Instituto Universitario de TecnologíaAntonio José de SucreExtensión Barquisimeto

Coordinación de Servicio Comunitario

Fecha: / /

PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO

DATOS DE LOS PARTICIPANTES

Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Escuela Semestre Firma1.

2.

3.

4.

5.

Nombre del representante del equipo

Teléfono del Representante del Equipo: E-mail del Representante del Equipo:

DATOS DEL PROYECTO

Nombre del proyecto:___________________________________________________________________________.

Direccion:_________________________________. Municipio:_________________________________.

Parroquia:________________________________. Estado:____________________________________.

Objetivo General:_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION

Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Teléfono E-mail Firma

Dirección:

DATOS DEL TUTOR Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Teléfono E-mail Firma

Dirección: