Con_jo de direcci6n:Carlos AltamiranoRicardo PigliaBeatriz Sarlo Sabajanes
El presente número de Los Librosha sido preparado con la colaboración de Hugo Vezzetti yOsvaldo Bonnano.
Disefto Grifico:Isabel Carballo
LOS LIBROS. Redacción y publicidad: Tucumán 1427, 20piso, of. 207, Buenos Aires.
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Impreso en INTEGRAL S.R.L.Arregui 5049, Buenos Aires
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Instituciones de salud mental en la ArgentinaContestan: Enrique Pichon-Riviere Juan CarlosRisau, Gregorio Baremblit, Ricardo Grimson yRoberto Harari
Salud mental en la Argentina:atención y condiciones de trabajopor Fernando Ulloa
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Cheques V giros a l. orden de LOSLIBROS, Tucumán 1427, '}fJ piso.of. 207, Buenos Aires.
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Coyuntura actual de la salud mentalpor Osvaldo Bonnano
Salud pública y dependenciapor Beatriz L. Perosio
Distribuidora .. C6nIobe:Kiosco Martín Fierro. Caseros y Treja córdóba 35 Documento
La C.T.S.M. sobre la Ley del Sistema NacionalIntegrado de Sal ud
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II ..,.............c.....N·.. 37 Lib'.. distribuidos en Bueno' Aires
En los últimos años, una movilización ala vez gremial y poi ítica junto con un intenso debate teórico caracteriza el área delos trabajadores de la salud mental. Enla determinación de este fenómeno, aliadode aquellas razones más internas a la práctica profesional de los psiquiatras y los psicólogos, esto es, el cuestionamiento delpapel que la división del trabajo les asigna en la conservación de las relaciones dominantes de explotación, la discusión sobre el estatuto teórico del psicoanálisis ysus relaciones con el marxismo, el deterioro de las condiciones sociales en que seejerce la propia actividad, etc., operarontambién los efectos de la radicalización delas luchas poi íticas y la protesta social queconstituyen los rasgos típicos de la Argentina desde 1969 para acá.
Ya en 1972, Los Libros dedicó un número a registrar esta problemática. Ahora buscamos retomarla pero introduciendo unanueva perspectiva. Pensamos que todo discurso sobre la salud mental y sobre la teoría que debe regir la práctica terapéuticaes abstracto (en el peor sentido del término), si no tiene como marco de referencia las condiciones concretas del ejercicioprofesional. No se trata solo de "lo social"en general (resuelto con genéricas referencias a la sociedad de clases o al materialismo histórico), sino. de situar el lugarmaterial-institucional a partir del cual pue-
lOS LIBROS. Marzo-Abril de 1974
de y debe elaborarse una propuesta capazde promover una nueva organización institucional de la salud mental. Eso es lo queeste número quiere contribuir a plantear.Creemos que inscribiéndolas de este modo,la discusión y la elaboración teóricas nosolo se hacen imprescindibles, sino quepueden evitar convertirse en la reproducción de discusiones prestigiosas y que alguna nueva moda reemplace el debate untanto envejecido hoy en torno al caráctercientífico o ideológico del psicoanálisis.
A partir de estos presupuestos se elaboró la encuesta con que se abre el presentenúmero. Los trabajos de Ulloa, Bonnano yPerosio se inscriben en la zona definidapor la cuestión institucional en salud ysalud mental y las condiciones concretasdentro de las que se desarrollan las prácticas correspondientes.
El problema de la legislación de la salud,abordado en el documento sobre la leyLiotta de la C.T.S.M que publicamos eneste mismo número, tiene que ver, por unlado con las reales necesidades popularesy por el otro con la solución y los límitesde.la actividad del estado en el área.
El debate sobre las instituciones de saludabordado en Los Libros tiene sin duda, unámbito de resolución: la política juega aquísu instancia decisiva y es en este marco enel que deben leerse los textos que hoy publicamos.
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Instituciones·de saludmental en laArgentina
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1. ¿Cuáles son los rasgos generalesmás sobresalientes que determinan yconfiguran la estructura de la asisten·cia psiquiátrica en la Argentina?
2. ¿Cómo se expresa, en la actua·lidad, la situación de crisis institu·cional, tanto en el nivel corporativocomo en el asistencial?
3. ¿En su opinión, cuáles son losaspectos que presentan mayor urgen·cia en el desarrolla teórico y técnico,en relación con la situación señaladaen 1 y 2?
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Contesta Enrique Pichon-alvlereEntendemos que lo que recorre
como impllcito los tres puntos delcuestionario es la pregunta por lasalud mental, su concepción y laorganización del sistema asistencialy de prevención. La elaboración deun criterio de salud es a nuestrojuicio el único punto de partida posibl~ para la caracterización y evaluaclan de estructuras asistenciales si.tu· '. '
aClones IIlstituclonales y puntos deurgencia en el desarrollo teórico técnico en la formación de los agentesde salud, en vistas a su instrumentación para una praxis transformadora de SI mismo, de los pacientes ydel medio. Es decir, de todo lo que
constituye el texto y contexto desu operación_
Al anéllizar las distintas categorlas utilizadas por las ciencias delhombre para abordar el problemade 1a "salud", de lo "normal y lopatológico", de las "formas de adaptación", nos parece entrar en unterreno equIvoco, ambiguo, lleno deindefiniciones o definiciones contradictorias.
Entendemos que esta ambigüedady ocultación ideológica de las verdaderas caracteristicas del problemaes sólo aparente y cumple una tarea
de escamoteo de las reales condiciones de producción de los criteriosde salud y enfermedad -normalidady anormalidad- y de la función queel Aparato u organización de la saludcumple en una sociedad de clases.
El análisis de los distintos criterios y definiciones de salud, y delas formas de organización y asis·tencia que inspiran o JUSTifican nosremite a sus condiciones de producción, condiciones histórico-económica-poi íticas. Toda definición, toda teoria de la salud y enfermedadimplica y reenvía a lIna concepcióndel sujeto, del mundo y la historiaque la fundamenta.
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Según las caracter ísticas de esaconcepción, ocultante u objetiva ycientífica se elaborarán los criteriosde normalidad y anormalidad.' ..
Nos parece pertinente, es decir,centrado en el objetivo de este trabajo, esclarecer el carácter de aparato ideológico de dominación quereviste en nuestro sistema social laorganización de la salud, para comprender la particularidad que asumeen su interior la lucha ideológica como expresión de las alternativas deun proceso de liberación.
la norma de comportamiento, elcriterio que permite establecer si laconducta de un sujeto es adaptada,normal o patológica está emparentado: a) con un sistema de representaciones; b) con una infraestructura de relaciones socia les, de producción, legitimada en ese sistemade representaciones, que orienta lasexpectativas sociales y las encuadra.
El criterio de salud, la norma queevalúa la forma de adaptación a larealidad, es funcional al sistema derelaciones sociales, como lo es la nor-ma jurídica. .
El criterio de salud vigente, criterio de competencia social, comocondensación de ideas, es condensación de ideas de la clase dominante,funcional con sus intereses objetivos.Como condensación de la ideologíadominante tendrá el carácter ocultante y mistificador que le confierea esa ideología su papel en la luchade clases.
Quien rompe alguna de estas normas, la jurídica y la de salud, ligadas por un origen común: relaciones sociales-relaciones de producción-relaciones de propiedad, y unafunción compartida: control social,se hace acreedor, en nuestro sistema,de una sanción social semejante:marginación y descal ificación sistemática de sus actos y pensamientos.
Podemos decir que existen hoydos formas de ley: la escrita, codificada que constituye el orden jurídico y que expresa la voluntad deuna clase en el poder, y otra formade ley, coherente con la anterior,que configura el criterio de normal idad a partir del cual se juzga -calificándola o descalificándola- la conducta de los sujetos.. Esa ley no escrita es también expresión de intereses de clase.
1 Ana P. de Ouiroga. Clases Escuela dePsicología Social. Buenos Aires V Tucumán, año 1973
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El abordaje del problema de lasalud mental fundada en esa concepción de lo "sano y lo enfermo"como instrumento de dominación,legitima, un tipo de adaptación a larealidad, una forma de relación consigo mismo y con el mundo, acrítica, ilusoria y alienante. Aparecenasí como coherentes y acreedorasde consenso las conductas adecuadas a las relaciones de producciónvigentes -relaciones de explotación.
la estructura social configura eltipo de sujeto apto para su reproducción (continuidad). Toda la organización del proceso socializadorestá al servicio de esa tarea. los criterios de adaptación, normalidadanormalidad cumplen un rol fundamental, de orientación en este proceso.
Este aparato de dominación, en elque se materializa la ideología dominante, tiene sus cuadros en psiquiatras, psicólogos y otros trabajadoresen el campo de la salud que vehiculizan una concepción jerárquica, au-toritaria, dilemática y no dialécti-ca de la conducta. Son líderes de laresistencia al cambio, condicionantes de la cronicidad del paciente, alque tratan como un sujeto "equivocado", desde un punto de vista racional.
Estos agentes correctores, cuyaideología y personalidad autocrática les impide incluir una problemática dialéctica en el vínculo terapéutico, establecen con sus pacientes relaciones jerárqu icas en lasque se reproduce el par dominadordominado, incapacitándose para comprometerse también ellos en agentes sujetos de la tarea correctora,llegando en el mejor de los casos aser lúcidos observadores del acontecer del paciente.
.Pueden establecer quizás una simbiosis o una situación siamésica pero nunca un vínculo operativo, mutuamente modificante ..
En esa jerarqu ía irreversible establecida entre el "sano" y el enfermo, particularmente instaurada enlas instituciones asilares, en la queseparan también al terapeuta delenfermo diferencias de clase, se produce lo que Laing llama una desvastación de la experiencia, una negación de la experiencia, de la cultura y de la identidad del paciente.2
2 Alfredo Moffat. Apuntes para una psi-
La actitud autocrática se estructura por operación de la ideología yse refuerza en una forma icón quedisocia principios teóricos y camposconcretos. Los planes de estudio,igual que los asistenciales desconocen y escamotean la realidad socialen la que ha de desarrollarse la tareacorrectora. Planes y tareas asistenciales efectivizan una poi ítica queobedece a la estrategia de las metr6polis imperialistas, que intentan afianzar y procuran reforzar la dependencia de países como el nuestrono sólo mediante la explotación económica sino también a través dellogro de la hegemon ía de sus objetivos e intereses en la planificaciónnacional (cultura, educación, salud,etc.). En el área específica bastemencionar los misérrimos presupuestos de salud y salud mental, la infraestructura obsoleta para comprender la verdadera relación de fuerzasy la escasa efectividad aniveles masivos que ha tenido hasta hoy todoel "cambio" en la asistencia psiquíátrica. Esto lleva a preguntarnos porel sentido "revolucionario" de planteos como terapias breves, talleresprotegidos, comunidad terapéutica,etc.3
Hemos dicho que todo criteriode salud reenvía a una concepcióndel Hombre y la historia que lafundamenta. No quisiéramos cerrarnuestra respuesta sin plantear nuestra perspectiva sobre este problemabásico..
En la medida en que entendemosal Hombre como configurándose enuna Praxis, en una actividad transformadora, en una relación dialéctica, mutuamente modificante con elmundo, que tiene su motor en laNecesidad, la elaboración de un criterio de salud -lo que nosotros llamamos de adaptación activa- significa el análisis de las formas derelación del sujeto con el mundo, lasformas que reviste esa re lación constitutiva del hombre como tal.
El parámetro de evaluación queorienta ese anál isis es la capacidad dedesarrollar una actividad transformadora, un aprendizaje.
coterapia del oprimido. Edición particular.Ario 1972.3 Hernán Kesselman. Salud Mental yneocolonial ¡smo en Argentina" y"La penetración imperialista en el campo de lasalud mental". Revista Envido Num. 5 y7. Ario 1972.
Reformulamos el par conceptualvigente en psiquiatría: salud y enfermedad, en términos de adaptación activa o pasiva a la realidad.Con el término adaptación nos referimos a la adecuación o inadecuación de la respuesta del sujeto a lasexigencias del medio. A la conexiónoperativa, transformadora o inoperante, empobrecida, entre sujeto ymundo.
El sujeto es "sano" en la medidaen que aprehende la realidad en unaperspectiva integradora y tiene capacidad para transformar esa real idadtransformándose a la vez él mismo.
El sujeto está "activamente adaptado" en la medida en que mantieneun interjuego dialéctico con el medio, y no una relación rígida, pasiva,estereotipada. La salud mental consiste en aprendizaje de la realidad, enuna relación sintetizadora y totalizante, en la resolución de las contradicciones que surgen en la relaciónsujeto-mundo. Adaptación no implica aqu í "competencia social",aceptación indiscriminada de normasy valores sino por el contrario, unalectura de la realidad con capacidadde evaluación y propuestas de cambio.
En nuestro esquema conceptualel concepto de Adaptación Activa se
identifica con el de aprendizaje, alque se define como Apropiación instrumental de la realidad para transformarla.
El retrabajo del concepto de necesidad, del sujeto como ser histórico, ser de necesidades, el análisisde nuestra coyuntura histórica y delrol que en esa coyuntura cumpleuna psicología que amplía el concepto de adaptación act iva hasta lapraxis poi ¡tica (no es otra cosa ladefinición de la relación dialéctica)nos llevó a Ana P. de Quiroga y amí en el último tiempo a incluir elconcepto de conciencia crítica en laeiaboración del criterio de adaptación.
As í Conciencia Cr ¡tica es el reconocimiento de las necesidades propias y de la comunidad a la que sepertenece, conocimiento que va acompañado de la estructuración devínculos que permitan resolver esasnecesidades.
La conciencia cr.·tica es una forma de vinculación con lo real, unaforma de aprendizaje que implicala superación de ilusiones acerca desu propia situación, como sujeto,como grupo, como pueblo. Lo quese logra en un proceso de transformación, en una praxis que modifica
situaciones que necesitan de la ficción o la ilusión para ser toleradas.
Como trabajadores en Salud Mental estamos obl igados a lograr esaforma de lectura de la realidad. Sería muy importante que esta encuesta sea algo más que la oportunidadpara enunciar posturas. En un proceso de liberación, la lucha por lasalud no es sólo la lucha contra laenfermedad, si no contra los factoresque la generan y refuerzan.
Se nos ha preguntado; como trabajadores en Salud Mental quizáshaya una sola respuesta concreta:el reconocimiento de nuestra verdadera situación en el campo de la salud, el reconocimiento de nuestrasnecesidades como pueblo.
Desde all í, y desde una correctaevaluación de fuerzas (Logística), será necesario organizarse, darse unaestrategia común, analizar el verdadero significado de lo que pareceavance y de lo que parece retroceso.Cuidarnos tanto de la marginacióncomo de la ingenuidad, pero recordar ante todo, que en salud, la praxises colectiva.
Bibliografía: "oel Psicoanálisis a la Psicología Social". Enrique Pichon-Riviere.Edit. Galerna, 1971, Tomos I y 11.
Contesta Juan Carlos Rlsau1) La respuesta es compleja, ya
que la estructura de la asistencia psiquiátrica en la Argenti na obedece avarios factores que interactúan entresí. Ante todo debemos decir quela asistencia psiqu iátriea es un sector, "pariente pobre" de la asistenciade sa Iud en general y ésta un resultado de la estructura socioeconómica del pa ís. Esa estructura depa ís capital ista dependiente con des~rrollo desigual hace que la poi í~Ica económica sea impuesta por elImperialismo yanki a través de susorganismos como el BI D banco mundial, etc. Poi ítica que,' entre otras,se trasluce en presupuestos deficitarios, lo que hace que toda inversión del Estado sea valorada en función de los beneficios que reditúapara la "estabilidad" del Sistema.As í vemos que el presupuesto paraSalud Pública ha llegado a ser del
LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974
1,go/0 Y el de Defensa y Segundadel 150/0 del presupuesto nacional.
Vemos ya que la inversión es mínima.
Pero en la redistribución de acuerdoa las necesidades es Salud Mental laperjudicada. Ya que el rédito en Salus es mayor en otras áreas como luego veremos.
Segundo factor. El sistemaefector en salud comprende los subsectores estatal, obras sociales y privado. Hemos visto lo que pasa con elestatal. En el sector de obras sociales que comprende el 400 /0 de lainversión total en salud hay quetener en cuenta: a- el uso "pol ítica" de los fondos. Basta recordarlas "inversiones" en solicitadas conmotivos de las leyes de privatización del Manriquismo. Y b- el hecho de que por un lado se elimine en
la mayor parte de las 0.5. la asistencia ambulatoria en psiquiatría ° sela reduzca a límites incompatiblescon una buena prestación. Y porotro lado, para la internación sehagan convenios con cl ínieas privadas, que usufructúan de la enfermedad mental, en general con una asistencia deficitaria, y convirtiendo ala salud en una mercancía. Aquíllegamos al sector privado, que comocorresponde en un sistema capitalis-ta es movido por el lucro como finúltimo. El que tiene que ser lo mayor posible con la mínima inversión.De ahí que se privilegie los actosmédicos que implican menor númerode días de internación como partos.intervenciones quirúrgicas, etc. En elcampo de la salud mental toda internación tiende a ser prolongada, el gasto se disminuye, disminuyendo el gasto en personal. Explotando a las en-
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fermeras, psiquiatras y psicólogos enguardias mal pagas o con porcentajesirrisorios en aquellos casos en quehacen psicoterapia. Y reduciendo almínimo los gastos en tratamiento,acudiendo a los fármacos y al electro shock y eliminando las técnicaspsicoterapéuticas que impl ican grandes inversiones por el elevado costodel personal especializado.
Como resultado de lo dicho, es elEstado quien debe hacerse cargo dela Asistencia del enfermo mental,de quien como vimos está aportandoel 400 /0 del costo en salud, ademásdel pago de cooperadoras, impuestosindirectos, etc.
Por último hay un tercer factor.El criterio con que se trata al paciente. El criterio de alta, de curación,de salud. Sin profundizar, podemosver que al sistema le interesa:a- La más rápida reintroduccióndel enfermo en el circuito de producción y consumo. b- Que la elaboración de las motivaciones de losconflictos que lo llevan a la consultasea resuelta en tal forma que no seacuestionado el orden social. Es decir, debe lograrse el hombre adaptado que produzca y consuma. Paraello usa técnicas que eliminan síntomas, medicamentos, métodos con·vulsivos. Toda técnica instrumentada para un cuestionamiento del sistema es proscripta. Ejemplos ya hubo con comunidades terapéuticas cerradas por la dictadura. E'S decir loque no se puede solucionar en plazos breves pasa a formar parte delgran contingente de los crónicos, queya que no producen ni consumen; vana parar a los grandes asi los psiquiátricos, donde no sólo no se haránada por ellos, sino que además sonusados para reemplazar la falta depersonal. Reprimiéndose con los
métodos ya señalados el menor síntoma que altere el orden institucional.
2) De la suma de los factoresmencionados llegamos a la situación de crisis asistencial actual. Expresada en el déficit de la cantidady calidad de la Asistencia. En cantidad, ya que sectores de la población como el infanto juvenil y elgeriátrico no están cubiertos. Siendodificultosa para los sectores obreros,por costo de la atención, bonos,pérdidas de· salarios, viáticos etc. Yen cuanto a la cal idad no respondea los adelantos teóricos y técnicos dela psicología y psiquiatría actual. Latoma de conciencia de estos hechos,de la importancia de los factoressociales en la causalidad de la enferdad mental, subalimentación- desocupación- violencia directa e indirecta- etc., el pasaje a la condiciónde proletarizados de gran número deprofesionales jóvenes, de la instrumentación como agentes adaptadores del sistema ha llevado a los trabajadores de la Sal ud Mental a I¡derar en el campo profesional las luchas por un cambio sustancial de lascondiciones de asistencia y trabajoeo beneficio de las clases populares.Esta crisis se ha expresado tambiénen la crítica profunda de instituciones tradicionales como la AsociaciónPsicoanal ítica. Crítica que hace, nosolamente a los contenidos científicos, sino también a los políticos eideológicos subyacentes, dados porsu verticalidad, elitismo y formaciónpara las clases privilegiadas, tratamiento imbuido de criterios de enfermedad y salud claramente reaccionarios. Es deci r que a las crisismencionadas en la pregunta hay queagregar la crisis de la enseñanza dela psicología y psiquiatría.
