Causas renales de falla en medro Enfoque diagnóstico
Natalia Mejía MD PhD
Pediatra nefróloga
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Universidad de los Andes
VIII Congreso Nacional de Nefrología pediátrica Homenaje al Dr. Óscar Hernández
• Octubre 10 – 13 de 2018
• Barranquilla – Hotel Dann
• Informes: [email protected]
1. Diagnóstico de falla en medro en sanos y enfermedad renal 2. Factores que afectan el crecimiento en enfermedad renal 3. Etiología Glomerular:
• Enfermedad renal crónica o Fisiopatogenia o Diagnóstico
4. Etiología Tubular: • Síndrome de Fanconi – Cistinosis nefropática • Tubulopatías perdedoras de agua, sal y de potasio:
• ATR • Síndrome de Bartter
1. Diagnóstico de falla en medro
• Longitud < 2 años
• Talla > 2 años • Repetir tres veces y sacar un promedio. • Z score es la conversión de la talla que representa
el número de DS del promedio de talla para edad y género.
• La VC es muy sensible detectando las anomalias de
crecimiento en estadios tempranos de cualquier enfermedad.
• Pubertad: pico de VC máximo es de 6 – 12 cm/año en varones y 5- 10 cm/año en mujeres.
Tracción en la mandíbula
Ornamentos de la cabeza removidos,
eje de visión horizontal
Proyección movible de
ángulo recto con la pared
Cabeza, hombros, nalgas y
talones en contacto
con la superficie
vertical
Sin zapatos, talones juntos
Tabla adosada y fija a la pared,
estadiómetro
1. Diagnóstico de falla en medro
UptoDate 2017
Talla o Longitud
Edad
Velocidad de crecimiento
1. Diagnóstico de falla en medro
En población pediátrica:
• Talla baja: Un niño cuyo Z score de talla es < - 2 para su edad ó - 2 DS debajo de la media.
• Velocidad de crecimiento (VC) es el cambio
de la talla en el tiempo.
• > 2 años con VC < 4 cm/año seguimiento estrecho
En población pediátrica con enfermedad renal:
• Talla baja: Un niño cuyo Z score de talla es <-1.88 para su edad ó <3 percentil para edad.
• Falla en medro: VC Z-score <-1.88 ó VC <3
percentil para edad que persiste mas allá de tres meses.
National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 2009
2. Factores que afectan el crecimiento en enfermedad renal
Etapa 1 (prenatal-2 años)
Etapa 2 (2 años- prepuberal)
Etapa 3 (Brote puberal - adultez)
Factores nutricionales: ↑ Perdida NaCl y H2O ↓ Na: disminución en síntesis proteica ↓ Cl : menor masa muscular Complejo malnutrición/Inflamación Acidosis metabólica: ↑ Producción de glucocorticoides: ↑ Degradación de proteínas. ↓ HCO3: Downregulación de la secreción de GH y ↓ expresión de GHR e IGF – 1.
Factores diversos: Anemia • Anorexia • Infecciones • Complicaciones cardíacas • Pobre oxigenación del
cartílago de crecimiento Factores hormonales • Anomalías minerales y del
metabolismo vitamina D • Hipotiroidismo • Resistencia periférica a la
insulina
Hormonas: Eje gonadotrópico: ↓ Testosterona y DHT plasmáticas. ↓ estradiol. ↑ LH y FSH. Hipogonadismo hipergonadotrópico. Eje somatotrópico: ↓ síntesis hepática IGF-1. ↓ GHBP. ↓ GHR cartílago de crecimiento. Defecto en la señal post receptor. Insensibilidad al IGF-1.
Enfermedad renal crónica
Dra. Mejía Nefrología pediátrica
ATR
Cistinosis
Bartter
Glomerulopatías
Tubulopatías
3. Etiología Glomerular: Enfermedad renal crónica
Mehls O, Schaefer F. Holliday MA, Barratt TM, Avner ED, editors. Pediatr nephrology. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. p. 1260–3..
Etapa 3: Adolescencia Determinada por hormonas sexuales. Retraso hasta de 2 años en brote puberal. El retraso α grado de uremia. Aumenta la VC pero dura 1.5 años menos que sanos. Pérdida de – 1DS adicional
Etapa 2: 2 años - prepuberal Plateau La VC se estabiliza = crecimiento paralelo si TFG > 25 mil/min/1.73 m2. Hasta 6 cm de perdida en la talla final.
