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Organización de Aviación Civil Internacional
Aprobado por el Secretario General
y publicado bajo su responsabilidad
Auditoría
de la seguridad de lasoperaciones de líneaaérea (LOSA)
Primera edición — 2002
Doc 9803AN/761
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Los pedidos deben dirigirse a las direcciones siguientes junto con la correspondiente remesa (mediante giro bancario,cheque u orden de pago) en dólares estadounidenses o en la moneda del país de compra. En la Sede de la OACI tambiénse aceptan pedidos pagaderos con tarjetas de crédito (American Express, MasterCard o Visa).
International Civil Aviation Organization. Attention: Document Sales Unit
999 University Street, Montreal, Quebec, Canada H3C 5H7Teléfono: +1 (514) 954-8022; Facsímile: +1 (514) 954-6769; Sitatex: YULADYA;Correo-e: [email protected]
Egipto. ICAO Regional Director, Middle East Office, Egyptian Civil Aviation Complex,Cairo Airport Road, Heliopolis, Cairo 11776Teléfono: +20 (2) 267-4840; Facsímile: +20 (2) 267-4843; Sitatex: CAICAYA
Eslovaquia. Air Traffic Services of the Slovak Republic, Letové prevádzkové sluzby Slovenskej Republiky,State Enterprise, Letisko M.R. Stefánika, 823 07 Bratislava 21, Slovak RepublicTeléfono: +421 (7) 4857 1111; Facsímile: +421 (7) 4857 2105
España. A.E.N.A. — Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea, Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 14,Planta Tercera, Despacho 3. 11, 28027 MadridTeléfono: +34 (91) 321-3148; Facsímile: +34 (91) 321-3157; Correo-e: [email protected]
Federación de Rusia. Aviaizdat, 48, 1. Franko Street, Moscow 121351Teléfono: +7 (095) 417-0405; Facsímile: +7 (095) 417-0254
Francia. Directeur régional de l’OACI, Bureau Europe et Atlantique Nord, 3 bis , villa Émile-Bergerat,92522 Neuilly-sur-Seine (Cedex)Teléfono: +33 (1) 46 41 85 85; Facsímile: +33 (1) 46 41 85 00; Sitatex: PAREUYA
India. Oxford Book and Stationery Co., Scindia House, New Delhi 110001 o 17 Park Street, Calcutta 700016Teléfono: +91 (11) 331-5896; Facsímile: +91 (11) 332-2639
Japón. Japan Civil Aviation Promotion Foundation, 15-12, 1-chome, Toranomon, Minato-Ku, TokyoTeléfono: +81 (3) 3503-2686; Facsímile: +81 (3) 3503-2689
Kenya. ICAO Regional Director, Eastern and Southern African Office, United Nations Accommodation,P.O. Box 46294, NairobiTeléfono: +254 (2) 622-395; Facsímile +254 (2) 226-706; Sitatex: NBOCAYA
México. Director Regional de la OACI, Oficina Norteamérica, Centroamérica y CaribeMasaryk No. 29-3er. piso, Col. Chapultepec Morales, México, D.F., 11570Teléfono: +52 (55) 52 50 32 11; Facsímile: +52 (55) 52 03 27 57; Sitatex: MEXCAYA
Nigeria. Landover Company, P.O. Box 3165, Ikeja, LagosTeléfono: +234 (1) 4979780; Facsímile: +234 (1) 4979788; Sitatex: LOSLORK
Perú. Director Regional de la OACI, Oficina Sudamérica, Apartado 4127, Lima 100Teléfono: +51 (1) 302260; Facsímile: +51 (1) 640393; Sitatex: LIMCAYA
Reino Unido. Airplan Flight Equipment Ltd. (AFE) 1a Ringway Trading Estate Shadowmoss Road Manchester M22 5LHTeléfono: +44 161 499 0023; Facsímile: +44 161 499 0298 Correo-e: [email protected] Wide Web: http://www.afeonline.com
Senegal. Directeur régional de l’OACI, Bureau Afrique occidentale et centrale, Boîte postale 2356, Dakar Teléfono: +221 8-23-54-52; Facsímile: +221 8-23-69-26; Sitatex: DKRCAYA
Sudáfrica. Avex Air Training (Pty) Ltd., Private Bag X102, Halfway House, 1685, Johannesburg, Republic of South AfricaTeléfono: +27 (11) 315-0003/4; Facsímile: +27 (11) 805-3649; Correo-e: [email protected]
Tailandia. ICAO Regional Director, Asia and Pacific Office, P.O. Box 11, Samyaek Ladprao, Bangkok 10901Teléfono: +66 (2) 537-8189; Facsímile: +66 (2) 537-8199; Sitatex: BKKCAYA
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Catálogo de publicacionesy ayudas audiovisuales de la OACI
Este catálogo anual comprende los títulos de todas las publicaciones y ayudas audiovisualesdisponibles.
En suplementos mensuales se anuncian las nuevas publicaciones y ayudas audiovisuales,enmiendas, suplementos, reimpresiones, etc.
Puede obtenerse gratuitamente pidiéndolo a la Subsección de venta de documentos, OACI.
Publicado por separado en español, árabe, francés, inglés y ruso, por la Organización de Aviación Civil
Internacional. Toda la correspondencia, con excepción de los pedidos y suscripciones, debe dirigirse al
Secretario General.
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ENMIENDAS
La publicación de enmiendas y corrigendos se anuncia periódicamente en la Revistade la OACI y en los suplementos mensuales del Catálogo de publicaciones y ayudas
audiovisuales de la OACI , documentos que deberían consultar quienes utilizan esta
publicación. Las casillas en blanco facilitan la anotación.
REGISTRO DE ENMIENDAS Y CORRIGENDOS
ENMIENDAS CORRIGENDOS
Núm.
Fecha de
aplicación
Fecha de
anotación
Anotada
por Núm.
Fecha de
publicación
Fecha de
anotación
Anotado
por
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ÍNDICE
Página Página
Preámbulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (v)
Acrónimos y abreviaturas ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (vi)
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (vii)
Capítulo 1. Conceptos básicos de lagestión de los errores .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-1
1.1 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-1
1.2 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2Estrategias reactivas.. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2
Estrategias combinadas de reacción
y predicción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2
Estrategia de previsión .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1-5
1.3 Enfoque moderno del desempeño
operacional humano y del error .. .. .. .. .. .. . .. . 1-5
1.4 El papel de la cultura de la
organización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-7
1.5 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-7
Capítulo 2. Implantación de LOSA . .. .. .. .. .. .. .. .. .. 2-1
2.1 Historial de LOSA .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1
2.2 El modelo de gestión de amenazas y errores . . . . 2-1
Definición de las amenazas y de los
errores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3
Definiciones de la reacción de
la tripulación ante los errores .. .. .. .. .. . .. . 2-4
Definiciones de los resultados de los errores . 2-4
Estados de aeronave no deseados . . . . . . . . . . . . 2-4
2.3 Características del funcionamiento de LOSA . . . 2-5
Cometido de los observadores . .. .. .. .. .. .. . . 2-7
Participación de las tripulaciones de vuelos . . 2-7
2.4 Cómo determinar el alcance de una
auditoría LOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-7
2.5 Una vez recopilado los datos .. .. .. .. .. . .. .. .. .. . 2-8
2.6 Redacción del informe .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 2-8
2.7 Factores de éxito para LOSA .. .. .. .. .. .. . .. .. .. . 2-8
Capítulo 3. LOSA y el proceso decambios relacionados con laseguridad operacional SCP .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3-1
3.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-1
3.2 Escenario en constante evolución .. .. . .. .. .. .. .. . 3-1
3.3 Ejemplo de SCP de un operador.. .. .. .. . .. .. .. .. . 3-3
Capítulo 4. Cómo establecer un programa LOSALa experiencia de US Airways .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4-1
4.1 Recopilación de la información .. .. .. . .. .. .. .. .. . 4-1
4.2 Apoyo interdepartamental.. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. . 4-1
4.3 El Comité directivo LOSA. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4-1
Departamento de seguridad operacional . . . . . . 4-2
Departamentos de operaciones de vuelo
y de instrucción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-2
El sindicato de pilotos .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4-2
4.4 Las etapas clave de una auditoría LOSA . . . . . . . . . 4-2
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-2
Plan de acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-24.5 Las claves para una auditoría LOSA eficaz. . . . . . . 4-4
Confidencialidad y no penalidad. . . . . . . . . . . . . . 4-4
El papel del observador. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4-5
4.6 Promocionar LOSA a las tripulaciones de vuelo .. 4-5
Apéndice A. Ejemplos de los diversos formulariosutilizados por LOSA.. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A-1
Apéndice B. Ejemplo de memorando introductoriode una línea aérea a sus tripulaciones de vuelo. . . . . . . B-1
Apéndice C. Bibliografía .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-1
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(v)
PREÁMBULO
La seguridad de la aviación es el objetivo más importante
de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI).
Se ha logrado un gran progreso en el aumento de la seguridad
operacional, pero son necesarias otras mejoras que también
pueden alcanzarse. Se sabe desde hace mucho tiempo que los
accidentes e incidentes de aviación son, en su mayoría, el
resultado de un comportamiento humano imperfecto, por lo
cual cabe esperarse que cualquier adelanto en este sentido
aportará una contribución importantísima al mejoramiento de
la seguridad de vuelo.