3) Yo privilegiaría en el campode nuestras instituciones gremiales,la necesidad de un frente conjuntocon todos los trabajadores de lasalud, sean o no profesionales. Esimportante no desgajar la salud mental de la salud pública como ha hecho hasta hoy el sistema. Reivindicarcomo puntos básicos: a- Asistenciagratuita, eficiente y a cargo del estado para toda la población. b- Implementar, en forma inmediata, yaque no hay nada hecho, un plan deprevención de la enfermedad mental.c- Control popular de la tarea hospitalaria asistencial y sanitaria. dFuncionamiento horizontal de loshospitales y no como feudos. eCarrera sanitaria para todos los trabajadores de la salud, con ingresopor concurso, revisión periódica decargos, salario digno y estabilidad.f- Formación adecuada y gratuitaa cargo del estado para todos losprofesionales.
Tener claro que toda esta luchadebe estar engarzada en las luchaspopulares. Unica forma de lograrnuestros objetivos. Y teniendo presente que la solución total del problema de la Salud se dará, no con elcambio de las estructuras del sistema sino del sistema de las estructuras.
En el campo teórico es necesariouna reelaboración de la teoría, estono significa crear una psicología nacional y popular, sino elevar la psicología a la categoría de ciencia,instrumentada en beneficio de todala población y no de un sector privi legiado, evitando en la práctica, latraslación mecánica de conocimientos y técnicas importadas a nuestropaís lo que implica convertirse enagentes concientes o inconcientes delneocolonialismo cultural.
Contesta Gregorlo BarelDhllt1) Se trata de una prestación
totalmente ineficaz y antieconómica no ya para los objetivos quegenuinamente debería cumplir sinoaún para la funcional idad represoray de recuperación compulsiva defuerza de trabajo a la que el Estadode nuestra formación económico-
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social-capitalista dependiente la tiene desti nada.
Está orientada fundamentalmentehacia el depósito e inmovilizacióndel enfermo "consumado", sancionado como tal por criterios groseramente ideológicos de desviaciónde las normas de la clase dominante:
b;olog;stas (es decir reduccionistas)y "fenomenológicos" (es decir pseudo-objetivos) en lo teórico, y policíacos en cuanto a procedimiento.
La actividad psicoprofiláctica: fa
miliar, grupal, laboral, comunitaria,
etc. es prácticamente inexistente, al
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igual que la articulación entre elaparato asistencial con otros organismos estatales a los fines del seguimiento para consolidar la rehabilitación de los pocos que tienen lasuerte de egresar de alta.
2) La asistencia es clasificableen: privada, mutual, de beneficencia y estatal.
La primera suele consistir en unahotelería de lujo que no por loinalcanzable de su costo disimula surégimen carcelario cuyo instrumentalfavorito es el llamado "chaleco defuerza químico" y el "sueño prolongado". La segunda se suele articular con la primera y la tercera en tanto los mismos sanatorios particulares operan como. concesionarios, porejemplo, de la asistencia mutual gremial, empleando instalaciones de menor categoría donde los servicios seabaratan a costa de masificarse deshumanizándose y iatrogenizándosemás aún. Los procedimientos biológicos (vg. el electroshock) se practican "en serie" con una casi absoluta indiscriminación y falta de precauciones lo cual acerca esta calidadde las prestaciones privadas a lapésima de la asistencia oficial aunquele cuesta fortunas a las entidadesgremiales; la burocracia sindical coimera es la gran beneficiaria de estoscontratos.
La asistencia oficial, abrumadoramente insuficiente por razones presupuestarias (es sabido que este paíslas fuerzas armadas consumen la parte del león) comprende los hospi-cios (verdaderos leprosari os antiguosllamados eufemísticamente hospita-
les neuropsiquiátricos), secciones psiquiátricas de hospitales generales (especie de parientes pobres de cadanosocomio carentes de las más mínimas instalaciones), centros de salud, etc. Estos últimos, al,.igual quealgún otro servicio privilegiado dehospital y contadas salas de hospiciointentan emplear técnicas avanzadaspsico y socioterapéuticas, sin embargo la falta de recursos (por ej. rentaspara lo~ profesionales) y de una adecuada revisión teórica y control dela aplicación de esos instrumentostécnicos convierte esas iniciativas encentros de ideologización reaccionaria, reclutamiento de pacientes paralos consultorios privados y trampolines demagógicos para psiquiatras oportunistas con vocación de ascensopoi ítico-burocrático.
Debe sumarse a todo esto la superconcentración de trabajadores de laSalud Mental en la Capital Federal,debida a que el déficit institucionalsanitario psiquiátrico en el interiores casi total y la superproducciónuniversitaria de profesionales sin preparación adecuada ni inserc~ón posible en el mercado genera una desocupación que favorece la explotación de aquellos por el Estado (asistencia ad honorem) y por las empresas privadas, lo cual obviamente,degrada la calidad de su trabajo. Ladeficiente formación técnica es capita1izada por organismos privadosreaccionarios como la Asociación Psicoanal ítica Argentina que proporciona a los TSM una formación desvirtuante aunque sistemática, de uncosto sideral y alienante.
3) Cualquier medida parcial
de cambio de esta organizaclon que no sea hecha en el marcode una profunda revolución de laestructura socio-económ ico-pol ititica del país debe ser cuidadosamente eval uada por su perma nente riesgo de servicial idad al sistema. Laexigencia básica ser ía que todo reordenamiento se realice involucradoen un plan de medidas tendientes ala socialización de la medicina, lareestructuración universitaria y unauténtico mejoramiento del bienestar social entendiendo por tal laatención a las necesidades de vivienda, al imentación, instrucción y régimen laboral de la población. Contodo la medida precaria más impostergable es la radical transformaciónde los hospicios y la implementaciónde una campaña psicoprofiláctica intensiva con el uso especial de losmedios de comunicación masiva entodas las latitudes de la nación.Se impone la formación de un organismo interno de vigilancia.
Ya es un lugar común que lo quellamamos locura es un efecto socioeconómico-poi ítico del modo deproducción capitalista mucho másque un desorden biológico o "existencial"; el enfermo mental tieneel lugar de la víctima pero tambiénel del denunciante; con una metáforamuy forzada puede afirmarse queel loco es un revolucionario fracasado. A nosotros los trabajadores de lasalud mental nos atañe el ser supolicía o su compañero en la luchapor acceder· al verdadero camino yesa es nuestra propia elección decami no y parte de nuestra propiacura.
Contesta Bleardo CrlDlsonEn el campo de la salud mental se
replantea hoy el concepto mismo dede enfermo mental, la fundamentación de los tratamientos, la planificación de una estrategia adecuada, lanecesidad de responder a necesidades masivas de la población. Podemos decir que lo que está en cuestiónes el significado social de la prácticapsiquiátrica Y la vinculación de talejercicio con el fenómeno de opresión social, marginación del pensamiento y represión de las conductas.
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Pero hay también ámbitos ajenosa esta polémica. Son los bastionesdel pensamiento totalitario para elcual la emergencia de un sentido másamplio, la aparición de una perspectiva, son hechos amenazadores.
As í es que los intentos que sedesarrollan en disti nto~ ámbitos porpermitir el desarrollo de situacionessignificativas, por facilitar el procesamiento de los factores institucionales en juego, por disecar la naturaleza de las acciones psiquiátricas
institucionales, resultan enfrentadascon el dominio de tales ámbitos porel ejercicio concreto de situacionesopresivas. La aparición de un nuevoproceso -como ser la democratización comunitaria- abre un nuevoespacio revelador y, por el carácterde lo que revela, acusador. Se toleran entonces aquellos espacios psicológicos que remi tidos a la intersubjetividad pueden dormir el sueño delas ilusiones transferenciales. Tal tipode vínculo no afecta al desarrollo
paralelo de un proceso violento en lainstitución.
Por otro lado la idea que primaen los Hospicios define a la violenciacomo un impulso absurdo, perdiendoasí de vista la naturaleza del procesoviolento sobre el que se alza la institución. En "Vida en Familia", elfilm británico, una paciente iniciaun contacto afectivo con un pacienteque también está internado. La mujer resulta severamente reprendida yestalla en una crisis de excitación.Para la psiquiatría la secuencia causalno importa. El estallido prueba quelos pacientes son violentos. De aqu ílas medidas custodiales que bajo t ítulo de protección estimularán futurosestallidos.
En la madeja multiforme de losintereses económicos, la persistenciade técnicas perimidas, la jerarquización paral izante de las funciones,el estado de hacinamiento y desprotección de los pacientes, los húmedoscorredores y las esperas interminables, se juega el destino de la saludlocura de sectores extra idos del proletariado urbano y rural. EI aparatorepresor es eficiente y así va sustituyendo el fulgor de un delirio porla rumiación concéntrica, la esperanza mesiánica por los rincones aislados, los convencimientos por lasconfusiones. Al apagarse la locuratodo sigue en una tranquilidad aburrida y si n esperanza. Pareciera queun proceso ordenado desde lo socialdirigiera a los Hospicios a cumpliresta misión de liquidación de disidencias.
Es peculiar a cada institución eltipo de explotación que elige, lasformas en que las mantiene, los motivos por los que perdura. Estudiosde disti ntas instituciones permitenel reconocimiento alucinante de datos emparentados: el psiquiatra-locoy el laca-psiquiatra -como en elcuento de Poe son habi tantes frecuentes de estos dominios: las lavander fas en que los matones cobran por los empleados inermes; laindigencia; la destrucción seriada delas personas. El dominio -uno desearía que así fuera- no es el de laliteratura, ni siquiera en sus variantesterroríficas. Es el de la realidad convencional de los manicomios.
El impacto que produce cada tanto la noticia que comunica el hallazgo de un cadáver abandonado e irreconocible, la prisión de hombres desnudos tras el alambrado de un galli-
.nero, una muerte sospechosa en una
LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974
sala, no genera conductas aclaratorias sino encubrimientos. El sistemaasistencial psiquiátrico sufre una larga cura de sueño cuyos efectos semiden en el deterioro de volúmenesimportantes de pacientes. Una de lasparadojas de la situación es que laanormalidad del asilo hace parecerlocas las preocupaciones por cambiar las cosas que cada tanto intentan alzar cabeza en su medio. Severifica entonces que para la locuracrónica de nuestras instituciones manicomiales no hay amenaza mayorque la locura abierta, y los mecanismos adaptativos de tales instituciones llevan de la alucinación a la rumiación, del impacto del delirio alrecuerdo borroso, del deslumbramiento al apagón. Es la locura pobrede los pobres lo que se consigue así,ese deambular rutinario y aburridode los que han trocado la indagacióndel misterio por el círculo vicioso.
Han aprendido bien. El asilo esen ese sentido una escuela eficientecon un producto uniforme. La única fuga a la violencia externa estáen la auto-mutilación, en la limitación, en perpetuar los síntomas. Unloco que sobrevive es un loco quese distrae, que no se da cuenta, queno ·se ubica y que no entiende, queno pregunta y que no protesta.
Lo que caracteriza a una institución asilar es su necesidad de persistir. Esto se logra tomando comoobjeto básico de interés y referenciade los procesos a la institución misma. El hospicio no produce saludni se centra sobre los pacientes.Está dirigido a su propia permanencia. En ese sentido sus componentespueden jerarquizarse según la importancia que tienen para mantenera la institución. El cambio del hospicio no pasa por la introducción demodificaciones parciales sino de alteraciones de los valores, de los objetivos, de la orientación de los esfuerzos, de los programas. Sin unmarco institucional para el que searelevante la protección del entendimiento, la aparición y desarrollode los significados de la vida institucional, o sea: sin una mitigaciónde la opresión de los enfermos mentales, no hay futuro en el que puedainscribirse la concepción de la saludmental.
Las características particulares delas enfermedades mentales han llevado a un aislamiento de la patología mental del conjunto de las formas de patología. Esto constituye
una aberración que se continúa enel aislamiento de la carrera de Psicología del marco de la salud. El rescate de las acciones de salud en elcampo de la psicología requiere lareinstalación de la psicología en elmarco de la salud, lo cual no hacea una superposición de carreras adecuadamente diferenciadas como Medicina y Psicología, sino a la necesidad de que tanto la Medicina comola Psicología se dirijan al logro decondiciones de salud en el camponacional.
'Resulta que la famosa superpoblación de médicos y psicólogos quese da por lo menos en el ámbitocapitalino no se traduce en una densidad excesiva a nivel del conjuntode las instituciones de asistencia.Por el contrario es claro en el campo de la Psicología que salvo algunas instituciones privilegiadas o jerarquizadas, la ciudad de Buenos Aires carece de un sistema global acorde a las necesidades de la población.Uno solo de los rubros puede ser unindicador elocuente: con una tasade 6.30 /0 de alcoholistas (en mayores de 15 años) la ciudad de BuenosAires no tiene un solo servicio integral dedicado al alcoholismo.
No hay forma de responder a lasnecesidades de la población sin conocer, registrar y medir tales necesidades. Ellas deben ser las orientadoras de los planes de capacitaciónde la planificación asistencial, de laevaluación de las acciones emprendidas. Toda política que no se origine en un replanteo fundado en lasnecesidades de la población, que nogarantice el desarrollo de formas defiscalización popular de sus acciones,corre pel igro de integrarse en las poIíticas que mantienen la desigualdad social burlando el derecho a lasalud de los sectores populares. 1
El campo de la salud mental eshoy centro de replanteos. Consideroque los mismos se ubican en dosvertientes antagónicas, y que si biense unen en su oposición a los sistemas anacrónicos, divergen en su sen..tido. Por un lado hay replanteos anivel de la teor ía. la abstracción, laconceptualización, diría que todoésto configura una corriente teoricista, la de los epistemólogos. Por el
1 Esta posición de conjunto frente a laproblemática de la salud se ejemplifica enel documento sobre Salud Mental adscripto al Plan de Salud de los Equipos Poi ttico-Técnicos de Juventud Peronist., en
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otro lado se desarrollan formas prácticas de resolver la desigualdad entrelas necesidades y los recursos; setrata-. de un desarrollo que no acepta posponer la acción. Creo que conalgunos recaudos debe pasarse a entender que lo que el país requiere esmás lo segundo, a pesar de sus riesgos, que lo primero. Para mí bastapara inclinar el argumento el hechode que la primera corriente desconoce los hechos básicos de la opresión,la violencia, la explotación y la desigualdad que se ejerce sobre los sectores populares y que su prácticapuede avanzar sin" tener a éstos en
el que 1M medidas específicas recomendadas se integran en un plan que pivoteasobre dos grandes campañas nacionales:Lucha contra el Alcohol ismo y Lucha contra el Retardo Mental, y se entronca conel instrumento de la fiscalización popularde las acciones. La posición ha sido desarroltada en "Cond iciones Políticas para elDesarrollo de una Psiquiatría Nacional" deAverbuj, O. Costaguta, E. y Grimson, W.R.y en "Bases para la Transformación de laPsiquiatría" de Grimson, W.R. (en Psicología Argentina Hoy, Ediciones Búsqueda,1973), Y está expresada en distintos documentos de la Agrupación 17 de Octubrede Trabajadores de la Salud Mental.
cuenta. Agreguemos que parece desarrollarse ahora entre los empiristasun reconocimiento de la necesidad desistematizar los proyectos y de formal izar marcos teóricos dentro de loscuales efectivizar una práctica másrica. Pero también resulta claro quela elaboración teórica no puede desarrollar preciosismos si n desconocer la realidad y sus urgencias, porque así se hace cómplice del mantenimiento del estado actual. De aquíque nos inclinemos por los proyectos determinados desde las necesidades reales de la población.
La visualización de los problemaspsicológicos como problemas inherentes al campo global de la saludde la población permite entender quelas soluciones son de la órbita dela planificación de acciones colectivas, que sus agentes no son individuos sino sectores de técnicos preparados para detectar las necesidadesy especialmente para entender laforma en que '?s sectores popularesdefinen sus necesidades, que el marco de la respuesta adecuada es elmarco de las instituciones a crear,y que la función de la Universidades capacitar para tales instituciones.
No habrá entonces reconstrucciónsino originando los instrumentos instituciona les y capacitando los gruposhumanos que puedan dar respuestasnuevas a los viejos problemas cuyasubsistencia resulta necesaria parael sistema poi ítico existente.
Un pa ís cuyas prioridades de realización están determinadas por elreconocimiento de la postergaciónhistórica de los sectores popularesencuentra en sus determi naciones poIíticas y en sus derivaciones técnicaslos recursos, el personal y los programas cuya real ización urge abordar.Esto pone en evidencia el efectoretardatario que el orden imperanteejerce sobre los proyectos aisladoscuyo avance se aborta en el momento preciso en que se está gestandouna situación significativa que puedeempezar a ser descifrada. El ordense defiende de las aclaraciones yreinstdla la irracionalidad. En nuestro caso lo hace en especial en lascasas de control del pensamientopopular, pero también, a su manera,cuela en los resquicios de instituciones más prestigiadas y se acomodaen los consultorios académ icos.
Coatesta Roberto Hararl
"Me aplicaron el electroshock. Seve que querían sacarme la enfermedad del cuerpo. Pero no me quejo.De qué tendría que quejarme. Losmédicos son buenos. Hacen lo quepueden. Recetan, dan consejos...y además, si me fuera de acá, ¿adónde irt'a? No tengo nada, No tengoa nadie. En el fondo los médicos noentienden de estas cosas de la mente, del espíritu... Simplemente toman la temperatura de la piel. Danpastillas, inyecciones como si se tratara de un almacén. . . Lo terriblees que nos traen para que uno nose muera por la calle. Y luego todosnos morimos aquí."
De un interno del Hospital Borda(Revista Crisis, Marzo 1974).
En virtud del espacio con quecuento, voy a tratar de sintetizar
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mis respuestas trazando tan sólo ciertos lineamientos genéricos que, porlo tanto, han de dejar en el tinterouna serie de especificaciones también pertinentes, e incluso, desarrollos más extensos de lo aqu í a/e-nunciado.
1. En una formación social comola de. nuestro pa ís, signada por relaciones de producción pertenecien4
tes a la esfera de un modo de producción capitalista dependiente, laasistencia psiquiátrica muestra, enmarzo de 1974, la marca indeleblede una neta discriminación clasista.Esto es que el carácter y la eficaciade las prestaciones en cuestión sonharto disímiles de acuerdo a la posición que ocupa el recipiendario en elproceso productivo. Quien por susrecursos deba apelar ala atenciónbrindada por las entidades estaduales, se hallará con graves deficiencias en varios órdenes, sea que su
asistencia requiera un tratamientoambulatorio, sea que se imponga lainternación. El déficit ya tradicional alcanza en el primer orden: 1)al número de establecimientos quebrindan la prestación específica, queconduce a 2) largas "colas" de espera en ellos, que conlleva 3) unaideología numeriforme, que privilegia e incita a atender a muchospacientes por parte del profesional,hecho que da pie a 4) una prestación"al paso", con recurrencia frecuenteal enchalecamiento químico -psicodrogas- de la conflictiva psíquicaque no encuentra un continente adecuado de expresión, por lo cual5) la terapia -en general- no indaga la etiopatogenia sino que intentaobturar la sintomática, lo que comosabemos desde Freud, tiende a que6) dicha sintomática recidive, analógica o metonímicamente.
Si se trata de la tnternación, nos
encontramos con un paciente quea su disturbio mental adicionará elprovocado por su estancia en el establecimiento, que propenderá muyprobabler:nente a su cronificaciónirreversible. Tan sólo ciertas experiencias aisladas han acometido laempresa de remover la estructuracustodial, asilar y de "depósito" quenimba a los institutos psiquiátricosestaduales de internación, y las mismas autoridades máximas en el or-den nacional de la Salud Mentalhan dado pruebas no hace muchode su aptitud cavern ícola al interrumpir violentamente proyectos detransformación integral de manicomios clásicos. La violencia de éstosen el trato a los pacientes la trasuntan desde los "recursos terapéuticos" -shocks de diversa naturaleza, manguerazos de agua fría, inyecciones de leche, celdas individuales de reclusión, etc.-, hasta la escasez de habitaciones, camas, ropas, alimentos y profesionales, sindejar de mencionar la psicotizantedeprivaci6n sensorial.
