Download - CASO CLÍNICO PEDIATRÍA
SESIÓN DE MORBI-MORTALIDAD.PEDIATRIA
DRA. LAURA MOTA MARTÍNEZ JEFA DE SERVICIO DE PEDIATRIA
ASESOR. DR. ISRAEL YBERRI ZARATE. MPUDRA. BELEN . M. MOTA GUILLEN R3 PEDIATRIADRA. JESSICA NERI ÁLVAREZ. R2 PEDIATRÍA.DRA. CLAUDIA N. BAUTISTA LIBREROS. R1 PEDIATRÍA.
FICHA DE IDENTIFICACIONFICHA DE IDENTIFICACION.
NOMBRE: B.J.G.M.
SEXO: FEMENINO.
FECHA DE NACIMIENTO: 27/11/2012
EDAD: 1 año 5 meses.
ORIGINARIA: Yajalon, Chiapas.
LUGAR DE RESIDENCIA: Col. Chapol. Municipio de yajalon, Chiapas.
RELIGION: Testigo de Jehova.
ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARESANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES.
Madre de 26 años de edad, escolaridad primaria completa, ama de casa,
niega toxicomanias, alergias y enfermedades cronico-degenerativas.
Padre de 40 años de edad, escolaridad secundaria completa, chofer, niega toxicomanias, alergias y enfermedades cronico-degenerativas.
Hermano 10 años de edad, lo refieren aparentemente sano.
ANTECEDENTES PERSONALES NO ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.PATOLOGICOS.
Habita casa de materiales no duraderos.
Cuenta con todos los servicios basicos de urbanizacion
Convivencia con animales negada.
Alimentada con SM exclusivo hasta los 4 meses.
Ablactacion: 4° mes.
Integracion a la dieta familiar: 6° mes.
Esquema de vacunacion nacional: Completo para la edad.
ANTECEDENTES PERINATALESANTECEDENTES PERINATALES.
G:3, P:2, C:0, A:1.
Control prenatal regular, ingesta de hematinicos e inmunizaciones.
Embarazo normoevolutivo
Nace via vaginal, APGAR Y SA¿?, Peso: 3,800Kg, Talla: 51cm.
Egresa binomio sin complicaciones.
DESARROLLO PSICOMOTORDESARROLLO PSICOMOTOR. Sonrisa social: 2 meses.
Sostén Cefálico: 4 meses.
Sedestació´n: 7 meses.
Gateo: 10 meses.
Bipedestación: 11 meses.
Marcha: 12 meses.
EXPLORACION FISICA.
Lactante femenino consiente, orientada, irritable,
con palidez de piel y tegumentos (++), ictericia +
adecuado estado de hidratación, normocéfala,
abdomen globoso, con matidez a la percusión en
hemiabdomen derecho, doloroso a la palpación
media y profunda, aparente hepatomegalia, red
venosa colateral, sin datos de irritación peritoneal.
SIGNOS VITALES
P/A 116/75 mmHgPAM 87 mmHgFC 116 lxminFR 34 rxminTEMP 37.8°CPESO: 10.4 KgTALLA: 83 cm
´BIOMETRIA HEMATICA PERFIL HEPATICO
Hb : 7.8 g/dl Proteínas totales 5.9 g/dlHcto: 23.2% Albumina 2.70 g/dlVol. Glob. M: 71.1 Fl Globulina 3.20g/dlConc. Media de Hb: 23.8 pg AST 39 U/LCon. Corp. M. de Hb 33.6g/dl ALT 27 U/LLeucocitos: 21,650 Fosfatasa Alcalina 470 U/LNeutrófilos: 51.2% BT 3.8 0mg/dlEosinófilos: 0.2% BD 2.90mg/dlBasófilos: 0.1% BI 0.90mg/dlMonocitos: 3.1%Linfocitos: 45.4%
LABORATORIOS AL INGRESO
PLAQUETAS GRUPO Y RH TIEMPOS DE C. PCR
188 000 O (+) TP: 16.8 seg.% DE ACT 33.6%TTP: 37.9 seg. INR 1.4
9mg/dl
PISO DE PEDIATRIA 17/03/2014
INDICACIONES
- Dieta normal
- Sello venoso
- Vitamina K 3 mg IV c/24 hrs
USG 20/MARZO/2014:
•IMAGEN QUISTICA SUGESTIVA DE QUISTE DE COLÉDOCO.
•LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD.
•VESICULA BILIAR HIPOPLÁSICA.
•SE SUGIERE COMPLEMENTAR CON TAC SIMPLE Y CONTRASTADA.
TAC DE ABDOMEN SIMPLE Y CONTRASTADA (20/03/14):
•IMÁGEN EN RELACIÓN A QU´́ ÍSTE DE COLÉDOCO
•DATOS DE HEPATOPATI A CRÓNICA
•ASCITIS.
21/03/201421/03/2014
IDX: HEPATOESPLENOMEGALIA / QUISTE DE COLEDOCO / IDX: HEPATOESPLENOMEGALIA / QUISTE DE COLEDOCO / PBE COLANGITISPBE COLANGITIS INDICACIONES. Dieta normal Sello venoso Metronidazol (0/10)
Meropenem (60mg/kg/dia) 220 mg IV c/8 hrs (0/14)
IC A CIRUGIA PEDIATRICA.
VALORACION POR CX PEDIATRICAVALORACION POR CX PEDIATRICA
Paciente candidata a procedimiento quirurgico, en 3° nivel, ante el rechazo de traslado se realiza procedimiento en esta unidad.
CIRUGIA:
Dx preoperatorio: Quiste de colédoco
Dx posoperatorio: PO resección de quiste de colédoco/derivació´n biliodigestiva en Y de Roux transmesocolica
Hallazgos:
Dos conductos hepaticos, hígado con cambios de coloracion, consistencia leñosa y mínimo sangrado a la toma de biopsia.
INGRESA A UTIP 21:00HRS
IDX: PO Reseccion de Quiste de Colédoco / derivacion bilio digestiva en Y de Roux transmesocolica / descartar cirrosis hepatica.
Fase I de ventilacion, saturacion 95%,
Abdomen con herida Qx supraumbilical bordes limpios bien afrontados,
Penrose : Con gasto escaso serohematico,
SIGNOS VITALES
P/A : 90/77mmHgFC: 129 lpmFR: 37 rpmTemp: 36°CGlicemia: 115 g/dl
Indicaciones
-Ayuno
-Soluciones 1800
-Ceftriaxona (100mg/Kg/dia)-Metronidazol (30mg/Kg/dia)-Amikacina (15mg/Kg/dia)-Paracetamol y Ketorolaco
SNG a derivación.
Evolución
Día 3 postquirúrgico: Retiro de SNG
Día 8 postquirúrgico: Inicia dieta liquida
Día 9 postquirúrgico: Dieta blanda
Día 10 postquirúrgico: Dieta normal
BIOMETRIA HEMATICA
E.S PERFIL HEPATICO
Hb: 11.5 g/dl Sodio: 137 mmol/L P. Totales: 5.70 g/dlHcto: 34.2% Potasio: 5.9 mmol/L Albumina: 2.90 g/dlLeucocitos: 9370 Cloro: 107 mmol/L Globulina: 2.8g/dlNeutrofilos: 63% AST: 618 U/LEosinofilos: 0% ALT: 175 U/LBasofilos: 0.6% Fosfatasa Alcalina: 153
U/L
Monocitos: 13.5% BT: 22.32 mg/dlLinfocitos: 22.9% BI: 1.63 mg/dl
BD: 0.69%