Así lo reconoció la Asamblea de la OACI, la cual adoptó
en 1986 la Resolución A26-9 sobre la seguridad de vuelo y losfactores humanos. En virtud de dicha Resolución de la
Asamblea, la Comisión de Aeronavegación formuló el
siguiente objetivo para la tarea en cuestión:
“Aumentar la seguridad de la aviación instando a los
Estados a que se muestren más conscientes y atentos a la
importancia de los factores humanos en las operaciones de
aviación civil, adoptando textos y medidas prácticos en
relación con dichos factores, basándose en la experiencia
adquirida por los Estados y elaborando y recomendando
enmiendas apropiadas a los textos existentes de los Anexos y
otros documentos en lo que respecta al papel de los factores
humanos en los entornos operacionales actuales y futuros.
Se hará especial hincapié en los aspectos relacionados con losfactores humanos que puedan influir en el diseño, la transición
y el uso en servicio de los futuros sistemas CNS/ATM de
la OACI.”
Uno de los métodos escogidos para poner en ejecución la
Resolución A26-9 es la publicación de textos de orientación,
que comprenden manuales y una serie de compendios, que
tratan de los diversos aspectos de los factores humanos y su
impacto en la seguridad de los vuelos. Estos documentos están
destinados principalmente a su uso por los Estados para
aumentar el conocimiento de su personal sobre la influencia
del comportamiento humano en la seguridad.
Los destinatarios de los manuales y compendios son los
gestores tanto de las administraciones de aviación civil como
de la industria aeronáutica, lo cual incluye a los gerentes de la
seguridad, de la instrucción y de las operaciones de las líneas
aéreas. Otros destinatarios también incluyen a los órganos
normativos, las dependencias de seguridad e investigación, ylos establecimientos de instrucción, así como el personal
principal e intermedio no operativo de la administración de las
líneas aéreas.
El presente manual es una introducción a la más reciente
información disponible para la comunidad de la aviación civil
internacional sobre el control del error humano y la elabo-
ración de contramedidas relativas al error en los entornos
operacionales. Sus destinatarios comprenden al personal
superior de seguridad, instrucción y operaciones de la
industria y a los órganos normativos.
Se pretende que este manual se mantenga en constante
evolución y que sea actualizado mediante enmiendas periódicas. Las ediciones subsiguientes se publicarán a medida
que las nuevas investigaciones aporten un conocimiento
acrecentado sobre estrategias en materia de factores humanos
y se adquiera una mayor experiencia observando el control y la
gestión del error humano en entornos operacionales.
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(vi)
ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS
ADS Vigilancia dependiente automática
ATC Control de tránsito aéreo
CFIT Impacto contra el suelo sin pérdida de control
CNS/ATM Comunicaciones, navegación y vigilancia/gestión del tránsito aéreo
CPDLC Comunicaciones por enlace de datos controlador-piloto
CRM Gestión de los recursos en el puesto de pilotaje
DFDR Registrador digital de datos de vuelo
ETOPS Vuelos a grandes distancias de aviones bimotores
FAA Administración Federal de Aviación
FDA Análisis de datos de vuelo
FMS Sistema de gestión de vuelo
FOQA Mantenimiento de la calidad de las operaciones de vuelo
OACI Organización de Aviación Civil InternacionalLOSA Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea aérea
MCP Tablero de mando de modo
QAR Registrador de acceso rápido
RTO Despegue interrumpido
SCP Proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional
SOP Procedimientos operacionales normalizados
TEM Gestión de amenazas y errores
UTTEM Modelo de gestión de amenazas y errores de la Universidad de Texas
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( vii )
INTRODUCCIÓN
1. En este manual se describe un programa para el
manejo del error humano en las operaciones aéreas conocido
por el nombre Auditoría de la seguridad de las operaciones de
línea aérea (LOSA). Se propone LOSA como una estrategia de
organización crítica destinada a elaborar contramedidas para
errores operacionales. LOSA es un instrumento de organiza-
ción utilizado para identificar amenazas a la seguridad aero-
náutica, minimizar los riesgos que dichas amenazas pueden
engendrar y aplicar medidas para manejar el error humano en
contextos operacionales. LOSA permite a los explotadores
evaluar su nivel de resistencia a las amenazas sistémicas, a los
riesgos operacionales y a los errores del personal de primera
línea, proporcionando así un enfoque fundado en principios yaccionado por datos a fin de establecer prioridades y aplicar
medidas para acrecentar la seguridad operacional.
2. LOSA utiliza observadores expertos y altamente
capacitados para recopilar datos sobre el comportamiento de
las tripulaciones de vuelo y factores de situación en vuelos
“normales”. Las auditorías se realizan con arreglo a estrictas
condiciones de no comprometer a los involucrados; por lo
tanto, no se puede responsabilizar a las tripulaciones de vuelo
por sus acciones y errores observados. Durante los vuelos que
son objeto de la auditoría, los observadores registran y codi-
fican amenazas potenciales a la seguridad operacional; la
manera en que se afrontan las amenazas; los errores que dichas
amenazas engendran; el modo en que las tripulaciones devuelo afrontan estos errores; y comportamientos específicos
que se sabe están relacionados con accidentes e incidentes.
3. LOSA está estrechamente ligado a la instrucción de la
gestión de los recursos en el puesto de pilotaje (CRM). Dado
que la CRM es esencialmente una instrucción relacionada con
la gestión de los errores para el personal operacional, los datos
del LOSA forman la base para el replanteo o el diseño de la
actual instrucción CRM conocido como la instrucción sobre
gestión de amenazas y errores (TEM). Los datos del LOSA
proporcionan igualmente una imagen en tiempo real de las
operaciones de los sistemas que pueden orientar las estrategias
de organización en materia de seguridad operacional,
instrucción y operaciones. Una cualidad especial de LOSA esque identifica ejemplos de desempeño superior que pueden
reforzarse y utilizarse como modelos para la instrucción. De
esta manera, las intervenciones en la instrucción pueden
readaptarse y reforzarse sobre la base del desempeño
satisfactorio, o sea, como retroinformación positiva. Esto es
por cierto una novedad de importancia en la aviación dado
que la industria tradicionalmente ha recopilado información
sobre los desempeños humanos fallidos, como los accidentes
e incidentes. Los datos recopilados a través del LOSA
son provisionales y pueden utilizarse inmediatamente para pre-
venir sucesos adversos.
4. LOSA es un concepto maduro y al mismo tiempo
joven. LOSA fue aplicado operacionalmente después de la
Primera semana LOSA que se celebró siendo Cathay Pacific
Airways la anfitriona en Cathay City, Hong Kong, del 12 al 14
de marzo de 2001. Aun cuando fue concebido inicialmente
para el sector del puesto de pilotaje, no hay razón para que la
metodología no pueda aplicarse a otros sectores operacionales
de la aviación, como el control de tránsito aéreo, mante-
nimiento, tripulación de cabina y despacho.
5. La investigación y la definición iniciales del proyecto
son el resultado de un esfuerzo mancomunado del proyecto de
investigación en factores humanos de la Universidad de Texas
de Austin y Continental Airlines, con financiación propor-
cionada por la Administración Federal de Aviación (FAA). En
1999, la OACI respaldó a LOSA como el útil principal para
elaborar otras medidas con respecto al error humano en las
operaciones aéreas, estableció una asociación operacional con
la Universidad de Texas de Austin y Continental Airlines, e
hizo de LOSA el elemento central de su programa de segu-
ridad de vuelo y factores humanos para el período 2000-2004.
6. En febrero de 2002, los archivos de LOSA contenían
observaciones sobre más de 2 000 vuelos. Dichas observa-ciones fueron realizadas dentro de los Estados Unidos e
internacionalmente involucraron cuatro explotadores de los
Estados Unidos y cuatro de otros países. El número de explo-
tadores que se ha ido adhiriendo a LOSA ha aumentado
constantemente desde marzo de 2001, e incluye a explotadores
internacionales de importancia de diferentes partes del mundo
y de diversas culturas.
7. La OACI actúa como un asociado habilitante en el
programa LOSA. La función de la OACI incluye la promoción
de la importancia de LOSA ante la comunidad de aviación
civil internacional; la facilitación de la investigación a fin de
recopilar los datos necesarios; la actuación como mediador
cultural en los aspectos inevitablemente delicados de la
recopilación de datos; y la contribución de observaciones
multiculturales a los archivos de LOSA. En consonancia con
estos objetivos, la publicación de este manual es el primer
paso en el suministro de información y, por lo tanto, en el
acrecentamiento de la conciencia dentro de la comunidad de
aviación civil internacional con respecto a LOSA.
8. Este manual es una introducción al concepto, a la
metodología y a los útiles de LOSA y a las posibles medidas
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(viii) Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea aérea (LOSA)
correctivas a aplicar basándose en los datos recopilados a
través del programa. En este punto debe formularse una
advertencia muy importante: este manual no está destinado a
convertir al lector en un experto observador o auditor
instantáneo de LOSA. De hecho se recomienda firmemente
que no se intente aplicar LOSA sin una introducción formal a
la misma por las siguientes razones. En primer lugar, los
formularios presentados en el Apéndice A son exclusivamente
a título ilustrativo, dado que se modifican periódicamentesobre la base de la experiencia adquirida y la retroinformación
obtenida de las continuas auditorías. En segundo lugar, es
absolutamente esencial una instrucción formal en la meto-
dología, en el uso de los útiles LOSA y, de manera muy
importante, en la manipulación de los datos sumamente
delicados recopilados por las auditorías. Tercero, la debida
estructuración de los datos obtenidos a partir de las auditorías
es de máxima importancia.