Para quien disponga de excedentes pecuniarios pasibles de inversiónen asistencia psiquiátrica, el pano- .rama muta radicalmente. El trabajoen consultorio privado hace gala deun número elevado y calificado deprofesionales; no hay aqu í "colas"ni necesariamente "psicoterapias alpaso" ni emparchamientos paliativos, debido en gran medida al fuertey destacado desarrollo del psicoanálisis entre nosotros. En una situación de transición en todos los órdenes se hallan las cl ínicas, centros oinstitutos privados que a arancelesmedios intentan obviar las falenciasde los hospitales y la privacidads-electiva de los consultorios, a losque se accede desde la pequeña ymediana burgues ía hacia arriba.
Por supuesto que al escribir estolo hago desde la óptica parcial ydistorsionada de nuestra opulentaBuenos Aires, caracterización que,salvando las distancias, puede ha~rse extensible a otros grandes yloImportantes centros urbanos comoRosario, Córdoba, Mendoza y Mardel Plata (en ese orden). Y pido disculpas por incurrir en un lugar común: el resto 'del interior de la Argentina, también en lo tocante a laasistencia psiquiátrica, es otro país.Puede decirse, sin temor a exagerar, que la tipificaci6n de marras resulta extremadamente simple: ni siquiera existe, fuera de algún profe-
LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974
sional localizable errátilmente. Quién,de existir, cuenta con mínimas posibilidades de perfeccionamiento y actualización.
2. Dada la gratificación económica que elementalmente otorga, yel clima confortable de trabajo, elprofesional de la salud mental tiende a volcarse paulatinamente desde su egreso a la labor privada o alaasociaci6n con colegas bajo formade centros, etc. La institución hospitalaria es "desertógena", es un tuboabierto a dos puntas, al que sedesea ingresar conociendo habitualmente de antemano que se ha deegresar en cuanto las circunstanciaslo permitan. Lo paradojal es que elprofesional -hablo ahora de Buenos Aires- que, recientementeegresado, necesita acopiar experiencia yaprendizaje clínico, se ve forzado aluchar por la obtención de un cargogratuito en un hospital. Como deéste no ha de poder vivir, debe asu vez privilegiar otra tarea, fundamentalmente la de consultorio privado. Cuando comienza a intensificarse su trabajo privado, se puedepensar que su nivel científico-técnico es notoriamente superior al queostentaba al ingresar al hospital: esel momento, entonces, de dejarlo.Irse, para que otro recorra el mismosendero. Vale decir que el hospital,cuando capacita, expulsa. Y de talmodo, la atención directa queda, porimperio de nuestro modo de producción, habitualmente en manosde los profesionales de menor antigüedad. Es claro que peor que ladel médico es la disociadora situación en que se halla el psicólogo:siendo el pivote de los serviciospor su número, siendo su mano deobra barata por excelencia, aún perdura una ley de la dictadura por laque se le proh Ibe ejercer la. psicoterapia, a más de adjudicarle ungrado escalafonario que lo degradade su condición de profesional egresado de carrera mayor. Si bien estono afecta la marcha de la asistencia,por cuanto ni los psicólogos, ni lagran mayoría de los psiquiatras hanacatado tamaña aberración impugnándola activamente en la prácticadiaria, su no abolición no hace sinotestimoniar que los mismos intereses sectoriales que la gestaron sonquienes aún la hacen perdurar. Caepor su peso que no son precisamente motivos de raíz científica los
que justifican la postergaci6n delpsicólogo, sino únicamente la defensa desesperada que Ia camari lIapsiquiátrica -encaramada rotativamente en los cargos jerárquicos como funcionarios- ha hecho y sigue haciendo de su anterior monopolio del quehacer respectivo, conlas consiguientes ganancias del caso.Para ellos, los egresados de Psicología construimos un peligro en laregulación del mercado. Lamentablemente, continúan poseyendo losresortes del aparato estatal: el Instituto Nacional de Salud Mental(1 NSM) y sus institutos dependientes, las cátedras de Psiquiatría, etc.Otro sector más donde el gobiernopopular no ha sabido, querido o podido impedir el continuismo.
Yendo al estamento que dirigeuna sala psiquiátrica: salvo raras excepciones, es sabido que "el jefefirma y se va". El cargo es, también en este escalón, un mero indicador de prestigio que redunda enel incremento de los honorarios percibibles en privado. Aquí sí, la determinación es estructural: se les paga,en efecto, pero con un sueldo quemás se parece a desembolso por viáticos Que a un emolumento digno.
La misma situac~6n de explotación se patetiza si el egresado novelopta por cursar una residencia delINSM: gran exigencia horaria, pocasvacantes, guardias semanales y remuneración misérrima. El profesional prefiere la categoría de meroconcurrente, V transita concomitantemente los caminos de una formación privada, alternativa de la queproporciona una residencia. Si contal objetivo se dirige a los nucleamientos de psiquiatras y psicólogos,comprobará que éstos han puestosu accionar fundamentalmetne bajola égida de lo político-gremial, postergando -como por un remordimiento erotizado de mala conciencia- 'a formaci6n científica y técnica. La preocupación en este orden,de ser seria, fundada y rigurosa,es pronto tildada peyorativamentecomo "cientificista", bajo la advocación de no sé qué fantasía deredentorismo revolucionario que parece ser patrimonio privilegiado depsicólogos y psiquiatras y que latornan reñida con el sincero y cálidointerés por su ciencia. Creo que aquíradica el principal obstáculo que encuentra en su labor el Centro deDocencia e Investigación de la Coordinadora de Trabajadores en Salud
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que en todo momento prosigan lateorizaci6n freudiana, y determinenla concurrencia de los sujetos a laatención psicoanal ítica ante problemas no necesariamente agudos. Nuevas implementaciones que separarántajantemente a este psicoanal ista universitario del psiquiatra tradicionalcon su también tradicional enfoquede la patología y particularmente dela etiología (metabólica, traumática,circulatoria, etc.) no menos que deltratamiento. Y sin dejar de resaltarque es campo del psicoanalista universitario también el innúmero conjunto de síndromes difusos -o noque a la ignorancia del inconscientepor parte de la medicina organicista oficial le hece proferir el mote de"idiopático" o "funcional", o sea,conflicto inconscien~e simbolizadocomo enfermedad orgánica. lPsicológismo? No. Sí, trabajo en equipo.Para lo cual, un mínimo trainingpsicoanalítico debiera ser patrimonio del médico, psiquiatra o no,comenzando, como el mismo analista, por tratarse él mismo. En cuanto a la proclividad al ejercicio liberal de· ta profesión en consultorioprivado: su rumbo 5610 podrá torcerse cuando se invierta ef signó de loque desarroUé suscintamente en 1.y para que arribemos a este dellderat,um, launica posibilidad fincaen una redistribución del presupues-
,to nacional tal que jerarquice elrenglón Salud' y su sub-rengl6n Sa·lud M.,ntal, y .que con una planifi·caci6n administrada por profesionales -ajenos a I~ camarJUa eterNllizada en la' función pública, construyanuevos.. sitios de atenci61\, estimule·eltrabajo y la permanencia de sus profesionales en los centros del Estado~
, '. indague .. ',.S "necesidades prioritariasdel ár98 Y 181 utiaflgl, uQique en sus~tos- t"'minos legales al actual psicólogo y al que ségÚn mi pr~puesta
d&'.. ficvltld*' .... en el futuro el: PlicoaftlH$~.Por· cierto que éstas
medtdas, . muy 'racionaleS y muy fá·Ciles para'.•r escritas y compartidas,no Son' tan fácil' ni racionalmentecristalizables. Sost~ner to contrarioequivatdrfa. a neverar una utopía.
· volt.antarista que elCótomiza la coyuntura "que las puede tornar factiblés; a 'saber, II apropiación del,poder del . .Estado por parte de lossectores emPeftados en producir ,.tiberaci6n naelonaf y social. Coyuntura en la que todos los (ndices con-
o 'o vergen para evidenciar que no pare-ce ser la actual.
tantos respectos, la APA hoy, enmarzo de 1974, vuelve a presentarsecomo "el" lugar de aprendizaje dela práctica teórica y técnica quesustrata a los profesionales de laSalud Mental. Claro que el actual esun reconocimiento vergonzante y oculto. Algunos movimientos de opini6n en el interior de la APA procuran provocar un "aggiornamento"conducente a la expansión de suelenco constitutivo, la ampliaci6n dela función didáctica y la democratización de su gobierno, proponiendo entre otras resoluciones la de laincorporación de los no-médicos,probablemente bajo la convicci6nde que poco tiene que ver el psicoanálisis con la medicina, según lodemostró Freud hace cerca de 50años. Es también-de destacar el vastonúmero de profesionales que se forma en grupos de estudio y en supervisiones privadas asistemáticas, as(como en diversas Escuelas de Postgrado -privadas también- que m~
todizan el aprendizaje durante 3 6 4años.
3. Enfatizaré redundantementeque concibo al psicoanálisis comola práctica teórica que da cuenta decualquier abordaje fundado científicamente en el terreno de lo ps(quico.Por lo tanto, urge imperiosamenteconsumar el anheto freudiano: crearta Facultad de Psicoanálisis eA laUniversidad, que supla a su institu-.cionalizaci6n privada y sea otra cosa '.que la carrera de Psicología. Debesaberse que en 1919 el propio Freudseñal6 que la existencia de las Aso~
ciaciohes Psicoanalíticas privadas sefundaba en • rechazo orgánico' deque hab(a sido objeto su doctrina ~rparte de ta Universidad. Hoy y,aqu(,suceda lo· própio. ~ informa sobre
- psio>análisis. superficialmente, no. se,forma ~rgánicamente en la l,Jniver~sid~· ..., un/'profesional en el 'Qor»cimiento'~ de epistemologfa materialista y teor(a de las' ideolog(asffi10501ía, ,arte y escritura, mitología,religión, folklore, tingu(stica y semiolog(a, teoría de conjuntos. . .'Disciplinas que, entre otras, p! articulan con el psicoanálisis y otorgan acceso a un~ comprenstón del,sujeto humano que faculta ta ~e- ,ración psicológica, no sólo en el ~
campo de la psicoterapia, sino en todos aquellos· que una correcta formación psicoanal ítica abre. Me re~
fiero a la necesidad de investigar ycrear nuevos recursos de asistencia
Mental. Fundada en Buenos Airesen 1972, convergen en su seno laregional Capital, de la FederaciónArgentina de Psiquiatras (FAP), laAsociación de Psicólogos de BuenosAires (APBA) y las asociaciones depsicopedagogos y asistentes sociales; su creación fue el fruto de unproyecto contenido en la plataformaelectoral de la agrupación que mepostulaba para la Presidencia de laAPBA y, ya desde el cargo, trazamoslas I(neas preliminares que hallaronsu concreci6n durante la gestión delsiguiente elenco directivo, que encontró además una circunstancia propicia en la FAP: ésta acababa deacoger en s( al elenco de psicoanalistas automarginados de la Asociación Psicoanal (tica Argentina (APA),quienes lo hicieron, es sabido, porinflujo de factores pol(tico-ideológicos. El 'boom' de una nueva corporaci6n, esta vez sin excluir a lospsicólogos-impedidos de ingresar enla APA-, propulsó un notable interés por la labor que pudiese llegar a desplegar la Coordinadora, particularmente su Centro Docente. Ladeserción fue también notable al poco tiempo, ya que la masividad y ladesarticulación en la enseñanza -ésta era, en puridad, lo que los profesionales buscaban. . .- atentaroncontra sus ventajas, entre las,'cualesla casi gratuidad no era de las menores. Quizás también otro factor deteriorante ha sido que una gran partede los renunciantes, figuras idealizadas y "popes" del psicoanálisis, mastr.ron que hab(an renunciado a laAPA autoengañados, puesto que no
, adjuraron de la filial local efe laInternacional para salvar al ps~coaná
,!,is. sino para abandonar su' ejercicio, ya no rentable como en épocaspasadas, V mucho menos rentable,
• JUl. duda, que las técnicas yankees'de .últi~a moda" cuya "onda" han
/'~~(do a tmportir y' exPendiríos. ex-psicoanalistas, hoy tan propensos a la sensorializaci6n imáginari. de los cuerpos biol6gicos endesmedro del CUerpo simbólico de laciencia freudiana. Y esto, no olvidar,tlesde' una fervorosa adscripción a la."p!tria S9cialista" (sic).
La Coordinadora' en nuestro, proyecto era concebida -8 más de lafaz político-gremial- como una entidad que proveería ,una formación"otra" que le que imparte la APA,vedada hasta hoy para los no-médicos, según está dicho. Denostada,atacada, censurada y censurable. en
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L1BRERIA Desarrollo EconómicoRevista de Ciencias Sociales
Publicaci6n trimestral delINSTITUTO DE DESARROllO Director:ECONOMICO y SOCIAL liDeS) Torcuato S. Di TellaGüemes 3950· Tel. 71·6197 . Buenos Aires
LAIIAS
IIEDULANO 53
ArtículOl
Abril·Junio 1974 Vol. 14
MATERIALES SOBRE
PSICOANALISIS,
LITERATURA y
POLITICA EN
INGLES Y FRANCES
ARROYO Y QUINTANA
LOCAL 4
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO: Lascontradicciones del desarrollo asociado.
FRANCISCO C. SERCOVICH: Dependencia tecnológicaen la industria argentina.
ADOLFO CANITROT: Algunas caracter(sticas delcomportamiento del empleo en la Argentina.1950-70.
CARLOS MARIA VI LAS: Aspectos estructurales de ladominaci6n social en la República Dominicana.
PRODUCTO E INGRESO
CARLOS NORIEGA: Estado actual de las cuentasnacionales en América Latina.
No.. V Com....tIIrio.
Crític. de libros· Inform.cio_ • R..... bibliográfiul
EdicionesLa rosa blindada
V.I. LENINEl triunfo de los kadetes y lastareas del Partido Obrero. Lasocialdemocracia y losacuerdos electorales
LEON TROTSKILa guerra y la Internacional.
MAO TSE-TUNG1. Citas
11. Cinco tesis fdosóficas(AcerCtl de le pl'tictiCtlSobre ", contrlldicciónSobre el trIIt.miento co"ectode ItU contrlldiccionelen el leno del pudio¿De dónde proJ1lenen ""idetU comcttU '!Sobre ,. prop"g"ndtl)
11I. Selección de escritosmilitares
OBRAS ESCOGIDAS(en co-ediclón con NtltiN Libros)
Tomo II Tomo IIITomo 1111 Tomo IV
HO cm MINHSELECCION DE ESCRITOSPOuncos (340 pp.)(con un eJttelllo eltudioprelimi"., de..CoIJottll'&cIIII titulcdo ü ."..w",.,.•. ü'* y MIlo el ,.fOffll«lIM • ,. .,.,..• No 01 MI. )
TRUONG CHINHLa resistencia vietnunitavenced
Vo NGUYEN GIAP1. El hombre y el arma11. Guem del pueblo.~rcito del pueblo
111. Guem de UbeflCiÓft(poIític:a/eatrateBia/ÜCtica)
IV. fuerzu armadllrevolucionarias y E~rclto
de Uberaclóa
LE DUANLa revolución vietnamitaEl papel de la c:a.. obreravietnamita en la rewlucióa
A. NEUaDGLa iftIurrec:d6n am.da(SIMttPtzl, ar..t611. Rn"H...,.'IO. I,nl
Salud mentalen la Argentina:atención., condicionesde trabajo
Fernando Ullo.16
Este trabajo fue coordinado yredactado por el Dr. Fernando Ulloa.Colaboraron en forma permanentelos Ores. Silvia Berman y Juan Carolos Risau. También lo hicieron endiferentes momentos las siguientespersonas: Dra. Marta Erneta, Dr.Carlos Kaplan, Dra. Marta Hendlen,Lic. en Sociología Gabriel del Olmoy Srta. Gloria Antino.
Este informe sobre cobertura psiquiátrica y condiciones de trabajode las T.S.M. tiene un doble propósito: en su forma actual, constituyeel relato que F.A.P. Capital Federalpresenta al V Congreso de Psiquiatría, pero dentro de la poi ítica científica de F.A.P. es sólo un primerrelevamiento sobre el tema para desarrollar un trabajo sostenido en elcampo asistencial. La idea de un trabajo así se basa en la organizaciónde los recursos humanos a través deuna acción gremial que, implementando desde una perspectiva po! ítica,sirva de punto de partida para podersimultáneamente ir estableciendo lanecesaria cohesión y prioridades dentro de los sistemas, métodos y técnicas psiquiátricas.
La información para elaborar esteprimer informe fue recogida en discusiones realizadas con los T.S.M.en el propio campo de trabajo. Esentonces responsabilidad de quieneshemos organizado esta informaciónel recordar quienes soo los verdaderos dueños de la misma. Y es también nuestra responsabilidad devolverla. No hacerlo pasaría a ser unasuerte de apoderamiento. Justamente, un objetivo sobresaliente de esteinforme es rescatar el valor de lasexperiencias y conocimientos dequienes trabajan todos los días en elhospital intentando superar median-
te esta acción reflexiva el descreimiento que ellas mismas suelen tenerde su propio quehacer.
Este trabajo consta de dos partes. Una pri mera donde se reseñanbrevemente las principales características de tres tipos de Servicios dePsiquiatría: Centro de Salud Mental,Servicios de Psicopatología en Hospitales Generales y Servicios dentrode un Hospicio. Y una segunda deobservaciones generales.
Centros de Salud Mental
Existen en el área de la regionalalgunas instituciones psiquiátricas decreación relativamente reciente quetienen como caracter ísticas fundamentales no estar incluidas en unhospital general, no tener servicio deinternación y ampl iar la atención deconsultorios externos por medio deun departamento de promoción yprevención de la salud mental, destinado a desarrollar programas en lazona donde están incluidos.' Estosservicios intentan funcionar en líneasgenerales dentro de una concepciónpsiquiátrica que por sus métodos ytécnicas se la define como no tradicional.
Estos centros suelen ser definidos,incluso por sus propios integrantes,como "servicios vidriera", definiciónésta que en muchos casos no hacejusticia a las intenciones ni a losesfuerzos de quienes trabajan en ellos,pero que alude no tanto a la caracterización de los esquemas técnicos que se intenta aplicar sino alas dudas acerca del cumplimientode objetivos asistenciales significativos para el grueso de la población.
En realidad esta denominaciónde "servicio vidriera", aún considerándola inadecuada, destaca que estos y otros servicios pueden resu Itaruna suerte de exponentes novedosos para ser mostrados (vidriera).Pero suele ocurrir con éstas y otrasexperiencias novedosas que a pocose desarrollen, por simple contraste con las malas condiciones gen~rales que se dan en el campoa~lstencial, adquieran el molesto caracter de "denuncia" y en conseCuencia empiecen a perder el apoyoque inicialmente les prestó la jerarquía. Entonces, entre los mismosintegrantes se establece una suerte detemor expresado en la formulación:"tratemos de que no nos cierren elservicio", aunque en general no se alcanza a definir con precisión desde
LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974
dónde se concretaría la amenaza, sidesde la autoridad administrativa municipal, si desde los organismos represivos o si desde las críticas provenientes del campo mismo de lasalud mental. Lo que sí es cierto esque muy pronto surgen signos deautocensura entre los T.S.M. queintegran estos servicios.
Con frecuencia la cobertura asistencial psiquiátrica que presta estetipo de organismos resulta selectivamente destinada a un tipo de paciente perteneciente a capas socioeconómicas que habitualmente son tributarias de la asistencia privada, ya queestos centros transmiten una imagenque crea expectativas asistencialesprincipalmente en sectores ligados adeterminada "cultura psicológica";profesionales de la psiquiatría, elpsicoanálisis, la psicología, sociolo·gía y el medio universitario en general. Esto explica el predominiode un tipo de población no sólo depacientes sino también de profesionales que tiene expectativas, las primeros en relación a ser atendidos ylos segundos a integrar los cuadrostécnicos.• Todo esto contribuye aprivilegiar una determinada moda'i·dad terapéutica próxima a los esque-
- mas referenciales de la práctica privada, lo cual contribuye a aumentarel valor que se le asigna a estos servicios como oportunidad de capacitación, puesto que este aprendizajees fácilmente revertible al consultorioprivado. Es por todo esto que loasistencial puede resultar en ocasiones sólo un epifenómeno del adiestramiento, sin que esto señale undeterioro de la calidad asistencial sino que reafirma el carácter selectivode la misma. Y, en la medida en queen algunos equipos se dedican máshoras a la capacitación que a la atención de pacientes, a lo selectivo seagrega lo limitado.