Etapa 1: prenatal – 2 años 30% del crecimiento total de alcanza en los 2 primeros años. - 0,6 DS/mes = -3 DS a los 3 años
1/3 antenatal + 1/3 primer año: • Metabólico • Nutricional • Insensibilidad parcial a la GH
Factores que afectan el crecimiento en enfermedad renal
Etapa 1 (prenatal-2 años)
Etapa 2 (2 años- prepuberal)
Etapa 3 (Brote puberal - adultez)
Factores nutricionales: ↑ Perdida NaCl y H2O ↓ Na: disminución en síntesis proteica ↓ Cl : menor masa muscular Complejo malnutrición/Inflamación Acidosis metabólica: ↑ Producción de glucocorticoides: ↑ Degradación de proteínas. ↓ HCO3: Downregulación de la secreción de GH y ↓ expresión de GHR e IGF – 1.
Factores diversos: Anemia • Anorexia • Infecciones • Complicaciones cardíacas • Pobre oxigenación del
cartílago de crecimiento Factores hormonales • Anomalías minerales y del
metabolismo vitamina D • Hipotiroidismo • Resistencia periférica a la
insulina
Hormonas: Eje gonadotrópico: ↓ Testosterona y DHT plasmáticas. ↓ estradiol. ↑ LH y FSH. Hipogonadismo hipergonadotrópico. Eje somatotrópico: ↓ síntesis hepática IGF-1. ↓ GHBP. ↓ GHR cartílago de crecimiento. Defecto en la señal post receptor. Insensibilidad al IGF-1.
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3. Etiología Glomerular: Enfermedad renal crónica
Robert H. Mak. Growth Horm IGF Res. 2008 February ; 18(1): 17–25.
• 90% de los niños con ERC tienen falla en el crecimiento.
• 60% de los niños y 41% de las niñas con ERC -> talla final -2SDS (12 cm) menos que los adultos normales.
• Pacientes con ERC + baja talla tienen mas morbimortalidad.
• Por cada 10/mL/min/1.73m2 de disminución en TFG disminución de 0.14 SDS en talla.
• Con trasplante renal el riesgo de morir disminuye en 14% con cada DS de aumento en talla.
The United States Renal Data System (USRDS) Pediatric Growth and Development Study
Harambat J. Clin J Am Soc Nephrol 9: 2014
Muinck Keizer-Schrama SMNed Tijdschr Geneeskd 1998, 142:2519-2525.
Pruebas de función glomerular Interpretación y sospecha
Creatinina sérica Cálculo de TFG (ml/min/1.73 m2): Schwartz (K x talla/CrS) Imágenes Ecografía renal Riñones pequeños, ecogénicos. Orina Uroanálisis
Hipostenuria, pH alcalino.
Bioquímica Albúmina, Sodio, Potasio, Cloro Calcio, F alcalina, Fósforo
Hipocalcemia, Hiperfosforemia, Hiperparatiroidismo
Equilibro ácido base Gases venosos
Acidosis metabólica de anion gap alto (Na – (Cl + Hco3))
3. Etiología Glomerular: Pruebas diagnósticas
Enfermedad renal crónica
Dra. Mejía Nefrología pediátrica
ATR
Cistinosis
Bartter
Glomerulopatías
Tubulopatías
Factores que afectan el crecimiento en enfermedad renal
Etapa 1 (prenatal-2 años)
Etapa 2 (2 años- prepuberal)
Etapa 3 (Brote puberal - adultez)
Factores nutricionales: ↑ Perdida NaCl y H2O ↓ Na: disminución en síntesis proteica ↓ Cl y K: menor masa muscular Complejo malnutrición/Inflamación Acidosis metabólica: ↑ Producción de glucocorticoides: ↑ Degradación de proteínas. ↓ HCO3: Downregulación de la secreción de GH y ↓ expresión de GHR e IGF – 1.
Factores diversos: Anemia • Anorexia • Infecciones • Complicaciones cardíacas • Pobre oxigenación del
cartílago de crecimiento Factores hormonales • Anomalías minerales y del
metabolismo vitamina D • Hipotiroidismo • Resistencia periférica a la
insulina
Hormonas: Eje gonadotrópico: ↓ Testosterona y DHT plasmáticas. ↓ estradiol. ↑ LH y FSH. Hipogonadismo hipergonadotrópico. Eje somatotrópico: ↓ síntesis hepática IGF-1. ↓ GHBP. ↓ GHR cartílago de crecimiento. Defecto en la señal post receptor. Insensibilidad al IGF-1.
