofilms. (Staphylococcus aureus has been associated with costly catheter-related bloodstream infections (CRBSI), and often colonizes as biofilms.)
Compared to untreated biofilms, treatment with Zuragen™ for 1 hour resulted in a 27-fold reduction in the biofilm biomass. After 48 hours, Zuragen™ resulted in a 240-fold reduction in the biofilm biomass. In contrast, treatment with Heparin for 1 and 24 h. only resulted in a ~2.4 fold and 1.5 fold reduction in biofilm biomass, respectively. For more information, view the newest research poster, Clinical Abstract (ICAAC / ASN – 2008
¿¿Riesgo Cancer Mama ??
Rt-PA
Rt-PA
Grupo HEPARINA:
-5000 UI/ml
-3 veces semana
Grupo Rt-PA:
-1 vez semana 1mg/ml Rt-PA
-2 veces semana Heparina
Rt-PA y Disfunción Catéter
Heparina solo: 38,6%
Rt-PA 1 vez por
semana : 20%
Hazard Ratio: 1.91
Bacteriemia Rt-PA < Hep 5000
Hazard ratio: 3.30
0.4 vs 1.37 / 1000 días
Heparina 5% 5000 UI/ml 5 ml 2,83
Heparina 1 % 1000 UI/ml 5 ml 0,97
Fibrilin 20 UI/ml 5 ml 0,97
Gentamicina 80 mg 2 ml 0,24
Citrato 4 % 2,5 x 2 2,32 (2x1,16)
Duralock 30 % 5 ml 2,90
UROQUINASA 100.000 49, 17
ALTEPLASA 1 mg/ml 20 ml 240
Tauro+ Hep 500 3 ml 3,1
Tauro+ Cit 4% 5 ml 4,1
Tauro + Uroq 25000 5 ml 14,8
¿ PRECISAMOS RESCATE ?
Descartar trombosis
extrínseca al catéter:
Trombosis subclavia
Trombo mural
Trombo intraatrial
Acodamiento
¿Cuántas veces debe usarse??
• 2-3 semanas ?
4x
Fundació Puigvert AREA CRONICOS: ( 35% catéteres)
Hasta 2010: • Sellado Heparina 5% + Gentamicina 5mg/ml
• Fibrilin en casos especiales ( CIRUGIA pre-post)
2011: • Sellado Heparina 1% + Gentamicina 5 mg/ml
• Citrato 4% + Gentamicina 5 mg/ml
2012-2013: • Citrato 4% + Gentamicina 1 mg/ml
• Taurolidina casos especiales
• Heparina 1% y casos al 5%
12.000 a 13.000 sesiones:
Infecciones 2011-2012: 0.25 /1000 días catéter
Disfunciones y Uroquinasa: 10 / 1000 días catéter
UTILIZACIÓN UROQUINASA-
2006 ??
2007 20
2008 48
2009 38
2010 116
2011 234
2012 (10 m) 189
TOTAL 625 viales /110 pacientes
10 /1000 días cat
> 3 AÑOS UROQUINASA
CANAUD 12 Citrato 11
Fibrilin 1 8 25%
DIAFLOW 3 Hep 1% 3 1 100%
PALINDROME 3 Hep 1% - 3 ----- 100%
SPLIT 16
Hep 5% - 1
Hep 1% - 1
Citrato - 14
----- 100%
Extracciones accidentales C.Tunelizados
2002 6
2003 5
2004 4
2005 5
2006 5
2007 14
2008 12
Cateter 07/ 2002 ( Actual 10/2012)
Flujo efectivo: 368 ml/min
RESUMEN
Disfunción
catéter
- Qbmenor 200
- Utilización
fibrinolíticos
BIOFILM EFECTOS
COLATERALES COSTE
REDUCION
BACTERIEMIA
CITRATO
4% = HEP Controversia Disgeusia =HEP
CITRATO
(30 - 46,7%) = HEP
Hipocalcemia
Transtornos Ritmo
Embolias
+
Controvertido
TAUROLIDINA
+ citrato 4%
+
TAUROLIDINA
+citrato 4%
+Hep 500 u/mol
(Heparina)
+ +
Rt-PA Hemorragias +++
CONCLUSIONES --1
No existe uniformidad en el cebado antiséptico /
anticoagulante de los catéteres para diálisis.
Indefinición de los propios fabricantes de
catéteres.
No existen guías internacionales precisas.
CONCLUSIONES --2
Reservar la utilización de medidas preventivas
adicionales, como el sellado del catéter con una
solución con antibióticos, a:
Pacientes con alto riesgo de infección (diabéticos,
portadores de catéteres femorales )
Pacientes con infecciones recurrentes asociadas al catéter
Pacientes con valvulopatía cardíaca , marcapasos o con prótesis endovasculares
CONCLUSIONES --3
Hay nuevos productos y
concentraciones que
deben ser tenidos en
cuenta.
MAXIMO CUIDADO EN
LA MANIPULACION
POR EQUIPO MEDICO
Y DE ENFERMERIA
(DISFUNCION e
INFECCION )
Uni Hole vs Side-Hole
¿Cuántas veces debe usarse??
• 2-3 semanas ?