9. Por lo tanto, antes de acumular una amplia experiencia
de la línea aérea, es sumamente conveniente coordinar la
instrucción LOSA a través de la OACI o de los asociados
fundadores del proyecto LOSA. A medida que la metodología
evoluciona y alcanza una plena madurez y se establezcanasociaciones más amplias de la industria, la comunidad de la
aviación civil internacional podrá disponer de LOSA sin
restricciones.
10. Este manual está estructurado como sigue:
• El Capítulo 1 incluye una reseña sobre seguridad
operacional, y el error humano y su gestión en las
operaciones aéreas. Proporciona la información de base
necesaria para entender la filosofía de LOSA.
• El Capítulo 2 analiza la metodología de LOSA y
proporciona una guía para la aplicación del programa
dentro de una línea aérea. También presenta un modelo
de gestión de los errores de la tripulación y propone la
clasificación de errores utilizado por LOSA, que es
esencialmente operacional y práctica.
• El Capítulo 3 analiza el proceso de cambios relacio-
nados con la seguridad operacional que deberían
efectuarse una vez implantada LOSA.
• El Capítulo 4 introduce el ejemplo de la experiencia de
un explotador en la aplicación inicial de LOSA.
• El Apéndice A proporciona ejemplos de diversos for-
mularios utilizados por LOSA.
• El Apéndice B proporciona un ejemplo de una comu-
nicación introductoria de una línea aérea a sus tripu-
lantes de vuelo.
• El Apéndice C proporciona una lista de bibliografía y
textos de referencia recomendados.
11. Este manual es un documento que complementa al
Manual de instrucción sobre factores humanos (Doc 9683).
Se agradece la cooperación de las siguientes organizaciones en
la producción del mismo: el Proyecto de investigación sobre
factores humanos de la Universidad de Texas de Austin,
Continental Airlines, US Airways y ALPA International. Se
agradece de manera especial al profesor Robert L. Helmreich,
James Klinect y John Wilhelm del Proyecto de investiga-
ción sobre factores humanos de la Universidad de Texas de
Austin; a los Cmdtes. Bruce Tesmer y Donald Gunther de
Continental Airlines; a los Cmdtes. Ron Thomas y Corkey
Romeo de US Airways, y al Cmdte. Robert L. Sumwalt III de
US Airways/ALPA International.
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1-1
Capítulo 1
CONCEPTOS BÁSICOS RELATIVOS A LA GESTIÓNDE LOS ERRORES
1.1 INTRODUCCIÓN
1.1.1 Históricamente, el modo en que la industria de la
aviación ha investigado el impacto del desempeño humano en
la seguridad aérea ha sido a través de análisis retrospectivos de
las acciones del personal operacional que dieron lugar a fallas
raras y drásticas. El enfoque convencional de las investi-
gaciones es que los investigadores establezcan los rastros de
modo retrospectivo del suceso que se está analizando hasta el punto en que descubren medidas o decisiones determinadas
del personal operacional que no produjeron los resultados
perseguidos y, en dicho punto, concluyen que la causa se
debió al error humano. La flaqueza de este enfoque es que la
conclusión se formula generalmente enfocando el resultado,
con una limitada consideración de los procesos que dieron
lugar al mismo. Al analizar los accidentes e incidentes, los
investigadores ya saben que las acciones o decisiones del
personal operacional eran “malas” o “inapropiadas”, debido a
que hay constancia de los “malos” resultados. En otras
palabras, los investigadores que examinan el desempeño
humano en los sucesos relacionados con la seguridad opera-
cional tienen la ventaja de una visión retrospectiva. Esta, sin
embargo no es una ventaja con la que contó el personal
operacional involucrado en los accidentes e incidentes cuando
optaron por lo que creyeron acciones o decisiones “buenas” o
“apropiadas” que llevarían a resultados “buenos”.
1.1.2 Es propio de los enfoques tradicionales de la
seguridad operacional considerar que, en la aviación, la
seguridad operacional pasa antes que nada. En consonancia
con esto, las decisiones que se toman en las operaciones aéreas
se consideran totalmente orientadas hacia la seguridad. Esto es
sumamente conveniente, pero difícilmente realista. Las
decisiones que toma el ser humano en contextos operacionales
Figura 1-1. Comportamientos operacionales Logro de los objetivos del sistema
Seguridad Producción
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1-2 Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea aérea (LOSA)
constituyen un compromiso entre los objetivos de producción
y los de seguridad (véase la Figura 1-1). Las decisiones
óptimas para lograr de la tarea operacional entre manos las
demandas reales de producción pueden no siempre ser plena-
mente compatibles con las decisiones óptimas para satisfacer
las demandas teóricas de seguridad operacional. Todos los
sistemas de producción ⎯ y la aviación no es una excepción
⎯ dan lugar a una modificación del comportamiento: debido a
los imperativos de economía y eficiencia, las personas se venforzadas a funcionar dentro de márgenes de seguridad del
sistema. La toma de decisiones humana en los contextos
operacionales se sitúa en la encrucijada de la producción y de
la seguridad y constituye por lo tanto un compromiso. De
hecho, podría sostenerse que la característica típica de los
expertos no es el número de años de experiencia y de exposi-
ción a operaciones aéreas sino más bien cuán eficazmente han
dominado o podido manipular el compromiso entre produc-
ción y seguridad. Los errores operacionales no son propios de
la persona, aun cuando es eso lo que el concepto convencional
sobre seguridad querría hacer creer a la industria de la avia-
ción. Los errores operacionales ocurren como resultado de una
gestión indebida o de una evaluación incorrecta de las tareas o
factores de situación en un contexto específico, causándose asíun equilibrio fallido entre los objetivos de producción y de
seguridad.
1.1.3 La solución de compromiso entre producción y
seguridad constituye un equilibrio complejo y delicado. Los
seres humanos por lo general son muy eficaces en la aplica-
ción de los mecanismos correctos para lograr con éxito este
equilibrio, siendo esta la razón del extraordinario logro de la
aviación en materia de seguridad. No obstante, el ser humano
ocasionalmente maneja o evalúa incorrectamente una tarea o
los factores de situación y falla en el establecimiento de una
solución equilibrada de compromiso, contribuyendo de esta
manera a fallas en la seguridad. Las soluciones de compromiso
satisfactorias superan por mucho las fallidas; por lo tanto, a finde entender el desempeño humano en su contexto, la industria
necesita captar sistemáticamente los mecanismos en los que se
apoyan las soluciones de compromiso satisfactorias al hacer
funcionar el sistema dentro de sus límites, más bien que las
que han fallado. Se sugiere que la comprensión de la contri-
bución humana a los éxitos y fallas en la aviación pueden
lograrse mejor observando las operaciones normales más bien
que los accidentes e incidentes. La auditoría de la seguridad de
las operaciones de línea aérea (LOSA) es el vehículo que la
OACI respalda para observar las operaciones normales.
1.2 ANTECEDENTES
Estrategias reactivas
Investigación de accidentes
1.2.1 El útil más a menudo empleado en aviación para
documentar y entender el desempeño humano y definir
estrategias correctivas es la investigación de accidentes. No
obstante, en términos de actuación humana, los accidentes
aportan datos que tienen que ver principalmente con acciones
y decisiones que fallaron en el logro de la solución de compro-
miso satisfactoria entre producción y seguridad mencionada
antes en este capítulo.
1.2.2 Hay limitaciones para las lecciones derivadas de los
accidentes que podrían aplicarse a las estrategias correctivas
respecto a la actuación humana. Por ejemplo, podría ser
posible identificar escenarios generales de inducción de
accidentes como el impacto contra el suelo sin pérdida decontrol (CFIT), los despegues interrumpidos (RTO), las
incursiones en las pistas y los accidentes durante la
aproximación y el aterrizaje. Asimismo, podría ser posible
identificar el tipo y la frecuencia de las manifestaciones
externas de errores en esos escenarios generales de inducción
de accidentes o descubrir deficiencias específicas de la
instrucción que están relacionadas de manera especial con los
errores identificados. Esto, no obstante, proporciona
solamente una perspectiva de la punta del iceberg. La
investigación de accidentes, por definición, se concentra en las
fallas, y en caso de seguir la filosofía propugnada por LOSA,
es necesario entender mejor las historias felices para ver si
pueden incorporarse como parte de las estrategias correctivas.
1.2.3 Esto no quiere decir que no existe una función clara
para la investigación de accidentes dentro del proceso de
seguridad operacional. La investigación de accidentes sigue
siendo el vehículo para revelar fallas no previstas en la
tecnología o sucesos extraños, por muy raros que puedan ser.
La investigación de accidentes también proporciona un marco
de referencia: si se observaran únicamente las operaciones
normales, definir los comportamientos carentes de seguridad
constituiría una tarea sin contexto. Por lo tanto, una inves-
tigación de accidentes debidamente enfocada puede revelar el
modo en que determinados comportamientos pueden combi-
narse con ciertas circunstancias y generar escenarios inestables
y probablemente catastróficos. Esto exige un enfoque moderno
de la investigación: si la investigación de accidentes selimitara a los análisis retrospectivos mencionados anterior-
mente, su contribución en términos del error humano sería
aumentar las bases de datos de la industria existentes, pero su
utilidad en cuanto a la seguridad operacional sería dudosa.
Además, la información podría proporcionar posiblemente los
fundamentos para procedimientos judiciales y la asignación de
culpas y sanciones.