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ATR
Cistinosis
Bartter
Indian Journal of Nephrology, Vol. 24, No. 6, November 2014, pp. 362-366
4. Etiología Tubular: pérdida de sal, potasio y HCO3
Cl-
Túbulo Sangre
Na2HPO4
Na+
H+
CO2
H2CO3-
H2O
ACII
α- intercalada
HCO3-
4. Etiología Tubular: Acidosis tubular distal
NH3 Bomba H+
McSherry E & Morris RC Jr. J Clin Invest 1978; 61:509-27
4. Etiología Tubular: Acidosis tubular distal
Paciente Sexo Edad al Dx
Motivo de estudio
Consan Sordera Nefrocalc. y/o urolitiasis
Gen analizado Presentación
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12
M F M M F M F M M M M M
1 m 5 a 2 m 3 m 1 m 5 a
13 m 5 a 5 m 4 m 1 m 3 m
Familiar Nicturia Fallo en medro Nefrocalcinosis Ac. Metabólica Fallo en medro Fallo en medro Fallo en medro Fallo en medro Fallo en medro Deshidratación Fallo en medro
- - - + + + + + - - + -
+ + + + + + + + + + - -
+ + + + - + + - + - + +
ATP6V1B1 “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “
Homocigosis “ “ “ “ “ “ “ Heterocigosis comp. Heterocigosis simple* No mutación No mutación
13 14 15 16 17 18 19 20 21
F M M F M M M M M
1 m 4 m 3 m 1 m 4 m 2 m 2 a 3 m 4 a
Deshidratación Fallo en medro Deshidratación Deshidratación Deshidratación Fallo en medro Fallo en medro Fallo en medro pH U alto
- - - - - + - - -
- - - - - - - - -
+ + + + + + + - -
ATP6V0A4 “ “ “ “ “
V0A4/SLC4A1 ATP6V0A4
“
Heterocigosis comp. “ “ “ “ Homocigosis No mutación No mutación No mutación
Renaltube: Ariceta G, Santos F, García-Nieto.
4. Etiología Tubular: Acidosis tubular distal
4. Etiología Tubular: S. Fanconi-------------> Cistinosis nefropática
Nacimiento 6 meses 3 meses
Cristales córnea Aminoaciduria
Calcio Fósforo Sodio Potasio Bicarbonato Magnesio Carnitina Calcio Glucosa
12 meses 18 meses 10 años
ERCT
Miopatía Retinopatía
30 años
Insuficiencia pancreática Infiltración tiroidea Hipogonadismo masculino Pubertad retrasada e infertilidad
25 años
4. Etiología Tubular: S. Fanconi-------------> Cistinosis nefropática
4. Etiología Tubular: S. Fanconi-------------> Cistinosis nefropática
Haffner D. Nephron 1999;83:250–260
4. Etiología Tubular: S. Fanconi-------------> Cistinosis nefropática
K+
2Cl-
Na+
LUMEN INTERSTICIO
K+
2K+
3Na+
β Cl-
β Cl-
Ca++
Mg++
CaSR Ca++
Na+
H2O
Paracelina - 1
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
Bartina
CLC-Kb
CLC-Ka
ATPasa
ROMK
NKCC2
4. Etiología Tubular: Síndrome de Bartter
4. Etiología Tubular: Síndrome de Bartter
Pruebas de función Tubular Interpretación y sospecha
Fracciones excretadas FeNa 1% FeK 9.6% FeCl < 5% FeFos < 20% FeBi > 15% Imágenes Ecografía renal Nefrocalcinosis
Urolitiasis Orina Uroanálisis
Hipostenuria, pH alcalino. Cristales
Bioquímica Albúmina, Sodio, Potasio, Cloro Calcio, F alcalina, Fósforo
Fanconi: Hipokalemia, Hipofosforemia ATR: Hipokalemia, Hipercloremia Bartter: Hipokalemia, Hipocloremia
Equilibro ácido base Gases venosos
ATR y Fanconi: Acidosis metabólica de anion gap normal Bartter: Alcalosis metabólica
3. Etiología Tubular: Pruebas diagnósticas
“El primer punto en el que insistiré es la poca sintomatología que presenta la enfermedad renal grave. Por esta razón, es muy posible que
se pasen por alto los casos crónicos”.
Dr. James F Goodhart (1845–1916)
Guy`s Hospital, Londres.
VIII Congreso Nacional de Nefrología pediátrica Homenaje al Dr. Óscar Hernández
• Octubre 10 – 13 de 2018
• Barranquilla – Hotel Dann
• Informes: [email protected]