Lo, anterior se refiere principalmente al aspecto asistencial. Las otras actividades, las de prevenciónconstituyen quizá la idea central conque se organizan estos centros, aunque no puede decirse que en estemomento existan programas que ha·yan alcanzado un gran desarrolloefectivo. Los programas en generalgiran sobre dos modalidades: fa capacitación de agentes de salud (farmacéuticos, peluqueros, diarieros,etc.) como una manera de ir creandoconciencia preventiva en la pobla·ción, o bien, el abordaje de la zona a través de las instituciones ya
organizadas en la misma. La críticaque se puede hacer a esta segundamodal idad es la de pretender trabajar con la llamada "parte positiva de la sociedad" o "parte productiva". En tal caso, quien desarrolla la acción preventiva se ve amenazado con convertirse en una suertede asesor en sanidad de las instituciones sobre las que trabaja, estando, en consecuencia, los finespreventivos y promocionales ligadosy Iimitados a los objetivos de producción (u otros) de las mismas. Estono ocurre, en cambio, cuando se promueven los programas a través deorganizaciones zonales de otro tipotales como juntas vecinales o defomento, con objetivos desde el inicio más próximos a los de un plande salud.
Una característica típica de estoscentros es el haber institucionalizadola asamblea deliberativa como operación importante en el funcionamiento del servicio. Otra particularidad es la tendencia a romper lasprioridades que habitualmente se lesasigna a los médicos como agentesde salud. Un equipo integrado porpsicólogos y médicos puede estarcoordinado por una asistente social.
Como síntesis final puede decirse que estos centros constituyen ensí un intento de introducir nuevosrecursos y cambios en el campo asistencial, pero que pesan sobre esteintento diferentes amenazas. Porejemplo, pueden encontrarse fluctuando entre alternativas tales comoprolongar la etapa vidriera de planificación y funcionamiento restringido o enfrentar el riesgo de improvisar operaciones no tradicionales. Unadisyuntiva más amenazante aun esla de optar entre la prudente autocensura que convencional iza los programas o enfrentar el riesgo de provocar reacciones represivas cuando laprofundización de estos programaslos transforme por simple confrontación en denuncia de las negativascondiciones dadas en el ámbito de lasalud pública.
Servicios de Psicopatología enHospitales Generales
Lo más evidente y caracter ístico en un servicio de este tipo esdescriptivamente lo siguiente: concurre un nutrido elenco de especialistas que van cambiando continuamente, se consideran "antiguos" losque llevan tres o cuatro afias. Se
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cuenta con un pequeño número derentas que, a su vez, son de escasamonta. El espacio físico es tambiénmuy escaso y las soluciones ideadaspara la utilización del más mínimopasillo a fin de convertirlo en unconsultorio o en varios deberían figurar entre los prodigios de la arquitectura criolla, junto con las villas miserias. En muchos casos seprescinde de paredes o tabiques ysimplemente hay que imaginar queun pasillo largo está dividido en varias zonas ecológicas habitadas porcada terapeuta con su paciente.
Quizás por ser instituciones conmás tradición que las anteriormentedescriptas (los Centros de Salud),resulta más difícil caracterizar singularmente a un servicio de psicopatología de un hospital general. Sinembargo, esta dificultad originadaen la imagen más o menos tradicional de un servicio hospitalario constituya quizás su principal característica, en la medida en que estamisma tradición se refleja en los propios integrantes, quienes tienden aasumir una modalidad que se haceevidente cuando se los confrontacon la actitud "más nueva" que seobserva en un servicio organizado,como centro de salud, sobre todosi se tiene en cuenta que en estosúltimos las condiciones de espaciofísico son más favorables, y, por lomenos durante un tiempo, mantienen fa sensación de estar intentandoel desarrollo de programas diferentes de las tradicionales. Es probable,con todo, que esta diferencia resulte a la postre sólo aparente, pero elcaso es que en los servicios de psicopatología de hospitales generalesvisitados se recoge de entrada, laimpresión de que la gente posee a nivel individual una experiencia y unainformación bastante rica, pero queresulta difícil organizar una estructura productiva adecuada para procesar coherentemente esta experiencia. "Las palabras caen en el vacío"o tIesto lo hemos discutido ya muchas veces sin resultado" son expresiones significativas de esta actitud.Es como si estuviesen de vuelta ydesesperanzados.
Precisamente uno de los factoresque más gravitan en esta desespe..ranza es el gran peso que tiene elentorno tradicional hospitalario sobre los servicios de psiquiatría, queen general no terminan de ser aceptados, sobre todo cuanto la ideología terapéutica y las pautas organi·
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zativas entran en conflicto con lassancionadas por el resto de los servicios de un hospital general. Estapresión se manifiesta en diferentesformas y puede ir desde actitudesde rechazo y descalificación personala los T.S.M. generalizados como "psiquiatras barbudos y psicólogas conpantalones", hasta las sanciones adminsitrativas originadas en la dirección del hospital. Una forma máscotidiana de presión está representada por las admisiones cuando éstasescapan a los criterios y posibilidadesdel servicio de psicopatología y vienen sobredeterminadas desde afuera.Son ejemplos de esta situación tantola internación desde la guardia hospitalaria de una 01 igofrenia profundatotalmente inadecuada a las posibilidades del servicio, como la utilización del servicio de psicopatologíapor el resto del hospital como vaciadero o contención de pacientes conindefinidas causas "nerviosas" de en-fermedad.El primer caso constituye de hechouna forma de ataque, el segundo esun problema técnico de interconsulta y derivación, cuyo estudio y manejo caer ía más adentro de la responsabilidad del área psiquiátrica. Locierto es que temas tales como criterios de admisión, de salud y enfermedad y especialmente de alta, constituyen grandes problemas teóricosy prácticos que se hacen muy agudos en un servicio de psicopatología de hospital general, quizás porque aparecen más confrontados conlos criterios de curación supresivoshabituales en la clínica médicoquirúrgica del hospital.
Una manera de ejemplificar loseñalado hasta ahora es transcribirliteralmente parte de la discusiónsobre estos temas realizada con losmiembros de un servicio en ocasiónde recoger información para esterelato. La pregunta fue: "les pareceimportante discutir criterios de admisión y alta?". La respuesta fuerápida: Lo hemos hecho muchasveces, demasiadas veces, no pasa nada, es difícil pensar en el servicio.De hecho nadie lo impide, perouno empieza cuestionándose cosas ya los dos meses chau, no pasó nadaen la tarea. Si uno tiene algo quedecir lo dice, pero después no pasanada. Probablemente sí hay un compromiso: el no romper el servicio.F~ente a estos comentarios y tratando de revertir el planteo para verqué grado de recuperación existía y
qué cambio de actitud haría posibleen ese momento lograr una estructura más productiva, preguntamos:"Cual es el indicio más auspiciosoque se dio en el servicio últimamente?". Respuesta: "Algo que ocurrió con los pacientes el fin de semana, hicieron una pintada y pusieron dos carteles: "Protestamoscontra medidas represivas y amenazasde alta". Había habido despelotede noche y el enfermero dijo 'Lesdamos de alta': como un eufemismode expulsión". Es ilustrativo el comentario que surgió después del relato de este episodio: "Cuando lospacientes hicieron la pintada -dijoun psiquiatra- al principio sent ímiedo, pensé ahora los pacientesse hacen los revolucionarios porquenosotros nos hacemos los revolucionarios, se están perdiendo los límites. Querían jugar al ping-ponga las once de la noche y no dejabandormir a los otros, entonces se loprohibimos; pero podrlamos haberlos dejado y esperar a que los quelos que quisieran dormir les dijeran no va más. Sin embargo tomamosel rol de médicos traidiconales, decuidadores de nuestra propia seguridad y nuestros propios limites.¿Hasta dónde nos mantenemos ennuestras propias instituciones? Decimos que hay poca enfermería perocuando los pacientes hacen algo tapamos la olla. Por ah í pasa la autocensura. Cuando tuve miedo no eraporque los pacientes se enfermaran,era por mí".
Estas palabras son elocuentes, pero sin duda no siempre resulta fácilen un servicio con fuerte presiónde la tradición hospitalaria conseguirque estas palabras de un compañerosean atendidas. Atenderlas significaluego contar con el tiempo necesario para ser consecuente y rescatardurante las horas necesarias la rebeldía en estos pacientes, y ¿quién financia estas horas cuando no hayrentas? Entonces las palabras sonreprimidas porque transportan compromisos difíciles de asumir, y laconsecuencia inevitable es reprimirtradicionalmente las actitudes rebeldes de los pacientes, cuidando elsueño tranquilo de lo establecido.
Pero puede ocurrir lo contrario, yen este caso ocurrió.
Dos días después de esta reunión,el servicio fue intervenido administrativamente por la dirección del hospital. Los pacientes habían exagerado una pintada tipo Paris 1968. La
dirección consideró que eso no erapsiquiatría sino política. Se habíallegado a un Iím ite y la represión surgió directamente. El interventor nofue un psiquiatra sino un cirujano,vale decir, no se puso explícitamente en tela de juicio a los métodospsiquiátricos, pues ello hubiera significado una evaluación por especial istas. Simplemente se ajustaron lasvueltas de tuerca en defensa delsueño establecido.
Hospicio
Esta es, como sabemos, una institución con larga tradición, la manicomial. Quizás la sorpresa paraquienes recogimos información paraeste relato fue la claridad inesperada de aquellos con quienes discutimos, una claridad con el dolory la rabia del que se resiste a sucumbir a las condiciones adversas delcampo.
De entrada una afirmación categórica y elocuente: "En el Hospicioel cliente principal nunca es el paciente, lo es la comunidad a la quehay que proteger de un toco, la famila que no puede atender a sumiembro enfermo y el propio hospital que se 'protege de la rebeldíadel enfermo, ya sea por algún sistemade represión o por los beneficiossecundarios de darle techo y comidaque no tiene afuera para que sequede tranquilo". Y más adelante:"mientras el paciente esté aplacadopor el beneficio secundario todova bien, por ejemplo, se conformarácon prácticas homosexuales y asíno se le ocurrirá tener una relaciónheterosexual y agarrar a la caba".La pregunta siguiente fue:" ¿porquéel paciente es manicomial?". Larespuesta: "en gran medida por lainstitución misma, la institución piensa por el paciente, el .staff piensa
" pOr et paciente, a éste no se le deja"pensar, se genera el hospitaHsmo.Cuando llega se le saca su cédula deidentidad y su ropa, cuando sale supermiso es su cédula, que dice 'Hospital Neuropsiquiátrico': esa es suidentidad de loco". "Las admisionesvienen determinadas desde afuera.Un día nos felicitan por 'o bien queanda el servicio y lo dinamizado queestá. y ese mismo día nos mandanun comatoso, un epiléptico y un esquizofrénico en estado gatoso y seacabó el pensamiento en los pacientes pero principalmente en no-sotros mismos. Ahora nos amenaza
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a nosotros el hospitalismo". "Unpaciente está en el momento óptimopara sal ir, pero su mujer o quien seaconvenció al juez de que es pel igroso: no sale. Otro ataque a nuestrasposibilidades. Los criterios de admisión y alta son administrativos ycuando se administran personas como si fueran cosas todos nos cosificamos. Entramos en una relacióncibernética de ida y vuelta cuyo resultado es el equilibrio pasivo". También están los conocidos cuellos debotellas: "Hay 2.800 pacientes, todoun pueblo chico! y un solo plomero, para arreglar un baño; hay colade espera de meses". "En este servicio hay 18 especial istas y una solarenta' (la del jefe)". "EI ConsejoAsesor Técnico Administrativo delHospital tiene cinco personas peroninguno de ellos tiene relación directa con el paciente psicótico. Sila tuvieran se agarrar ían a patadas,no hay en el Consejo ningún jefe deservicio, ni médico, ni psicólogo quetenga contacto con el paciente y sepa lo que pasa. Entonces, el clienteal que hay que cuidar aqu í es el propio hospital, no el paciente".
Los parágrafos anteriores quetranscribimos literalmente son bastante elocuentes. En este servicio elcentro de la acción terapéutica esla Asamblea de pacientes con carácter deliberativo y legislavito. Concurren principalmente los enfermos quea su vez están agrupados terapéuticamente. Recordamos que ocurreotro tanto con las asambleas gremiales de los T.S.M. realizadas en otrosservicios, donde también el éxito dela misma guarda relación con la actividad gremial que cada equipo realice por sí mismo. la creación de uncomité integrado por pacientes yun especialista para impulsar la asamblea y sus resoluciones es otroparalelo posible con el cuerpo dedelegados en el nivel gremial. Sinembargp, la importancia ~ tienela Asamblea de pacientes no se corresponde con algo similar al nivelgremial entre los T.S.M. que integran et servicio que visitamos. Simplemente no existe nada parecido,aquí el desánimo resulta total yparece tener relación con el altogrado de fragmentación propia dela presión de una cultura manicomial."No nos ponemos de acuerdo yno podemos hablar, es la mordazaideológica que nos han metido"."Aquí gremialismo -para empezarcon una disociación- significa or...
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ganización de médicos que excluyea los psicólogos. Cuando hacemoshuelga nosotros trabajan los enfermeros y viceversa. Aquí todo estádisociado." "Yo me pregunto, si unohace una revolución en su sistemaideológico y en su tarea técn ica: .¿se quedaría en el Hospicio? ", diceuno de eltos. "Pensamos que F.A.P.tiene miedo de entrar aquí, tal vezpor temor a perder su identidad".
Este último comentario es importante. Las condiciones límites de laspsicosis destacan amplificadamentelas condiciones reales del campo asistencia, a veces más encubiertas enotros lugares. Sin duda, los hospitalesneuropsiquiátricos deben merecer privilegiada atención en cualquier plancientífico -y gremial- impulsadopor F.A.P.
Algunas observacionesgenerales a partir delfuncionamiento de los servicioscon los que se discutió suexperiencia
La discusión con los T.S.M. enel seno de sus propios campos detrabajo permite consignar observaciones generales que, aún teniendoalgunas un carácter obvio, constituyen el punto de partida obligadopara una profundización del tema"cobertura psiquiátrica y condiciones de trabajo de los TS.M."
1) Los T.S.M. ubicados dentrodel campo asistencial resultan aprisionados entre la falta de apoyoinstitucional suficiente (falta de poIíticas sanitarias coherentes, rentas,espacio, planes de capacitación, etc.)y las justas y en general apremiantesdemandas asistenciales de la población de pacientes, fam iliares y propios colegas con sus pedidos de interconsultas.
Dadas las particulares características del rol de T.S.M. estos soportanpersonalmente es decir, directamente sobre sí mismos, las condicionesnegativas del campo, en un nivelequiparable y con similar sufrimientoque los pacientes, siendo esta situación un factor deformante de supersonalidad que repercutirá sobrela manera de asumir el rol. Estocontribuye, por ejemplo, a que adopte una actitud acrítica de pasivoadministrador de las condiciones existentes. También esta deformaciónpuede darse en el nivel de sus técnicas y \:riterios terapéuticos, no cuestionándose por ejemplo, las incon-
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gruencias que se dan entre criteriosde salud, enfermedad y alta. Finalmente, el carácter deformante delcampo se expresa en las pautas conlas que los T.S.M. organizan, en elárea de su responsabilidad, las instituciones asistenciales. Con frecuencia éstas tienden a convertirse sensible o insensiblemente en baluartesdefensivos frente a las aspiraoionesasistenciales de los pacientes. Cuando esta situación se hace muy crítica,los especialistas se convierten en individuos sitiados y anulados en sucapacidad de introducir cambios, reduciéndose a proteger y reforzar elcarácter defensivo y represivo de sustécnicas e instituciones.
Algunas de estas deformacionesserán luego detalladamente expuetas.
2) La otra c~mprobación, relacionada ahora más específicamentecon el tema cobertura psiquiátrica,también configura una afirmaciónen cierta manera redundante paraquien tenga experiencia directa enel campo asistencial: la co::>erturapsiquiátrica es esencialmente restrictiva en la generalidad de los serviciosasistenciales, llegando en aIgunos demás reciente organización a adquiriresta restricción un carácter más bienselectivo por el tipo de técnicas y lamodalidad con que se las aplica, loque las hace accesibles sólo a un limitado tipo de pacientes.
Las causas que contribuyen al carácter restrictivo de la cobertura psiquiátrica son múltiples y de distintanaturaleza. Algunas aparecen en cierta medida como externas al campodonde se mueven los T.S.M., siendootras de índole más próxima a laresponsabilidad de estos. Figuran entre las primeras -las externas- elcreciente deterioro económico de lapoblación, que convierte en muchoscasos en un lujo imposible para las capas trabajadoras la aspiración de seratendidas psicológicamente, pues esto deber ía hacerse a costa de perderhoras de trabajo. También debenincluirc;e como factor restrictivo lasescasas instituciones que atiendeneficazmente a los sectores no productivos de la población (ancianos,niños, adolescentes y disminuídosmentales). Desde ya que esta insuficiencia es notoria también para lossectores productivos.
Hemos considerado estas causasen cierta forma externas al campode los T.S.M. pero de ninguna manera puede pensarse que real mentelo sean, ya que nada que tenga que
ver con la salud de la poblaciónpuede escapar al examen responsablepor parte de estos, aunque ello impi ique entrar en posesión de clavesy medios de lucha más abarcativosque sus técnicas psiquiátricas específicas.
Existen, en cambio, otras causasque condicionan el carácter restrictivo de la asistencia psiquiátrica desde la índole misma de los criteriosy técnicas que muchas veces apl icanlos T.S.M., sobre todo cuando estoscriterios y técnicas impl ícita o aúnexpl ícitamente apuntan en primertérmino a garantizar que luego deun corto período de tratamiento elpaciente se conforme con lo que harecibido, algo así como átender asus expectativas de ser atendido pero sin un examen y un trabajo realsobre~ las causas que provocaron sucondición de enfermo. También estepunto será retomado más adelante.
3) Una tercera comprobación,harto evidente y que resultaría imposible no consignar es la siguiente:dado que la inmensa mayoría de losT.S.M. que operan en el campo asistencial no perciben renta alguna ylos pocos rentados reciben una escasa suma, puede afirmarse que laasistencia psiquiátrica públ ica -otrotanto ocurre en otros campos de lasalud- está financiada en un porcentaje considerable por la práctica privada de los especialistas que concurren a los hospitales. Esta situaciónconduce inevitablemente a que losT.S.M. que inician su práctica profesional, busquen en el hospital tresgrandes objetivos: conseguir un grupo de pertenencia profesional con elcual hacer el tránsito gradual de lainexperiencia universitaria a la experiencia clínica;en segundo término.consolidar o iniciar su adiestramiento y, finalmente, como objetivo máso menos encubierto y explícito, apoyarse en los dos puntos anteriorespara conseguir de una manera directa o indirecta pacientes que afiancen su práctica privada, desde la quefinanciarán o no posteriormente suconcurrencia al hospital. Esta situación es en general negada e inclusosancionada como contraria a los cánones éticos tradicionales, pero esno obstante tolerada, ya que constituye el pi lar sobre el que con lacomplicidad de las jerarquías queadministran las poi íticas sanitarias,se apoya casi totalmente la prestación profesional en los servicios hospitalarios.
Desde ya que sería totalmenteabsurdo pretender que lo anteriores la caL_J por la cual un profesional inscribe su esfuerzo en un hospital. Más aún, puede afirmarse quetrabajar en un hospital implica lalo mayoría de las veces una postura ideológica solidaria o el puntode partida de la misma en tanto elespecialista sea capaz de cuestionarsu práctica.
4) Otra observación directamente relacionada con las anteriores yno menos importante, es el hecho yaseñalado de la carencia de sistemasorganizados de capacitación de losespecialistas, lo cual obliga a queestos vayan procesando sobre la marcha y en condiciones deficientes laexperiencia que adquieren, cumpliéndose aquello de "en las barbas delos pobres...". Esta situación favorece que en muchas circunstanciasla prestación asistencial venga a resultar una suerte de epifenómenoencubierto del aprendizaje de quienve en él la única retribución que recibe por su trabajo.
El único sistema que explícitamente funciona como capacitaciónestá constitu ido por las residenciasy merece por su importancia un de·sarrollo más detenido.