Estrategias combinadasde reacción y predicción
Investigación de incidentes
1.2.4 Una herramienta que la industria de la aviación usa
cada vez más para obtener información sobre el desempeño
operacional humano es la notificación de incidentes. Los
incidentes aportan un relato más completo sobre la seguridad
de los sistemas que los accidentes debido a que señala las
flaquezas dentro del sistema general antes de que el sistemasufra fallas. Además, es un hecho aceptado que los incidentes
constituyen elementos precursores de los accidentes y que un
número N de incidentes de cierto tipo se produce antes de que
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Capítulo 1. Conceptos básicos relativos a la gestión de los errores 1-3
un accidente del mismo tipo ocurra en su momento. La base de
esto puede remontarse a casi treinta años atrás para investigar
los accidentes de diferentes industrias y existen amplias
pruebas prácticas que apoyan dicha investigación. No
obstante, hay limitaciones sobre el valor de la información
relativa al desempeño operacional humano obtenida a partir de
la notifi-cación de incidentes.
1.2.5 En primer lugar, las notificaciones de incidentes se
presentan en la jerga aeronáutica y, por lo tanto, captan
únicamente las manifestaciones de errores externos (por
ejemplo, “entendió mal una frecuencia”, “levantó una altitud”,
“interpretó mal una autorización”). Además, los incidentes son
notificados por las personas involucradas, y debido a la
parcialidad, los procesos o mecanismos notificados subya-
centes a los errores pueden o no reflejar la realidad. Esto
significa que los sistemas de notificación de incidentes
consideran el error humano aparente, y, por lo tanto queda a
los analistas realizar dos tareas. La primera, examinar los
procesos o mecanismos notificados que conducen a los errores
y establecer si dichos procesos o mecanismos efectivamente
están subyacentes en los errores manifestados. Seguidamente,en función de esta base relativamente débil, hay que evaluar
si las técnicas de detección del error notificadas usadas por el
personal operacional impidió realmente la acentuación de los
errores que condujeron a la falla del sistema.
1.2.6 Segundo, y aún más importante, la notificación de
incidentes es vulnerable a lo que se ha denominado “normali-
zación de la desviación”. Con el transcurso del tiempo, el
personal operacional desarrolla prácticas de grupo y simpli-
ficaciones oficiosas y espontáneas a fin de eludir deficiencias
en el diseño del equipo, en los procedimientos o políticas
torpes que son incompatibles con las realidades de las
operaciones diarias, todo lo cual complica las áreas opera-
cionales. Estos métodos oficiosos son el producto del saber
colectivo y de la experiencia práctica de un grupo y
eventualmente se convierten en métodos normales. Esto no
niega, sin embargo, el hecho de que son desviaciones de los
procedimientos que están establecidos y sancionados por la
organización, de ahí la expresión “normalización de la desvia-
ción”. En la mayoría de los casos la desviación normalizada es
eficaz, por lo menos temporalmente. No obstante, contradice
los métodos en los que está previsto el funcionamiento del
sistema. En ese sentido, como cualquier atajo a los procedi-
mientos normales, la desviación normalizada alberga el
potencial de “aspectos negativos” imprevistos que podrían
inesperadamente desencadenar situaciones carentes de segu-
ridad. No obstante, dado que son “normales”, es evidente que
ni estas prácticas ni sus aspectos negativos serán mencionados
en las notificaciones de incidente.
1.2.7 La desviación normalizada se complica más por el
hecho de que aún los notificadores mejor dispuestos pueden
no apreciar totalmente qué sucesos son dignos de notificar.
Si el personal operacional está expuesto continuamente a
métodos gerenciales mediocres, condiciones de trabajo pobres
o equipo defectuoso, ¿cómo podrían reconocer dichos factores
como problemas notificables?
1.2.8 Así pues, la notificación de incidentes no puede
revelar completamente la contribución humana a los éxitos o
fallas de la aviación y de qué manera puedan mejorarse las
estrategias correctivas para acrecentar el desempeño humano.
Los sistemas de notificación de incidentes son ciertamente
mejores que las investigaciones de accidentes en la
comprensión del desempeño de sistemas, pero el verdadero
desafío reside en el próximo paso a tomar ⎯ entender los
procesos en los que se apoya el error humano más bien queconsiderar los errores por su apariencia. Es indispensable ir
más allá de las manifestaciones visibles de error al concebir
estrategias correctivas. Para que la industria aeronáutica tenga
éxito en la modificación del desempeño de los sistemas y de
las personas, los errores deben considerarse como síntomas
que sugieren donde buscar más. A fin de entender los
mecanismos en que se apoyan los errores en los entornos
operacionales, los defectos en el desempeño de los sistemas
captados a través de la notificación de incidentes deberían
considerarse como síntomas de incoherencia en las capas más
profundas del sistema. Estas incoherencias podrían ser
deficiencias en los sistemas de instrucción, en las interfaces
defectuosas entre las personas y la tecnología, procedimientos
concebidos mediocremente, presiones de la dirección, cultura pobre en materia de seguridad operacional, etc. El valor de los
datos generados por los sistemas de notificación de incidentes
reside en la advertencia temprana sobre las esferas de interés,
aunque dichos datos no hagan resaltar las esferas mismas de
interés.
Instrucción
1.2.9 La observación de los comportamientos durante la
instrucción (por ejemplo durante la instrucción de la tripu-
lación de vuelo con simulador) es otra herramienta sumamente
apreciada por la industria de la aviación para entender el
desempeño operacional humano. No obstante, el componente“producción” de la toma de decisión operacional no existe en
las condiciones de instrucción. Si bien los comportamientos
operacionales durante las operaciones de línea constituyen una
solución de compromiso entre los objetivos de producción y
seguridad operacional, los comportamientos durante la instruc-
ción manifiestan absoluta parcialidad a favor de la seguridad
operacional. En términos más simples, la solución de compro-
miso entre la producción y la seguridad operacional no consti-
tuye un factor en la toma de decisiones durante la instrucción
(véase la Figura 1-2). Los comportamientos durante la instruc-
ción son “según el reglamento”.
1.2.10 Por lo tanto, los comportamientos durante las
condiciones observadas, como durante la instrucción o lasverificaciones de líneas, pueden proporcionar una aproxi-
mación de la manera en que el personal operacional se
conduce cuando no está supervisado. Dichas observaciones
pueden contribuir a desestimar cuestiones operacionales de
importancia como los problemas de procedimientos de consi-
deración. No obstante sería incorrecto y tal vez arriesgado
presumir que observar al personal durante la instrucción
proporcionaría la clave para entender el error humano y la
toma de decisiones en contextos operacionales no super-
visados.
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1-4 Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea aérea (LOSA)
Figura 1-2. Comportamiento durante la instrucción —Logro de los objetivos de instrucción
Encuestas
1.2.11 Las encuestas a las que responda el personal
operacional pueden también proporcionar importantes
informaciones diagnósticas respecto a las operaciones diarias
y, por lo tanto, al error humano. Las encuestas proporcionan
un mecanismo barato para obtener información importante
relacionada con los múltiples aspectos de la organización, que
incluyen las percepciones y opiniones del personal opera-
cional; la pertinencia de la instrucción para las operaciones de
línea; el nivel de trabajo en equipo y de cooperación entre los
diversos grupos de empleados; las áreas problemáticas o de
atascamiento en las operaciones diarias; y las áreas eventuales
de insatisfacción. Las encuestas pueden también determinar la
cultura en materia de seguridad operacional; por ejemplo,¿conoce el personal los canales debidos para notificar preocu-
paciones en materia de seguridad y confía en que la
organización tomará medidas respecto a las preocupaciones
manifestadas? Por último, las encuestas pueden identificar
áreas de disensión o confusión, por ejemplo, la diversidad en
las creencias de determinados grupos de la misma organi-
zación en lo que atañe a la utilización apropiada de
procedimientos o útiles. En el lado negativo, las encuestas
reflejan en mayor grado las percepciones. Las encuestas
pueden considerarse similares a la notificación de incidentes
y por lo tanto están sujetas a las carencias propias de lossistemas de notificación en términos de comprensión del
desempeño operacional humano y de los errores.
Registro de datos de vuelo
1.2.12 La información del registrador digital de datos de
vuelo (DFDR) y del registrador de acceso rápido (QAR) de
los vuelos normales es también un valioso instrumento de
diagnóstico. Existen sin embargo algunas limitaciones res-
pecto a los datos obtenidos mediante estos sistemas. Las
lecturas del DFDR/QAR proporcionan información sobre la
frecuencia de las excedencias y de los lugares en que se
producen, pero las lecturas no proporcionan información sobrelos comportamientos humanos que precedieron a los sucesos.
Si bien los datos DFDR/QAR proporcionan la pista de
problemas sistémicos potenciales, los informes de los pilotos
siguen siendo necesarios para proporcionar el contexto dentro
del cual pueden diagnosticarse totalmente los problemas.
1.2.13 No obstante, los datos DFDR/QAR entrañan un
elevado potencial de relación costo/eficiencia. Aunque proba-
blemente sean poco utilizados debidos a las consideraciones
del costo así como a razones culturales y legales, los datos
Seguridad
Producción
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Capítulo 1. Conceptos básicos relativos a la gestión de los errores 1-5
DFDR/QAR pueden ayudar a identificar contextos opera-
cionales dentro de los cuales tiene lugar la tendencia de los
comportamientos hacia los límites del sistema.
Estrategia de previsión
Observación de las operaciones de línea normal
1.2.14 El enfoque propuesto en este manual de identificar
los mecanismos satisfactorios de desempeño humano que
contribuyen a la seguridad de la aviación y, por lo tanto a la
concepción de contramedidas contra el error humano gira
entorno de la observación de las operaciones de línea normal.
