Aspectos clínicos de los Síndromes de Mama y Ovario Hereditarios
Dra. Gemma Llort
Unidad de Consejo Genético y Prevención del Cáncer
ICO Badalona
Esporádico Familiar
Hereditario
75-80%
5-10%
15-20%
CAUSAS DE SUSCEPTIBILIDAD HEREDITARIA AL CÁNCER DE MAMA
BRCA1
60%
20-40%
BRCA2
TP53
10-30%
ATM
UNKNOWN PREDISPOSING GENES
PTEN
OTHER KNOWN GENES(e.g. CHK2) 7%
BRCA1
60%
20-40%
BRCA2
TP53
10-30%
ATM
UNKNOWN PREDISPOSING GENES
PTEN
OTHER KNOWN GENES(e.g. CHK2) 7%
POLIGÉNICA GENES DE BAJA PENETRANCIA
CAUSAS DE SUSCEPTIBILIDAD HEREDITARIA AL CÁNCER DE OVARIO HEREDITARIO
BRCA1
BRCA2
Otros genesMMR (MSH1,
MLH2)2%
2-10%
20%70%
Esporádico90%
Hereditario
10%
Penetrancia de los genes BRCA1 y BRCA2
Factores propios del diseño del
estudio
Heterogeneidad alélica
Factores modificadores Genéticos y/o
Ambientales (ej. Diferentes tasas de
ooforectomía…)
NEOPLASIAS ASOCIADAS A BRCA1Riesgos asociados
Posible incremento riesgo de otroas neoplasias: endometrio, cervix, pancreas, prostata (RR 1,8-2)
Ovarian cancer: 39% (95 CI 18-54%) Trompas de Falopio Primario peritoneal
CM: 65% (95 CI 44-78%)
CM Contralateral: 40% a 10 a.
(Antoniou et al, Am J Hum Genet 2003)
RR 68 (40-49)RR 50 (30-40;60-69)RR 39 (50-60)
Lifetime risc 70 a.
RR 15 (20-29; 50-70)
RR 32 (30-49)
NEOPLASIAS ASOCIADAS A BRCA2 Riesgos asociados
Posible incremento riesgo de otroas neoplasias: prostata (RR 7); pancreas (3.5); Melanoma, laringe, gástrico.
CM varón: 5-10%
CM: 45% (95 CI 31-56%)
CM Contralateral: 40% a 10 a.
(Antoniou et al, Am J Hum Genet 2003)
RR 19 (50-59)
RR 6-8 (40-49;60-69)
RR 1 (20-40)
RR 16-19 (20-39)
RR 10 (40-70)
Lifetime risc 70 a.
Ovarian cancer: 11% (95 CI 2,4-19%) Trompas de Falopio Primario peritoneal
25% de la mortalidad tras CM Estadio I será por un CO posterior.
Ooforectomía en BRCA+ tras el dx de CM estadio I.
Genes modificadores
CarcinógenosCarcinógenos
Dieta
Infecciones
Hormonas/Factores
reproductivos
FACTORES MODIFICADORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES
BRCA
Individuos No A.J. A.J. (judios Ashkenazi)
Pobl. Gral. 1 / 500 (0.2%) Szabo,97 1 /40 (2.5%) Struewing, 97
CM 1/ 50 (2%) Papelard, 2000 1 /10 (10%) King, 2003
CM< 40 a 1 / 11 (9%) Loman, 2001 1 / 3 (30-35%) King, 2003 Hodgson, 99
Varón CM 1 / 20 (5%) Bashmam, 2002 1 /5 (19%) Struewing, 99
CO 1 / 10 (10%) Rubin, 98 1 /3 (36%-41%) Hirsh-Yechezkel,2003
Estimaciones poblacionales de la probabilidad de tener una mutación en BRCA1 y BRCA2
Prevalencia de las mutaciones BRCA1 y BRCA2 en función de la historia familiar/personal
Caract. fam BRCA1 + BRCA2+ BRCA +
TOTAL
Referencia
Solo CM 7% Couch, 97
Bilateral CM 18% Couch, 97
CMOH 40% Couch, 97
≥3 CM+CO 34% 16% 50.6% Diez, 2003
≥3 CM 7.8% 9.2% 17% Diez, 2003
Varón CM+Hª Fam - 59% 59% Diez, 2003
CM < 45 a
CM < 45 a +Hª Fam
7%
30%
Frank, 99
CM ≤ 30 a
CM ≤ 30 a +hª fam
2%
25.8%
2% 4%
4% p53+
19% 45%
5.5% p53+
Lalloo,2003
Criterios de selección estudio de los genes BRCA1 y BRCA2
1) Independientemente de la Hª familiar si:
Mujer con CM y CO sincrónico o metacrónico. CM < 30 a.