Las residencias psiquiátricas sonmuy importantes en el campo asistencial, tanto desde el aporte real ala asistencia como desde las dificultades y defectos actuales de estesistema de capacitación. Estos defectos se ponen de manifiesto desde elreclutamiento mismo, ya que dadoel carácter restrictivo de la seleccióningresa un número muy reducidode candidatos entre muchos postulantes con un alto monto de expectativas, y los que logran ingresar verán después inevitablemente frustradas estas expectativas, puesto quelos principales objetivos que suelenmotivar a un residente a serlo sonluego desvirtuados. Estos objetivosen 'su aspecto expl ícito pueden re·
.sumirse en tres :obtener una formación organizada en el área específica de la psiquiatría; contar con unarenta inmediata al post--grado demédico; egresar al cabo de tres añoscomo especialista. Pero en la prácticala formación sistemática debe serorganizada por los residentes mismos fuera de la residencia, y en algunos casos incluso deben defenderl.a de los obstáculos que oponela Jerarquía. La renta post-grado
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está tan por debajo de lo necesarioque inevitablemente el residente, conla complicidad del sistema, se veobl igado a contrariar la expresa disposición de dedicación exclusiva, haciéndose cargo de otras tareas rentadas. En cuanto a su egreso comoespecialista es un hecho que lo será,pero en general para pasar a engrosarel número de especialistas sin rentaen el campo asistencial, lo cual haceque frecuentemente lo abandone totalmente por la práctica privada.
El grupo de residentes en un servicio encuentra, en cambio, cumplidoel objetivo de tener una pertenenciagrupal que acompañe su pasaje gradual a expecialista. Pero si ;a lasfrustraciones señaladas agregamos elhecho de que el sistema de residencias actualmente en vigencia tiene un
.- alto monto de incongruencia desdeel momento que los objetivos delCONAREME, de la Municipalidad,del hospital y de los mismos residentes sólo son convergentes en unamínima parte, tendremos entonces laexplicación de porqué en muchoscasos este grupo tiende a primarizarse y entrar en conflictos diferentes con el resto del servicio. Másaún, cuando desde el comienzo seles intentó vender el slogan de agentes de cambio en el campo de lasalud mental mientras que, en realidad, se encuentran atrapados entreuna creciente responsabilidad y unaescasa participacion real en decisiones que modifiquen las cpndicionesexistentes en un servicio.
Quizás porque los residentes es·tén soportando sistemáticamente ycon espíritu de cuerpo en formaaguda esta incongruencia entre responsabilidad alta y poca participa·ción en decisiones que cambien lascondiciones institucionales, es Queen estos momentos la Federaciónde Residentes constituye una avan·zada de la lucha organizada dentrodel campo de la salud.
5) Una observación ya anunciada más arriba destacaba el carácterdefensivo que pueden llegar a ad·quirir los comportamientos terapéuticos y las pautas de organizacióninstitucional frente a los pacientes.Esta situación se inicia en lo quepodemos denominar el circuito cie·go que recorre un paciente y quese abre con su admisión, sigue conlas operaciones diagnósticas y el tratamiento y se cierra con el alta. Paracualquier T.S.M. del campo asistencial resulta obvio advertir en primer
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término que los criterios de admisión, salvo excepciones, no suelen(espetar ni la capacidad que tieneun servicio para atender solo un topelímite de pacientes, ni el tipo de tratamientos para los que está habilitado dicho servicio. Así comienza agenerarse una actitud defensiva enlas instituciones asistenciales. También es frecuente advertir que en loQue se refiere a los criterios de saludy enfermedad que se manejan habitualmente en un Servicio de Psicopatología, la situación tiene suficiente ambigüedad como para dudarpor momentos de si se debe alinear
a la propia institución psiquiátrica enel repertorio de causas que curan oen el de las que enferman. Pero donde la situación se hace más flagrantees en lo que atañe a los criterios dealta, que muchas veces no tienenninguna correspondencia con criterios de salud. Un porcentaje grandede, ajtas son dadas predominantemente con criterio administrativo,en el mejor de los casos por disminución sintomática cuantitativa y enotros simplemente por dosis o tiempo cumplido.
En la práctica, los hechos más destacables de este circuito suelen comenzar; una vez admitido el paciente, cuando durante el diagnóstico elespecialista insensiblemente tiende aprivilegiar sólo aquellos datos queconfiguran una situación que creefactible modificar con los mediosterapéuticos de que dispone y, deesta manera, comienza restringiendo la comprensión del paciente. Así,cada terapeuta va conformando deentrada un determinado tipo y quantum de enfermedad que el paciente~de "transpatar" con alguna posibilidad de ser ·modificada en supaso por el servicio. El terapeuta se.verá, forzado frente a aquellas dernar,¡dás inatendibles que le significa
"' ..... peciente, a ir estructurando com- 'portamientos pseudo-:terapéuticosque garanticen más que la real solucion del problema del enfermo ~
poder lograr a su tiempo desprenderse de éste y su problema. Por supuesto que esto no Hega a darse como un accionar burdo, sino" que lomás probable es que esté presididopor una actitud que n~ deja de sersolidaria con el sufrimiento de supaciente, pero todo esto no sólo le
. restará eficacia curativa sino que sucomportamiento defensivo frente alenfermo, contribuirá a reproducircondiciones similares a las de la si-
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tuación de dominación de la cual elpaciente probablemente trató de zafarse al precio de su actual enfermedad. Esta actitud puede tomar unaforma paternalista, aparentemente solidaria, pero que tiene como findisimular las condiciones adversasdel .campo terapéutico, reforzandoen cambio los escasos beneficios se·cundarios que el sistema sanitariopuede ofrecer al paciente y al especialista. Por eso, resulta tan importante el examen objetivo entrelo que se cree que se está haciendoy lo que realmente se hace.
6, ) Retomando una afirmaciónanterior en el sentido de que tantoel paciente como el TS.M. soportancon similar sufrimiento las condiciones adversas del ámbito asistencial,puede pensarse que la relación entre terapeuta y paciente adquiereun verdadero valor reparatorio paraambos cuando, en lugar de reproducir más o menos encubiertamentela situación de dominación del sistema social, cuando se mantiene laexpl ícita consideración acerca de estas condiciones adversas que aúndándose dentro de la institución psiquiátrica, son, en realidad, reflejo deun entorno social opresivo que a suvez contribuye desde su presión sobre la familia misma a la instauraci6ny a la perduración de la enfermedad.
Este comportamiento frente alpaciente por el cual se intenta notransformar /a crónica pobreza derecursos asistencia/es en represióncrónica, está sustentado por una ideología terapéutica que considera alenfermo y a sus familiares como potenciales agentes capaces de impulsarcambios en el ámbito de la saludpública., junto con los mismos T.S.M.Su origen debe buscarse tanto en laetpOntánea rebeldía del enfermofrente a situaciones asistenciales opresivas como en' las técnicas terapétJticas' ~ giran er1torno al 'funcionamiento de fas asambleas deliberativas de pacientes, y terapeutas, entanto los pacientes son realmente unfactor regulador del carácter curativo de la institución. Otro antecedente mis reciente es la participación de pacientes y familiares juntoa Jos T.S.M. en los planes de tuchaen defensa de los hospitales públicosamenazados por la privatizaci6n.
Por otra parte cabe sefialar queel instrumentar técnicas asistencialesno opresivas tiene en el momentoactual dos consecuencias casi automáticas. la primera se da sobre el
persona I de enfermer ía, en generalsobrecargado de trabajo por el escasonúmero de plazas y sobre el cualrecae el peso abrumador de pacientesdifíciles de manejar en un ámbitono represivo. Este es sin duda unproblema grave que puede hacer fracasar estas experiencias. La segundaconsecuencia de esta actitud no opresiva son precisamente los violentosataques que atrae sobre sí un servicio que adopte tal ideología terapéutica. Estos ataques toman siempreel carácter de intervenciones poi íticas tendientes a el im inar del servicioa aquellos T.S.M. acusados de subversión. Las causas esgrimidas pueden ser diversas, suelen comenzarcomo rumores de promiscuidad sexual entre pacientes, siguen con lasclásicas acusaciones macckarthistas yterminan -sumarios administrativosmediante- en el desmantelamientodel programa. Lo que sí es importante señalar es que cualquiera seala vía por la que se concrete laacusación, ésta tiene en general suorigen en los ámbitos asistencialesinmediatos, puesto que para ellos elprograma es en sí una denuncia.
En síntesis, puede decirse queeste trabajo sol idario con la población enferma es un punto tan importante que de nada valen todas lasrupturas ideológicas y poi íticas deJos T.S.M. si las mismas no se acompañan de rupturas en el nivel de lasactitudes y comportamientos técnicos frente a los pacientes, aunque·la práctica señale las amenazas quetales rupturas solidarias provocan.Pero esta es otra historia, la historiaque justifica un último punto de esterelato.
7) La organización gremial delos T.S.M., la que la dé fuerza e .instrumentos para enfrentar con éxitOitlte peligrQ y otro más grave aún:el de la autocensura.,
: En general, en los 'servicios visitados se observan diferentes grados deorganización gremial, sin que hastael .momento esta organizaci6n hayasuperado el estado de movilizacióncoyuntural para alcanzar la adecuadaeficacia y permanencia. Tampoco seadvierte, suficiente agrupamiento de101 T.S.M. en torno a las respectivas asociaciones que integran la Coor·dinadora. Quizás el hecho más auspicioso sea precisamente la denominación de T.S.M., tanto por la connotación ideológica que supone estadenominación como por la posibilidad de una organizaci6n masiva en
el nivel gremial y en el de la capacitación científica. Organización quetorna posible la implementación política de estos objetivos. El Cuerpode Delegados y el Centro de Investigación y Docencia son expresión deesta organización.
Dentro de los servicios el eje dela organización gremial gira en tornoa la defensa de la asamblea, comoun logro irrenunciable desde el cualgarantizar el funcionamiento democrático y eficaz de la institución.Otro tanto sucede con la creacióndel Cuerpo de Delegados del Servicio, integrado con representantesde cada departamento o equipo, yel establecimiento de la hora gremial semanal en cada equipo.
las asambleas están perdiendo vigencia actualmente, de ahí la necesidad de señalar algunas de las principales causas de este deterioro. Unerror frecuente y muy desgastantese da cuando la Asamblea funcionaen reemplazo arbitrario y permanente de otras actividades del servicio:ateneos, docencia, asistencia, etc.
.Surge entonce!> la tendencia a volvera revertir la situación. Tampoco esadmisible que la Asamblea no cuentecon objetivos bien expl ícitos, entrelos que figura en primer término ladefensa misma del funcionamientode la Asamblea no sólo como instancia democrática sino como oportunidad de organización y capacitaciónpersonal en el rol activo de T.S.M.En tal sentido, la asamblea es quizás la mejor oportunidad para elcuestionamiento y el análisis ideológico de los métodos técnicos, estrategias terapéuticas y los resultados y fracasos dados en el servicio.
Desde ya que la asamblea in·traservicio es el punto de partida para que los T.S.M. organicen ,su participación en sus respectivas asocia·ciónes en el Cuerpo de Delegadosde Coordinadora. Organismos desdelos cuales se unificarán criterios eimpulsarán solidariamente las luchasrevindicativas.
Sin embargo, lo que realmentegarantiza el éxito de la asamblea esel correcto trabajo del cuerpo dedelegados representantes de equiposy departamentos. Es este cuerpo elque debe introducir en los temarios.las aspiraciones y problemas de losequipos y volcar a ellos los acuerdos establecidos en la asamblea. Deesta forma el propio cuerpo de delegados se protege de transformarseen un organismo aislado.
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los errores más comunmente observados en el funcionamiento delcuerpo de delegados se dan cuandosus integrantes son al mismo tiempomiembros del staff, o sin serlo funcionan de todos modos coordinadospor la jefatura, con lo cual se distorsiona su acción gremial aunque seanexcelentes las relaciones con aquella.
Queda para el final la consideración de un problema central en cuanto a la acción gremial: la coexistencia de dicha acción con la acciónpoi ítica. la experiencia muestra ennuestro ámbito y en muchos otroscómo a partir de un cierto gradoeficaz de la organización gremialesta acción poi ítica no es un objetivo, simplemente es un hecho. Inclusoocurre otro tanto con cualquier cambio radical que se introduce en el ni·vel de las técnicas o de la organización de la institución psiquiátrica:es el propio sistema establecido quese ve amenazado el que define poi ícamente la situación' con su reac·ción represiva.
Sin embargo, ocurre que losT.S.M. mantienen en general ante eldebate y la acción poi ítica una actitud que fluctúa entre declaraciones en el vacío y su posterior e inevi·table consecuencia,. la apatía. Sóloescapan -yen parte- a esta actitudfrente a hechos consumados: la privatización de un hospital, la inter·vención a un servicio, la represióndirecta a un compañero. En cambio,es difícil lograr lecturas políticasde hechos mucho más graves aúnpero de carácter cotidiano que se dandentro y fuera del campo de trabajo.
Por ejemplo, suele resultar difícilpara un T.S.M. hacer una evaluaciónpolítica de algo ya señalado y quele toca directamente, cuando la crónica pobreza de recursos en el campo asistencial se convierte en domi·nación crónica sobre la poblaciónenferma. Si el T.S.M. no lo adviertey moviliza entonces acciones eficaces,se transforma no sólo en cómplicepasivo sino en agente activo de estadominación.
Esta es una conclusión a destacaren este informe sobre cobertura psiquiátrica y condiciones de trabajode los T.S.M. ¿Cómo hacer para queno se transforme también aquí ni enuna declaración vacía ni en una afirmación melancólica? Quienes ma·nejamos el nivel psicológico en elcampo de la salud tenemos bastanteque decir y hacer al respecto.
PlSlDOI
REVISTA TRIMESTRALNo 213
Pasado y Presente:EditorialJosé Nun:El control obrero y el problen• 11 0....nizlci6n
André Gorz:TidiCl y estrltllia del contrololnroJorge Feldman:T_tiCI del control obrero uIosl'lCÍlnt. conflictos olnrosDocument8lsoltn control oltnroPedro Aguirre:La meditaciones. l. Ley •Asociaciones Protaiio..1ts
TEXTOS
John W. Cooke:Apuntes Pira u.. crítica delreformismo u 11 ArJlnti..Antonio CarIo:La concepci6n del pertillornolucio..io u Luin
DOCUMENTOS
Movimiento al Socialismo (MAS):La socildad lOCiIIiItI V8IIIZOIna
La CGTy e117. Oetu.....1145
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BRASIL:10 AÑOS DEDICTADURAMILITAR
El 10 de abril de 1964 un golpe militar reaccionario V proyanki instala la dictadura en el Brasil: torturas V muertes,represiones a obreros, campesinos V estudiantes, sumisióny entrega ante el imperialismo son el saldo de estos diezaños. Sin embargo, el pueblo puede hacer también el balan-
. ce de sus resistencias y sus luchas: huelgas en San Pablo,Paraná y Río Grande do Sul, movilizaciones estudiantiles,y campesinas, compromiso militante de la Iglesia, fuerzasguerrilleras que, en Araguaia, rompieron un cerco de 20.000soldados, señalan un camino y un objetivo: la derrota finaldel imperialismo yanki en Brasil y América Latina.
Coyunturaactualde la saludmental
Osv.ldo BonnaDo
En la actualidad, Y desde hacealgunos años se han intensificadolas convulsio~es y las polémicas enel campo de la psiquiatría y lapsicología. Una decena de editoriales y centenares de títulos compiten en la difusión de aportes, cues·tionamientos y controversias. El debate teórico, encarnizado, llega aveces a la excelencia del detalle.
Sin embargo, no es éste el temadel presente artículo; no está cenotrado en el debate de teorías o en ladifusión de nuevas técnicas psicoterapéuticas. Consideramos necesarioel debate teórico, pero en primerlugar intentamos reflexionar sobresus condiciones de producción y demarcar un campo desde el cual valorarlo.
Ese campo es el campo orgánicoen el que se desarrolla toda práctica científica y profesional, y porlo tanto la teoría (o las teorías)que, con distinto signo, pueden darc.uenta de las exigencias de esa práctIca. Tal campo es, en nuestro caso,el de la relación que se estableceentre las verdaderas necesidades deatención psicológica del conjunto dela POblación y la organización de
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las prestaciones en todos sus niveles:público, semiprivado y privado.
Demanda y necesidad
Es imprescindible precisar el contenido del término necesidad. Distinguimos entre la demanda concre·ta que se produce cuando alguiense presenta en el hospital o el con·sultorio a solicitar atención de lasnecesidades, que permanecen latentes o encubiertas, simplemente porque no hay canales organizados parasu detección y tratamiento.
Existe una distancia enorme entre la magnitud de la demanda concreta atendida (muchas veces malatendida) y el volumen de las necesidades insatisfechas. Pero el déficit es aún mayor cuando se considera el problema del tipo de patologíastratadas. Se puede tomar el ejem·plo del alcoholismo, cuadro que quizás sea el de mayor difusión, yprácticamente no es atendido.
Podrá apreciarse la incidencia quetiene esto en el campo teórico si setrabaja durante períodos prolongadosdesconociendo las necesidades de lamayoría de la población y sobre la
base de una selección de cuadros ypacientes determinada, en lo esen·cial, por los niveles socioeconómicoso
No existen en la Argentina estudios estadísticos que establezcan ladifusión global de las patologías mentales. Esto, de por sí, ya es un datosignificativo, pero puede estimarse,por estudios parciales, que alrededordel 100 /0 de la población adultaestá afectada por algún tipo de pa.tología mental, y que los cuadrosprevalentes son alcoholismo, debilidad mental y esquizofrenia, en eseorden.'
De modo que hay que analizarcómo se responde a las necesidadesde alrededor de 2.000.000 de habitantes.
Articulación entre atención públicaV atención privada
35.000 enfermos mentales se en·
1 Un reciente estudio de la División deSalud Mental de la Secretaría de Salud Púoblica, realizado sobre una muestra de 2637personas, arroja una prevalencia de 21,6de la población de Capital Federal afec·tada por algún tipo de patología mental.
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cuentran cautivos en los hospiciosdiseminados por el país. Aquí seextreman las características represivas y fragmentadoras y la constitución de las instituciones hospiciales en fuente de. enfermedad. Laideología en que se sustentan talesefectos fue analizada por Hugo Vezzetti en un número anterior deLos Libros.
Es más difícil establecer cifras encuanto a los tratamientos ambulatorios. Las casi inexistentes estadísticas apenas registran volúmenes, peroraramente cuadros, tiempos de tratamiento, reincidencias, etc. De cualquier forma, se puede afirmar sintemor a equivocarse que las prestaciones que se realizan, están a unadistancia sideral del volumen de necesidades señalado.
Por otra parte, las condicionesharto difíciles en que se desenvuelven las prestaciones (carencia de consultorios, de personal, de rentas parael mismo, de medicamentos, etc.)hace que las más de las veces seatienda al paciente en sus expectativas de ser atendido, y no en lanecesidad de fondo que motivó suconsulta, y que el profesional seconvierta en un "administrador dela pobreza". Por último, el francoabordaje de las necesidades de 2millones de habitantes, requiere trasponer los muros del hospital y descubrir la demanda latente, a travésde una activa política de detecciónprecoz y prevención primaria y secundaria, que aborde los cuadrosen el propio contexto de las constelaciones familiares, grupales, laborales, institucionales, que los condicionan y determinan, y que opereen tales constelaciones, sin segregaral paciente del ámbito patógeno, alcual, de cualquier manera, deberávolver, una vez "curado".
Otro elemento a tener en cuentaes el aislamiento existente entre losservicios similares y entre distintosti pos de servicios entre sí. Es habitual la situación de servicios desbordados en su capacidad de atención y otros casi inactivos. Antesituaciones para las que el serviciono está capacitado técnicamente, engeneral se produce el rechazo delpaciente quien queda librado a supropia voluntad V esfuerzo. Por elloel cuidado de pacientes es un proceso fácil de interrumpir y difícilde continuar. De esta forma el esea·lonamiento de prestaciones (prevención primaria, secundaria y terciaria)
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está sujeto a la anarqu ía . La conse·cuencia inmediata es la sobrecargasobre la atención terciaria, con infinidad de casos, que de haber sidodetectados y tratados en el momento pertinente, no llegarían a tal grado de deterioro ni engrosarían elmonto de cronificación.
