BACTERIEMIA POR ESTAFILOCOCO: ¿Qué hacer y cómo tratarla?
Dr. Carlos Barros AguadoSección de Enfermedades Infecciosas
Hospital Universitario de Móstoles
BACTERIEMIA POR Staphylococcus aureus (BSA): ¿Qué hacer y cómo tratarla?
BACTERIEMIA POR Staphylococcus aureus (BSA): ¿Qué hacer y cómo tratarla?
➢ La principal causa de bacteriemia con significado clínico, junto con E coli➢ ↑ prevalencia a partir de los años 80 por ↑ población de riesgo➢ Persiste elevada mortalidad (20-40%) y alto riesgo de complicaciones (hasta 30%)➢ Cada caso de BSA ↑ estancia (7-30 días) y coste (5.000-40.000 $)➢ En USA incidencia entre 10-30 casos/100.000 habitantes/año
ASPECTOS GENERALES
BACTERIEMIA POR Staphylococcus aureus (BSA): ¿Qué hacer y cómo tratarla?
➢ La principal causa de bacteriemia con significado clínico, junto con E coli➢ ↑ prevalencia a partir de los años 80 por ↑ población de riesgo➢ Persiste elevada mortalidad (20-40%) y alto riesgo de complicaciones (hasta 30%)➢ Cada caso de BSA ↑ estancia (7-30 días) y coste (5.000-40.000 $)➢ En USA incidencia entre 10-30 casos/100.000 habitantes/año➢ En el año 2017 se detectaron en 3 hospitales madrileños:
HOSPITAL (nº camas) Nº Pacientes con BSA % SAMR
H Clínico San Carlos (900) ≈120 21%
H Ramón y Cajal (800) ≈100 26%
H Móstoles (350) 40 17,5%
ASPECTOS GENERALES
BACTERIEMIA POR Staphylococcus aureus (BSA): ¿Qué hacer y cómo tratarla?
➢ La principal causa de bacteriemia con significado clínico, junto con E coli➢ ↑ prevalencia a partir de los años 80 por ↑ población de riesgo➢ Persiste elevada mortalidad (20-40%) y alto riesgo de complicaciones (hasta 30%)➢ Cada caso de BSA ↑ estancia (7-30 días) y coste (5.000-40.000 $)➢ En USA incidencia entre 10-30 casos/100.000 habitantes/año➢ En el año 2017 se detectaron en 3 hospitales madrileños:
➢ La BSA se puede clasificar en:
HOSPITAL (nº camas) Nº Pacientes con BSA % SAMR
H Clínico San Carlos (900) ≈120 21%
H Ramón y Cajal (800) ≈100 26%
H Móstoles (350) 40 17,5%
▪ Nosocomial, comunitaria y asociada a cuidados sanitarios▪ Primaria y secundaria (con foco identificable) ▪ Complicada y no complicada▪ Contaminante (raro), transitoria, persistente y “de brecha”▪ SAMS, SAMR, VISA, VRSA
ASPECTOS GENERALES
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Laboratorio de Microbiología
Manejo clínico
Extracción de hemocultivos(y otras muestras)
▪ Momento▪ Número (2-3)▪ Técnica▪ Transporte (≤30’)
“Gold standard”
Laboratorio de Microbiología
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Extracción de hemocultivos(y otras muestras)
Procesamiento
Informe Comunicación
▪ Sistema automatizado▪ Incubación máx 5 dias:
csi siempre (+) en 12-24h▪ (+) en <12h ( BSA > riesgo)
“Gold standard”
Laboratorio de Microbiología
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▪ Momento▪ Número (2-3)▪ Técnica▪ Transporte (≤30’)
Informe preliminar (24- 48h):▪ CGP en racimos / acúmulos ▪ Staphylococcus sp pendiente de coagulasa▪ S aureus pendiente de sensibilidad
Laboratorio de Microbiología
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Procesamiento
Informe preliminar (24 – 48h) :▪ CGP en racimos / acúmulos ▪ Staphylococcus sp pendiente de coagulasa▪ S aureus pendiente de sensibilidad
Laboratorio de Microbiología
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Técnicas moleculares (PCR)
Film ArrayGeneXpert
▪ Gen mec A (SAMR)▪ 1-2 horas▪ 150 €
Nuevas técnicas
Procesamiento
Informe definitivo (otras 24h):▪ Especie de Staphylococcus: Malditoff MS
▪ Número de frascos o parejas de hemocultivos▪ Hemocultivos diferenciales (si extracción de catéter)
▪ Estudio de resistencia a Cloxacilina y otros AB
▪ Estudios de sinergia AB “in vitro” (opcional)
Laboratorio de Microbiología
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Procesamiento
* En ↑ la bacteriemia polimicrobiana con S aureus (foco intraabdominal, biliar o cutáneo)
Comunicación
Teléfono / buscaHistoria electrónicaVolante en papel
Servicio solicitante ó
Médico guardia
Infectólogo
¿Cómo? ¿A quién?