CM bilateral < 40 a.
2) 2 ó más familiares directos con una combinación de cualquiera de las siguientes características de alto riesgo:
CM bilateral + otro CM >50 aCM < 30 a.CM en el varónCM + CO 2 CO a cualquier edad Ambos casos diagnosticados antes de los 50 años.
3) 3 ó más familiares directos con CM y/o CO.
Oncoguía de consejo y asesoramiento genéticos en el cáncer hereditario. CatSalut. Junio 2006. http://www.aatrm.net
73a
48a 44a
D.60aCCR d. 96a
66aCM 54aG2 RH+
44a 35a
66a
71a
31a 48a46a 38a
3
2
64-75a
Ca. Pulmón d.82a D.60a D.55a
7
34a
Cas1 PVN
CM 44G3 RH+
Ca Mama Derecha 26 a. G3 RH + Her2 -Ca Mama izquierda 30a G2 RH+ Her2-Ca Mama Derecha 31 a G3 RH + Her2-
Selección del proband ideal
Edad joven al diagnóstico
Cáncer de Ovario
CM y CO en la misma mujer
Bilateralidad y multifocalidad
Varón con cáncer de mama
Origen Judío Ashkenazi
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ASOCIADAS A BRCA
73a
48a 44a
D.60aCCR d. 96a
66aCM 54a
44a
CMB 26-30a
35a
66a
71a
31a 48a46a 38a
3
2
64-75a
Ca. Pulmón d.82a D.60a D.55a
7
34a
Cas1 PVN
CM 44
WT
MutBRCA2+
MutBRCA2+
MutBRCA2+
WTWT
WT
Selección del proband ideal
Estudio línea germinal
BRCA1/2 proband afecto
Estudio directo familiares de riesgo
Positivo Negativo
Cribado poblacional
?Prevención
1ª y 2ª
Mutación patogénica
Interpretación Resultados Estudio Genético
Los verdaderos negativos, ¿ tienen un riesgo de cáncer de mama igual al poblacional?
353 VN
5 CM/6000 pers-año
Lifetime risk: 6.8%
Kramer, 2005
277 familias BRCA+
28 fenocopias
RR= 5
Smith A, 2007
188 BRCA+. 261 directos
72 VN: 1 fenocopia
RR = poblacional
Gronwald,2007
Sesgos!!Goldgard,2007Eisinger,2007Sasieni,2007
Tilanus-Linthorst,2007
Retrospectivos, n pequeña
Estudio línea germinal
BRCA1/2 proband afecto
Estudio directo familiares de riesgo
Positivo Negativo
Cribado poblacional
Prevención1ª y 2ª
Mutación patogénica
Interpretación Resultados Estudio Genético
Estudio línea germinal
BRCA1/2 proband afecto
Estudio directo familiares de riesgo
No mutación patogénica
Positivo Negativo
Cribado poblacional
Prevención1ª y 2ª
No Informativo
Mutación patogénica
Estudio línea germinal
BRCA1/2 proband afecto
Estudio directo familiares de riesgo
No mutación patogénica
Positivo Negativo
Cribado poblacional
Prevención1ª y 2ª
No Informativo
Mutación patogénica
OtrosGenes
Azar
método
fenocopia
Estudio línea germinal
BRCA1/2 proband afecto
Estudio directo familiares de riesgo
No mutación patogénica
Positivo Negativo
Cribado poblacional
Prevención1ª y 2ª
No Informativo
Mutación patogénica
OtrosGenes
Azar
método
fenocopia
Variante genética deSignificado Incierto
Individualizar Investigar
10-15%
Factores que sugieren que puede ser una Mutación Deletérea:
1- Co-segregación
2-Estudios Epidemiológicos
3-Coocurrencia con una mutación deletérea
4-Conservación evolutiva
5-LOH
6-Análisis Funcionales
Variante genética deSignificado Incierto
50 a.CM 55
34 a. 32 a. 30 a.