Del conjunto de profesionales quetrabajan en los servicios, apenas un8 ó 100 /0 se encuentra rentado.Además de los concurrentes, es conocido el caso de los "fantasmas",que ni siquiera tienen el derecho defigurar en los registros burocráticos.De esta forma el servicio públicose convierte, para el profesional, enun ámbito al cual se va en busca deadiestramiento y capacitación; y para el paciente en escenario en elque él oficia de conejito de Indias.Por un lado el profesional, luego deun par de años, emigra hacia elconsultorio privado o pasa a serasalariado de alguna cl ínica o mutual.Por el otro, el paciente se retira malatendido. Desde luego esto tiene mayores implicaciones que serán analizadas más adelante.
Podemos sintetizar diciendo quela ATENCION PUBLICA ES MALA.Desconoce las necesidades reales. Notiene planes ni acciones dirigidashacia la prevención primaria y secundaria. En la atención que prestaaún hoy predominan acciones readaptativas y no terapéuticas, cuandono francamente asilares y represivas.Reina la más completa desorganización en el escalonamiento de lasprestaciones. Los profesionales noson p~gos o están mal pagados,soportan las condiciones opresivasy distorsionantes del campo y sonempujados hacia la práctica privada,o a converti rse en asalariados demonopolios y mutuales.
Las apariencias de desatención ydesorganización, sin embargo, no deben ocultarnos la coherencia de unapolítica de Salud Mental, que, comocualquier otra, puede medirse porefectos que están a la vista.
No seríamos enteramente justossi dejáramos de señalar que mercedal esfuerzo de sectores muy importantes de profesionales han surgidoV se han desarrollado, bajo la indiferencia y sobre todo la censuraoficial, instituciones que cumplenen alguna medida un papel terapéutico y que se esfuerzan por ponerse al servicio de la comunidad.Fundamentalmente Centros de SaludMental y Servicios de Psicopatolo-
gía en hospitales generales. Un análisis exhaustivo de tales institucio-nes, de las contradicciones del campo y la ubicación de los orofesionales frente a las mismas puede encontrarse en el trabajo de Ulloapublicado en este mismo número deLos Libros, al que nos remitimos.
Frente a tal lamentable panorama de la atención públ ica se alzael de la atención privada, como suaparente negación. En realidad no esmás que su complemento.
Es indudable que el poderoso desarrollo de la psicología y la psiquiatría de las últimas décadas puso alalcance de ciertos sectores de lapoblaci6n un tipo de tratamiento enel que, al darse un paso en la superación del modelo puramente biológico de la enfermedad mental, seintroducen acciones terapéuticas. Porotra parte, y en un país como elnuestro, que tiene una extensa clasemedia, se ha producido una especiede "democratización" de la atención psiquiátrica, habida cuenta delvolumen de la atención privada, notablemente expandida en los últimosaños. Haciendo una disgre~ión -yaque este debate teórico no es el objeto de nuestro artículo- cabe señalar que en la práctica privada, mayoritariamente de cuño psicoanalítico, ha predominado un equivalente al biologicismo: el origen interno,puramente psicológico en este caso,de los conflictos. Ello ha llevado a larelación terapéutica bipersonal, aldiván psicoanal ítico, al desprestigiode la acción y al privilegio de lo queen la jerga se llama el insight, consu consecuencia de reconocimientomeramente intelectual del conflictoy su no resolución práctica. La dudasobre el carácter terapéutico de talesacciones psiquiátricas y la denunciade su esencia readaptativa se ha idoextendiendo cada vez más.
De cualquier forma, lo que queremos subrayar es la incapacidadestructural de la práctica privadapara satisfacer las necesidades deatención psiquiátrica del conjuntode la población. Esto, por la sencilla razón que la satisfacción de talesnecesidades no es rentable. Y lapráctica privada se despl iega sobreuna condición básica: la mercantilizaci6n de la salud, donde puedecurarse quien puede pagar. Es estacondici6n mercantil de la prácticaprivada la que demuestra su relación de complementariedad con laatención pública. Los déficits y ca·
rencias de la última hacen necesariala primera, y posible sólo para aquelreducido estrato que puede acceder aella.
Eclosión de una crisis
Sin embargo, hoy se ha instaladouna crisis en el centro mismo deeste sistema. Su envergadura y profundidad pueden entreverse en lasposturas de sus protagonistas.
El MOVIMIENTO DE BASE DEPROFESIONALES DE LA SALUDagrupa a varios centenares de médicos, psicólogos, odontólogos, kinesiólo9Os, etc. de alrededor de 30hospitales. En un documento de diciembre de 1973 decían:
"Formados en creer que la medicina es un aporto lado, y vacunadoscontra la realidad social (por el sistema que emplearon para enseñarnos), llegamos al ejercicio de la profesión donde nos espera trabajar gratis (o mal pagados) en un hospital,ser explotados con sueldos miserables, horarios inhumanos y sin leyessociales en monopolios y mutuales,o sotiar con la cada vez más estrechaposibilidad de consultorio propio(. . .) Somos Uft movimiento de profesionales . de la salud, que quiereuna salud popular en' un país dondeel pueblo sea protagonista de supropio destino. Concientes de ques610 habrá I6pleno bienestar físico,psíquico y social" (OMS) cuandonuestro pueblo rompa sus lazos 'dedependencia, queremos aporllH a ellodesde nuestro propio campo de trabajo; el de l. $/l/ud f. ..) Sabemos queesto Se consigue de una sola mane~
ra: UNIENDOSE y COMBATIENDO... (. ce .) Sabemos que aqueltotque hoy
nos ,explotan y lucran con la saludtbur6craus~ndicales)SON PODEROSOS Y NO SE LOS DERROTARASOLO CON TRENCeOS y SOLI-
· . C1TADAS.. pero somos concientesde .que de nClestro lado está la inmensa mayor(a de los trabajadoresde l. salud V def' pueblo que concurre
" ~.al hospita.l, y que UNIRNOS EN EL'COMBATE SERA LA CLAVE DENUESTRO TRIUNFO.'"
.A -'su, ~ez, la Coordinadora deTr.bajadQres de Salud Mental, expresaba en una declaración de enerode 1874:
.. ., ~ e ... todo plan de salUd debereunirlas siguientttS condiciones:
.aJ, .Asi$tencia y prevenci6n gr8b:"ta y eficiente para toda la poblaCión a cargo del Estado. Sin aportes
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directos ni indirectos que recaigansobre la clase trabajadora
b) Control popular y participaciónde la organización y ejecución de latarea asistencial y preventiva.
c) El Hospital debe ser el eje delSistema de Salud. Por tanto debe lograrse la sal ida del Hospital ala ~omunidad.
d) Las estructuras asistenciales ypreventivas, hospitales, centros, servicios, etc., deben tener un funcionamiento horizontal y no verticalcomo hasta ahora.
e) Carrera Sanitaria Nacional, coningreso para todos los profesionalesy distribución de acuerdo a las necesidades zonales, sectoriales, etc.Promoción por capacidad. Revisiónperiódica de los cargos.
El plan debe estar basado en laSalud y no en la enfermedad."
A la vez el mismo documentoreivindicaba entre otros aspectos deldiscurso de Liotta en Posadas lossiguientes:
"-La enunciación del propósitode integrar todos los recursos y servicios en un Sistema Nacional deSalud, terminando con la existenciade una realidad asistencial públicay otra privada.
-La concepción de la enfermedadcomo determinada por las condiciones generales de vida.
-La enunciación de una políticapara Salud Mental dentro de unaconcepción social y comunitaria 'ligada a fábricas, escuelas y organizaciones comunales de base, con funciones de promoción,' prevención ydetecci,ón precoz en el medio socialy familiar."
Por último, la Conferencia Nacional de Programación en SaludMental, realizada el 6, 7 Y 8 dejulio de 1973, organizada por F.A'.P.,C.O.P.R.A. y otras organizacionesse pronunció por:
". . . una concepci6n de la atencibn de la salud, igualitaria gratuita,estatal, eficiente y de cobertura total".
Como puede apreciarse, estos pronunciamientos son elocuentes porsí mismos. Importa remarcar queno se dirigen a euestionar tal o cualaspecto parcial det sistema de salud,sino que atacan la médula del mismo: el deterioro del sector públicoque refuerza la mercantilizaci6n privada de la salud y por ende la imposibilidad de resolver las necesidadesde la población. Va de suyo que talcuestionamiento supone una· cierta
autocrítica del papel que los propiosprofesionales cumplieron durante undilatado período y que un núcleode los mismos, los empresarios de lasalud y la jerarquía de los hospiciosy del INSM, evidentemente siguecumpliendo.
Condiciones de la crisis
Cabe indagar en torno a los moti·vos y condiciones que hicieron posible tal crisis, para tener nocióndel grado de agudizamiento de lascontradicciones, de su madurez y porende, las condiciones para su resolución.
Queda anotado más arriba la considerable expansión de los tratamientos privados sucedida en los últimosaños, en determinados estratos de lapoblación. Pero es evidente que taldemanda, aunque considerable, configura de todos modos un mercadolimitado, por la pr<?J)ia selectividadsocioeconómica que implica. Sobreesta condici6n básica opera la crisiscrónica y coyuntural que arrastranuestro país, con una notable pauperizaci6n de los sectores medios yla restricción consecuente para abordar tratamientos prolongados y costosos. A ello hay que agregar elcrecimiento de la matrícula, particularmente en la carrera de Psicología, aunque también en sectores considerables de médicos jóvenes queoptan por la especialización en Psiquiatría. Ello lleva a Ula cada vezmás estrecha posibilidad del consultorio propio" e
Es conocida la penosa peregrinación· de camadas enteras de psic6lo-
. gas recién recibidos por los serviciosen busca de la formaci6n y experiencia clínica que la Universidad ,no lesdio y la casi imposibilidad de conse·guir dientts privados V poder vivirde la profesi6n. Es así como debensoportar PWtO~mente las condiciones. opresivas y distorsionantes delcampo de trabajo. A través de ellasllegen a percibir la contradicciónque se entabla entre una formacióndéficiente V el tipo de demanda quese plantea en los servicios públicospor un lado, y por eL otro, la quese establece entre ciertos refinamientos teóricos y técnicos, impregnadospor una ideología selecttva, represora, y readaptativa y las necesidadesde atención de los sectores populares no que obliga a plantearse quiénes el destinatario del ejercicio profesional).
Grandes dificultades para ingresar en los Servicios. En el caso delograrlo, oficiar de mano de obragratis o mal paga; cierre de la posibilidad del ejercicio liberal, comotendencia de desarrollo; explotacióna cargo de los grandes sanatorios,verdaderos monopolios de la saludo de las Obras Mutuales, controladospor jerarcas traidores a la clase obrera. Todo ello hace que hoy vastoscontingentes de profesionales de lasalud mental sean un sector oprimidoy en muchos casos explotado. Elpapel de agentes de la dominaciónque las clases dominantes asignana los psicoterapeutas entra así enabierta colisión con su propia condición de oprimidos.
Tal es la condición material, objetiva que está en la ~ase de lacreciente acción gremial y poi áticade los profesionales de la salud, yla toma de conciencia que ello conlleva, no sólo en el plano de sus reivindicaciones corporativas, sino enel más vasto de una ciencia y unapráctica profesional atravesadas internamente por las contradiccionessociales y poi íticas.
Es preciso decir que tal campomaterial fue terreno propicio para ladifusión de un conjunto de aportesteóricos, que reactuaron poderosamente sobre el mismo. En particular,la corriente de la antipsiquiatría encabezada por Cooper y Laing, laspropias convulsiones en el campopsicoanal ítico, los estudios de Goffman, Hocchman, Caudill, Szasz, Bastide, Foucault y otros.
Aportes que denunciaron la concepción social de la locura, los asilosque la prolongan y crean una enfermedad secundaria, la psiquiatría tradicional y los psiquiatras como "policías de la imaginación"; y cierta·concepción psiquiátrica que en loesencial niega los factores sociales,al postular un origen puramente interno, psicológico de los disturbiosmentales. Tales conceptualizacionesfueron requeridas por una real idadatravesada por contradicciones y a lavez sirvieron, como instrumento teórico, para detectar las mismas y operar sobre ellas.
Sin embargo, todo lo anterior nobasta para dar cuenta de la radical ización de las posiciones hoy planteadas. Las condiciones distorsionantes y opresivas del campo tienenya una considerable antiguedad. Durante un período prolongado, la respuesta se agotaba en la desesperanza,
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el escepticismo, la impotencia y lasubordinación, o la búsqueda de lapráctica privada, lo cual no hacía másque realimentar uno de los polosdel circuito. La radicalidad de losplanteas actuales, de la cual quedael testimonio de los documentostranscriptos, sólo es pensable en elmarco del poderoso auge de luchasobrero y popu lares, sostenido si npausa desde 1969. Es ello lo quepermite avi zorar una perspectiva cierta de resolución de la atención sanitaria nacional; esto supone la derrota de los enemigos de la salud popular, para lo que es imprescindible -y posible- la fusión con lasluchas populares. Es significativo, entonces, que esta temática aparezcapermanentemente en los pronunciamientos de los trabajadores de lasalud, y que se estén haciendo esfuerzos por efectivizarlo en la práctica, aunque es mucho lo que restaandar en este sentido.
La cuestión principal
El análisis precedente nos permiteafirmar que hoy los principales esfuerzos de los trabajadores de la Salud Mental deben apl icarse al replanteo radical del Sistema Sanitario Nacional. No es casual la convulsión que <ha desatado el Plan Liotta,y el enfrentamiento de posicionesque motivaron las disti ntas versiones del mismo, hasta el Proyectofinalmente presentado al Parlamento, en el que, como con justeza señala la Coordinadora de Trabajadoresde Salud Mental, se produjo "Ia sucesiva degradación" de los principiossustentados por Liotta en el discurso de Misiones. Para un análisis deeste proceso nos remitimos al artículo de Beatriz L. Perosio, publicadoen este número de Los Libros.
Este esfuerzo principal trasciende en sus implicaciones a la resolución de las reivindicaciones corporativas de los trabajadores de la salud,pues supone variar en forma globalel eje en torno al cual debe girar laproblemática de la Salud Mental. Unapráctica científica y profesional planteada desde las verdaderas necesidades asistenciales del conjunto de lapoblación y al servicio de su resolución, necesariamente reordena talproblemática. Es ella la que debeindicar qué estudiar, y cuáles son lasteorías y técnicas aptas para darcuenta de una demanda social quees contradictoria con el mandato
represivo y readaptativo solicitadoa la psicología por las clases dominantes. Ello requerirá desde luegoanálisis teóricos e ideológicos especlficos; pero su validación no puede encontrarse dentro de la teoríamisma, sino en la práctica de suaplicación y en la resolución de lasnecesidades asistenciales populares.
El porvenir de una batalla
Tal la batalla planteada, y comoen toda batalla en ella se ordenanaliados y enemigos.
Los enemigos son poderosos: monopolios de medicamentos; pulpossanatoriales, grandes empresas, dondela salud es una mercancía y el principio rector el máximo beneficio;jerarcas si ndicales que usufructúansiderales prebendas en los conveniosde Obras Sociales, especulando conlos aportes de las masas trabajadoras,y la jerarquía directiva de hospiciosy del LN.S.M., aliada a unos y otros.Esta es la representación específicaen el campo de la salud de los enemigos del pueblo: el imperialismo, enespecial yanqui, y los terratenientesy grandes capital istas a él asociados.
Pero estos enemigos tienen piesde barro. Al tiempo que las movilizaciones populares del último período han golpeado duramente a imperialistas y terratenientes, en el movimiento obrero se extiende un proceso incontenible de recuperaciónsindical y los días de los jerarcasestán contados. A la vez, la creciente movilización de los trabajadoresde la salud cuestiona la explotacióna la que los someten los monopoliossanatoriales y erosiona el autoritarismo represivo de la jerarquía hospiciaria.
Por ello no son utópicos, en laactual etapa, los objetivos de una poIítica que apunte a la expropiaciónde los monopolios farmacéuticos ysanatoriales y que postule una atención sanitaria gratuita y de cobertura total a cargo del Estado, a travésde un Sistema Nacional Obligatorio,cuya dirección esté a cargo de organizaciones populares y de las organizaciones de trabajadores de la salud.
Aunque la afirmación anteriorpareciera ser incuestionable, se hangenerado posiciones enfrentadas sobre el tema. Al proyectarse hacia
un futuro lejano los esfuerzos aplicados a la transformación de la organización asistencial se recae en undesarrollo teórico y científico, plan-
teado como desideratum (de realización actual posible), pero que noda cuenta de sus condiciones mate·riales de producción. La denunciade la actual situación, en tales casos,se convierte en formal, y las pos·tulaciones de alternativa, en justificaciones más o menos encubiertas.
También hay quienes dicen compartirla en general, pero que en par·ticular afirman simultáneamente quehoy no existen condiciones concretas para golpear y derrotar a losenemigos de la salud popular. Tes·timonio de esta postura fueron al·gunas de las posiciones sustentadasen las asambleas de la C.T.S.M. entorno al debate de la Ley Liotta ysus modificaciones. Al margen deun debate más pormenorizado detáctica política, de cómo, cuándo,dónde y con qué instrumentos darlos golpes, pensamos que subyaceuna polémica· básica a librar conquienes afirman esto.
La reflexión sobre los intentosde transformación de la estructuraasistencial parecen indicar "lo im·posible que es una acción de renova·ción técnica que no se imponga co·mo una necesidad económica". . ."es imposible adoptar sistemas decontrol social de tipo más avanzado,cuando los viejos todavía son sufi-
cientes en muchos aspectos" (Franco Basaglia, La mayoría marginada). Todo ello señalado, desdeluego, desde el punto de vista de losintereses del capital, y en relacióna países capitalistas avanzados. EnArgentina, país dependiente, la cuestión asume características específicas.Los intentos reformadores del planLiotta, en su versión original, y quesin duda eran positivos, expresabanprobablemente las necesidades de lagran burguesía nacional, que inclu·ye ciertas mejoras de la salud de lapoblación a los efectos de incrementar el rendimiento económico y poder forcejear en mejores condiciones con los monopolios imperialistas.
Pero sucede, que en este aspecto,como en otros, quedó demostradola incapacidad de los sectores declase que hegemoniia al actual gobierno para abordar transformacionesprofundas. Los intentos reformadores de la estructura sanitaria, encuanto se enfrentaron con los intereses retrógrados que conservan ensus manos efectivamente las palan·cas de acceso a la salud de la población, retrocedieron en sus postulaciones originales y llegaron a uncompromiso, que en lo esencial nomodifica nada.
Por ello, toda actuación de los
trabajadores de la salud mental, queconduzca a una subordinación de losobjetivos propios a la política con·ciliadora y vacilante del gobierno,sólo lleva a callejones sin salida y afracasos reiteradamente transitados.Tampoco se trata, desde luego, deconfundir los colores. Los enemigosson lo que son, y todo lo que sepueda marchar junto con el gobiernopara golpearlos, deberá ser aprovechado.
Pero si para el imperialismo y laoligarquía bastan los hospicios y losmétodos de control habituales, yciertos sectores de burquesía aspirana cierta modernización técnica esdel pueblo de donde surge la demanda de una transformación radical de la organización sanitaria. Ha·cia all í hay que mirar, confiandoen eUnagotable potencial transforma·cIor del que tantos ejemplos nosofrece la historia reciente del país.
Urgencia de respuestas teóricasy técnicas, penurias económicas, crisis de identidad y de rol profesionalsacuden hoya los trabajadores de lasalud mental. Para ellos también pa·rece ser cierto, en términos actualesy urgentes, aquello que dijo MaoTsetung y que se encarna en elproceso revolucionario chino: ser·vir al pueblo.
Sociología de la desviaci6nHoward Beeker
En nombre de la cienciaH.L. Nieburg
Teoría de la comunicaci6n humanaPaul Watzlawiek y otros
MetalogosGregory Bateson
~
SOMOS CONTEMPORANEOS COMPARTA NUESTRO TIEMPOTeoría del capital y la distribuci6nJ. Robinson, M. Dobb, Samuelson, OsearBraun y otros
Interacci6n familiarG. Bateson Ritual de la interacci6n
Erwing Goffman
Tácticas de poder de Jesucristo La organizaci6n social de la muerteJay Haley David Sudnow
(!) EDITORIAL TIEMPO CONTEMPORANEO ~k~~~~~4ci4~~. AS.
LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974 29
Salud pública y dependenciaBeatriz L. PerosloLa salud pública y la dedependencia
liLa asboluta falta o la inadecuada atención médica, problema de unamagnitud que alcanza a más de la mitad de la población del pa ís, el desorden existente en la organización ydistribución funcional de nuestroshospitales, el descreimiento del equipo de salud, los magros resultadosobtenidos en la protección real delos grupos sociales más vulnerablesal riesgo son algunos de los factoresque, habiendo permanecido inconmovibles por un largo plazo señalanla necesitad prioritaria de presentar de inmediato las bases de unareforma ampl ia y profunda".1
Estas palabras del Dr. DomingoLiotta, Subsecretario de Salud Pública de la Nación, configuran bastante claramente el campo manifiesto de la asistencia sanitaria en nuestro país.
Se refieren a una real idad en la que66 de cada 1000 niños que nacenvivos mueren antes de cumplir elaño de vida; en la que el 100 /0 dela población en edad "escolar estáinfectado por la tuberculosis y latasa de morbilidad por esta causaalcanza casi el 10/0; en la que existen un 10 /00 de leprosos en todo elpa ís; en la que no han sido errad icados el paludismo, las parasitosisambientales o la fiebre hemorrágica;en la que el Chagas se presenta en el700 /0 de la superficie del país, afectando a un 100 /0 de la poblacióny provocando aproximadamente330.000 enfermos con cardiopatíaschagásicas crónicas.2
y se refieren a una real idad en laque el estado calamitoso de la asistencia pública en hospitales y la ab-
1 "Bases para un proyecto de ReformaSanitaria Nacional" - Discurso pronunciado por el Subsecretario de Salud PÚblica de la Nación, Dr. Domingo Liottaen la Ciudad de Posadas - Junio de 1973.2 "Pol ítica Sanitaria - Iguales derechospara toda la poblaci6n" - Dr. Domingo Liotta en "EI Cronista Comercial" Anuario - Diciembre 1973.
soluta carencia de planes de medicina preventiva han sido reiteradamente denunciados por las asociaciones de trabajadores de la salud como vallas importantes en el caminohacia una asistencia que reuna mínimas condiciones técnicas de eficacia.
El presente artículo intenta aportar a la comprensión de algunas delas causas que subyacen a esta realidad.
El panorama sanitario
El deterioro de la asistencia sanitaria argenti na es una consecuenciadirecta de la penetración del imperialismo norteamericano y sus agentes dentro del aparato estatal.
Esta afirmación se verifica en dosniveles:
a) Un nivel estructural, en la medida en que la salud es un fenómenodirectamente relacionado con los factores económicos y poi íticos que determinan al conjunto de la sociedad.
Si aceptamos que la salud es "unestado de completo bienestar físico,mental y social y no solo la ausenciade enfermedad o invalidez" (definición de la Organización Mundial dela Salud, OMS), estamos diciendoque la salud no es un fenómeno aislado que dependa de la mera conciencia subjetiva de enfermedad o,incluso, de factores etiológicos, claramente demostrables que expliquenuna situación de malestar físico omental.
Por el contrario, el centro deesta definición está puesto en el"completo bienestar", que implicanecesariamente aspectos tales comovivienda digna, condiciones de trabajo humanas, alimentación adecuada, descanso suficiente, etc., factores todos que dependen de unareal idad estructural abarcativa delcampo de la salud.
Como prueba indirecta, vale conocer algunas estadísticas comparativas que resaltan esta real idad.
Mientras la expectativa de vidaal nacer era, en EEUU de 71,2 añosen 1960, para Colombia era de 48
años, para Ecuador 44 años y enBolivia y Guatemala sólo alcanzabaa 43 años.3
Mientras la tasa de mortalidadinfantil era, para la misma fecha,de 25,1 0 /00 en EEUU, en Boliviaera de 90,70 /00, en Brasil 94,40 /0
y en Colombia alcanzaba al 96,90/00.3
En nuestro propio pa ís, dondeesta tasa es del 640 /00 (dos y mediaveces la estadounidense), aparecendiferencias significativas entre la Capital (31,20 /00) y el interior (77,50/00), llegando a niveles alarmantesen provincias como Neuquén (1040/00), San Luis (101 0 /00) o Jujuy(131 0 /00). ¿Las causas? En un 46% de casos, la patolog ía infecciosa y la desnutrición.4
Tomando este mismo índice, esinteresante ver cómo varía de acuerdo con la profundización del dominio imperialista sobre nuestro país.
En 1966, año de instauración dela llamada "Revolución Argentina",la tasa de mortalidad infantil eradel 520/00, para ir ascendiendo al55,70 /00 en 1967, al 61 0 /00 en1968, hasta llegar al 660 /00 en 1972.El aumento es de una cuarta parteen 6 años.
Si consideramos que en esos añosnacieron 3.041.011 niños, de losque murieron 186.409, vemos que,en caso de haberse mantenido lascondiciones sanitarias vigentes en1966 hubiesen muerto 27.718 niñosmenos. Estos casi 28.000 niños muertos son resultado directo del seriodeterioro de las condiciones de vidaen nuestro pa ís a consecuencia dela entrega de los resortes fundamentales de la econom(a al capital monopolista.
Debemos rec;:alcar que, en estemismo período, el presupuesto sanitario nacional descendió, desde unya exiguo 3,080 /0 del presupuestoglobal en 1966, hasta un (nfimo1,020 /0 en 1972. En este lapso disminuyó también seriamente la capacidad instalada de nuestros hospitales, se cerraron servicios y disminuyó la cantidad de camas, llegando a situaciones aberrantes como la
El presente trabajo es el resultado de la investigación de varioscompañeros de la Tendencia Práctica Revolúcionaria de T.S.M.pero, fundamentalmente, de la práctica polltica, gremial y cientffica que desarrolló la misma durante este último año.
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3 Relato oficial del Colegio Médico deChile al 80 Congreso Médico Social Panamericano.
4 Cifras del CONAOE - 1964
que resulta de comparar las prestaciones realizadas por el Hospital deClínicas de Córdoba en los años1969 y 1970, donde se observa undescenso significativo en todos losórdenes de servicios, excepción hecha del aumento de autopsias. Simple y directo: a mayor deteriorode las condiciones de vida y asistencia sanitaria, sólo puede esperarse un aumento de la mortalidad.
b) Un nivel de intervención directa, en la planificación de la poIática sanitaria argenti na. Este es elnivel que abordaremos en el presente artículo.
El imperialismo y laSalud Pública
Las inversiones en salud públicason consideradas por la lógica económica de las clases dominantes como un gasto improductivo, más alláde un cierto nivel mínimo necesario para la reproducción de fuerzade trabajo.
Evidentemente, estas inversionesno producen ganancias y su únicoproducto, que es la salud, es unproducto innecesario para los intereses imperialistas en los países Latinoamericanos, donde cuentan conun gran ejército industrial de reserva. La lógica del desarrollo capital ista lleva, entonces, a desatender este campo absolutamente irrelevantepara la defensa de sus intereses.
Consecuente con este desarrolloen 1955, al plantearse el gobiernode la "Revolución Libertadora" lanecesidad de "sanear" sus finanzas,comenzó por pedir a la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) un informe sobre la realidad sanitaria.
La respuesta, es una "recomendación" que orienta la política sanitaria nacional a partir de all í y cuya vigencia persiste aún hoy: "Senecesita un programa de descentralización progresiva, por el cual loshospitales generales pasen a jurisdicción provincial o municipal ycuando sea posible quedar a cargode instituciones privadas, Se precisa estimular a las colectividades aa~~mir cada vez mayores responsabilidades en el sostenimiento de loshOSpitales."
Estas orientaciones fueron refinadas por la 10 y 110 Reunionesespeciales de Ministros de Salud delas Américas (Washington 1963 yBs.As. 1968) y evaluada su aplicación como "muy positiva" por la
LOS LIBROS, M.zo-Abril de 1974
1110 Reunión (Stgo. de Chile 1972).Incluso esta última fija, entre lasmetas del plan Decenal de Salud para las Américas 1971-1980, lo siguiente: "Desarrollar sistemas de financiamiento que alleguen nuevasfuentes de fondos a I sector y aseguren la colaboración más ampliade la comunidad y la participacióndel sector salud en los proyectosclaves de desarrollo nacional".
El objetivo principal de estas "recomendaciones" es descargar al Estado de la obligación presupuesta"ria que significa velar por la saludde la población. Esta descarga permite "sanear las finanzas" para solventar la deuda externa y proveerde préstamos a las Empresas imperialistas (saneamiento y créditos queson condición sine qua non de lospréstamos del BID).
El objetivo secundario es allegarfondos a los sectores 01 igárquicosque controlan en toda América Latina la organización de la asistencia privada. En nuestro país, lapresencia de la burocracia sindicalamplía y complica el reparto. Losfondos, queda bien claro en las "recomendaciones" que deben provenirde "Ia comunidad".
El criterio principal con que "recomienda" el imperialismo en materia de salud es un criterio económico regido por la utilidad de lasinversiones. Para la lógica capitalista, la salud pública se transformaen un negocio orientado por el mayor lucro, abandonando, en la práctica, el justo criterio (proclamadoincluso por la OMS) de que el derecho a la salud es un derechoinalienable del ser humano y sugarante debe ser el Estado.
El imperialismo y la SaludPública en nuestro país
Diversos intentos, más o menosfallidos, de aplicar esta poi ítica vanjalonando la historia de la poi íticasanitaria argentina, entre 1957, fecha de creación del Instituto Nacio-na' de Salud Mental (Ley 12.628),primer organismo descentralizado y1970, momento en que la dictadura militar organiza la maquinariadefinitiva para adecuarse a las exigencias imperial istas en este sector.
Leyes 18.610 Y 18.980
El pilar sobre el que se asienta
esa maquinaria es la Ley 18.610de creación del Instituto Nacionalde Obras Sociales (INOS).
Promulgada el 23 de febrero de1970, sufrió varias modificaciones yno se reglamentó hasta el 18 de octubre de 1971, pero su vigencia realdata del 1 de enero de 1970.
Esta Ley persigue un objetivofundamental: crear un monto defondos para salud pública quepudiese reemplazar en este sec·tor al aporte estatal, que había venido disminuyendo considerablemente desde 1956 y se hallaba en el nivel más bajo de la historia, con el consecuente deteriorode los hospitales, que carecían deelementos mínimos de funcionamiento, personal, presupuesto, etc. Estosfondos, como recomendara la O.S.P.,del?fan provenir de la "comunidad".
Tomando como base el sistemade Obras Sociales vigente, la leyexpresa en su fundamentación:
"Este Ministerio ha observado conpreocupación la difícil situación existente en materia de Obras Sociales. . . frente a las dificultades fi·nancieras de muchas de ellas.. .".
. .. "Quedan aún importantes sectores de trabajadores que no se encuentran amparados por Obra Social alguna, viéndose así obligadosa afrontar con su solo esfuerzo lacobertura de riesgos que normalmente se financian en forma solidaria...".
. . . "al establecerse un aporte mínimo obligatorio destinado a las Obras Sociales, a cargo del empleadory el trabajador. . ., dando así solu·ción a un problema que es particularmente grave en el caso de lasO.S. sindicales, ante la falta de concreción de los incrementos solicitados por casi todas las asociaciones profesionales de trabajadores enla reciente negociación de los convenios colectivos de trabajo".
Esta fundamentación pretendepresentar como interés de los trabajadores el despojo a que se los somete en función de los intereses imperialistas.
Reconoce que los trabajadores nocubiertos por una O.S. deben financiar por su cuenta su salud, sin decir una sola palabra acerca de losmotivos por los que la asistenciasanitaria oficial no cubre esos riesgos, como le correspondería.
Reconoce que los trabajadoresfueron periudicados en los convenios
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colectivos de trabajo (recordemos quelos salarios habían estado congelados desde 1966 y que estamos hablanco de uno de los períodos inflacionarios más violentos de la historia argentina) y que esto les acarrea problemas graves para financiarsu salud.
y encuentra la "solución" en unaporte obligatorio de esos mismostrabajadores que reconoce perjudicados y de cuya cobertura sanitaria elel Estado parece considerarse desl igado.
Veamos las disposiciones centrales de la Ley:
¿Qué sentido tiene dar a sindicatos el manejo de estos fondos, aúncuando carezcan de una organizaciónde prestaciones y deban contratarlas? Lo comprenderemos más adelante.
-Los fondos previstos por la leysólo pueden depositarse en bancosoficiales y (por modificación del16/4/71 - Ley 18980) en bancossindicales creados o a crearse. Esdecir que se abre el camino para queuna organización sindical abra su propio banco contando como base conlos fondos de las Obras Sociales. Yacomentaremos también ésto.
Nos encontramos con que un 26% de las consultas, financiadas porlas O.S., son real izadas por el sectorprivado, que se convierte así en elmayor geneficiario de los pagos poratención médica.
Las "recomendaciones" ya estántotalmente cumplidas: no financiala salud el Estado, sino "la comunidad" y el dinero se lo lleva la oligarquía. -Negocio redondo-, sobre todo si tenemos en cuenta que de lasprestaciones menos rentables (internaciones largas, pacientes crónicos,etc.) sigue encargándose el Estadoen sus faltos de presupuesto y deteriorados hospitales.
2) Desde el punto de vista de ladistribución de fondos:
-La ley estipula que el 700 /0 delos fondos deberán utilizarse en"prestaciones asistenciales mínimas"(cl ínica médica, urgencias, diagnóstico y tratamiento, internación yodontología), de manera que las prestaciones más caras no quedan cubiertas (cirugía mayor, por ejemplo). Sobre el destino del restante300 /0 no hay respuesta clara en elarticulado de la ley, que habla deutilizarlo en "asistir financieramente a las O.S. de su actividad de jurisdicción provincial, que por especiales circunstancias los requieran;acordar otras prestaciones sociales(hoteles y colonias de vacaciones,por ejemplo) y atender a los gastosadmi nistrativos". Sin heri r susceptibilidades, podríamos decir que parece un tanto exagerado el montodispuesto para tales fines, que ascendió aproximadamente a 70.000 millones de pesos m/n en 1972.
-Las prestaciones de las obrassociales podrán realizarse "en forma directa o mediante convenios",creándose así un importante canalde derivación de fondos hacia lamedicina privada, de acuerdo a loque habíamos visto era objetivo secundario de las "recomendaciones"de la O.S.P.
En la práctica, esta derivaciónalcanza cifras astronómicas, como lodemuestra el siguiente cuadro:
Sector O .Socia.e.Público y prepegos
Proporción de consultas segúnefectos y financiación
1) desde el punto de vista económico:
-Establece el monto de los aportes mensuales obligatorios: 20 /0 delsalario a cargo del empleador; 1%
más otro 1% cuando tenga familiares a cargo, por parte del trabajadory 20 /0 a cargo del jubilado, retiradoo pensionado, tenga o no grupo familiar. A ello se añaden los recursospara el Fondo de Redistribución(Art. 21) que ascienden a un 30 /0
del Sueldo Anual Complementariopor parte del empleador y otro tanto por parte del trabajador.
Es importante aclarar, respectode los aportes a cargo de los empleadores, que en ningún lado figura la prohibición de cargar ese aportea los costos de producción, de manera que, en última instancia, esedinero surge también de los bolsillosde los trabajadores al adquirir losproductos que consumen.
En 1972, el total de aportes significó más de ~OO.OOO millones depesos m/n. Para que se tenga una ideade la magnitud de la cifra, digamosque, en ese mismo -año, el aporteestatal a la sal ud públ ica fue de144.000 millones de pesos m/n.
Pese a lo abu Itado de la cifra y aque su origen es el magro salariodel trabajador, la exacción no se detiene all í. La reglamentación de laley se encarga de autorizar "bonosmoderadores o cualquier otro tipo decontribución directa del los beneficiarios que apliquen las Obras Sociales", medida que suele aplicarse,en la práctica, sobre las prestaciones más onerosas.
-El manejo de los fondos quedadirectamente a cargo de las ObrasSociales y/o los si ndicatos, aún en elcaso que éstos no tuv iesen obra social montada, con el fin de quela creen o la adecúen.
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Efecti-vizan 26%
Finan-cian 26% 38%
Privado
36%
3) Desde el punto de vista de lacalidad de la asistencia.
-Pese a que se está legislandopara el sector salud, no aparecenen el articulado de la ley disposiciones que se refieran a este punto.
Sólo se menciona de pasada el"control técnico" por parte del estado, al mismo nivel de relevanciaque el administrativo, financiero ycontable.
Lo que se halla en juego en estaley no tiene nada que ver con lacalidad de la salud. El centro estápuesto en el problema costos Y éstoes lo que determinará el nivel de laasistencia.
4) Desde el punto de vista poll'tico.Esta ley real iza grandes concesio
nes a los sindicatos, al otorgarles elmanejo de montos siderales de fondos, aún en el caso de no contarcon O.S., permitirles crear sus propios bancos, manejar de manera poco clara el 300 /0 de los fondos, yotras disposiciones que sería largoenumerar.
Como contrapartida, pesa sobrelas O.S. la permanente espada deDamocles de la inspección financiero-contable y la intervención estatal, formas de control, consagradas por la ley.
Es decir que los sindicatos, cuyas O.S. vegetaban desde hacía años,en muchos casos en el déficit crónico, no sólo solucionaban este problema, sino que pasaban a disponerde montos que jamás habían manejado pero, a cambio, debían subordinar aún más su poi ítica a la de susaliados militares.
-La burocracia sindical, usurpadora del poder en esos sindicatos,no puso objeciones asegurando así la
Revolución Argenti na sus espaldasen el sector gremial.
Recordemos, si no, cómo, frentea la cláusula proscriptiva del 26de agosto, bastó que Lanusse apelara a una simple congelación defondos para que la débil oposicióninsinuada por la burocracia cegetista tardara apenas 24 horas en disiparse.
En conclusión, este instrumentolegal constituye sin lugar a dudas laclave de la poi ítica recomendada en1956 por la Oficina Sanitaria Panamericana, a la vez que favorece elpoder de sectores enfrentados conlos intereses del pueblo:
10) Porque permite al Estadodesembarazarse de sus responsabilidades en materia sanitaria, creando otra fuente de recursos.
20 ) Porque el volumen de recursos que crea recae sobre las espaldasde la clase trabajadora.
30 ) Porque no se atiende a objetivos de eficiencia y cal ¡dad en laasistencia.
40 ) Porque permite a la medieina del lucro regenteada por la oligarquía aumentar sus recursos y fortalecer su poder.
50) Por el poder económico ypoi ítico que otorga a la burocraciasindical, representante de interesesantinacionales.
60 ) Porque coloca a las organizaciones sindicales que deben ser reCuperadas por el pueblo bajo el poder militar.
Leyes 19.032, 19.337 y 19.710
Otros instrumentos legales, complementan a la 18.610, cubriendoaquellos aspectos que no trata yorganizando mejor el sistema de derivación de fondos a través del cualel deterioro de la salud públ ica produce ganancias.
Severa contracción de la estructura capital ista: es necesario que elpueblo sufra para que los monopolios no pierdan y las empresas desalud lucren -Contradicción coherente Con el sistema en el que lasalud se convierte en mercancía yla renta Corre paralela a la gravedad yduración de la enfermedad. Podríaser ésta una vía para buscar la razónpor la cual no se promueve la salud,la medicina preventiva prácticamenteno existe, etc. Las determinacionesde la estructura favorecen otra cosa.Pero éste sería tema para otro artículo. Volvamos a lo nuestro.
LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974
La Ley 19.032, del 13/5/71, seencarga de cubrir asistencialmente alsector pasivo, creando el InstitutoNacional de Servicios Sociales paraJubilados y Pensionados.
La fundamentación recoge la dramática situación de los jubilados yreconoce lo agudo del problema, porsu edad, que hace necesaria unamayor cantidad de prestaciones y porlo reducido de sus haberes. Por supuesto, la vía de solución se encuentra a través del aporte de "Ia comunidad". En este caso, un 20 /0 de sushaberes y un 30 /0 del aguinaldo acargo de los jubilados y un 1%
del salario de los trabajadores enactividad. Además, la diferencia delprimer haber jubilatorio, en caso deaumento, y "el producido de losaranceles que cobre por los servicios que preste" son otras formas deexacción al magro patrimonio de losjubilados que esta ley prevee. Nuevamente son los sectores menos favorecidos los que deben fi nanciarla salud. Es interesante notar que aúnactualmente, luego de casi 3 añosde recaudación ininterrumpida, noestán organizados los servicios a quela ley se refiere más que de una manera muy parcial y casi exclusivamente en la Capital Federal. Es realmente clara la fundamentación dela ley cuando dice, acerca del sistema de financiamiento: "No se trata,pues, de un desvío de fondos de lasCajas Nacionales de Previsión parafines extraños, sino de la afectaciónde un nuevo recurso destinado afinanciar prestaciones no previstasen el regimen vigente". lo que noqueda tan claro, en la práctica, esquién es el destinatario de esas "prestaciones'-', dado que los jubilados nolas reciben. Pero, al fin y al cabo,los. IIdesvt'os de fondos" son moneda corriente en este campo y estáclaro que se trata de "un nuevo recurso".