1.2.15 Cualquier vuelo ordinario y típico ⎯ un proceso
normal ⎯ entraña errores inevitables aunque casi totalmente
sin consecuencias (selección de frecuencias erróneas, marca-
ción de altitudes erróneas, confirmación de lecturas inco-
rrectas, manipulación errónea de conmutadores y palancas,
etc.). Algunos errores se deben a fallas en el desempeño
humano mientras que otros son fomentados por carenciassistémicas; muchos son una combinación de ambos. La
mayoría de estos errores no tienen consecuencias negativas
debido a que el personal operacional emplea estrategias
satisfactorias para afrontarlos y defensas del sistema que
actúan como una red de protección. A fin de diseñar
estrategias correctivas, la industria de la aviación debe conocer
estas estrategias y defensas satisfactorias más bien que
continuar concentrándose en las fallas, como lo ha hecho
históricamente.
1.2.16 Una analogía médica puede ser útil para ilustrar la
filosofía subyacente en LOSA. El error humano podría
compararse a una fiebre: indicación de una indisposición pero
no de su causa. La fiebre marca el comienzo más bien que elfinal del proceso de diagnóstico. La observación periódica de
los vuelos de rutina es por lo tanto, un examen anual físico:
verificación previsional del estado de salud a fin de evitar
enfermarse. La observación periódica de los vuelos de rutina
entrañan directamente medir todos los aspectos del sistema,
permitir la identificación de las áreas vigorosas y las áreas de
riesgo potencial. Por otro lado, la investigación de incidentes
es como ir al doctor para resolver los síntomas de los
problemas; posiblemente graves, posiblemente no. Por
ejemplo una fractura hace ir a alguien al médico; el médico
puede tratar la fractura pero no puede considerar la o las
causas esenciales ⎯ huesos frágiles, dieta pobre, estilo de vida
de riesgo elevado, etc. Por lo tanto, tratar la fractura no es
garantía de que la persona no se presente nuevamente el mes
siguiente con otros síntomas cuya causa esencial sea la misma.
Finalmente, la investigación de accidentes es como un post-
mortem: el examen posterior a la muerte para determinar su
causa. La autopsia revela el carácter de una patología
particular pero no proporciona una indicación de la predomi-
nancia de las circunstancias precipitantes. Lamentablemente
muchas investigaciones de accidentes también buscan una
causa principal, muy a menudo “error de pilotaje”, y no
examinan los factores de organización y de sistema que
prepararon el camino para la falla. Las investigaciones de
accidente son autopsias del sistema llevadas a cabo después
que la salud del sistema ha pasado el punto crítico.
1.2.17 Hay un consenso creciente dentro de la industria
de la aviación respecto a la necesidad de adoptar una actitud
positiva y prever , más bien que lamentar, las consecuencias
negativas del error humano en la seguridad del sistema. Este es
un objetivo sensato, el modo de lograrlo es procurando
enfoques innovadores más bien que actualizando u optimi-zando los métodos del pasado. Después de más de 50 años de
investigar fallas y observar estadísticas de accidentes, la
predominancia sin pausa del error humano en la seguridad
aeronáutica parecería indicar un énfasis un tanto mal ubicado
en lo que atañe a la seguridad operacional, al desempeño
humano y al error humano, a menos que se considere que la
condición humana no tiene arreglo.
1.3 ENFOQUE MODERNO DEL DESEMPEÑOOPERACIONAL HUMANO
Y DEL ERROR
1.3.1 La implantación de la observación de las
operaciones normales exige un ajuste de los puntos de vista
prevalecientes respecto al error humano. En el pasado, los
análisis de la seguridad operacional en aviación han mirado el
error humano como una manifestación indeseable y errónea
del comportamiento humano. Recientemente, muchas investi-
gaciones orientadas hacia las operaciones, basadas en la
sicología cognitiva, han proporcionado una perspectiva muy
diferente de los errores operacionales. Estas investigaciones
han probado, en términos prácticos, un concepto fundamental
de la sicología cognitiva: el error es un componente normal del
comportamiento humano. Independientemente de la cantidad y
calidad de los reglamentos que la industria pueda promulgar,
de la tecnología que pudiera diseñar, o de la instrucción quelas personas pudieran recibir, el error continuará constituyendo
un factor en los entornos operacionales debido a que
simplemente es la parte negativa del conocimiento humano. El
error es la parte negativa inevitable de la inteligencia humana;
es el precio que los seres humanos pagan por poder “pensar
erguidos”. Hablando en términos prácticos, hacer errores es un
mecanismo de conservación del conocimiento humano que
permite a los seres humanos la flexibilidad de operar en
condiciones difíciles por períodos prolongados sin agotar sus
“baterías” mentales.
1.3.2 No hay nada fundamentalmente indebido o pertur-
bador en el error mismo como manifestación del compor-tamiento humano. El problema con el error en la aviación es el
hecho que pueden generarse consecuencias negativas en loscontextos operacionales. Este es un punto esencial en la
aviación: si las consecuencias negativas de un error se captan
antes de que produzcan daño, entonces el error no tiene conse-
cuencias. En los contextos operacionales, los errores que se
captan a tiempo no producen consecuencias negativas y por lo
tanto, a los efectos prácticos, no existen. Las contramedidas al
error, que incluyen intervenciones en la instrucción, no
deberían limitarse a evitar los errores sino más bien a hacerlos
visibles y atraparlos antes de que produzcan consecuencias
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1-6 Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea aérea (LOSA)
negativas. Este es el fundamento de la gestión de los errores:
el error humano es inevitable pero manejable.
1.3.3 La gestión de los errores es el elemento central de
LOSA y refleja el argumento precedente. Según LOSA, las
flaquezas en el desempeño humano y la omnipresencia del
error se dan por sentado, y en vez de intentar mejorar el
desempeño humano, el objetivo se transforma en mejorar el
contexto dentro del cual los seres humanos realizan sus
actividades. Los objetivos de LOSA son ⎯ en última instancia
mediante cambios en la concepción, la homologación, la
instrucción, los procedimientos, la gestión y la investigación
⎯ definir contextos operacionales que incluyen zonas de pro-
tección o lapsos entre la comisión de los errores y el punto en
el que las consecuencias de los mismos se convierten en una
amenaza para la seguridad operacional (véase la Figura 1-3).
La zona de protección o el lapso de tiempo permite recupe-
rarse de las consecuencias de los errores. Cuanto más robusta
sea la protección o más largo el retardo, más fuerte será la
resistencia intrínseca y la tolerancia del contexto operacional a
las consecuencias negativas del error humano. Los contextos
operacionales deberían concebirse de manera que permitan alos operadores de primera línea nuevas oportunidades de
recuperarse de las consecuencias de los errores.
1.3.4 Al hacer la analogía con los instrumentos de vuelo,
el desempeño humano puede considerarse ubicado en tres
bandas: una “banda verde”, una “banda amarilla” y una
“banda roja”. Dentro de la “banda verde”, las demandas del
contexto operacional son bajas. La tarea y los factores
situacionales son compatibles con los recursos cognitivos, si el
personal operacional comete un mínimo de errores y, como lo
indica el alto grado de recuperación, el personal operacional
cuenta con amplios recursos cognitivos en reserva para
recuperarse de las consecuencias negativas de los errores. La
tarea de los factores de situación colocan el desempeño
humano en la “banda amarilla” cuando las demandas delcontexto operacional aumentan y se hacen cada vez más
complejas y, por consiguiente, los errores aumentan en
número y el índice de recuperación disminuye. A medida que
las demandas del contexto operacional continúan aumentando
y en última instancia alcanzan un máximo, la tarea y los
factores de situación empujan al desempeño humano hacia
la “banda roja”. En esta banda, el número de errores aumenta
abruptamente y el índice de recuperación cae a un punto en
el que el control cognitivo se pierde. En este punto, los
recursos cognitivos ya no están disponibles para enfrentar la
situación entre manos; las “baterías” mentales están totalmente
agotadas.
1.3.5 Esta clasificación del desempeño humano en bandas es conveniente para las organizaciones que aplican los
datos LOSA. Como ejemplo, el término “rincón del ataúd” se
utiliza para describir el punto en que la envolvente operacional
de una aeronave en la que la (baja) velocidad de pérdida y la
(alta) velocidad de bataneo son las mismas y la aeronave
manifiesta un comportamiento extraño y en su momento se
Figura 1-3. Comprensión de los errores operacionales
Amenazas para la seguridad
Consecuenciassin importancia
Duración del error
Consecuencias
de los errores
Error
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Capítulo 1. Conceptos básicos relativos a la gestión de los errores 1-7
Demandaoperacional
El ”rincóndel ataúd”
Bajo Normal Alto
Errores
Ritmo de
Máx
Figura 1-4. Definición de la envolvente
pierde su control. Las cartas de capacidad de peso versus
altitud y velocidad y otros instrumentos proporcionan a las
tripulaciones de vuelo la necesaria información para evitar
operar las aeronaves en esta condición y, por lo tanto
mantenerse dentro de una envolvente de operación segura.
LOSA genera la información necesaria para que las organi-
zaciones definan la “banda verde” de operaciones seguras en
la envolvente del desempeño humano, evitando así llevar el
desempeño operacional humano hacia el “rincón de ataúd” del
conocimiento (véase la Figura 1-4).