CM 83 a. 53 a.74 a.
54 a.CM 68 a.
94 a.
3
23
No contacto
80 a.
Estudio Genético BRCA1/2:RESULTADO NO INFORMATIVO
(p) ~ 17%
¿¿Riesgo de CO ??
Riesgo de Cáncer de Ovario en familias con resultado Indeterminado
Nº casos observados
Nº casos esperados
CM 19 6.07
CO 1 0.66
199 probandos de familias con solo CMy resultado BRCA Indeterminado:
35
5
62Ca.Ovario dx.45a
280
2 4
72dx.69a.
ADK prostata
2
65
ADK endometrio dx 45 a
59 Ca.Ovario dx.55a.
30 31 29
d. 75 a.Ca mama
9 7
?
Análisis genético BRCA1/BRCA2
No se detecta mutación patogénica
Resultado NO INFORMATIVO
Análisis genético BRCA1/BRCA2
No se detecta mutación patogénica
Resultado NO INFORMATIVO
BRCA1
BRCA2
Otros genesMMR (MSH1, MLH2,MSH6)
2%
2-10%
20%70%
Causas Predisposición Hereditaria Cáncer Ovario
Análisis genético BRCA1/BRCA2
No se detecta mutación patogénica
Resultado NO INFORMATIVO
100
80
60
40
20
0
0 20 40 60 80
Age (years)
Cáncer Colorectal Hereditario No Poliposis o Síndrome de Lynch II
% with cancer
Colorectal 78%
Endometrial 43%
Stomach 19% Biliary tract 18%
Urinary tract 10% Ovarian 9-12%
Review literatura, 2007
35
5
62Ca.Ovario dx.45a
280
2 4
72dx.69a.
ADK prostata
65
ADK endometrio dx 45 a
59 Ca.Ovario dx.55a.
30 31 29
d. 75 a.Ca mama
9 7
?
MSH2+MSH2-
Inmunohistoquímica de los Genes Reparadores del ADN: MLH1, MSH2,MSH6
Análisis en línea germinal del gen MSH2
Endometrio:
DiagnósticoGenéticoCCHNP
Mutación en hMSH2
2 pb deletion at nt 2222 of exon 14
35
5
62Ca.Ovario dx.45a
280
2 4
72dx.69a.
ADK prostata
65
ADK endometrio dx 45 a
59 Ca.Ovario dx.55a.
30 31 29
d. 75 a.Ca mama
9 7
?
COLONOSCOPIA 25 a. C/1-2 años
ECOTV+Ca125+ Aspirado Endometrial Anual 25-35 a.
Sd. Lynch II o CCHNP II
Mutación Germinal MSH2
Factores Modificadores del Riesgo de Cáncer de Mama
1) Factores Reproductivos
2) Lactancia
3) Anticonceptivos Orales
4) Tratamiento Hormonal Sustitutivo
5) Tamoxifeno
6) Mastectomía Reductora de Riesgo
7) Salpingo-ooforectomía bilateral profiláctica
1-Factores Reproductivos
Paridad asociada a riesgo de CM<40 a en BRCA1 y BRCA2 1
Retraso en el inicio de CM en mujeres con hijosrespecto a nulíparas 2
BRCA1 y paridad: no incremento del riesgo de CM; BRCA2 y paridad: ligero del riesgo no ES 3
No diferencias significativas en el riesgo de CM entre nulíparas o no 4.
Multiples embarazos asociado a del riesgo (solo en mujeres > 40 a), similar a la población general 5.
1(Jernström,1999) 2 (King, 2003) 3 (Cullinane,2005) 4,5 (Andrieu,2006)
2- Lactancia
• Reducción significativa del riesgo (45%) en BRCA1 con lactancia materna > 1 año. No beneficio para BRCA2 (Jernström,2004)
• No reducción del riesgo (Andrieu,2006)
3- Anticonceptivos orales y BRCA+
ACO y CM
Narod, 2002 BRCA1 Milne, 2005 BRCA1 Haile, 2006 BRCA2 Brohet,2007 BRCA1 y
2
ACO y CO
Narod, 1998 Whittemore,2004 McGuire,2004
4- Tratamiento Hormonal Sustitutivo
• Población general: aumentan el riesgo de CM (RR 1.24;95CI 1.02- 1.50, p>.001) (Chlebowski RT,2003)
• THS y BRCA+: solo estudiado en el contexto de SOBP Rebbeck et al, 2005):
Estudio prospectivo 462 BRCA+(PROSE): 155 SOBP : reducción del riesgo (37%)
similar en las 93 mujeres que tomaron THS que en las 62 que no.