Unos meses más tarde (10/11 /71 )vé la luz la Ley 19337, llamada de"Descentralización Hospitalaria".Complemento ideal para la 18.610,su objetivo principal consiste en legalizar las diversas maniobras necesarias para asegurar que el Estadopueda desentenderse de los problemas presupuestarios de la salud.
Se argumenta en su fundamentación que se trata de "crear un regimen legal para que los hospitalesy establecimientos asistenciales delsector público puedan coordinar e
integrar sus prestaciones con las 0.5.comprendidas en las leyes 18.610,18.980 y 19.032, a través de convenios. Los establecimientos señaladosdeben contar con un régimen administrativo ágil que les permita ingresar eficientemente en el sistema, porlo que se les otorga el carácter de organismos descentral izados". De unplumazo se pretende convertir al sistema de O.S. en la columna vertebral de la organización sanitaria nacional y ésto se hace bajo la advocación de "lograr una elevación delnivel de salud con especial énfasisen los sectores de población de menores recursos socio-económicos".Parece ridículo que alguien pretendiese ésto, tomando como base lamedicina comercial y atada a criterios económicos de las O.S. y suscontratistas privadas. Pero la necesidad imperiosa de cumplir con lasdirectivas de Washington no se detiene en argumentos más o menoscoherentes.
Acerca de los fondos para el sostenimiento de los hospitales, queantes proven ían en su total idad del ..Estado, se establecen tres formasprincipales de financiación.
Por un lado, "los fondos que lefije el Presupuesto general de la Nación". Ya hemos visto cuál es lapolítica en este sentido, y sabe.mesel nivel de deterioro a que el misérrimo y constantemente disminuidopresupuesto llevó a los hospitalespúblicos.
Por otro lado, "el producido delos convenios con las O.S." -y yatenemos legalizado el mecanismo para que "las colectividades asuman'cada vez mayores responsabilidadesen el sostenimiento de los hospítale5".- La O.S.P. puede estar contenta. Sus "recomendaciones" sonórdenes para el gobierno de la dictadura mil itar.
Por último, "Ias recaudaciones yderechos que perciba, adquiera oprovengan del ejercicio de sus funciones o prestación de servicios".Es decir que, por si no basta la derivación de fondos de O.S. almantenimiento de los hospitales públicos, se establece el arancelamientodirecto de los servicios. Después detodo, esto no es nuevo. No hacemás que oficializar los "bonos de lacooperadora" o los aportes de material cl ínico que se exig ían para laatención de un paciente. V, de todas maneras, si alguien no tienedinero para, pagar el arancel, siem-
pre le queda el humillante recurso deconseguirse un "certificado de pobreza", gestionándolo ante la administración del hospital.
La gratuidad de la asistencia y elpapel del Estado como garante de lasalud pública quedan sepultados poresta ley, cuya aplicación a todos loshospitales nacionales afecta, incluso,a los establecimientos de zonas tanmarginales como Belén, Icaño, Chumbicha (Catamarca), Fernández, Añatuya, Ojo de Agua, Bandera Bajada,Quimili, Pinto (Santiago del Estero),Ainogasta, Chilecito, Chamical (LaRioja), Tartagal, Embarcación (Salta), Paso de los Indios, Río'Mayo,Río Senguer (Chubut) y muchosotros (92 establecimientos en total),que, seguramente, con los fondosque les aporten las numerosas, ricas y organizadas O.S. de esas zonaspodrán "elevar el ni vel de sa Iud" .
Las contradicciones son tan flagrantes y el propósito de sacarsede encima la salud pública tan evidente que ninguna "fundamentación" puede ocultar el profundo servicio a los intereses imperialistasde esta poi ítica y su ataque directoa los sectores populares.
Luego de promulgada la ley19.337, los trabajadores mantienen,la salud pública de cinco formas distintas:
10) A través de los mecanismosde recaudación impositiva, habituales, de donde surgen los aportes estatales. Jamás se ha insinuado siquiera la posibilidad de implantarun impuesto especial a los monopolios, con destino a la salud.
20 ) A través del pago directo deservicios, en consultorios privados,sistema de pre-pago, Obras Sociales y hospitales públicos (con o sinbonos de cooperadora).
30 ) A través del descuento compulsivo sobre su salario que consagró la 18.610.
40 ) Pagando los aumentos de precio de los productos de consumo(lo que deteriora su salario real),derivados del traslado a "costos" delvalor del aporte de los empleadores.
50) A través del traslado al presupuesto de salud de fondos recaudados por la Lotería de Beneficencia Nacional y Casinos. Una de lasmayores y más publicitadas fuentesde recursos es el PRODE, otra de lascreaciones del Ministro Manrique.
Si tenemos en cuenta que los trabajadores son los creadores de todala renta nacional y que sus salarios
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congelados significan en todo' esteper íodo un deterioro estrepitoso delsalario real, la manifiesta injusticiade esta situación salta a ojos vistas.
Termina de completar el panorama de la Salud Pública de la dictadura la ley 19.710 (30/6/72),que regula la contratación de lasprestaciones médicas.
Su objetivo principal es, dejandohablar a su propia fundamentación,"satisfacer adecuados niveles de atención médica y de internación, al másbajo costo factible de los mismos".
La contradicción intrínseca de esta afirmación resalta en cuanto laanalizamos someramente. Porque para plantearse el nivel de atencióndebe parti rse de las necesidades enla materia y no del más bajo costofactible. Es sabido que, en medicina,sólo pueden bajarse los costos através de dos caminos: no realizando la renovación periódica o ,bajando el costo de la mano de obra, esdecir, médicos, enfermeras, etc. Acerca de la renovación de materiales,es conocido el deterioro y la obsolescencia de los equipos con quecontamos, en un país que, hastano hace mucho tiempo, se hallabaentre los primeros en cuanto al nivelde instalaciones con que contaba.Acerca de la mano de obra, es también conocido que el trabajo de losprestadores médicos, en hospitales,cl ínicas, etc., se realiza ad honoremo como asalariados, en condicionesque configuran una verdadera situación de explotación.
En rigor de verdad, la ley no dejadudas respecto a que su objetivoprincipal es lograr el más bajo costoy esto se relaciona con el objetivoya enunciado de esta poi ítica debrindar "prestaciones mínimas" (Ley18610).
Para lograr ese objetivo, el sistema de contratación plantea que elsubsector públ ico (gracias a la ley19337) y el privado pasarán a disputarse el "mercado" creado por losfondos disponibles de las 0.5. queexceden su capacidad instalada deprestación de servicios.
Se establece que las O .S. "procurarán la uti Iización de los serviciosy la capacidad instalada que tuvieronlas mismas y las instituciones hospitalarias comprendidas en la ley19.337". "Esta preferencia de contratación s~ otorgará siempre que seofrezcan niveles de eficiencia y condiciones acordes con las normas técnicas pertinentes".
Pero es sabido que los hospitales,sumidos en el caos económico-financiero, administrativo y asistencial, no pueden, en general, competi r con la asistencia pri vada y losgrandes monopolios.
Entonces, los resultados están a lavista. Mientras los sanatorios privados tienden a monopolizar las prestaciones más rentables (como ya vimos) y los contratos de las O.S.más poderosas, se dispondrá de loshospitales para las prestaciones queno dejan ganancias y las O.S. demenores recursos.
Por último, respecto de los médicos, se abaratan los costos estableciendo modalidades de contrataciónsin relación de dependencia ni beneficios sociales, sin carrera médicani estabilidad, por contratos temporarios, etc.
Con esta ley se cierra finalmenteel círculo que propuso la O.S.P.y comenzó con la 18.610. Los monopolios no pierden un centavo enatender a la salud. El Estado logradesligarse en gran medida (exceptopara mantener aquellos servicios quenadie cree lucrativos), la oligarquíase llena los bolsillos a costa del trabajo explotado de los profesionalesy las clases populares financian todo el sistema. Evidentemente, la inventiva de Manrique logró resolverel problema que desde 1956 teníapreocupadas a las clases dominantesy, finalmente, se ha logrado el objetivo: la salud pública ya está regida por el lucro y se ha transformado en una mercancl'a negociable.
Con este desquiciado panoramase encontró el Subsecretario Liottacuando, a partir del 25 de Mayode 1973, asumió la responsabilidadde Salud Pública.
Hoy, casi un año después, la situación no ha variado. Toda estalegislación sigue en vigencia y amenaza ser profundizada, en caso deaprobarse el plan de Sistema Nacional Integrado de Salud que estáa consideración del Poder Legislativo.
En un próximo número de LOSLIBROS analizaremos este plan y comentaremos las viscicitudes que fuesufriendo y las causas de su imposibilidad para hacer frente de maneraconsecuente a la poi ítica del imperialismo, así como trataremos lasposibilidades de lograr una organización aiternativa, al servicio de lasnecesidades de la clase obrera y delpueblo.
Do.a••ato
Sobre la Leydel Sistema Nacional Integrado de Salad
Coordinadora deTrahaladore. de Salad MentalDocumento presentado ante los bloques parlamentarios
durante el mes de enero de 1974
Ante la presentación del Proyecto deLey de Sistema Nacional Integrado deSalud (I.N.I.S.), realizada por el PoderEjecutivo al Parlamento, la COORDINA·DORA DE TRABAJADORES DE SALUDMENTAL tC.T.S.M.) integrada por lasAsociaciones de psicólogos, psicopedago·gas y psiquiatras, se dirige al ParlamentoNacional con el objeto de fijar su posi·ción.
Esta postura está determinada ademáspor la situación de deterioro en que seencuentra la salud pública en todo elpaís como consecuencia de la políticaantipopular de la dictadura.
Partimos del principio de que la solu·ción integral del problema de salud sóloserá posible en una estructura social sinexplotadores ni explotados.
Creemos imprescindible, en la coyun·tura actual, como marco necesario a losplanes de salud una política que tienda asolucionar prioritariamente los problemasde vivienda, alimentación, educación, tra·bajo permanente, es decir a elevar el nivelde vida del pueblo, aseguraAdo una redis.tribución del producto bruto en benefi·cio de la clase trabajadora.
En función de tales principios consi·deramos que todo plan de salud debereunir las siguientes condiciones:
. ~) Asistencia y prevención gratuita yef.clente para toda la población, a cargodel Estado. Sin aportes directos ni indiorectos que graven el salario de la clasetrabajadora.
LOS LIBROS, Marzo-Abril de 1974
b) Control y participación popularen la organización y ejecución de la tareaasistencial y preventiva.
c) El hospital debe ser el eje del sistema de salud. Por tanto debe lograrse lasalida del hospital a la comunidad.
d) Las estructuras asistenciales y preventivas, hospitales, centros, servicios, etc.,deben tener un funcionamiento horizontal.
e) Carrera Sanitaria Nacional, con in·greso para todos los profesionales y distribución de acuerdo a las necesidadeszonales, sectoriales, etc.; promoción porcapacidad. Revisión periódica de los carogos.
El plan debe estar basado en la saludy no en la enfermedad.
En el marco de esta definición losTSM apoyamos en su momento y reivin·dicamos hoy como válidas las "Bases paraun Proyecto de Reforma Sanitaria Na·cional", enunciadas por el SubsecretarioDr. Liotta en Posadas en Junio de 1973.De ese proyecto reivindicamos como punotos centrales:
-La enunciación del propósito de integrar todos los recursos y servicios en unSistema Nacional de Salud, terminandocon la existencia de una realidad asisten·cial pública y otra privada.
-El propósito de un aumento signifi·cativo del presupuesto para salud públicacon fondos provenientes de rentas generales.
-El proyecto de un mecanismo derecaudación impositiva para salud que no
recaiga sobre el ingreso de la poblaciónasalariada.
-El anuncio de una Carrera SanitariaNacional con ingreso por concurso, estabilidad, retribución justa y sistema decapacitación.
-La concepción de la enfermedad co·mo determinada por las condiciones generales de vida.
-La enunciación de una política parasalud mental dentro de una concepciónsocial y comunitaria, "ligada a fábricas,escuelas y organizaciones comunales debase, con funciones de promoción, prevención y detección precoz en el mediosocial y familiar".
-El anticipo del pedido de derogación de la ley nacional 19.337, de descentralización hospitalaria.
No podemos dejar de señalar la sucesiva degradación que estos principios sufrieron en los diversos proyectos conocidos que surgieron de la Subsecretaría deSalud Pública. Este proceso negativo fueconsecuencia de la fuerte oposición ejercida por quienes manejan los fondos destinados a las Obras Sociales y por loscapitalistas de la medicina que usufructúan dichos fondos.
Aun teniendo en cuenta la distancia,ya mencionada, entre las declaracionesdel Dr. Liona en Posadas y el proyectode ley presentado a las Cámaras, reivin·dicamos como válidos:
a) El planteo inicial de organizaciónde un Sistema Nacional de Salud y laasunci6n por parte del Estado de la res·
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ponsabilidad de garantizar una prestaciónsanitaria eficiente e igualitaria. Si bienno están claras en el proyecto las medi-
. das que garanticen el cumplimiento realde tal responsabilidad.
b) El anunciado proyecto de CarreraSanitaria, recientemente conocido y sobreel cual la CTSM fijará su posición unavez estudiado.
c) La apertura a la participación desectores de trabajadores y profesionalesen la conducción del Sistema, si biendada la modalidad de integración delConsejo Federal y de los Consejos Provinciales, no se asegura una efectiva congestión ni ninguna forma efectiva de control popular.
la degradación del actual proyectorespecto de los anteriores se pone de manifiesto en dos puntos generales. Por unlado en el régimen de financiación proyectado en el que se elimina toda referencia a la supresión de los aportes delos trabajadores. Y en el mecanismo deintegración al Sistema que deja cada vezmás librada a la adhesión voluntaria, laintegración de las obras sociales e inclu-sive de las provincias. .
Si bien se hacen necesarios estudiostécnicos más exhaustivos que la CTSMdará a conocer en su oportunidad al Parlamento, pueden marcarse las siguientesdiferencias negativas entre el actual proyecto de ley (Cuarto proyecto del 14/12/73) Yel anterior (del 15/10/73):
10) El proyecto anterior establecíamucho más claramente las disposicio nesrespecto de la integración al Sistema,si bien con limitaciones en cuanto a laintegración de todos los recursos, al menos aseguraba la participación de las obrassociales, estatales paraestatales y mixtas yde los organismos descentralizados del Estado.
Hoy esto se substituye por una formulación ambigua (art. 30 ), que no hace ninguna referencia a las obras sociales ni especifica formas de integración,que solo integra al sector estatal, con laexcepción hecha en el arto 370 , ni siquiera provincial, y que abre la peligrosaposibilidad de convenios con entes privados, afectando así la efectiva centralizaicón y fortalecimiento del sector público. Por otra parte esto se reafirma enel arto 270 • Todo esto abre una vía parala derivación de recursos estatales al mantenimiento del comercio de la salud, como hoy sucede con las prestaciones delas obras sociales: más de 500 /0 de losrecursos que éstas destinan a prestaciones asistenciales, se derivan a los grandesmonopolios de la salud mediante "convenios".
20 } Se establece la duración de los
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integrantes del Consejo Federal (art. 60 )
y del Consejo de Area Programativa (art.160 ) en CUATRO AÑOS, llama la atención esta especificación en un proyectoque en muchos aspectos de la implementación es marcadamente ambiguo. Porotra parte para los representantes de organismos gremiales de trabajadores y profesionales esto significa limitar el derechodemocrático de sus bases de revocacióndel mandato de sus representantes. Esevidente que esta disposición fomenta unaburocratización de su conducción.
30 ) En materia de recursos y financiación, el proyecto anterior establecía quelos recursos del Sistema deb ían representar no menos del 60 /0 del ProductoBruto Interno. La contribución fijada porel actual proyecto (art. 200 ) no solo esvarias veces inferior a ese índice, sinoque establece una suma de Uhasta $3.400.000.000 Y conforme a las posibilidades financieras", con lo que el montodefinitivo queda sumamente incierto.
Por otra parte se hablaba en la versiónanterior de "tenderá a disminuir el aportede los trabajadores y el pago de los servicios que preste hasta lograr, en esteúltimo caso, su eventual supresión." Aunesta intención, sumamente ambigua porotra parte, es eliminada en la versión actual, en la que nada indica ni la intenciónni la posibilidad de eliminar formas definanciación que recaen so bre la clasetrabajadora.
40} No sólo se elimina toda referencia a tal propósito general, sino que seelimina una disposición que constaba entodos los anteriores en cuanto a derogarel aporte de jubilados y pensionados (20 /0
de sus haberes y 30/0 del aguinaldo).Considerando la situación de extrema precariedad de este sector de la poblacióny los escasos servicios organizados conlos que hasta hoy cuenta para su beneficio, esta medida constituye una muestra grave de insensibilidad social y deabandono de las obligaciones del Estadohacia los sectores desposeídos.
50) El proyecto anterior establecíaun régimen de expropiación directo delos bienes necesarios para el cumplimiento de los fines del SN IS. En el actualesto es reemplazado (art. 31 0 ) así: "LaAdministración Federal del 8N IS propondrá el dictado de las normas necesarias para declarar de utilidad pública ysujetos a expropiación todos los bienesque considere necesarios para el cumplimiento de sus fines". El retroceso esclaro y su signo evidente. Todo tiende adebilitar la efectiva posibilidad de centralización e integración de recursos.
60 ) Se establece (art. 370 ) la exclusiónexplícita del SN 18 de los establecimientos
y servicIos asistenciales en jurisdicciónde las Fuerzas Armadas, de Seguridad yDefensa. Esta disposición que no figuraen ninguno de los proyectos anteriores,pone en cuestión el alcance que se otorga a la decisión de integrar por lo menoslos recursos del Estado.
Esta es en síntesis nuestra posiciónsobre el Proyecto de SN IS. Teniendo encuenta la escasa información y discusiónde los sucesivos proyectos, la CTSM solicita que no se trate el actual proyectode ley en sesiones extraordinarias, paradar lugar al más amplio. debate con participación de todos los sectores y a la
. presentación por esa vía de modificaciones o proyectos alternativos.
Hemos mencionado la situación dedeterioro de la salud pública en el pa ís,y esta situación requiere urgente solución.En ese sentido la CTSM propone el si guiente PLAN DE EMERGENCIA=
a) Mayor presupuesto para los hospitales y centros de salud. Ese refuerzo deberá ser inmediato. En tal sentido se establecerá un impuesto extraordinario a losmonopolios farmacéuticos. Esta propuestano implica claudicar del principio ya definido por la CTSM en cuanto a la necesidad de la nacionalización de los laboratorios.
b) Apertura de nuevas salas de Psiquiatría en los Hospitales generales. Reapertura de las cerradas. Creación de gabinetes psicopedagógicos en las escuelas.
c) Inclusión de las prestaciones psiquiátricas integrales dentro de los beneficios de las obras sociales, en las mismascondiciones de paridad que el resto de lasprestaciones.
d) Disolución inmediata del Instituto.Nacional de Salud Mental e integración dela Salud Mental a la salud pública.
e) Contra los instrumentos legales quepropenden a la discriminación ideológica.Contra la aplicación de la ley de Pres·cindibilidad. Por la reincorporación inmediata de todos los cesanteados porcausas políticas y gremiales; por la aplicación en ese sentido de la ley 20.508.
f) Por la normalización de la situa..ción de los concurrentes; aumento delnúmero de rentas. Ingreso irrestricto delos profesionales con distribución adecuada a las necesidades.
La CrSM junto con los sectores queya han respondido positivamente a sullamado exhorta a las Comisiones de Salud de los bloques parlamentarios a confluir con los sectores involucrados en elcampo de la salud profesionales y no profesionales, en un Movimiento estable quecoordine acciones en defensa de la saludpopular y de las legítimas reivindicaciones de los trabajadores del sector.
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