1.4 EL PAPEL DE LA CULTURADE LA ORGANIZACIÓN
1.4.1 A fin de entender el modo en que una organización
puede implantar eficazmente soluciones a la gestión de loserrores, es indispensable examinar los procesos diarios de la
organización, la clase de cultura de empresa que dichos
procesos engendran, y las actitudes de la organización con
respecto a los errores y sanciones. Esto hará posible evaluar la
eficacia de los controles con los que cuenta la organización
para garantizar que sus procesos fomentan la “banda verde”
de desempeño operacional humano. Conviene recordar los
siguientes puntos: el ser humano no vive aislado del mundo,
de manera que su comportamiento se ve afectado por muchos
factores externos; la cultura de la empresa es un mandato de
la organización que condiciona las decisiones del personal
operacional; y las personas manifiestan las clases de compor-
tamiento que fomenta una organización y que, por lo tanto,
suponen que la organización espera de ellos.
1.4.2 Concluyendo esta sección es importante destacar
claramente la distinción entre los errores ⎯ que son productos
de las limitaciones humanas, y las violaciones ⎯ que tienen
un componente motivante. Si bien el error debería consi-
derarse como el aspecto negativo inevitable de la inteligencia
y de la flexibilidad humana, y la industria de la aviación debe
aprender a vivir con esto, las violaciones deberían consi-
derarse desde otra perspectiva. La investigación se interesa
cada vez más por el tema de las violaciones y, en su momento,
la industria de la aviación podría necesitar modificar la
actitudes prevalecientes hacia las mismas. A los efectos de
este manual, se considera que las violaciones no deberían
tolerarse.
1.5 CONCLUSIÓN
1.5.1 No se puede negar que la observación de las
operaciones normales sobre una base regular y a escala
mundial plantea problemas de magnitud. Se ha avanzado
bastante en la resolución de algunos de estos problemas. Por
ejemplo, desde un punto de vista metodológico, algunos
problemas iniciales en la definición, certificación y normali-
zación de los datos obtenidos han sido resueltos; y se ha
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1-8 Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea aérea (LOSA)
llegado a un consenso en lo atinente a qué datos deberían
recopilarse. Desde una perspectiva de organización, es nece-
sario considerar utilizar e integrar múltiples herramientas de
recopilación de datos, lo cual incluye las observaciones de
línea, las encuestas, las notificaciones personales y sistemas
más perfeccionados de notificación de incidentes y de análisis
de datos de vuelo (FDA). Esto a su vez plantea un desafío a
la comunidad investigadora en el sentido de ayudar a las
líneas aéreas a elaborar métodos analíticos para integrarfuentes múltiples y diversas de datos. No obstante, y más
importante aún, el desafío real para una implantación en gran
escala de LOSA consistirá en superar los obstáculos presen-
tados por una industria orientada hacia la culpabilización, que
demandará un continuo esfuerzo en el transcurso del tiempo
antes de que la observación de las operaciones normales sea
aceptada totalmente por el personal operacional, cuyo apoyo
es indispensable.
1.5.2 A pesar de los problemas y obstáculos, el sistema
aeronáutico tiene más para ganar avanzando hacia una
implementación a lo largo y a lo ancho de los sistemas de
LOSA que negando el progreso debido a que no es el modo enque se han hecho las cosas en el pasado o denunciando las
dificultades involucradas. En los capítulos que siguen se
presenta una reseña de cómo superar estos problemas y
obstáculos.
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2-1
Capítulo 2
IMPLANTACIÓN DE LOSA
2.1 HISTORIAL DE LOSA
2.1.1 En 1991, el Proyecto de investigación en factoreshumanos de la Universidad de Texas de Austin, con finan-ciación de la FAA (División Factores Humanos, AAR-100),creó el programa LOSA destinado a observar las operacionesnormales de las líneas aéreas. En su forma inicial, LOSA seconcentró principalmente en el desempeño CRM. Esto sedebió a que los investigadores y las líneas aéreas por igualquerían saber más acerca de la práctica real de la CRM más
bien que formular sólo conclusiones sobre su eficacia a partirde los datos recopilados dentro del entorno de instrucción,como era la práctica establecida. Después que se realizaranauditorías LOSA en más de diez líneas aéreas a comienzos delos años 90, resultó evidente que la práctica real de la CRMera muy diferente a la descrita en un departamento deinstrucción típico. Más importante aún, las deduccionessingulares basadas en este enfoque metodológico de obser-vación de las operaciones normales no solo avanzó losconceptos CRM sino que también incitó a nuevos modos de
pensar respecto al desempeño de la tripulación.
2.1.2 Después de varios años de desarrollo y perfeccio-
namiento, LOSA se ha convertido en una estrategia deobservaciones de línea sistemáticas para proporcionar datosrelativos a la seguridad operacional sobre el modo en que estáfuncionando el sistema de operaciones de vuelo de una líneaaérea. Los datos generados por las observaciones de LOSA
proporcionan indicadores de diagnóstico del vigor y de lasflaquezas de la organización en las operaciones de vuelo, asícomo una evaluación general de la actuación de las tripula-ciones, tanto en la esfera técnica como en el desempeñohumano. LOSA es un enfoque que se basa en datos paraelaborar contramedidas ante las amenazas y errores opera-cionales.
2.2 EL MODELO DE GESTIÓNDE AMENAZAS Y ERRORES
2.2.1 El programa LOSA está basado en el Modelo degestión de amenazas y errores de la Universidad de Texas(UTTEM) (véase la Figura 2-1). Esencialmente, el modelosostiene que las amenazas y los errores son parte integrante de
las operaciones diarias de vuelo y que deben ser manejados.Por lo tanto, observar la gestión debida o indebida de lasamenazas y de los errores pueden aportar una imagen útil deldesempeño en el sistema. Los pilotos captan rápidamente losconceptos de amenaza externa una vez que se les explica, y laidea de manejar las amenazas tiene gran pertinencia para ellos,más que la gestión de los errores, que sigue albergandoconnotaciones negativas a pesar de los intentos de reconocersu omnipresencia y necesidad en la inteligencia humana y eltratamiento de la información. Las contramedidas de latripulación se consideran entonces los útiles que los pilotosdesarrollan para superar esas amenazas y errores diarios. Elmodelo UTTEM ha sido incorporado con éxito en los
programas de instrucción y en algunos casos ha reemplazadola instrucción existente en materia de CRM.∗
2.2.2 El modelo UTTEM aporta un marco de referenciacuantificable para recopilar y categorizar los datos. Entrealgunas de las preguntas que es posible plantearse utilizandodicho marco de referencia caben las siguientes:
• ¿Qué tipo de amenazas enfrentan más frecuentemente
las tripulaciones de vuelo? ¿Cuándo y dónde ocurren, y
qué tipos son los más difíciles de superar?
• ¿Cuáles son los errores más frecuentes que cometen lastripulaciones, y cuáles son los más difíciles de superar?
• ¿Qué consecuencias están relacionadas con los erroresno superados debidamente? ¿Cuántos culminan con elestado de aeronave no deseado?
• ¿Existen diferencias de consideración entre aeropuertos,
flotas, rutas o fases de vuelo frente a las amenazas y loserrores?
2.2.3 En los párrafos siguientes se presenta una brevereseña de los elementos esenciales más importantes delmodelo UTTEM.
∗ Véase la orientación en materia de instrucción sobre la gestión deamenazas y errores (TEM) que figura en el Manual de instrucción
sobre factores humanos (Doc 9683).
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2-2 Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea aérea (LOSA)
Figura 2-1. Modelo de gestión de amenazas y errores
Amenazas
Manejo de las amenazasSin consecuencias
Error de la tripulación
Reacciones de latripulación
ante los errores
Estado de aeronave nodeseado
Reaccionesde la tripulación ante
un estado de aeronaveno deseado
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Capítulo 2. Implantación de LOSA 2-3
Definición de las amenazasy de los errores
Amenazas
2.2.4 Las amenazas son situaciones externas que debenser manejadas por la tripulación del puesto de pilotaje durantelos vuelos diarios, normales. Dichos sucesos aumentan la
complejidad operacional del vuelo y plantean un riesgo para laseguridad del vuelo de alguna manera. Las amenazas puedenser de esperar o preverse y, por lo tanto se puede informar a latripulación anticipadamente. Las amenazas pueden ser tambiéninesperadas. Debido a que se producen repentinamente y sinadvertencia alguna, no hay posibilidad de que se informe a latripulación anticipadamente. Las amenazas externas puedenser o bien relativamente menores, o bien de importancia. Losobservadores deben anotar todas las amenazas externas quefiguran en la plantilla de códigos o cualquier otra que puedaconsiderarse significativa.
2.2.5 Los errores que provienen del personal ajeno al puesto de pilotaje son considerados amenazas externas. Por
ejemplo, si la tripulación del puesto de pilotaje detecta unerror en la carga del combustible cometido por el personal detierra, se anotaría como una amenaza externa y no como unerror. La tripulación no fue la causa del error (aun cuando esella que debe manejar la situación, como lo haría concualquier otra amenaza externa). Otros ejemplos de erroresajenos al personal del puesto de pilotaje que se anotaríancomo amenazas externas son los errores en las autorizacionesdel control de tránsito aéreo (ATC) descubierto por latripulación, los errores en la documentación de despacho y lasdiscrepancias en el recuento de pasajeros que se encuentran enel avión efectuado por los auxiliares de a bordo.