Precisa confirmación en estudio con mayor n y mayor seguimiento, pero sugiere que el THS en esta situación clínica no perjudica el efecto protector de la SOBP en el riesgo del CM.
5- Tamoxifeno y BRCA
1) Quimioprevención en portadoras sanas
2) Adyuvancia en portadoras afectas por CM
TAMOXIFEN
Cuatro ensayos randomizados en pacientes de alto riesgo:
*Reducción significativa de CM invasivo en NSABP-1 (49%) y IBIS I
(25%).
*No resultados signifcativos en el Royal Marsden Hospital Trial y Italian
Trial.
Subestudio NSABP-P1 en BRCA (King, 2001) :
BRCA2 (n= 11): Beneficio similar a No portadoras
BRCA1 (n=8): No reducción riesgo CM
QUIMIOPREVENCION
Tamoxifeno en Adyuvancia en portadoras de mutación en BRCA afectas por CM
285 BRCA1/2 CM Bilateral y 751 BRCA1/2 CM Unilateral:
Tamoxifeno asociado a reducción del riesgo del CM CONTRALATERAL
> 50% en BRCA1 y 2
No parece que TAM añada beneficio en mujeres sometidas a SOBP
Gronwald J, 2006
160 BRCA1/2 Unilateral:
Tamoxifeno asociado a reducción del 69% del riesgo del CM CONTRALATERAL
Pierce, 2006
Limitaciones ambos estudios:1-retrospectivos2-diseño caso-control3-ausencia de información del estado de los RE en el tumor primario.
Factores Modificadores del Riesgo de Cáncer de Ovario
1) Factores ReproductivosTeoría de la ovulación incesante (Risch,98)
2) Embarazo:Paridad del riesgo en BRCA1
(Gronwald,2006;Modan,2001;McLaughlin,2007)Necesarios más estudios.
3) Lactancia y ligadura de trompas:
Pocos datos. Estudios caso-control publicados sugieren que el riesgo de CO (Narod,2001;Miracle,1997)
4) ACO
La mayoría de estudios caso-control observan una significativa del riesgo de CO asociado al uso de ACO (OR=0.56; CI:0.45-0.71) (Narod,1998;Whittemore, 2004; McGuire,2004)
5) Salpingo-ooforectomía bilateral profiláctica
Características patológicas y moleculares
de los tumores asociados a BRCA1 y BRCA2
BRCA1/2 presentan diferencias morfológicas, IHQ y moleculares (RH, ciclo cel,Apoptosis, cels basales)
PATOLOGÍA DEL CANCER DE MAMABRCA1
Grado IIICa Medular.Crecimiento expansivoÁreas de NecrosisAlto indice mitóticoMenos formación tubularFrec infiltrado linfocitario
Factores Histopatológicos adversos
(Eisinger,98; BCLC,97;Claus,2005;Hwang,2007;Palacios,2003;Foulkes,2003;Laakso,2005)
CDIS: igual prevalencia que en no portadoras. Alto grado y a edades más jóvenes. (Hwang,2007)
PATOLOGÍA DEL CANCER DE MAMABRCA1
RE -RP -HER-2 -BCL-2 –Ciclina D –p16-,p21-,p27-
BRCA1 presenta características clínicas, histológicas y moleculares sugestivas de un fenotipo más agresivo.
(Eisinger,98; BCLC,97;Claus,2005;Palacios,2003;Foulkes,2003;Laakso,2005;´Van´t der Groep,2006))
BRCA1 cytok 5/6+
Fenotipo Basalioide
P-Cadherina+Citokeratinas 5,6,14+P53+EGFR+Ki 67+++Caspasa3+ Ciclina A+
PRONOSTICO DEL CANCER DE MAMABRCA1
No diferencias Peor prónóstico
Verhoog, 98Verhoog,99Johannsson,98Robson,99Seynaeve,2004
Sttopa-Lyonnet, 2000Foulkes, 2004Robson, 2004 (solo si no QT)Rennert,2007 (peor si no QT)
PATOLOGÍA DEL CANCER DE MAMABRCA2
• Fenotipo más heterogéneo y menos caracterizado.• BRCA2 vs esporádico:
Alto grado Menos formación tubular Mayor pleomorfismo nuclear Mayor índice mitótico Crecimiento expansivo Mayor frecuencia lobular No diferencias en la tasa de RE+ RP+ Ciclina D1 + y p27+
Pronóstico:No diferencias significativas respecto al CM esporádico
(Lakhani, 98; Marcus,96;Vergooh,2000;Agnarsson,98)
PATOLOGÍA DEL CANCER DE OVARIO
BRCA1: ADK seroso invasivo
(60% CO esporádico y 94% BRCA1)
Ca primario peritoneo: Ca seroso
Características de agresividad:
*Alto grado
*Sobreexpresión de p53.