Laboratorio de Microbiología
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Procesamiento
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Laboratorio de Microbiología
Manejo clínico
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Valoración gravedad
Tto AB empírico
Control foco primario
Despistaje de complicaciones
TTo AB
definitivo
Manejo clínico
Urgente
Horas / días
Días / semanas
Manejo clínico
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1- Evaluación inicial (Anamnesis y exploración física detallada)
Tras la valoración urgente de la inestabilidad clínica:
2- Enfoque terapéutico inicial (tto AB empírico y acciones sobre foco primario)
3- Evaluación continuada durante el ingreso
4- TTo AB dirigido (fármacos, dosis, vía y duración)
Manejo clínico
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1- Evaluación inicial (Anamnesis y EF detallada) y continuada del paciente con BSA
▪ Lugar de adquisición: comunitaria, nosocomial, asociada a cuidados sanitarios
▪ Diagnóstico topográfico de la bacteriemia primaria o secundaria
▪ Presencia o no de cuerpos extraños (catéteres, prótesis, … ) y abscesos o tej desvitalizados
▪ Factores de mal pronóstico : >60a, comorbilidad grave, hemos (+) antes de 12h, SAMR,
prótesis y dispositivos intracardíacos, BSA 1ª y comunitaria
▪ Detección precoz de complicaciones a distancia: EI, OM/ artritis, abscesos, SNC…
Manejo clínico
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1- Evaluación inicial (Anamnesis y exploración física detallada)
Tras la valoración urgente de la inestabilidad clínica:
2- Enfoque terapéutico inicial
▪ AB empíricos (fármacos, dosis, vía): Cloxacilina + Vancomicina
Cloxacilina + Daptomicina
Cefazolina + Vancomicina ó Daptomicina
Vancomicina ó Daptomicina
▪ Retirada de material extraño (catéteres, prótesis, …) , drenaje de abscesos, etc
Manejo clínico
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1- Evaluación inicial (Anamnesis y exploración física detallada)
Tras la valoración urgente de la inestabilidad clínica:
3- Evaluación continuada durante el ingreso
▪ Seguimiento clínico estrecho
▪ Pruebas complementarias
Despistaje de complicaciones, Fracasos del ttoToxicidades
2- Enfoque terapéutico inicial (tto AB empírico y acciones sobre foco primario)
Manejo clínico
BACTERIEMIA POR Staphylococcus aureus (BSA): ¿Qué hacer y cómo tratarla?
1- Evaluación inicial (Anamnesis y exploración física detallada)
Tras la valoración urgente de la inestabilidad clínica:
3- Evaluación continuada durante el ingreso
▪ Seguimiento clínico estrecho
▪ Pruebas complementarias
Despistaje de complicaciones, Fracasos del ttoToxicidades
2- Enfoque terapéutico inicial (tto AB empírico y acciones sobre foco primario)
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Pruebas complementarias
➢ Analítica básica con PCR y Procalcitonina
➢ Rx Tórax y EKG
➢ ETT y/o ETE → ¿Siempre? ¿Cuándo ?¿Se debería repetir?
➢ Otras técnicas de imagen → PET-TACGammagrafíaEco /TAC / RMN
➢ Hemocultivos de control → a las 48 – 96 horasSi persistencia de fiebreSi recidiva de fiebre
➢ Niveles de Vancomicina
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Pruebas complementarias
➢ Analítica básica con PCR y Procalcitonina
➢ Rx Tórax y EKG
➢ ETT y/o ETE → ¿Siempre? ¿Cuándo ?¿Se debería repetir?
➢ Otras técnicas de imagen → PET-TACGammagrafíaEco /TAC / RMN
➢ Hemocultivos de control → a las 48 – 96 horasSi persistencia de fiebreSi recidiva de fiebre
➢ Niveles de Vancomicina
▪ BSA complicada ▪ Sospecha de EI▪ ETT dudoso
Indicaciones ETE
Manejo clínico
BACTERIEMIA POR Staphylococcus aureus (BSA): ¿Qué hacer y cómo tratarla?