Errores
2.2.6 El error de la tripulación del puesto de pilotaje sedefine como una medida o falta de medida por parte de latripulación que conduce a desviaciones de los objetivos o delas previsiones de la organización o de la tripulación del
puesto de pilotaje. Los errores en el contexto operacionaltienden a reducir el margen de seguridad y aumentan la
probabilidad de accidentes o incidentes. Los errores puedendefinirse en términos de incumplimiento de los reglamentos,de los procedimientos operacionales normalizados (SOP) y delas políticas, o la desviación imprevista de los objetivos de latripulación, la empresa o el ATC. Los errores observadores
pueden ser menores [selección de la altitud equivocada en el
tablero de mando de modo (MCP), pero que se corrigerápidamente], o importantes (olvido de verificar una listaesencial). Los observadores deben anotar todos los errores dela tripulación del puesto de pilotaje que detectan.
2.2.7 Los explotadores establecen SOP y listas deverificación como normas para el modo debido y seguro pararealizar los vuelos. Los instructores que observan lasdesviaciones de los SOP o de las listas de verificacióndefinirían esto como un error, y así lo hace LOSA. Si unmiembro de la tripulación no conoce el modo de ejecutar un
procedimiento debidamente o no puede controlar la aeronave
de la manera prevista, un instructor también consideraría estoun error, y así lo hace LOSA. Las desviaciones de las
previsiones del ATC también se clasifican como errores de latripulación; las mismas incluirían, por ejemplo, desviacionesde altitud o desviaciones importantes alrededor de zonas detormenta sin notificación al ATC. Existen reglas en los SOP oen los manuales del explotador que, por ejemplo, especificanel grado de desvío que las tripulaciones pueden hacer
alrededor de la zona de tormenta antes de notificar al ATC, ylos observadores deben estar familiarizados con estas reglas dela empresa y aplicarlas al realizar las observaciones. Losexplotadores también tienen políticas que son menosobligatorias que los procedimientos, en los que se describenlos modos preferidos de operación. Los pilotos pueden violarlas políticas sin violar los SOP ni aumentar el riesgo, y por loque atañe a LOSA esto no se define como un error. Noobstante, si el observador considera que violar una políticainnecesariamente aumenta el riesgo de la seguridad de vuelo,lo definiría como un error. Existen también muchos puntos dedecisión en un vuelo normal que no están definidos por losSOP ni los procedimientos. No obstante, cada vez que latripulación toma una decisión que innecesariamente acrecienta
el riesgo de la seguridad de vuelo, eso se define como un errorde la tripulación.
2.2.8 Los errores de la tripulación pueden no tenerninguna consecuencia, pero sigue siendo necesario que elobservador los anote. Por ejemplo, una violación de la regla de
puesto de pilotaje estéril puede no tener ninguna consecuencianegativa para el vuelo, pero es una violación del reglamento y
por lo tanto debe anotarse como un error. Además, los errores pueden ser intencionales o involuntarios. Como está implícitala definición, cuando una medida de la tripulación esapropiada o prescrita en los SOP, la ausencia de la medida
puede también definirse como un error.
2.2.9 Un comportamiento mediocre de la tripulación queno constituye una violación de los reglamentos ni de los SOP(y que no tuvo por consecuencia un riesgo acrecentado deseguridad para el vuelo), ¿puede considerarse un error? Porejemplo, ¿deberían los observadores anotar un error si unatripulación efectuó el aleccionamiento previo a la salida demanera que se consideró que entrañaba una “idoneidadmínima”? La respuesta es “no” si la idoneidad mínima o elaleccionamiento mediocre previo a la salida (o cualquier otrocomportamiento imperfecto) no se vinculó con un error dealgún tipo, en tal caso no es un error por propio derecho y nodebería notarse en el formulario de observación.
2.2.10 LOSA corresponde aplicarse a las cinco categoríassiguientes de errores de la tripulación:
1. Error intencional de incumplimiento: desviaciónvoluntaria del reglamento o de los procedimientos delexplotador;
2. Error de procedimiento: desviación en la ejecución delreglamento o de los procedimientos del explotador. Laintención es correcta pero la ejecución defectuosa. Estacategoría incluye también errores en que un tripulanteolvidó hacer algo;
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2-4 Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea aérea (LOSA)
3. Error de comunicación: comunicación errónea, error deinterpretación, o falta de comunicar la información
pertinente entre la tripulación de vuelo o entre latripulación de vuelo y un agente externo (p.ej., el ATCo el personal de operaciones de tierra);
4. Error de aptitud : falta de conocimientos o de periciasicomotriz (“palanca y timón”); y
5. Error operacional en la decisión: error en la toma dedecisiones que no está normalizada por el reglamentoo por los procedimientos del explotador y que innece-sariamente compromete la seguridad. A fin de categori-zarlo como un error operacional de decisión, debehaber existido por lo menos una de las tres condicionessiguientes:
• La tripulación debe haber contado con opcionesmás conservadoras dentro de la razón operacional ydecidió no aplicarla;
• La decisión no fue verbalizada y, por lo tanto, no
fue compartida por los miembros de la tripulación;o
• La tripulación debe haber tenido tiempo pero no lo
usó eficazmente para evaluar la decisión.
Si se observó cualquiera de estas condiciones, en tal casose considera que se cometió un error de decisión operacionaldentro del contexto de LOSA. Un ejemplo incluiría la decisiónde la tripulación de volar una aproximación a través de unacizalladura de viento conocida en vez de pasar por al lado.
Definiciones de la reacción de la tripulaciónante los errores
2.2.11 LOSA considera tres posibles reacciones de lostripulantes ante los errores:
1. Contención: una respuesta activa de la tripulación devuelo que al detectar un error lo supera de modo que elresultado no tenga consecuencia;
2. Exacerbación: reacción de la tripulación de vuelo en laque el error se detecta pero la acción o inacción de latripulación permite que se ntroduzca un error adicional,el estado de aeronave no deseado, un incidente o un
accidente; y3. Falta de reacción: La falta de reacción de una tripu-
lación de vuelo ante un error, ya sea porque es ignoradoo pasa desapercibido.
Definiciones de los resultados de los errores
2.2.12 El resultado del error depende de la reacción de latripulación de vuelo. LOSA considera tres posibles resultadosde los errores que dependen de la respuesta de la tripulación:
1. Sin consecuencias: un resultado que indica la mitiga-ción de un riesgo que fue provocado previamente porun error;
2. Estado de aeronave no deseado: un resultado en el quela aeronave se pone innecesariamente en una situacióncomprometedora que plantea un riesgo acrecentado
para la seguridad; y
3. Error adicional : un resultado que fue consecuencia deun error previo o que está estrechamente vinculado almismo.
Estados de aeronave no deseados
2.2.13 Un “estado de aeronave no deseado” se producecuando la tripulación de vuelo coloca la aeronave en unasituación de riesgo innecesario. Por ejemplo, una desviaciónde altitud es un estado de aeronave no deseado que presenta
un riesgo innecesario. Un estado de aeronave no deseado puede suceder en respuesta a una acción o inacción (error) dela tripulación. Es importante distinguir entre los errores y elestado de aeronave no deseado que pueden resultar. Si seobserva un estado de aeronave no deseado, debe tratarsesiempre de un error de la tripulación que es responsable deeste estado no deseado. Dichos errores pueden ser comuni-cación errónea, falta de aptitud, toma mediocre de decisiones oviolación voluntaria del reglamento.
2.2.14 Los estados de aeronave no deseados puedentambién ocurrir como resultado de un desperfecto del equipo ode errores de partes externas, por ejemplo, un desperfecto delaltímetro o del sistema de gestión de vuelo (FMS), o un errorde instrucción del ATC. Estos no están vinculados a un errorde la tripulación y se clasificarían como sucesos externos.
Reacción de la tripulación ante estados
de aeronaves no deseados
2.2.15 LOSA considera tres posibles reacciones de latripulación ante estados de aeronaves no deseados:
1. Mitigación: una reacción activa de la tripulación devuelo ante un estado de aeronave no deseado que
resulta en la mitigación del riesgo haciendo pasar delestado de aeronave no deseado a un vuelo seguro;
2. Exacerbación: una respuesta de la tripulación de vueloen la que se detecta el estado de aeronave no deseado
pero la acción o inacción de la tripulación de vuelo permite conducir a un error adicional, un incidente o unaccidente; y
3. Falta de reacción: la falta de una reacción activa de latripulación de vuelo ante un estado de aeronave nodeseado debido a que se le ignora o pasa desapercibido.
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Capítulo 2. Implantación de LOSA 2-5
Definiciones de los resultados de los estados
de aeronave no deseados
2.2.16 LOSA considera tres posibles resultados ante losestados de aeronaves no deseados:
1. Recuperación: un resultado que indica la mitigación delriesgo que fue causado previamente por un estado de
aeronave no deseado;
2. Fin del estado/incidente/accidente: todo fin no deseadoque completa la secuencia de actividades con unresultado final negativo. Estos resultados pueden ser de
poca consecuencia, por ejemplo, un aterrizaje largo oun aterrizaje demasiado alejado hacia la izquierda ohacia la derecha del eje, o puede resultar en un inci-dente o en un accidente notificable; y
3. Error adicional : acción o inacción de la tripulación devuelo que resulta en otro error de la tripulación del
puesto de pilotaje o está estrechamente vinculado almismo.