PRONOSTICO DEL CANCER DE OVARIO
Rubin,1996: CO asociado a BRCA1 tenían un mejor pronóstico comparado con CO esporádico.
10 estudios posteriores: sugieren que el CO asociado a BRCA tiene mejor pronóstico.
Limitaciones estudios:
Diseño No ajustados por otros factores pronósticos conocidos: estadio, edad al diagnóstico, histología y Cir debulkingRetrospectivosSeguimiento cortoDiferencias en el tratamiento entre casos y controles.
PRONOSTICO DEL CANCER DE OVARIO
Cohorte del National Israely Study of OC: F-U 6.2 a. ser portador de una mutación en BRCA1/2 desciende la tasa de mortalidad un 28%.El CO en BRCA1 y BRCA2 está asociado con una mayor supervivencia si se compara con el CO esporádico (S 55.7 vs 37.9 m.o; p=.002)Esta diferencia persiste cuando la cohorte se limita a los estadios avanzados y se ajusta por edad e histología tumoral.
¿Debemos modificar el tratamiento
sistémico del cáncer de mama / ovario en
pacientes portadoras de mutación en los genes BRCA1/2?
Is It Time to Stratify for BRCA Mutation Status in Therapeutic Trials in Ovarian Cancer?Noah D. Kauff, Clinical Genetics Service, Department of Medicine; and Gynecology Service, Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY
VOLUME 26 NUMBER 1 JANUARY 1 2008
Futuros ensayos clínicos de CO: estado BRCA1/2 participantes. Evitar sesgos de selección.
Cáncer de ovario
8-13% mut germinal 9-15% esporádicos
BRCA1 / BRCA2 silenciación BRCA1
Sensibilidad a QT y BRCA
Estudios Preclínicos en BRCA1+:
• Mayor sensibilidad a Mitomicina C, CDDP, Adria y VP16.
• Menor sensibilidad a Taxol.
(Moynahan,2001;Bhattacharyya,2000;Tassone,2003)
Sensibilidad a QT y BRCAEstudios clínicos en BRCA+:
Retrospectivos N pequeña Agrupan BRCA1 y 2
Mayor tasa de RCC y RCP en BRCA1/2+:
CM: Chappuis,2002 Delaloge,2002 (53% RCC BRCA1+ vs 14% esporádic)
CO: Cass, 2003 (>respuesta a Platino que en esporádic)
Estudios clínicos y preclínicos indican que la pérdida de función de BRCA1 confiere una mayor sensibilidad a
QT.
BRCA TRIAL
Ensayo randomizado fase II que compara Carboplatin versus
Docetaxel para pacientes portadoras de mutación en los
Genes BRCA1 y BRCA2 con cáncer de mama metastásico.
Nuevas terapias:
Inhibidores del PARP (poliADP Ribosa Polimerasa)
A phase II, open-label, non-comparative, international, multicentre study to assess the efficacy and safety of KU-0059436 given orally twice daily in patients with advanced BRCA1 or BRCA2-associated
ovarian and breast cancer.
KU36-44: Breast Cancer KU36-58: Ovarian Cancer
Poly (ADP-Ribose) Polymerase (PARP)
Elevada actividadPARP en muchostumores
Lethality
Tumor Selective Synthetic Lethality
Error prone repairGenomic instabilityCell death
DNA DAMAGE DNA DAMAGE
HR deficient e.g. BRCA1/2-/-
HR NHEJ SSA BER NER etc HR NHEJ SSA BER NER etcx xx
PARPi PARPi
Normal or heterozygotefor HR defect
Inhibidores del PARP
Tm BRCA1/2+germinal
Quimioprevención
CM/CO MetilaciónBRCA1
CM Basal-like
Ca esporádicoCon defectos enVia Fanconi
¿Debemos modificar el tratamiento
local del cáncer de mama / ovario en
BRCA1/2?