1- Evaluación inicial (Anamnesis y exploración física detallada)
Tras la valoración urgente de la inestabilidad clínica:
3- Evaluación continuada durante el ingreso
4- TTo AB dirigido (fármacos, dosis, vía y duración)
2- Enfoque terapéutico inicial (tto AB empírico y acciones sobre foco primario)
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Tratamiento AB dirigido (con antibiograma)
▪ Si sensible a Penicilina (< 10% de los casos) : Penicilina G 2g/4h IV
▪ Si sensible a Meticilina: Cloxacilina 2g/4h IVCefazolina 2g/6-8h IV
▪ Si resistente a Meticilina: Vancomicina 30 mg/Kg / día IV(2-4 dosis)Daptomicina 6-9 mg/ Kg / día IV
▪ Si resistencia a Vancomicina: Daptomicina 6-9 mg/ Kg / día IV
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Tratamiento AB de 2ª línea
*Otros AB siempre en asociación : Fosfomicina, Ac fusídico, Rifampicina, Gentamicina**Asociaciones de 2-3 AB (sobre todo en endocarditis)
Ceftarolina
Dalbavancina
Delafloxacino
Linezolid / Tedizolid
Tigeciclina
Cotrimoxazol
Clindamicina Ciprofloxacino + Rifampicina
Amoxicilina / Clavulánico
Piperacilina / Tazobactam
Cefalosporinas ≠ Cefazolina
Carbapenémicos
SAMR SAMSSAMR-C
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¿Por qué se recomienda consultar precozmente al especialista de Enfermedades Infecciosas?
Existe evidencia en mas de 15 publicaciones científicas en las que se demuestra :
➢ Reducción en la morbilidad y en la mortalidad (26% vs 12,4%)➢ Mayor adherencia a los estandar de calidad :
▪ Hemocultivos de control durante y al final del tto▪ Realización de ecocardiogramas▪ Ttos AB adecuados (fármacos, dosis, vía y duración)▪ Detección mas frecuente de endocarditis y otras complicaciones “metastásicas”
➢ Jenkins TC, Price CS, Sabel AL, et al. Impact of routine infectious diseases service consultation on the evaluation, management, and outcomes of Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2008; 46:1000.
➢ Honda H, Krauss MJ, Jones JC, et al. The value of infectious diseases consultation in Staphylococcus aureus bacteremia. Am J Med 2010; 123:631.
➢ Lahey T, Shah R, Gittzus J, et al. Infectious diseases consultation lowers mortality from Staphylococcus aureus bacteremia. Medicine (Baltimore) 2009; 88:263.
➢ Rieg S, Peyerl-Hoffmann G, de With K, et al. Mortality of S. aureus bacteremia and infectious diseases specialist consultation--a study of 521 patients in Germany. J Infect 2009; 59:232
➢ Fowler VG Jr, Sanders LL, Sexton DJ, et al. Outcome of Staphylococcus aureus bacteremia according to compliance with recommendations of infectious diseases specialists: experience with 244 patients. ClinInfect Dis 1998; 27:478.
➢ Forsblom E, Ruotsalainen E, Ollgren J, Järvinen A. Telephone consultation cannot replace bedside infectious disease consultation in the management of Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis 2013; 56:527.
➢ Bai AD, Showler A, Burry L, et al. Impact of Infectious Disease Consultation on Quality of Care, Mortality, and Length of Stay in Staphylococcus aureus Bacteremia: Results From a Large Multicenter Cohort Study. Clin Infect Dis 2015; 60:1451
➢ Vogel M, Schmitz RP, Hagel S, et al. Infectious disease consultation for Staphylococcus aureus bacteremia -A systematic review and meta-analysis. J Infect 2016; 72:19.
BACTERIEMIA POR Staphylococcus aureus (BSA): ¿Qué hacer y cómo tratarla?
BACTERIEMIA POR Staphylococcus aureus (BSA): ¿Qué hacer y cómo tratarla?
Conclusiones
1.- Hay que mejorar en el diagnóstico rápido (técnicas de biología molecular)y en la comunicación entre el laboratorio de microbiología y los clínicos
2.- Es muy recomendable consultar precozmente a un infectólogo
3.- Hay que monitorizar estrechamente el desarrollo de complicaciones locales o a distancia
4.- Realizar un ETT de rutima y/o un ETE si la BSA es complicada o existen dudas
5.- El tratamiento AB empírico debe incluir fármacos frente a SAMR (Vanco o Dapto)
6.- Si es un SAMS es mejor un betalactámico ( Cloxa o Cefazolina) que Vanco o Dapto
7.- No es recomendable asociar un Aminoglicósido a un Betalactámico o a un Glucopéptido
8.- La duración del tto AB depende de si la BSA es no complicada (2 sem) o complicada (4-8 sem)
¡Muchas gracias!