2.3 CARACTERÍSTICAS DELFUNCIONAMIENTO DE LOSA
2.3.1 LOSA es un programa previsional de recopilaciónde datos sobre seguridad. Los datos generados proporcionanun retrato de diagnóstico del vigor y de las flaquezas de laorganización, así como una evaluación general del desempeñode la tripulación de vuelo en las operaciones de vuelonormales. Por lo tanto, el propósito de LOSA es ayudar a laslíneas aéreas a elaborar soluciones basadas en los datos paramejorar la seguridad general de los sistemas. El principioclásico de los negocios de medir, implantar cambios y medirnuevamente cabe perfectamente aquí, proporcionando LOSAla medición de la eficacia de implantación. La experiencia ha
probado que la supervisión externa de expertos, especialmenteen una primera aplicación de LOSA es indispensable para eléxito.
2.3.2 LOSA está definida por las diez característicassiguientes de operación que obran para garantizar la integridadde la metodología LOSA y de sus datos. Sin dichas carac-terísticas, no hay LOSA. Esas características son:
1. Observaciones desde el asiento replegable en la cabinade pilotaje durante las operaciones de vuelo normales:
Las observaciones de LOSA se limitan a los vuelosregulares. Las verificaciones de línea, la formacióninicial de línea u otros vuelos de instrucción estánexcluidos debido al nivel adicional de tensión quedeben soportar los pilotos durante estos tipos desituaciones. Disponer que haya otros observador a
bordo aumenta únicamente un nivel ya elevado detensión, proporcionando así un panorama carente derealidad del desempeño. A fin de que los datos seanrepresentativos de las operaciones normales, lasobservaciones de LOSA deben recopilarse en losvuelos regulares y de rutina.
2. Patrocinio conjunto de la dirección y de los pilotos: para que LOSA tenga éxito como programa de segu-ridad viable, es indispensable que tanto la direccióncomo los pilotos (a través de su asociación profesional,si existiera) apoyan el proyecto. El patrocinio delconjunto proporciona un “equilibrio y contrapeso” parael proyecto a fin de asegurarse de que el cambio, de sernecesario, se hará como consecuencia de los datos
LOSA. Al considerar si conviene realizar una auditoríaLOSA o no, la primera pregunta a responder por ladirección de la línea aérea es si los pilotos apoyan el
proyecto. Si la respuesta es “no”, el proyecto no deberíainiciarse antes de obtener el respaldo. Esta cuestión estan crítica para mitigar la aprehensión de los pilotosque la filosofía existente de LOSA es negar asistencia ala línea aérea si no existe un acuerdo firmado antes decomenzar el programa. Debe formarse un comitédirector LOSA con representantes de ambos grupos yel mismo es responsable de la planificación, de loshorarios, del apoyo a los observadores y, más adelante,de la verificación de los datos (véase el punto 8).
3. Participación voluntaria de las tripulaciones: para eléxito a largo plazo, es sumamente importante mantenerla integridad de LOSA dentro de una línea aérea y elconjunto de la industria. Una manera de lograr estameta es recopilar todas las observaciones con la partici-
pación voluntaria de las tripulaciones. Antes de llevar acabo observaciones LOSA, el observador debe obtener
primero la autorización de la tripulación de vuelo paraser observada. La tripulación tiene la opción de dese-char, sin que se le pregunte por qué. El observadorsimplemente se comunica con otra tripulación de vueloen otro vuelo y solicita su autorización para observarla.Si una línea aérea lleva a cabo una auditoría LOSA y
recibe un número elevado de negativas de las tripula-ciones a observar, ello debería servir entonces comoíndice de que en la línea aérea existen problemascríticos de “confianza” a abordar en primer lugar.
4. Recopilación de datos anónima, confidencial y orien-tada hacia la seguridad operacional : se pide a losobservadores de LOSA que no anoten nombres, ninúmeros de vuelo, ni fechas ni ninguna otra infor-mación que pueda identificar a la tripulación. Esto
permite un nivel de protección contra medidas discipli-narias. La finalidad de LOSA es recopilar datos sobre laseguridad, no de sancionar a los pilotos. Las líneas
aéreas no pueden permitirse arruinar una única oportu-nidad de obtener una percepción íntima de sus opera-ciones haciendo que sus pilotos teman que unaobservación LOSA pueda utilizarse contra ellos porrazones disciplinarias. Si una observación LOSA fueseutilizada alguna vez por razones disciplinarias, laaceptación del programa dentro de la línea aérea
probablemente se pierda para siempre. El proyecto deinvestigaciones en factores humanos de la Universidadde Texas de Austin ha realizado más de 6 000 observa-ciones LOSA y ninguna ha sido utilizada jamás paradisciplinar un piloto.
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2-6 Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea aérea (LOSA)
5. Instrumento de observación con objetivos: la actualherramienta para la recopilación de datos a fin derealizar una auditoría LOSA es el formulario deobservaciones LOSA. No es vital que una línea aéreautilice este formulario pero cualquiera sea el instru-mento que se utilice para la recopilación de datos tieneque apuntar a cuestiones que afectan al desempeño dela tripulación de vuelo en las operaciones normales. Un
ejemplo del formulario de observación LOSA se presenta en el Apéndice A. El formulario se basa en elmodelo UTTEM y genera datos para una diversidad detemas, que incluyen los siguientes:
• aspectos demográficos de los vuelos y de la tripu-lación, por ejemplo, pares de ciudades, tipos deaeronave, horas de vuelo, años de experienciadentro de la línea aérea, años de experiencia en elcargo, y familiaridad con la tripulación;
• textos narrativos escritos que describen qué es loque la tripulación hizo bien, qué es lo que hizo de
manera mediocre y cómo manejó las amenazas oerrores para cada fase del vuelo;
• clasificaciones de la actuación CRM utilizandomarcadores de comportamiento elaborados por lasinvestigaciones;
• plantilla técnica correspondiente a las fases dedescenso/aterrizaje que subraye el tipo de aproxi-mación realizada, pistas en que aterrizó y si latripulación satisfizo los parámetros de aproxi-maciones estabilizadas de la línea aérea;
•
plantillas relativa al manejo de las amenazas en loque se detalla cada amenaza y cómo fue manejada;
• plantilla de gestión de los errores que enumera cadaerror observado, el modo en que cada error fuemanejado y el resultado final; y
• entrevistas con la tripulación realizadas durante períodos de baja carga de trabajo del vuelo, comoel vuelo en crucero, en las que se pide a los pilotossus sugerencias para mejorar la seguridad opera-cional, la instrucción y las operaciones de vuelo.
6.
Observadores capacitados y calibrados que merecenconfianza: básicamente son los pilotos quienes realizanlas auditorías LOSA. Los equipos de observaciónincluirán de ordinario pilotos de línea, pilotos instruc-tores, pilotos de seguridad operacional, pilotos de ladirección, miembros de grupos de factores humanos yrepresentantes del comité de seguridad de la organi-zación de los pilotos. Otra parte del equipo puedeincluir observadores externos que no están vinculados ala línea aérea. Si no tienen vinculación con la líneaaérea, los observadores externos son objetivos y puedenservir como punto de referencia para el resto de los
observadores. Los observadores externos expertos ycapacitados, añaden un tremendo valor, especialmentesi han participado en proyectos LOSA en otras líneasaéreas. Es vital seleccionar observadores que merecenel respeto y la confianza dentro de la línea aérea paragarantizar la aceptación de LOSA por parte de la línea.Seleccionar buenos observadores es esencial paraLOSA. Si se cuenta con observadores que no están
motivados o que no merecen la confianza, LOSAfracasará. La magnitud del equipo de observacióndepende de la magnitud de la línea aérea, del númerode vuelos a observar y del tiempo necesario pararealizar las observaciones. Después de haberse selec-cionado a los observadores, todos son formados ycalibrados en la metodología LOSA, lo cual incluye lautilización de los formularios de calificación LOSA y,especialmente, los conceptos de gestión de amenazas yerrores. Formar a los observadores en los conceptos y lametodología de LOSA garantizará que las observa-ciones se realicen del modo más normalizado. Despuésde terminada la instrucción, los observadores pasan unlapso de tiempo (entre uno y dos meses) observando
vuelos de línea regulares. El objetivo es observar elmayor número posible de tripulaciones y segmentosdentro del plazo previsto habida cuenta de los horarios,la logística y los tipos de operaciones probadas.
7. Lugar para la recopilación de datos que merececonfianza: A fin de mantener la confidencialidad, laslíneas aéreas deben disponer de un emplazamiento parala recopilación de datos que sea fiable. Actualmente,todas las observaciones se envían fuera del lugardirectamente al Proyecto de investigaciones en factoreshumanos de la Universidad de Texas de Austin, el cualmaneja los archivos de LOSA. Esto garantiza queninguna observación individual será extraviada odifundida indebidamente a través de la línea aérea.
8. Mesas redondas de verificación de datos: los progra-mas a base de datos como LOSA exigen procedi-mientos de gestión de la calidad de los datos y verifica-ciones de coherencia. Para LOSA, dichas verificacionesse efectúan en mesas redondas de verificación de datos.Una mesa redonda consta de tres o cuatro representan-tes de los departamentos y de asociaciones de pilotosque examinan los datos en bruto a efectos de deter-minar inexactitudes. Por ejemplo, un observador podríaanotar un error de procedimiento por no haberse hechouna relectura de aproximación, para la cual no existe en
realidad ningún procedimiento escrito en el manual deoperaciones de vuelo de la línea aérea. Por lo tanto,sería la labor de la mesa redonda detectar y eliminareste “error” en particular de la base de datos. El pro-ducto final es una base de datos y se valida en cuanto ala coherencia y exactitud de conformidad con lasnormas y los manuales de la línea aérea, antes de reali-zarse cualquier análisis estadístico.