¿El tratamiento conservador es una buena opción en mujeres portadoras de
mutación en BRCA1 y BRCA2?
¿El tratamiento conservador es una buena opción en mujeres portadoras de
mutación en BRCA1 y BRCA2?
Mayor riesgo CMContralateral
¿El tratamiento conservador es una buena opción en mujeres portadoras de
mutación en BRCA1 y BRCA2?
Mayor riesgo CMContralateral
Mayor riesgo de nuevos tumores primarios metacrónicos mama Ipsilateral
Potencial riesgo de la RDTInducir tumores en BRCA+
¿El tratamiento conservador es una buena opción en mujeres portadoras de
mutación en BRCA1 y BRCA2?
Mayor riesgo CMContralateral
Mayor riesgo de nuevos tumores primarios metacrónicos mama Ipsilateral
Mayor riesgo recidivasIpsilaterales tardías
Potencial riesgo de la RDTInducir tumores en BRCA+
¿El tratamiento conservador es una buena opción en mujeres portadoras de
mutación en BRCA1 y BRCA2?
Mayor riesgo CMContralateral
Potencial riesgo de la RDTInducir tumores en BRCA+
¿El tratamiento conservador es una buena opción en mujeres portadoras de
mutación en BRCA1 y BRCA2?
Mayor riesgo CMContralateral
Mayor riesgo de nuevos tumores primarios metacrónicos mama Ipsilateral
Mayor riesgo de nuevos tumores primarios metacrónicos mama Ipsilaterales
Riesgo a 5 años:
12-15%
(Robson,2004;
Brekelmans,2006;
Pierce,2006;
Seynaeve,2004)
Nuevos tumores primarios metacrónicos mama ipsilateral
Riesgo a 10-15 años:
49% (Haffty,2002; Seynaeve,2004)
12-24% (Robson,2004;
Brekelmans,2006; Pierce,2006)
¿El tratamiento conservador es una buena opción en mujeres portadoras de
mutación en BRCA1 y BRCA2?
Mayor riesgo CMContralateral
Mayor riesgo de nuevos tumores primarios metacrónicos mama Ipsilateral
No se ha observadomayor toxicidad
aguda ni tardía a la RDTadyuvante en BRCA+
¿El tratamiento conservador es una buena opción en mujeres portadoras de
mutación en BRCA1 y BRCA2?
Mayor riesgo CMContralateral
Mayor riesgo de nuevos tumores primarios metacrónicos mama Ipsilateral
No se ha observadomayor toxicidad
aguda ni tardía a la RDTadyuvante en BRCA+
Diagnóstico Genético Preimplantacional en BRCA
¿¿Son seguros los tratamientos hormonales
que se utilizan para inducir la ovulación en
estas pacientes??
On May 10, 2006, the United Kingdom’s Human Fertilisation and Embryology Authority published its decision to license preimplantation genetic diagnosis for hereditary breast and ovarian cancer (BRCA1 and BRCA2 mutations) and hereditary non-polyposis colorectal cancer.
Estrategias para reducción del riesgo en BRCA+
Prevención PrimariaPrevención Secundaria
¿Cuál es la mejor estrategia preventiva hoy?
INDIVIDUALIZAR
¿Cuál es la mejor estrategia preventiva hoy?
INDIVIDUALIZAR
Valoración riesgo
Eficacia de laintervención
Morbilidadasociada
Impactosupervivencia
ImpactoCalidad de Vida
¿Cuál es la mejor estrategia preventiva hoy?
INDIVIDUALIZAR
Valoración riesgo
Eficacia de laintervención
Morbilidadasociada
Impactosupervivencia
ImpactoCalidad de Vida
MULTIDISCIPLINAR
¿Cuál es la mejor estrategia preventiva hoy?
INDIVIDUALIZAR
Valoración riesgo
Eficacia de laintervención
Morbilidadasociada
Impactosupervivencia
ImpactoCalidad de Vida
Pacientede Alto Riesgo
Ginecólogos
Radiólogos
Patólogos
OncólogosPsicólogos
ConsejoGenético
Cirujanos
MULTIDISCIPLINAR
Gracias